引用本文： 劉希, 陳詣佳, 黃偉, 張林. 減孔腹腔鏡直腸癌根治術臨床研究新進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1270-1275. doi: 10.7507/1007-9424.201804070 復制
自 1991 年 Jacobs 等[1]報道第 1 例腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡手術已被越來越多地應用于結直腸癌的治療。腹腔鏡直腸癌手術也在保證腫瘤根治的同時其術后短期療效優于開腹手術且安全、可行[2]。常規腹腔鏡直腸癌手術常需要 5 個操作孔，隨著腹腔鏡技術的發展，不斷探索最大程度微創將成為未來發展方向，再加上人們對美的無限追求，為了獲得更佳的美容效果、進一步減輕手術創傷、加快術后恢復及提高患者的生活質量，有學者[3-4]嘗試在發揮微創的同時兼顧美容效果，減孔手術應運而生。由于 4 孔腹腔鏡手術技術與常規 5 孔手術相比改善效果并不明顯，因此研究者們探索最多的主要是單孔、2 孔及 3 孔腹腔鏡手術[5-6]，其中單孔腹腔鏡手術（SILS）被認為是結直腸疾病微創外科的重要進展，被廣泛應用于各種腹部手術。筆者在介紹減孔腹腔鏡手術體表切口和器械設備選擇的基礎上，對其安全性和可行性進行歸納，評估減孔腹腔鏡手術在直腸癌根治術中應用的優勢和局限，并對其開展的現狀、面臨問題、應用前景等進行綜述。
1 減孔腹腔鏡直腸癌手術的技術實現
1.1 切口選擇
減孔腹腔鏡直腸癌手術選擇體表切口主要考慮操作的難易程度、是否行造瘺術及美容效果。臍部皺褶作為人體的自然痕跡，對切口有隱藏作用，符合美容效果的選擇點要求；使用臍部“Z”形切口能夠縮短臍部切口長度，且在某些情況下切口可限制在臍環內，術后 1 個月臍部即可不見疤痕[7]。
選擇經腹實施單孔腹腔鏡直腸癌手術者則稱之為完全經腹單孔腹腔鏡直腸癌根治術。由于直腸癌靠近消化道末端，可從肛門“自下而上”逆行切除，此時路徑最短，操作角度更小、更直接，降低了游離遠端直腸的難度。因此，對于中低位直腸癌可選擇經腹單孔腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術（taTME）或經肛提肌外腹會陰聯合切除術，前者稱之為單孔腹腔鏡輔助 taTME，此術式不留取標本的輔助切口[8-9]。
由于 SILS 在治療中低位直腸癌時視野和操作容易受到骨盆的影響，而且經臍離斷直腸也比較困難，盡管有帶拐彎的切割閉合器也難以達到完全垂直切割。針對 SILS 的局限性，研究者們探索了多種不同切口入路的 2 孔腹腔鏡結直腸癌手術，如有學者[6, 10-12]選擇臍部縱切口再增加 1 個右下腹穿刺孔（12 mm）置入常規腹腔鏡器械實施 2 孔腹腔鏡直腸癌手術，增加的 1 個右下腹穿刺孔便于切割閉合器在盆腔中垂直離斷直腸，增加了吻合的安全性[12]。有研究者[13]將單孔腹腔鏡操作平臺置入恥骨切口，并經臍放置 1 個 5 mm 的 Trocar 作為鏡孔，在處理盆腔區域時不會受到骶骨岬平面的影響，擴大了骨盆和腹腔的視野，方便進入脾曲，并減少外科醫生和扶鏡手之間的器械干擾。此外，還有研究者[14]將切口入路選擇在預期的回結腸造瘺口，在左下腹預定的結腸造口位置引入單孔腹腔鏡操作平臺，經臍置入 1 個 5 mm 的 Trocar 作為主操作孔，隨后可用來留置引流管。有研究者[15]選擇 3 孔腹腔鏡直腸癌手術，臍上為鏡孔，右側髂前上棘內側約兩指寬作為主操作孔，右鎖骨中線平臍位置為副操作孔，若遇到腫瘤位置過低、肥胖、骨盆狹窄、腹腔粘連等特殊情況，可再增加操作孔、經肛甚至開腹手術。3 孔腹腔鏡直腸癌手術經驗的積累有助于 SILS 的開展。
1.2 減孔腹腔鏡手術的設備和器械
多數外科醫生行減孔腹腔鏡手術時均使用單孔腹腔鏡專用多通道設備。對于SILS操作平臺的選擇，需要考慮手術可行性和單孔多通道裝置的價格。
商品化的單孔操作平臺主要有 SILSTM Port（Covidien）、GelPOINT（Applied Medical）、TriPort 或 QuadPort（Olympus）、OCTOTM Port（Dalim）和 EZ access（Hakko）[16-17]。商品化的單孔操作平臺放置簡單，密封性好。然而，在商品化的單孔操作平臺應用常規腹腔鏡器械時，操作孔和鏡孔之間的器械可能會發生碰撞，雖然預彎曲的器械能避免碰撞，但它們不易通過常規的直戳卡[16]。可轉彎器械能夠克服手術缺乏操作三角，因為其尖端可彎曲，也可圍繞器械軸旋轉 360°，但使用中會存在剛性和觸覺反饋缺失，同時器械普遍價格昂貴，且保養、重復消毒的難度很大。目前普遍認為應首選常規腹腔鏡器械進行手術。
也有用自制多通道簡易裝置者，其方法：經手術入路嵌入切口牽開保護套，并將無菌手套套入切口保護套外環，向下翻轉固定手套，根據需要剪開手套指端置入 Trocar 作為操作通道，然后絲線固定即可。自制的單孔多通道操作平臺價格便宜、活動靈活，可減少器械沖突及保護切口，降低切口感染和腫瘤切口種植的概率，但存在易破損漏氣的缺點。
2 減孔腹腔鏡直腸癌手術的安全性及可行性
隨著減孔腹腔鏡手術的開展，爭議也隨之而來，爭論的焦點在于療效的評定，尤其是惡性腫瘤根治性手術，能否達到常規腹腔鏡或開腹手術的效果，腫瘤患者的預后如何等。
2.1 SILS 的安全性及可行性
SILS 是常規 5 孔腹腔鏡手術與經自然腔道內鏡手術技術的結合，是微創手術的自然演變，其應用于結直腸疾病的安全性和可行性已經得到證實[18-20]。SILS 可以使患者的美容效果更好，術后疼痛更輕，術后恢復更快和生活質量更高。目前關于SILS應用于結直腸癌手術報道較多，包括左半結腸、右半結腸和直腸，尤其是結腸。近幾年來，關于經腹單孔腹腔鏡直腸癌手術的報道逐漸增多，并初步證明該技術是安全和可行的[21-25]。國際注冊 ECSPECT 多中心研究[26-27]也證實， SILS 對于良性和惡性直腸腫瘤是可行和安全的。
與常規 5 孔腹腔鏡手術相比，SILS 術后結局包括并發癥、中轉率和再入院率與其相似，腫瘤病理結果包括 R0 切除、切除標本長度、淋巴結清掃數目和近遠端切緣也與其相當[28-30]。但是 SILS 與常規 5 孔腹腔鏡手術相比更具有一定優勢。一項隨機試驗[29]結果初步表明，單孔腹腔鏡直腸手術腹壁切口長度更短、術后疼痛減輕、疼痛評分更低，阿片類鎮痛藥物的使用無明顯差異。有研究[30]報道， SILS 會增加手術時間，但是沒有考慮到學習曲線和經驗需求。也有研究者[28]報道， SILS 與常規 5 孔腹腔鏡手術的手術時間相近且住院時間無差異。有文獻[31]報道， SILS 與開腹手術比較并沒有明顯的優勢，在手術時間、淋巴結清掃數目、標本長度及標本遠端切緣長度相似。目前仍缺乏大量近期及遠期腫瘤學療效的數據，單孔腹腔鏡直腸癌手術被推薦用于臨床試驗的可能潛在優勢有待進一步證明。
單孔腹腔鏡輔助 taTME 國內外已有成功的病例報道，因病例數不足，目前的報道尚難與其他技術進行對比分析。對于經嚴格選擇的中低位直腸癌患者采用單孔腹腔鏡輔助 taTME 是安全、可行的[32-34]。Foo 等[33]回顧了初期完成的 10 例中低位直腸癌行單孔腹腔鏡輔助 taTME 的臨床資料，平均手術時間 247.5 min，術中失血量平均 124 mL，中轉常規腹腔鏡手術 1 例（10%），術后疼痛評分低，并發癥發生率為 10%，清掃淋巴結數平均 16 枚，術后病理提示切緣陰性，60% 的標本質量評估為符合“完整”的 TME 標準。Choi 等[34]報道了 22 例低位直腸癌行單孔腹腔鏡輔助 taTME，其平均手術時間 260 min，術后平均住院時間 6 d，清掃淋巴結數平均 22 枚；術后發生吻合口漏 1 例，小腸梗阻 1 例，尿潴留 2 例；標本遠端切緣長度平均 2.0 cm，環周切緣陰性，中位隨訪時間 36.5 個月，4 例復發轉移。
有研究表明，經會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯合切除術能夠保證低位直腸癌手術的根治性和安全性，可在有經驗的中心實施。Buchs 等[35]報道了最初 3 例手術成功的經驗，手術時間分別為 180、390 和 420 min，沒有發生術中并發癥，1 例患者發生術后腸梗阻，經保守治療痊愈；韓加剛等[36]回顧性分析了 12 例經腹和會陰雙腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除治療低位直腸癌患者的臨床資料，手術平均時間為 206 min，會陰部操作時間平均為 95 min，失血量平均為 120 mL，術后平均住院時間為 12 d，環周切緣均為陰性，術后出現骶尾部慢性疼痛 2 例，尿潴留 3 例，會陰部傷口感染 1 例，中位隨訪 21 個月未發現局部復發。
總之，SILS 是當前微創外科領域研究和臨床應用的熱點，已經成為一項獨立的微創技術，其在直腸癌手術中具有廣闊的應用前景。目前該技術還處于探索階段，其安全性與可行性僅得到了初步的證實，應嚴格掌握好手術的適應證與禁忌證，針對嚴格挑選的直腸癌病例選擇合適的術式。
2.2 2 孔腹腔鏡手術的安全性及可行性
多數研究[14, 37-41]結果顯示，2 孔腹腔鏡直腸癌手術安全及可行。有學者[42-44]將 2 孔腹腔鏡直腸癌手術用于晚期直腸癌新輔助化療后全盆腔臟器切除或側方淋巴結清掃這類復雜操作，亦取得良好效果。
與常規 5 孔腹腔鏡手術相比較，2 孔腹腔鏡直腸癌手術具有切口總長度減小、術后疼痛減輕、術后腸道功能恢復快及美容效果明顯的優勢，在腫瘤切除質量、3 年無病生存率及 3 年總生存率方面不劣于多孔腹腔鏡手術[11, 40, 45]；手術應激和炎癥反應小[38, 40]；手術時間、術中失血量、術后住院時間、術后并發癥及復發率方面比較差異無統計學意義[39, 41, 45-46]；也有文獻報道 2 孔法總手術時間更短[40]，但建立氣腹操作平臺時間稍長[45]。腫瘤的根治性切除包括標本遠端切緣長度、環周切緣陽性率、淋巴結清掃數目等與常規 5 孔腹腔鏡手術相當[41, 45-48]。
總之，與 SILS 相比較，2 孔法手術時間更短，術中失血量少；腫瘤學療效、術后恢復情況、術后疼痛程度、術中及術后并發癥、二次手術和再入院率兩者差別不大。但 SILS 腹部切口總長度更短，兩者具有類似的美容效果，且都比常規 5 孔腹腔鏡手術的美容效果好[40]。已有一項基于患者對單孔腹腔鏡結直腸手術后美容效果滿意度的問卷調查發現，減孔腹腔鏡手術尤其是 SILS，通過減少腹壁創傷明顯提高了患者的滿意度[49]。對低位直腸癌或接受新輔助化療的患者，2 孔法比單孔更有用，可獲得足夠安全的遠端切緣長度和全直腸系膜切除[50]。
2.3 3 孔腹腔鏡手術的安全性及可行性
已有研究[15, 51-55]表明，3 孔腹腔鏡直腸癌切除術安全、可行，短期療效與常規 5 孔腹腔鏡手術相似，3 孔腹腔鏡手術時間稍長，術中出血量較多，但差異無統計學意義；術后排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數量、遠端切緣長度、標本長度以及術后并發癥發生率也相當[15, 52]；中位隨訪時間 15 個月（3～24 個月）發現，3 孔腹腔鏡和常規 5 孔腹腔鏡術后復發率和總生存率比較差異無統計學意義[51]；3 孔法有助于減少腹壁疤痕和患者的身心創傷[15]。對比開腹手術，3 孔腹腔鏡手術術中出血量少，術后下床早，首次排氣快，但平均手術時間更長[53]，應激反應輕及免疫抑制程度低[54]；在并發癥發生率、淋巴結清掃數目、遠端切緣長度和腫瘤轉移復發方面相似[53]。筆者所在中心也開展了 3 孔腹腔鏡直腸癌手術[55]，通過經肛門的海綿鉗輔助牽拉，使解剖游離部位得以充分顯露，因為經過肛門內牽拉顯露癌灶，使得這個隱形的第 4 戳孔消失于無形之中，手術時間約 180 min，術中失血量約 80 mL，術后疼痛減輕，術后第 3 天肛門排氣，第 6 天出院，無腹壁輔助取標本的切口疤痕。術后病理結果示直腸系膜完整，環周切緣陰性。
綜上，盡管已有研究表明減孔腹腔鏡直腸癌根治術是一種安全、可行的技術，但主要是回顧性病例報道和非隨機對比研究，研究的病例少，納入標準較嚴格，代表性較差，大多存在選擇偏倚，可能導致研究結果存在系統誤差。因此，目前仍然缺乏高質量的循證醫學證據支持，需要進行中長期隨訪和大樣本多中心隨機對照試驗來證實減孔腹腔鏡直腸癌手術在遠期腫瘤學療效、安全性、可行性等方面的優勢。
3 減孔腹腔鏡直腸癌手術的研究現狀
單孔腹腔鏡直腸癌手術的發展相對緩慢，還存在一定的技術瓶頸，主要是由于單孔腹腔鏡直腸癌手術中存在術野受限、操作空間小、很難形成操作三角、器械間互相干擾等局限性，限制了 SILS 的推廣。尤其是進行低位直腸癌手術時，操作空間狹窄、術野受限、“筷子效應”等問題更突出，不易充分顯露中下段直腸周圍間隙，難以保證手術質量。
相比 SILS，2 孔腹腔鏡手術最大程度地保持單孔手術微創性的同時，具有相似的美容效果，減少了器械“筷子效應”，并且經右下腹穿刺孔橫斷直腸更加方便，大幅度降低了手術難度，易于學習及推廣。2 孔腹腔鏡手術一般被視為常規腹腔鏡手術與 SILS 之間的過渡，更適合臨床廣泛開展[38]。但是 2 孔腹腔鏡技術仍尚未完全成熟，開展單位不多，樣本積累不足，仍處于摸索階段。筆者所在中心從 2016 年嘗試開展 2 孔腹腔鏡直腸癌根治術，積累了一定的手術經驗。筆者的經驗是：選擇內側中間入路，沿 Toldt 間隙向頭側、外側游離，清掃血管周圍淋巴結時盡量保留左結腸動脈，夾閉后切斷腸系膜下動靜脈；進入左 Toldt 間隙，游離乙狀結腸；向直腸遠端游離至腫瘤下緣 2～3 cm 處，以帶拐彎的切割閉合器離斷直腸；經臍切口取出近端腸管，于腫瘤近端 10 cm 處切除腸段，移去標本，近端腸管包埋吻合器釘砧；最后經肛門置入圓形吻合器完成腸段斷端的端端吻合；右下腹穿刺孔留置 1 根盆腔引流管。此外，向遠端游離直腸時，我們引入了腸管垂直懸吊技術，經腹壁帶線荷包縫合針穿過已經游離的乙狀結腸或者子宮，然后自腹壁引出，明顯提高手術牽拉和術野顯露的效果，并未出現術中并發癥。目前筆者正準備發表一篇相關論著，希望為其安全性、有效性、手術適應證選擇等提供一定的證據。
近年來，taTME 已成為直腸癌手術關注的熱點之一。臨床研究初步顯示了其安全性、可行性和令人滿意的短期療效。根據是否用腹腔鏡輔助，taTME 可分為完全 taTME 和腹腔鏡輔助的 taTME。目前 taTME 尚處于起步階段。完全 taTME 雖然技術上可行且更加符合經自然腔道內鏡手術理念，但存在技術難題，而且有悖直腸癌根治術的基本原則，因此國內專家更傾向于腹腔鏡輔助的 taTME[56]，但考慮到常規腹腔鏡輔助的 taTME 微創優勢不明顯的原因，在預定造口位置置入單孔腹腔鏡輔助的 taTME 被認為是比較理想的策略[57]。單孔腹腔鏡輔助的 taTME 的優勢在于思路的轉變，“自下而上”地進行游離解剖，距離直腸病灶近，可以獲得更清晰的盆腔視野，易于精確操作，降低了腹膜返折以下直腸的游離難度，并且能更準確地保證腫瘤遠端切除范圍。遠端直腸游離后，整個手術難度大幅度降低，聯合經腹 SILS 操作即可完成，在術前接受過新輔助治療需要行保護性造口的患者中是比較理想的術式。taTME 也面臨一些問題，由于解剖次序和視野不同，對于有豐富經驗的腹腔鏡醫師思維慣性也是一種沖擊，延長了術者的學習曲線。其手術指征、安全性及腫瘤學預后有待進一步探討[58]。
經會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯合切除術受到單孔腹腔鏡輔助的 taTME 操作理念的啟發，經會陰操作，術中易直視解剖層次和清晰判斷肛提肌在骨盆壁的附著點，從而精確切除肛提肌，而且不需翻身變換體位，該技術可以說是經肛門 SILS 的一個延伸[36]。
綜上所述，SILS 操作難度大，學習曲線長，僅限于實力雄厚的中心去探索鉆研。2 孔腹腔鏡直腸癌手術難度相對低，可操作性強，易于學習與推廣。對于中低位直腸癌患者，尤其骨盆狹小或腫瘤較大的病例，腹腔鏡輔助的 taTME 具有一定優勢，能保證直腸癌遠端切除足夠的范圍，同時降低了直腸前壁的游離難度。
4 減孔腹腔鏡直腸癌手術的展望
目前，雖然初步研究結果已證實 SILS 安全、可行，但其對操作要求較高，在術者熟練掌握常規 5 孔腹腔鏡手術的基礎上還需度過一定的學習曲線，其安全性、有效性、腫瘤學預后等亟待進一步證實；另外，SILS 技術尚未發展完善，還存在較大的改進和優化的空間，尚不適合在臨床上廣泛應用。毫無疑問，未來很長一段時間內會形成單孔、2 孔、3 孔、常規 5 孔腹腔鏡手術等技術并存發展的格局，其中 SILS 中的單孔腹腔鏡輔助 taTME 融合了 SILS、TME、經自然腔道內鏡手術、經肛門微創手術等技術及理念，具有微創、美容及恢復快的巨大優勢，若經過長期隨訪和大宗的多中心隨機對照研究且有充分循證醫學證據作為支撐，將很有可能成為中低位直腸癌手術的主要術式之一。
自 1991 年 Jacobs 等[1]報道第 1 例腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡手術已被越來越多地應用于結直腸癌的治療。腹腔鏡直腸癌手術也在保證腫瘤根治的同時其術后短期療效優于開腹手術且安全、可行[2]。常規腹腔鏡直腸癌手術常需要 5 個操作孔，隨著腹腔鏡技術的發展，不斷探索最大程度微創將成為未來發展方向，再加上人們對美的無限追求，為了獲得更佳的美容效果、進一步減輕手術創傷、加快術后恢復及提高患者的生活質量，有學者[3-4]嘗試在發揮微創的同時兼顧美容效果，減孔手術應運而生。由于 4 孔腹腔鏡手術技術與常規 5 孔手術相比改善效果并不明顯，因此研究者們探索最多的主要是單孔、2 孔及 3 孔腹腔鏡手術[5-6]，其中單孔腹腔鏡手術（SILS）被認為是結直腸疾病微創外科的重要進展，被廣泛應用于各種腹部手術。筆者在介紹減孔腹腔鏡手術體表切口和器械設備選擇的基礎上，對其安全性和可行性進行歸納，評估減孔腹腔鏡手術在直腸癌根治術中應用的優勢和局限，并對其開展的現狀、面臨問題、應用前景等進行綜述。
1 減孔腹腔鏡直腸癌手術的技術實現
1.1 切口選擇
減孔腹腔鏡直腸癌手術選擇體表切口主要考慮操作的難易程度、是否行造瘺術及美容效果。臍部皺褶作為人體的自然痕跡，對切口有隱藏作用，符合美容效果的選擇點要求；使用臍部“Z”形切口能夠縮短臍部切口長度，且在某些情況下切口可限制在臍環內，術后 1 個月臍部即可不見疤痕[7]。
選擇經腹實施單孔腹腔鏡直腸癌手術者則稱之為完全經腹單孔腹腔鏡直腸癌根治術。由于直腸癌靠近消化道末端，可從肛門“自下而上”逆行切除，此時路徑最短，操作角度更小、更直接，降低了游離遠端直腸的難度。因此，對于中低位直腸癌可選擇經腹單孔腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術（taTME）或經肛提肌外腹會陰聯合切除術，前者稱之為單孔腹腔鏡輔助 taTME，此術式不留取標本的輔助切口[8-9]。
由于 SILS 在治療中低位直腸癌時視野和操作容易受到骨盆的影響，而且經臍離斷直腸也比較困難，盡管有帶拐彎的切割閉合器也難以達到完全垂直切割。針對 SILS 的局限性，研究者們探索了多種不同切口入路的 2 孔腹腔鏡結直腸癌手術，如有學者[6, 10-12]選擇臍部縱切口再增加 1 個右下腹穿刺孔（12 mm）置入常規腹腔鏡器械實施 2 孔腹腔鏡直腸癌手術，增加的 1 個右下腹穿刺孔便于切割閉合器在盆腔中垂直離斷直腸，增加了吻合的安全性[12]。有研究者[13]將單孔腹腔鏡操作平臺置入恥骨切口，并經臍放置 1 個 5 mm 的 Trocar 作為鏡孔，在處理盆腔區域時不會受到骶骨岬平面的影響，擴大了骨盆和腹腔的視野，方便進入脾曲，并減少外科醫生和扶鏡手之間的器械干擾。此外，還有研究者[14]將切口入路選擇在預期的回結腸造瘺口，在左下腹預定的結腸造口位置引入單孔腹腔鏡操作平臺，經臍置入 1 個 5 mm 的 Trocar 作為主操作孔，隨后可用來留置引流管。有研究者[15]選擇 3 孔腹腔鏡直腸癌手術，臍上為鏡孔，右側髂前上棘內側約兩指寬作為主操作孔，右鎖骨中線平臍位置為副操作孔，若遇到腫瘤位置過低、肥胖、骨盆狹窄、腹腔粘連等特殊情況，可再增加操作孔、經肛甚至開腹手術。3 孔腹腔鏡直腸癌手術經驗的積累有助于 SILS 的開展。
1.2 減孔腹腔鏡手術的設備和器械
多數外科醫生行減孔腹腔鏡手術時均使用單孔腹腔鏡專用多通道設備。對于SILS操作平臺的選擇，需要考慮手術可行性和單孔多通道裝置的價格。
商品化的單孔操作平臺主要有 SILSTM Port（Covidien）、GelPOINT（Applied Medical）、TriPort 或 QuadPort（Olympus）、OCTOTM Port（Dalim）和 EZ access（Hakko）[16-17]。商品化的單孔操作平臺放置簡單，密封性好。然而，在商品化的單孔操作平臺應用常規腹腔鏡器械時，操作孔和鏡孔之間的器械可能會發生碰撞，雖然預彎曲的器械能避免碰撞，但它們不易通過常規的直戳卡[16]。可轉彎器械能夠克服手術缺乏操作三角，因為其尖端可彎曲，也可圍繞器械軸旋轉 360°，但使用中會存在剛性和觸覺反饋缺失，同時器械普遍價格昂貴，且保養、重復消毒的難度很大。目前普遍認為應首選常規腹腔鏡器械進行手術。
也有用自制多通道簡易裝置者，其方法：經手術入路嵌入切口牽開保護套，并將無菌手套套入切口保護套外環，向下翻轉固定手套，根據需要剪開手套指端置入 Trocar 作為操作通道，然后絲線固定即可。自制的單孔多通道操作平臺價格便宜、活動靈活，可減少器械沖突及保護切口，降低切口感染和腫瘤切口種植的概率，但存在易破損漏氣的缺點。
2 減孔腹腔鏡直腸癌手術的安全性及可行性
隨著減孔腹腔鏡手術的開展，爭議也隨之而來，爭論的焦點在于療效的評定，尤其是惡性腫瘤根治性手術，能否達到常規腹腔鏡或開腹手術的效果，腫瘤患者的預后如何等。
2.1 SILS 的安全性及可行性
SILS 是常規 5 孔腹腔鏡手術與經自然腔道內鏡手術技術的結合，是微創手術的自然演變，其應用于結直腸疾病的安全性和可行性已經得到證實[18-20]。SILS 可以使患者的美容效果更好，術后疼痛更輕，術后恢復更快和生活質量更高。目前關于SILS應用于結直腸癌手術報道較多，包括左半結腸、右半結腸和直腸，尤其是結腸。近幾年來，關于經腹單孔腹腔鏡直腸癌手術的報道逐漸增多，并初步證明該技術是安全和可行的[21-25]。國際注冊 ECSPECT 多中心研究[26-27]也證實， SILS 對于良性和惡性直腸腫瘤是可行和安全的。
與常規 5 孔腹腔鏡手術相比，SILS 術后結局包括并發癥、中轉率和再入院率與其相似，腫瘤病理結果包括 R0 切除、切除標本長度、淋巴結清掃數目和近遠端切緣也與其相當[28-30]。但是 SILS 與常規 5 孔腹腔鏡手術相比更具有一定優勢。一項隨機試驗[29]結果初步表明，單孔腹腔鏡直腸手術腹壁切口長度更短、術后疼痛減輕、疼痛評分更低，阿片類鎮痛藥物的使用無明顯差異。有研究[30]報道， SILS 會增加手術時間，但是沒有考慮到學習曲線和經驗需求。也有研究者[28]報道， SILS 與常規 5 孔腹腔鏡手術的手術時間相近且住院時間無差異。有文獻[31]報道， SILS 與開腹手術比較并沒有明顯的優勢，在手術時間、淋巴結清掃數目、標本長度及標本遠端切緣長度相似。目前仍缺乏大量近期及遠期腫瘤學療效的數據，單孔腹腔鏡直腸癌手術被推薦用于臨床試驗的可能潛在優勢有待進一步證明。
單孔腹腔鏡輔助 taTME 國內外已有成功的病例報道，因病例數不足，目前的報道尚難與其他技術進行對比分析。對于經嚴格選擇的中低位直腸癌患者采用單孔腹腔鏡輔助 taTME 是安全、可行的[32-34]。Foo 等[33]回顧了初期完成的 10 例中低位直腸癌行單孔腹腔鏡輔助 taTME 的臨床資料，平均手術時間 247.5 min，術中失血量平均 124 mL，中轉常規腹腔鏡手術 1 例（10%），術后疼痛評分低，并發癥發生率為 10%，清掃淋巴結數平均 16 枚，術后病理提示切緣陰性，60% 的標本質量評估為符合“完整”的 TME 標準。Choi 等[34]報道了 22 例低位直腸癌行單孔腹腔鏡輔助 taTME，其平均手術時間 260 min，術后平均住院時間 6 d，清掃淋巴結數平均 22 枚；術后發生吻合口漏 1 例，小腸梗阻 1 例，尿潴留 2 例；標本遠端切緣長度平均 2.0 cm，環周切緣陰性，中位隨訪時間 36.5 個月，4 例復發轉移。
有研究表明，經會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯合切除術能夠保證低位直腸癌手術的根治性和安全性，可在有經驗的中心實施。Buchs 等[35]報道了最初 3 例手術成功的經驗，手術時間分別為 180、390 和 420 min，沒有發生術中并發癥，1 例患者發生術后腸梗阻，經保守治療痊愈；韓加剛等[36]回顧性分析了 12 例經腹和會陰雙腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除治療低位直腸癌患者的臨床資料，手術平均時間為 206 min，會陰部操作時間平均為 95 min，失血量平均為 120 mL，術后平均住院時間為 12 d，環周切緣均為陰性，術后出現骶尾部慢性疼痛 2 例，尿潴留 3 例，會陰部傷口感染 1 例，中位隨訪 21 個月未發現局部復發。
總之，SILS 是當前微創外科領域研究和臨床應用的熱點，已經成為一項獨立的微創技術，其在直腸癌手術中具有廣闊的應用前景。目前該技術還處于探索階段，其安全性與可行性僅得到了初步的證實，應嚴格掌握好手術的適應證與禁忌證，針對嚴格挑選的直腸癌病例選擇合適的術式。
2.2 2 孔腹腔鏡手術的安全性及可行性
多數研究[14, 37-41]結果顯示，2 孔腹腔鏡直腸癌手術安全及可行。有學者[42-44]將 2 孔腹腔鏡直腸癌手術用于晚期直腸癌新輔助化療后全盆腔臟器切除或側方淋巴結清掃這類復雜操作，亦取得良好效果。
與常規 5 孔腹腔鏡手術相比較，2 孔腹腔鏡直腸癌手術具有切口總長度減小、術后疼痛減輕、術后腸道功能恢復快及美容效果明顯的優勢，在腫瘤切除質量、3 年無病生存率及 3 年總生存率方面不劣于多孔腹腔鏡手術[11, 40, 45]；手術應激和炎癥反應小[38, 40]；手術時間、術中失血量、術后住院時間、術后并發癥及復發率方面比較差異無統計學意義[39, 41, 45-46]；也有文獻報道 2 孔法總手術時間更短[40]，但建立氣腹操作平臺時間稍長[45]。腫瘤的根治性切除包括標本遠端切緣長度、環周切緣陽性率、淋巴結清掃數目等與常規 5 孔腹腔鏡手術相當[41, 45-48]。
總之，與 SILS 相比較，2 孔法手術時間更短，術中失血量少；腫瘤學療效、術后恢復情況、術后疼痛程度、術中及術后并發癥、二次手術和再入院率兩者差別不大。但 SILS 腹部切口總長度更短，兩者具有類似的美容效果，且都比常規 5 孔腹腔鏡手術的美容效果好[40]。已有一項基于患者對單孔腹腔鏡結直腸手術后美容效果滿意度的問卷調查發現，減孔腹腔鏡手術尤其是 SILS，通過減少腹壁創傷明顯提高了患者的滿意度[49]。對低位直腸癌或接受新輔助化療的患者，2 孔法比單孔更有用，可獲得足夠安全的遠端切緣長度和全直腸系膜切除[50]。
2.3 3 孔腹腔鏡手術的安全性及可行性
已有研究[15, 51-55]表明，3 孔腹腔鏡直腸癌切除術安全、可行，短期療效與常規 5 孔腹腔鏡手術相似，3 孔腹腔鏡手術時間稍長，術中出血量較多，但差異無統計學意義；術后排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數量、遠端切緣長度、標本長度以及術后并發癥發生率也相當[15, 52]；中位隨訪時間 15 個月（3～24 個月）發現，3 孔腹腔鏡和常規 5 孔腹腔鏡術后復發率和總生存率比較差異無統計學意義[51]；3 孔法有助于減少腹壁疤痕和患者的身心創傷[15]。對比開腹手術，3 孔腹腔鏡手術術中出血量少，術后下床早，首次排氣快，但平均手術時間更長[53]，應激反應輕及免疫抑制程度低[54]；在并發癥發生率、淋巴結清掃數目、遠端切緣長度和腫瘤轉移復發方面相似[53]。筆者所在中心也開展了 3 孔腹腔鏡直腸癌手術[55]，通過經肛門的海綿鉗輔助牽拉，使解剖游離部位得以充分顯露，因為經過肛門內牽拉顯露癌灶，使得這個隱形的第 4 戳孔消失于無形之中，手術時間約 180 min，術中失血量約 80 mL，術后疼痛減輕，術后第 3 天肛門排氣，第 6 天出院，無腹壁輔助取標本的切口疤痕。術后病理結果示直腸系膜完整，環周切緣陰性。
綜上，盡管已有研究表明減孔腹腔鏡直腸癌根治術是一種安全、可行的技術，但主要是回顧性病例報道和非隨機對比研究，研究的病例少，納入標準較嚴格，代表性較差，大多存在選擇偏倚，可能導致研究結果存在系統誤差。因此，目前仍然缺乏高質量的循證醫學證據支持，需要進行中長期隨訪和大樣本多中心隨機對照試驗來證實減孔腹腔鏡直腸癌手術在遠期腫瘤學療效、安全性、可行性等方面的優勢。
3 減孔腹腔鏡直腸癌手術的研究現狀
單孔腹腔鏡直腸癌手術的發展相對緩慢，還存在一定的技術瓶頸，主要是由于單孔腹腔鏡直腸癌手術中存在術野受限、操作空間小、很難形成操作三角、器械間互相干擾等局限性，限制了 SILS 的推廣。尤其是進行低位直腸癌手術時，操作空間狹窄、術野受限、“筷子效應”等問題更突出，不易充分顯露中下段直腸周圍間隙，難以保證手術質量。
相比 SILS，2 孔腹腔鏡手術最大程度地保持單孔手術微創性的同時，具有相似的美容效果，減少了器械“筷子效應”，并且經右下腹穿刺孔橫斷直腸更加方便，大幅度降低了手術難度，易于學習及推廣。2 孔腹腔鏡手術一般被視為常規腹腔鏡手術與 SILS 之間的過渡，更適合臨床廣泛開展[38]。但是 2 孔腹腔鏡技術仍尚未完全成熟，開展單位不多，樣本積累不足，仍處于摸索階段。筆者所在中心從 2016 年嘗試開展 2 孔腹腔鏡直腸癌根治術，積累了一定的手術經驗。筆者的經驗是：選擇內側中間入路，沿 Toldt 間隙向頭側、外側游離，清掃血管周圍淋巴結時盡量保留左結腸動脈，夾閉后切斷腸系膜下動靜脈；進入左 Toldt 間隙，游離乙狀結腸；向直腸遠端游離至腫瘤下緣 2～3 cm 處，以帶拐彎的切割閉合器離斷直腸；經臍切口取出近端腸管，于腫瘤近端 10 cm 處切除腸段，移去標本，近端腸管包埋吻合器釘砧；最后經肛門置入圓形吻合器完成腸段斷端的端端吻合；右下腹穿刺孔留置 1 根盆腔引流管。此外，向遠端游離直腸時，我們引入了腸管垂直懸吊技術，經腹壁帶線荷包縫合針穿過已經游離的乙狀結腸或者子宮，然后自腹壁引出，明顯提高手術牽拉和術野顯露的效果，并未出現術中并發癥。目前筆者正準備發表一篇相關論著，希望為其安全性、有效性、手術適應證選擇等提供一定的證據。
近年來，taTME 已成為直腸癌手術關注的熱點之一。臨床研究初步顯示了其安全性、可行性和令人滿意的短期療效。根據是否用腹腔鏡輔助，taTME 可分為完全 taTME 和腹腔鏡輔助的 taTME。目前 taTME 尚處于起步階段。完全 taTME 雖然技術上可行且更加符合經自然腔道內鏡手術理念，但存在技術難題，而且有悖直腸癌根治術的基本原則，因此國內專家更傾向于腹腔鏡輔助的 taTME[56]，但考慮到常規腹腔鏡輔助的 taTME 微創優勢不明顯的原因，在預定造口位置置入單孔腹腔鏡輔助的 taTME 被認為是比較理想的策略[57]。單孔腹腔鏡輔助的 taTME 的優勢在于思路的轉變，“自下而上”地進行游離解剖，距離直腸病灶近，可以獲得更清晰的盆腔視野，易于精確操作，降低了腹膜返折以下直腸的游離難度，并且能更準確地保證腫瘤遠端切除范圍。遠端直腸游離后，整個手術難度大幅度降低，聯合經腹 SILS 操作即可完成，在術前接受過新輔助治療需要行保護性造口的患者中是比較理想的術式。taTME 也面臨一些問題，由于解剖次序和視野不同，對于有豐富經驗的腹腔鏡醫師思維慣性也是一種沖擊，延長了術者的學習曲線。其手術指征、安全性及腫瘤學預后有待進一步探討[58]。
經會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯合切除術受到單孔腹腔鏡輔助的 taTME 操作理念的啟發，經會陰操作，術中易直視解剖層次和清晰判斷肛提肌在骨盆壁的附著點，從而精確切除肛提肌，而且不需翻身變換體位，該技術可以說是經肛門 SILS 的一個延伸[36]。
綜上所述，SILS 操作難度大，學習曲線長，僅限于實力雄厚的中心去探索鉆研。2 孔腹腔鏡直腸癌手術難度相對低，可操作性強，易于學習與推廣。對于中低位直腸癌患者，尤其骨盆狹小或腫瘤較大的病例，腹腔鏡輔助的 taTME 具有一定優勢，能保證直腸癌遠端切除足夠的范圍，同時降低了直腸前壁的游離難度。
4 減孔腹腔鏡直腸癌手術的展望
目前，雖然初步研究結果已證實 SILS 安全、可行，但其對操作要求較高，在術者熟練掌握常規 5 孔腹腔鏡手術的基礎上還需度過一定的學習曲線，其安全性、有效性、腫瘤學預后等亟待進一步證實；另外，SILS 技術尚未發展完善，還存在較大的改進和優化的空間，尚不適合在臨床上廣泛應用。毫無疑問，未來很長一段時間內會形成單孔、2 孔、3 孔、常規 5 孔腹腔鏡手術等技術并存發展的格局，其中 SILS 中的單孔腹腔鏡輔助 taTME 融合了 SILS、TME、經自然腔道內鏡手術、經肛門微創手術等技術及理念，具有微創、美容及恢復快的巨大優勢，若經過長期隨訪和大宗的多中心隨機對照研究且有充分循證醫學證據作為支撐，將很有可能成為中低位直腸癌手術的主要術式之一。