引用本文： 李強, 李偉男, 楊剛, 唐濤, 徐建, 李敬東. 腹腔鏡肝葉切除治療復雜肝內膽管結石術后肝斷面感染原因分析及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1103-1106. doi: 10.7507/1007-9424.201804038 復制
肝內膽管結石是臨床常見肝膽管疾病，其具有術后結石殘留率和復發率均高的特點，往往需要多次手術，而且部分復雜肝內膽管結石往往還合并復雜的解剖及病理生理結構的改變，其術后并發癥較多[1-3]，如肝切除術后斷面感染等常是困擾外科醫師的難題。腹腔鏡肝葉切除以其手術創傷小、切口感染率低、住院時間短等微創的優勢目前得到越來越多的開展[4-7]。然而，腹腔鏡肝切除手術需借助相關能量平臺及器械完成，術中熱傳導及能量器械切割容易導致保留肝組織及其管道系統損傷，特別是對微小膽管損傷后容易發生肝切除斷面膽汁漏，繼而導致感染。因此，如何預防和處理術后肝斷面感染以加速患者術后康復是一個值得探討的問題。筆者現就川北醫學院附屬醫院 2014 年 1 月至 2017 年 4 月期間行腹腔鏡肝葉切除治療復雜肝內膽管結石患者術后并發肝切除斷面感染的原因進行分析并探討其處理策略。
1 資料與方法
1.1 納入標準
① 復雜肝內膽管結石患者需符合如下情形之一：術前有多次膽道手術史，合并肝硬變、膽管炎或肝膿腫，結石多段分布或彌漫性分布，特殊部位肝膽管結石（Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉），合并膽管細胞癌或肝門部膽管狹窄。② 患者接受完全腹腔鏡肝葉切除術。③ 術后肝斷面引流液細菌培養陽性。
1.2 一般資料
川北醫學院附屬醫院 2014 年 1 月至 2017 年 4 月期間采用腹腔鏡肝葉切除治療復雜肝內膽管結石患者 45 例，其中男 14 例，女 31 例；年齡 33～75 歲，平均年齡 55 歲。多次膽道手術史患者 20 例，合并膽管炎患者 32 例，合并肝硬變患者 10 例，肝膿腫患者 2 例，惡性腫瘤患者 2 例；結石分布類型：Ⅰ型 34 例，Ⅱa 型 7 例，Ⅱb 型 3 例，Ⅱc 型 1 例。
1.3 手術方法及術后處理
所有患者均在完全腹腔鏡下根據結石分布情況完成肝葉切除，包括左肝外葉切除、肝段切除、多肝段聯合切除或半肝切除。部分合并膽總管結石患者術中附加膽囊切除，聯合膽道鏡檢查并行 T 管引流。術中肝斷面常規縫扎止血及縫扎斷面肝管，常規放置腹腔引流管于肝斷面。術后第 3 天常規行腹部 B 超檢查，根據患者全身或局部感染癥狀的程度必要時行腹部 CT 掃描。經 B 超或 CT 檢查明確腹腔內感染灶存在時，在 B 超或 CT 介入下通過腹腔穿刺置管持續沖洗引流或經原引流管放置雙套管引流，并做細菌培養及藥敏試驗，以明確感染灶性質，根據藥敏結果選擇性靜脈使用抗生素，外用中藥外敷。
1.4 觀察指標
分析或統計患者的一般情況、手術情況、引流管放置時間、引流量、肝斷面感染率、病原菌分布情況以及引起肝切除術后肝斷面感染的危險因素。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.050；多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析，檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 手術相關結果
45 例復雜肝內膽管結石患者中行左肝外葉切除 5 例，半肝切除 20 例，不規則肝切除 10 例，多肝段聯合切除 8 例，肝三葉切除 2 例；附加膽囊切除 25 例，膽總管探查取石 T 管引流 35 例。手術時間 100～450 min，平均 250 min；術中出血量 100～500 mL，平均 200 mL。術后肝斷面發生膽汁漏 16 例，肝斷面積液、積膿 5 例；術中放置雙套管 10 例；術后平均引流量約 200 mL（50～300 mL）；放置引流管時間 5～14 d，平均 8 d；全身感染 2 例。術后發生肝斷面感染 13 例（28.89%）。術后經 B 超或 CT 介入下重置引流管 23 例。分離出 24 株病原菌，其中革蘭陽性菌 9 株（金黃色葡萄菌 2 株、糞腸球菌4 株及屎腸球菌 3 株），革蘭陰性菌 15 株（大腸埃希菌 7 株、肺炎克雷伯菌 2 株、陰溝腸桿菌 2 株及銅綠假單胞菌 4 株），主要為大腸埃希菌和糞腸球菌。
2.2 發生肝斷面感染的單因素分析結果
既往多次膽道手術史、合并肝硬變、術中放置雙套管、手術時間及術后膽汁漏與復雜肝內膽管結石行腹腔鏡肝葉切除術后肝斷面感染的發生有關（P<0.050），見表 1。
表1
腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后肝斷面感染發生的單因素分析結果
2.3 發生肝斷面感染的多因素 logistic 回歸分析結果
多因素分析結果見表 2。從表2可見，多次膽道手術史及術后膽汁漏是腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石患者術后發生肝斷面感染的危險因素（OR=14.056，P<0.001；OR=84.000，P<0.001），術中放置雙套管是其保護性因素（OR=0.019，P=0.017）。
表2
腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后肝斷面感染發生的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
肝內膽管結石在我國及東南亞國家有較高的發病率[8-10]，其病因復雜，與肝內感染、膽汁淤積、膽管蛔蟲等因素有關[11-12]。肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統，也可局限發生在某肝葉或肝段膽管內。復雜肝內膽管結石往往合并有復雜的解剖以及病理生理結構的改變，如合并膽管炎，反復發作導致遷延不愈；合并肝實質病變，如肝組織壞死，形成肝膿腫；有的甚至因膽石的反復刺激、膽管炎反復發作以及膽汁淤積而合并肝膽管癌發生[13-15]。對肝內膽管結石患者采取及早而有效的治療措施非常必要。
目前，肝內膽管結石在治療上以外科手術治療為主，手術要求徹底清除結石，切除狹窄的膽管及病變的肝臟組織，因而肝切除是治療肝內膽管結石的主要外科手段[16-17]。然而，術后感染是肝內膽管結石術后常見并發癥[18-19]，特別是肝斷面感染及切口感染發生率較高，且斷面感染灶與切口之間容易形成竇道，長期經竇道形成膽汁漏使得切口經久不愈，嚴重影響患者術后生活質量，有些患者需再次手術處理竇道，增加了患者心理和經濟負擔。腹腔鏡肝切除具有明顯的微創優勢，使得切口感染率及切口竇道形成率大大下降，特別是對多次膽道術后患者獲益明顯，越來越多的外科醫師及患者均接受該術式[20-22]。然而腹腔鏡手術需借助能量平臺及器械切肝、結扎管道，術中可導致肝組織及管道熱傳導損傷，術后肝斷面仍會發生感染，因此積極尋找感染原因及易感因素，術中仔細檢查，術后及時處理，從而避免或減輕肝切除術后斷面感染發生。
本研究對復雜肝內膽管結石采用腹腔鏡肝葉切除治療，結果發現，術后肝斷面感染發生率為 28.89%，分析其主要原因[23-24]：① 術中肝斷面處理欠佳，膽汁漏致膽源性感染；斷面取石過程中結石污染斷面導致斷面積液、積膿；斷面積液引流不暢也是導致肝切除術后斷面感染的因素。② 未根據肝內膽管結石的分布特點選擇合理的手術方式，肝臟組織切除范圍不夠導致結石殘留過多，術中未放置 T 管引流而致術后反復發作膽管炎及膽管感染。③ 肝內膽管結石患者往往合并全身營養較差及膽管炎改變，部分患者既往有多次膽道手術史、手術時間較長而導致術后機體免疫力下降，加之混有感染的膽汁污染創面，術后極易發生斷面感染。因此，選擇合理的手術方式，術中對斷面膽管進行有效結扎或縫閉，細致操作，避免大塊鉗夾肝組織及隨意使用高功率能量器械凝閉膽管，對半肝切除患者常規行膽總管 T 管引流，術中采取保護措施盡量避免取石過程中結石污染斷面可明顯降低術后膽漏導致的肝斷面感染。
本研究還對復雜肝內膽管結石腹腔鏡肝葉切除術后肝斷面感染的原因進行了分析，單因素分析結果發現術前合并膽管炎、既往多次膽道手術史、術前合并肝硬變、手術時間、術后膽汁漏及術中放置雙套管與其術后肝斷面感染發生有關；進一步的多因素分析結果顯示，既往多次膽道手術史及術后膽汁漏是腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后患者肝切除斷面發生感染的危險因素，而術中放置雙套管是其保護性因素。因此，針對高危患者，避免急診手術，術前應糾正全身不良狀態，加強營養支持，改善肝功能，有效控制膽管炎，術前預防性使用有效抗菌藥物，術中常規留取膽汁做培養以備術后選擇性使用抗菌藥物，術中常規放置雙套管，術后持續沖洗引流，保持創面清潔，這樣可有效降低肝切除術后肝斷面感染的發生率。對術后已經明確的肝斷面感染，應積極穿刺引流，行引流物培養并針對性使用抗菌藥物，同時使用中藥外敷，如大黃、芒硝、大蒜制成粉末后外敷肝斷面腹壁，這些措施可明顯緩解肝切除術后斷面感染導致的癥狀及縮短住院時間，減輕斷面感染給患者帶來的痛苦。
肝內膽管結石是臨床常見肝膽管疾病，其具有術后結石殘留率和復發率均高的特點，往往需要多次手術，而且部分復雜肝內膽管結石往往還合并復雜的解剖及病理生理結構的改變，其術后并發癥較多[1-3]，如肝切除術后斷面感染等常是困擾外科醫師的難題。腹腔鏡肝葉切除以其手術創傷小、切口感染率低、住院時間短等微創的優勢目前得到越來越多的開展[4-7]。然而，腹腔鏡肝切除手術需借助相關能量平臺及器械完成，術中熱傳導及能量器械切割容易導致保留肝組織及其管道系統損傷，特別是對微小膽管損傷后容易發生肝切除斷面膽汁漏，繼而導致感染。因此，如何預防和處理術后肝斷面感染以加速患者術后康復是一個值得探討的問題。筆者現就川北醫學院附屬醫院 2014 年 1 月至 2017 年 4 月期間行腹腔鏡肝葉切除治療復雜肝內膽管結石患者術后并發肝切除斷面感染的原因進行分析并探討其處理策略。
1 資料與方法
1.1 納入標準
① 復雜肝內膽管結石患者需符合如下情形之一：術前有多次膽道手術史，合并肝硬變、膽管炎或肝膿腫，結石多段分布或彌漫性分布，特殊部位肝膽管結石（Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉），合并膽管細胞癌或肝門部膽管狹窄。② 患者接受完全腹腔鏡肝葉切除術。③ 術后肝斷面引流液細菌培養陽性。
1.2 一般資料
川北醫學院附屬醫院 2014 年 1 月至 2017 年 4 月期間采用腹腔鏡肝葉切除治療復雜肝內膽管結石患者 45 例，其中男 14 例，女 31 例；年齡 33～75 歲，平均年齡 55 歲。多次膽道手術史患者 20 例，合并膽管炎患者 32 例，合并肝硬變患者 10 例，肝膿腫患者 2 例，惡性腫瘤患者 2 例；結石分布類型：Ⅰ型 34 例，Ⅱa 型 7 例，Ⅱb 型 3 例，Ⅱc 型 1 例。
1.3 手術方法及術后處理
所有患者均在完全腹腔鏡下根據結石分布情況完成肝葉切除，包括左肝外葉切除、肝段切除、多肝段聯合切除或半肝切除。部分合并膽總管結石患者術中附加膽囊切除，聯合膽道鏡檢查并行 T 管引流。術中肝斷面常規縫扎止血及縫扎斷面肝管，常規放置腹腔引流管于肝斷面。術后第 3 天常規行腹部 B 超檢查，根據患者全身或局部感染癥狀的程度必要時行腹部 CT 掃描。經 B 超或 CT 檢查明確腹腔內感染灶存在時，在 B 超或 CT 介入下通過腹腔穿刺置管持續沖洗引流或經原引流管放置雙套管引流，并做細菌培養及藥敏試驗，以明確感染灶性質，根據藥敏結果選擇性靜脈使用抗生素，外用中藥外敷。
1.4 觀察指標
分析或統計患者的一般情況、手術情況、引流管放置時間、引流量、肝斷面感染率、病原菌分布情況以及引起肝切除術后肝斷面感染的危險因素。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.050；多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析，檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 手術相關結果
45 例復雜肝內膽管結石患者中行左肝外葉切除 5 例，半肝切除 20 例，不規則肝切除 10 例，多肝段聯合切除 8 例，肝三葉切除 2 例；附加膽囊切除 25 例，膽總管探查取石 T 管引流 35 例。手術時間 100～450 min，平均 250 min；術中出血量 100～500 mL，平均 200 mL。術后肝斷面發生膽汁漏 16 例，肝斷面積液、積膿 5 例；術中放置雙套管 10 例；術后平均引流量約 200 mL（50～300 mL）；放置引流管時間 5～14 d，平均 8 d；全身感染 2 例。術后發生肝斷面感染 13 例（28.89%）。術后經 B 超或 CT 介入下重置引流管 23 例。分離出 24 株病原菌，其中革蘭陽性菌 9 株（金黃色葡萄菌 2 株、糞腸球菌4 株及屎腸球菌 3 株），革蘭陰性菌 15 株（大腸埃希菌 7 株、肺炎克雷伯菌 2 株、陰溝腸桿菌 2 株及銅綠假單胞菌 4 株），主要為大腸埃希菌和糞腸球菌。
2.2 發生肝斷面感染的單因素分析結果
既往多次膽道手術史、合并肝硬變、術中放置雙套管、手術時間及術后膽汁漏與復雜肝內膽管結石行腹腔鏡肝葉切除術后肝斷面感染的發生有關（P<0.050），見表 1。
表1
腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后肝斷面感染發生的單因素分析結果
2.3 發生肝斷面感染的多因素 logistic 回歸分析結果
多因素分析結果見表 2。從表2可見，多次膽道手術史及術后膽汁漏是腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石患者術后發生肝斷面感染的危險因素（OR=14.056，P<0.001；OR=84.000，P<0.001），術中放置雙套管是其保護性因素（OR=0.019，P=0.017）。
表2
腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后肝斷面感染發生的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
肝內膽管結石在我國及東南亞國家有較高的發病率[8-10]，其病因復雜，與肝內感染、膽汁淤積、膽管蛔蟲等因素有關[11-12]。肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統，也可局限發生在某肝葉或肝段膽管內。復雜肝內膽管結石往往合并有復雜的解剖以及病理生理結構的改變，如合并膽管炎，反復發作導致遷延不愈；合并肝實質病變，如肝組織壞死，形成肝膿腫；有的甚至因膽石的反復刺激、膽管炎反復發作以及膽汁淤積而合并肝膽管癌發生[13-15]。對肝內膽管結石患者采取及早而有效的治療措施非常必要。
目前，肝內膽管結石在治療上以外科手術治療為主，手術要求徹底清除結石，切除狹窄的膽管及病變的肝臟組織，因而肝切除是治療肝內膽管結石的主要外科手段[16-17]。然而，術后感染是肝內膽管結石術后常見并發癥[18-19]，特別是肝斷面感染及切口感染發生率較高，且斷面感染灶與切口之間容易形成竇道，長期經竇道形成膽汁漏使得切口經久不愈，嚴重影響患者術后生活質量，有些患者需再次手術處理竇道，增加了患者心理和經濟負擔。腹腔鏡肝切除具有明顯的微創優勢，使得切口感染率及切口竇道形成率大大下降，特別是對多次膽道術后患者獲益明顯，越來越多的外科醫師及患者均接受該術式[20-22]。然而腹腔鏡手術需借助能量平臺及器械切肝、結扎管道，術中可導致肝組織及管道熱傳導損傷，術后肝斷面仍會發生感染，因此積極尋找感染原因及易感因素，術中仔細檢查，術后及時處理，從而避免或減輕肝切除術后斷面感染發生。
本研究對復雜肝內膽管結石采用腹腔鏡肝葉切除治療，結果發現，術后肝斷面感染發生率為 28.89%，分析其主要原因[23-24]：① 術中肝斷面處理欠佳，膽汁漏致膽源性感染；斷面取石過程中結石污染斷面導致斷面積液、積膿；斷面積液引流不暢也是導致肝切除術后斷面感染的因素。② 未根據肝內膽管結石的分布特點選擇合理的手術方式，肝臟組織切除范圍不夠導致結石殘留過多，術中未放置 T 管引流而致術后反復發作膽管炎及膽管感染。③ 肝內膽管結石患者往往合并全身營養較差及膽管炎改變，部分患者既往有多次膽道手術史、手術時間較長而導致術后機體免疫力下降，加之混有感染的膽汁污染創面，術后極易發生斷面感染。因此，選擇合理的手術方式，術中對斷面膽管進行有效結扎或縫閉，細致操作，避免大塊鉗夾肝組織及隨意使用高功率能量器械凝閉膽管，對半肝切除患者常規行膽總管 T 管引流，術中采取保護措施盡量避免取石過程中結石污染斷面可明顯降低術后膽漏導致的肝斷面感染。
本研究還對復雜肝內膽管結石腹腔鏡肝葉切除術后肝斷面感染的原因進行了分析，單因素分析結果發現術前合并膽管炎、既往多次膽道手術史、術前合并肝硬變、手術時間、術后膽汁漏及術中放置雙套管與其術后肝斷面感染發生有關；進一步的多因素分析結果顯示，既往多次膽道手術史及術后膽汁漏是腹腔鏡肝切除治療復雜肝內膽管結石術后患者肝切除斷面發生感染的危險因素，而術中放置雙套管是其保護性因素。因此，針對高危患者，避免急診手術，術前應糾正全身不良狀態，加強營養支持，改善肝功能，有效控制膽管炎，術前預防性使用有效抗菌藥物，術中常規留取膽汁做培養以備術后選擇性使用抗菌藥物，術中常規放置雙套管，術后持續沖洗引流，保持創面清潔，這樣可有效降低肝切除術后肝斷面感染的發生率。對術后已經明確的肝斷面感染，應積極穿刺引流，行引流物培養并針對性使用抗菌藥物，同時使用中藥外敷，如大黃、芒硝、大蒜制成粉末后外敷肝斷面腹壁，這些措施可明顯緩解肝切除術后斷面感染導致的癥狀及縮短住院時間，減輕斷面感染給患者帶來的痛苦。
