引用本文： 王紅偉, 劉江偉, 康燕, 林海, 張嘉慧, 李驁, 沈才福, 高偉, 鄭文建, 李廷軍, 楊帆. 微創保膽治療 1 008 例膽囊息肉的臨床及病理分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1065-1070. doi: 10.7507/1007-9424.201803085 復制
膽囊息肉在形態學上是指向膽囊腔內突出或有隆起的病變，多數是良性的，少數可發生癌變[1]。隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，大量脂肪、蛋白質的攝入，膽囊息肉的發病率有增高趨勢[2]，尤其是中老年患者發病率最高[3]。伴隨著醫療技術水平的提高，國民體檢意識的逐步增強，膽囊息肉超聲檢出率也逐漸增高，成為肝膽外科最常見的疾病之一[4]。隨著人們對膽囊功能、保膽手術及膽囊切除術后存在的并發癥的認識，以及對術后生活質量的要求逐步提高，傳統的腹腔鏡膽囊切除術已不能完全滿足所有患者的治療需求，尤其是青年患者。微創保膽取息肉術既能保留膽囊生理功能，又能解決部分膽囊息肉可能存在的惡變問題，大大減輕了患者的心理負擔，受到越來越多患者的青睞。本研究回顧性分析新疆軍區總醫院應用微創保膽手術治療的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理資料包括術式及膽囊息肉的病理特點，并探討術中息肉摘除后膽囊黏膜的止血方法及復發情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2009 年 1 月至 2016 年 12 月期間在新疆軍區總醫院行微創保膽術治療的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理資料。男 648 例，女 360 例，男女比為1.8∶1；年齡 18～50 歲、（30±8）歲。本研究中收集的膽囊息肉患者選擇行微創保膽術治療的標準如下：① 術前有強烈保膽意愿者；② 年齡<50 歲者；③ 在新疆軍區總醫院行超聲檢查結果提示膽囊息肉直徑 5～15 mm、無論息肉數量且均接受保膽手術者；④ 膽囊形態及大小正常，膽囊結構無反折，膽囊壁厚度≤3 mm；⑤ 進食脂類食物（500 mL 牛奶）后膽囊收縮率>50%；⑥ 無高血壓、冠心病、糖尿病、肝臟疾病、傳染病等其他病變，肝生化檢驗結果正常；⑦ 未行過任何腹腔手術，術前無膽絞痛病史；⑧ 體質量指數<28 kg/m2。
1.2 手術方式
全身麻醉，取臍下弧形切口，氣腹針穿刺，建立氣腹。穿刺錐穿刺，置入腹腔鏡，見膽囊形態及大小正常，與周圍無明顯粘連，囊壁色澤正常，無水腫。于膽囊上方肋緣下取斜形切口長約 20 mm，逐層進腹，腔鏡下用大彎鉗將膽囊底部提出腹腔外，關氣腹。用電刀在膽囊底部切開約 5～10 mm 切口，1 號絲線懸吊 3 針。置入膽道鏡，反復探查膽囊內部，確保活檢鉗取盡息肉，息肉送病理檢查，見膽囊管膽汁流出順暢后退出膽道鏡。以 4-0 薇喬線毯邊縫合外加荷包縫合膽囊底部，漿肌層包埋入內，還納膽囊。腹腔鏡下，用濕紗布蘸取膽囊創面，無膽汁漏及出血，間斷縫合切口，速愈貼覆蓋，標本經 10% 甲醛固定后送常規病檢。對于符合下述情況之一者術中均行快速冰凍病理檢查，并且對確定為惡性變的膽囊息肉立即行膽囊切除：① 術前根據影像學提示惡性程度大；② 術中見息肉形態不正常，單發息肉，直徑超過 10 mm 且基底部寬大的息肉。用活檢鉗夾取膽囊息肉根部時，若黏膜出血，則提起膽囊口絲線；用預先配制好的含不同濃度（0、16、24、30 mg/L）去甲腎上腺素加上 0～4 ℃ 冰鹽水在膽道鏡直視下加壓對出血點進行反復沖洗（我們前期研究發現，在 500 mL 冰生理鹽水沖洗液中加入最多 12 mg 去甲腎上腺素沖洗對膽囊黏膜有良好的止血效果，本研究結合前期的經驗，采用0、16、24、30 mg/L 濃度去甲腎上腺素加上 0～4 ℃ 冰鹽水加壓沖洗膽囊黏膜止血效果），同時觀察血壓、心率變化；吸走出血，直至視野清楚，黏膜止血則手術結束。主要手術步驟見圖 1。
圖1
示主要手術步驟
a：建立氣腹；b：確定切口位置；c：提出膽囊；d：懸吊膽囊切口；e：活檢鉗夾取膽囊息肉；f：探查膽囊，取盡息肉；g：縫合膽囊口，逐層關腹
1.3 觀察指標
① 分析 1 008 例膽囊息肉的病理類型特點。② 觀察應用 0～4 ℃ 冰鹽水加不同濃度（0、16、24、30 mg/L）去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜的止血效果（以沖洗膽囊黏膜出血時間反映對術中膽囊黏膜止血效果）。③ 對手術患者進行 1～8 年的隨訪，隨訪截至 2017 年 12 月，隨訪時間平均 4 年，分析復發與手術時間的關系。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示。多組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用 LSD-t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 膽囊息肉患者的臨床病理特點及復發情況
本研究中 1 000 例非腫瘤性息肉患者均成功行保膽取息肉手術，其中膽固醇息肉 912 例，炎性息肉 74 例，腺肌增生 14 例，該 1 000 例患者術后均無膽汁漏、膽囊底部切口出血等并發癥發生；術中發現的 8 例腫瘤性息肉立即行膽囊切除術，病理回報：6 例為腺瘤；2 例為腺癌，其 TNM 分期均為 T0N0M0，分別隨訪 4、5 年均未見轉移。單發息肉 128 例，多發息肉 880 例；息肉直徑 5～10 mm 者 910 例，10～15 mm 者 98 例。所有患者隨訪 1～8 年，30（3.0%）例復發膽囊息肉（以膽囊超聲顯示無論息肉數量多少且直徑大于 3 mm 為標準），復發膽囊息肉患者均為多發的膽固醇息肉。其中第 1～2 年復發 25 例，第 3～4 年復發 2 例，第 6 年復發 1 例，第 7 年復發 1 例，飲食習慣均為高脂、高蛋白飲食。具體的病理特點見表 1。
表1
1 008 例膽囊息肉的病理特點［例（%）］
2.2 不同濃度去甲腎上腺素加冰鹽水沖洗膽囊黏膜時間比較
結果見表 2。從表 2 可見，24 和 30 mg/L 濃度去甲腎上腺素對膽囊黏膜止血效果均較好，其沖洗膽囊黏膜時間明顯短于采用 0 和 16 mg/L 濃度的去甲腎上腺素（30 mg/L 與 0、16 及 24 mg/L 比較，t=49.7、P<0.01，t=26.3、P<0.01，t=0.4、P=0.65；24 mg/L 與 0 和 16 mg/L 比較，t=60.0、P<0.01，t=40.2、P<0.01；16 mg/L 與 0 mg/L 比較，t=19.3、P<0.01）。
表2
不同濃度的去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜時間比較（
）
2.3 手術時間與膽囊息肉復發的關系
在 1 000 例保膽取息肉治療患者中，970 例膽囊息肉未復發患者的手術時間為（60±19）min，30 例膽囊息肉復發患者的手術時間為（62±21）min，二者比較差異無統計學意義（t=–0.91，P=0.37）。
3 討論
3.1 研究背景
膽囊息肉是由于膽汁分泌異常、膽囊壁黏膜損傷、飲食習慣等多種因素造成的一類膽囊壁隆起性病變[5-6]。膽固醇息肉是膽固醇代謝異常的局部表現，是膽固醇類脂質析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致[7]。隨著人們生活水平的不斷提高，高膽固醇飲食、飲酒等不良生活習慣造成肝膽負擔加重，導致膽固醇代謝異常，膽汁中的膽鹽和磷脂的比例以及磷脂酰膽堿與膽固醇比例失調，膽固醇溶解度降低，膽固醇析出形成息肉或結石[8]。隨著超聲等輔助檢查的普及，使更多隱匿性的膽囊息肉被發現。曹振華等[9]報道膽囊息肉在我國的發病率為 5.0%～9.5%，并有逐年升高趨勢且有癌變的風險[10]。膽囊息肉的治療也一直是臨床工作者與膽囊息肉患者共同關注的焦點。傳統的膽囊切除術存在術中損傷膽管造成膽汁漏的風險，而且存在術后患者脂肪瀉、消化不良、膽囊切除術后綜合征等多種風險[11-13]。長期隨訪[14-15]發現，膽囊切除術在治療膽囊息肉術后近一半患者出現各種并發癥，降低了患者的生活質量，結果提示，膽囊切除術并不是治療膽囊息肉的理想方法。近年來，微創保膽取息肉術已先后在全國各地開展。筆者所在醫院在西北地區開展保膽術較早，目前技術已日臻成熟，大部分就診患者保留膽囊的愿望強烈。現對新疆軍區總醫院收治的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理特點進行分析。
3.2 膽囊息肉的病理類型特點
本研究中發現，膽囊息肉以膽固醇息肉最常見（90.5%），炎性息肉及腫瘤性息肉較少（8.1%）。雖然膽固醇息肉與炎性息肉目前還沒有癌變的報道[16]，但是膽囊息肉病理性質很難通過輔助檢查來確定，這正是困擾患者及臨床醫生最大的難題，這給患者心理上造成極大的心理負擔，患者既擔心息肉會癌變，又擔心切除膽囊會影響生活質量。對于大部分青年患者來說，在明知有再次復發膽囊息肉的風險，他們仍更愿意在明確膽囊性質的情況下選擇微創保膽術保留膽囊的功能。
3.3 行微創保膽手術的必要性和安全性
有研究[17-18]發現，膽囊息肉單發、直徑>10 mm 或基底部寬廣者，是膽囊息肉惡變的高危因素。本組有 8 例系腫瘤性息肉，除 1 例患者的息肉是單發且直徑小于 10 mm 外，其余 7 例患者的息肉均是單發且直徑均>10 mm，其病理學檢查提示為腺瘤 6 例、腺癌（T0N0M0） 2 例，遂改行單純膽囊切除術，2 例腺癌患者術后分別隨訪 4 年和 5 年，無腫瘤復發。 本組另外的 1 000 例均系非腫瘤性息肉，行微創保膽手術治療效果良好。微創保膽手術，一方面，從心理學角度來說，可明顯消除患者心理恐懼，減輕患者的心理負擔；另一方面，從醫學角度出發，既保留住膽囊功能，又能明確息肉的性質，排除惡變以及早期發現惡變，能起到早發現及早治療的作用。并且大量的臨床研究結果[19-22]表明，微創保膽取息肉是一種安全、術后并發癥少以及效果顯著的手術方式。本組病例資料分析結果也提示，在膽囊息肉中絕大多數為非腫瘤性，其膽囊收縮功能正常，行微創保膽手術安全、有效。
3.4 微創保膽手術及術中膽囊黏膜出血的處理
3.4.1 實施微創保膽手術的體會
為保證微創保膽取膽囊息肉手術順利進行，減少醫源性因素影響，提高微創保膽手術的成功率，既要嚴格控制手術適應證，又要對醫生有較高要求，筆者體會如下：① 要求主刀醫生為高年資的主治及以上人員且長期從事微創保膽術。② 選擇合適的切口。如果切口靠近肋緣，刺激肋下神經，則患者術后切口疼痛明顯；如果切口離肋緣太遠，膽囊提不到體表，則無法保證手術成功。一般取膽囊上方，右鎖骨中線與距肋弓下緣約 2 cm 交匯處，取斜形切口，具體要根據腹腔鏡下觀察情況，按壓體表膽囊。③ 靈活地使用膽道鏡。膽道鏡徹底探查膽囊內部，特別是膽囊底部開口和膽囊頸部位置，避免膽囊夾層造成息肉遺留，活檢鉗夾取息肉一般按息肉大小由小到大，位置由膽囊頸部到膽囊底部，逐步進行，避免遺漏，取盡息肉，徹底止血，見膽囊管膽汁流出順暢，則手術結束。
3.4.2 術中膽囊黏膜出血的處理
實踐證明，術中活檢鉗夾取息肉，特別是在夾取息肉根部寬或直徑大的息肉時，根部經常會出現出血，若不及時止血，血液就會凝集成血凝塊附著在膽囊黏膜上而影響手術視野，血凝塊脫落也有可能堵塞膽囊管，從而造成膽囊排空障礙，影響膽囊功能。筆者所在醫院曾在術中應用活檢鉗夾住息肉根部后再電凝灼燒后進行切除，但是其在膽道鏡下操作困難，電凝過程中容易造成黏膜損傷，并且有造成膽囊穿孔的可能。有文獻[23-25]報道，去甲腎上腺素能夠收縮上消化道黏膜下血管，從而可達到止血的作用；已有文獻[26]報道，微創保膽術中使用去甲腎上腺素液沖洗膽囊黏膜止血對血壓和心率無明顯影響，可安全地用于膽囊黏膜出血的止血。黃玲[27]在研究中發現，去甲腎上腺素加冰生理鹽水聯合垂體后葉素能對上消化道出血起到很好的止血作用。我們前期研究[28]發現，在 500 mL 冰生理鹽水沖洗液中加入最多 12 mg/L 去甲腎上腺素沖洗對膽囊黏膜有良好的止血效果，但該研究中沒有對不同濃度去甲腎上腺素的止血效果進行研究。本研究選用去甲腎上腺素加 0～4 ℃ 冰鹽水沖洗止血，此方式為無創操作，對不同濃度的去甲腎上腺素進行對比研究觀察，結果發現，30 mg/L 組與 24 mg/L 組膽囊黏膜止血時間相差特別小，即使再增加去甲腎上腺素濃度也不能明顯縮短術中膽囊黏膜的止血時間，結果提示，術中使用 24 mg/L 去甲腎上腺素加 0～4 ℃ 冰鹽水加壓沖洗膽囊黏膜止效果能達到理想的止血效果，此方式已在筆者所在醫院應用多年，止血效果好，未見患者其他不適。
3.5 微創保膽手術后膽囊息肉復發
3.5.1 膽囊息肉復發及原因分析
膽囊息肉復發一直是社會各界對采用微創保膽手術存在爭議的焦點，各大醫院都在試圖尋找各種方式或方法降低術后復發率。筆者所在醫院微創保膽取膽囊息肉術的復發率為 3.0%，遠遠低于其他文獻[16, 29]報道的膽囊息肉術后的復發率。本研究中的 30 例復發患者，術前息肉均為多發的膽固醇息肉，其中第 1～2 年復發 25 例，第 3～4 年復發 2 例，第 6 年復發 1 例，第 7 年復發 1 例，飲食習慣均為高脂、高蛋白飲食。分析其復發原因：① 息肉過小及膽固醇沉積。復發患者術前均為多發的膽固醇息肉，術后超聲檢查發現復發均為多發且于 2 年內復發例數最多，可能是因為術中膽囊息肉直徑小于 0.2 mm，甚至更小的如“草莓表皮樣息肉”，活檢鉗無法夾取、取盡；隨著膽固醇結晶沉淀，使小的息肉逐漸增大或形成新的息肉。因此，我們不建議復發患者行手術治療，建議患者每 3～6 個月復查膽囊超聲，觀察息肉大小及形態。② 手術導致膽囊黏膜損傷。手術過程中活檢鉗夾取息肉根部以及膽囊底部切口，兩者均可能造成膽囊黏膜的損傷，短時間內影響膽囊功能，而肝臟每時每刻在產生膽汁而貯存在膽囊中，膽固醇可能在此時間中再次析出結晶。③ 地域及飲食習慣的影響。復發者均在新疆長期居住，飲食方面偏高脂、高蛋白。④ 膽固醇、甘油三酯代謝異常也會造成膽固醇息肉產生。總而言之，膽固醇息肉復發可能與地域、飲食、生活習慣、體質量等多因素相關，其機制尚待進一步研究。
3.5.2 手術時間與膽囊息肉復發的關系
臨床經驗發現，由于膽囊息肉通常都較多，活檢鉗夾取次數增多，手術時間自然延長。雖然已有研究[29]發現手術時間長是膽囊息肉復發的危險因素，但本研究并未發現息肉復發與手術時間有關。本研究對膽囊息肉的數目沒有具體記錄，只區分了單發和多發息肉，待以后進一步研究。
總之，微創保膽取息肉治療膽囊息肉是一種有效可行的治療方法，膽囊息肉病理類型以膽固醇息肉為主，炎性息肉及腫瘤性息肉較少，息肉以多發為主；使用 0～4 ℃ 冰鹽水加不同濃度的去甲腎上腺素素可有效止血，其中以 24 mg/L 濃度的去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜止血效果較為理想；未發現手術時間與息肉復發有關。
膽囊息肉在形態學上是指向膽囊腔內突出或有隆起的病變，多數是良性的，少數可發生癌變[1]。隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，大量脂肪、蛋白質的攝入，膽囊息肉的發病率有增高趨勢[2]，尤其是中老年患者發病率最高[3]。伴隨著醫療技術水平的提高，國民體檢意識的逐步增強，膽囊息肉超聲檢出率也逐漸增高，成為肝膽外科最常見的疾病之一[4]。隨著人們對膽囊功能、保膽手術及膽囊切除術后存在的并發癥的認識，以及對術后生活質量的要求逐步提高，傳統的腹腔鏡膽囊切除術已不能完全滿足所有患者的治療需求，尤其是青年患者。微創保膽取息肉術既能保留膽囊生理功能，又能解決部分膽囊息肉可能存在的惡變問題，大大減輕了患者的心理負擔，受到越來越多患者的青睞。本研究回顧性分析新疆軍區總醫院應用微創保膽手術治療的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理資料包括術式及膽囊息肉的病理特點，并探討術中息肉摘除后膽囊黏膜的止血方法及復發情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2009 年 1 月至 2016 年 12 月期間在新疆軍區總醫院行微創保膽術治療的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理資料。男 648 例，女 360 例，男女比為1.8∶1；年齡 18～50 歲、（30±8）歲。本研究中收集的膽囊息肉患者選擇行微創保膽術治療的標準如下：① 術前有強烈保膽意愿者；② 年齡<50 歲者；③ 在新疆軍區總醫院行超聲檢查結果提示膽囊息肉直徑 5～15 mm、無論息肉數量且均接受保膽手術者；④ 膽囊形態及大小正常，膽囊結構無反折，膽囊壁厚度≤3 mm；⑤ 進食脂類食物（500 mL 牛奶）后膽囊收縮率>50%；⑥ 無高血壓、冠心病、糖尿病、肝臟疾病、傳染病等其他病變，肝生化檢驗結果正常；⑦ 未行過任何腹腔手術，術前無膽絞痛病史；⑧ 體質量指數<28 kg/m2。
1.2 手術方式
全身麻醉，取臍下弧形切口，氣腹針穿刺，建立氣腹。穿刺錐穿刺，置入腹腔鏡，見膽囊形態及大小正常，與周圍無明顯粘連，囊壁色澤正常，無水腫。于膽囊上方肋緣下取斜形切口長約 20 mm，逐層進腹，腔鏡下用大彎鉗將膽囊底部提出腹腔外，關氣腹。用電刀在膽囊底部切開約 5～10 mm 切口，1 號絲線懸吊 3 針。置入膽道鏡，反復探查膽囊內部，確保活檢鉗取盡息肉，息肉送病理檢查，見膽囊管膽汁流出順暢后退出膽道鏡。以 4-0 薇喬線毯邊縫合外加荷包縫合膽囊底部，漿肌層包埋入內，還納膽囊。腹腔鏡下，用濕紗布蘸取膽囊創面，無膽汁漏及出血，間斷縫合切口，速愈貼覆蓋，標本經 10% 甲醛固定后送常規病檢。對于符合下述情況之一者術中均行快速冰凍病理檢查，并且對確定為惡性變的膽囊息肉立即行膽囊切除：① 術前根據影像學提示惡性程度大；② 術中見息肉形態不正常，單發息肉，直徑超過 10 mm 且基底部寬大的息肉。用活檢鉗夾取膽囊息肉根部時，若黏膜出血，則提起膽囊口絲線；用預先配制好的含不同濃度（0、16、24、30 mg/L）去甲腎上腺素加上 0～4 ℃ 冰鹽水在膽道鏡直視下加壓對出血點進行反復沖洗（我們前期研究發現，在 500 mL 冰生理鹽水沖洗液中加入最多 12 mg 去甲腎上腺素沖洗對膽囊黏膜有良好的止血效果，本研究結合前期的經驗，采用0、16、24、30 mg/L 濃度去甲腎上腺素加上 0～4 ℃ 冰鹽水加壓沖洗膽囊黏膜止血效果），同時觀察血壓、心率變化；吸走出血，直至視野清楚，黏膜止血則手術結束。主要手術步驟見圖 1。
圖1
示主要手術步驟
a：建立氣腹；b：確定切口位置；c：提出膽囊；d：懸吊膽囊切口；e：活檢鉗夾取膽囊息肉；f：探查膽囊，取盡息肉；g：縫合膽囊口，逐層關腹
1.3 觀察指標
① 分析 1 008 例膽囊息肉的病理類型特點。② 觀察應用 0～4 ℃ 冰鹽水加不同濃度（0、16、24、30 mg/L）去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜的止血效果（以沖洗膽囊黏膜出血時間反映對術中膽囊黏膜止血效果）。③ 對手術患者進行 1～8 年的隨訪，隨訪截至 2017 年 12 月，隨訪時間平均 4 年，分析復發與手術時間的關系。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示。多組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用 LSD-t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 膽囊息肉患者的臨床病理特點及復發情況
本研究中 1 000 例非腫瘤性息肉患者均成功行保膽取息肉手術，其中膽固醇息肉 912 例，炎性息肉 74 例，腺肌增生 14 例，該 1 000 例患者術后均無膽汁漏、膽囊底部切口出血等并發癥發生；術中發現的 8 例腫瘤性息肉立即行膽囊切除術，病理回報：6 例為腺瘤；2 例為腺癌，其 TNM 分期均為 T0N0M0，分別隨訪 4、5 年均未見轉移。單發息肉 128 例，多發息肉 880 例；息肉直徑 5～10 mm 者 910 例，10～15 mm 者 98 例。所有患者隨訪 1～8 年，30（3.0%）例復發膽囊息肉（以膽囊超聲顯示無論息肉數量多少且直徑大于 3 mm 為標準），復發膽囊息肉患者均為多發的膽固醇息肉。其中第 1～2 年復發 25 例，第 3～4 年復發 2 例，第 6 年復發 1 例，第 7 年復發 1 例，飲食習慣均為高脂、高蛋白飲食。具體的病理特點見表 1。
表1
1 008 例膽囊息肉的病理特點［例（%）］
2.2 不同濃度去甲腎上腺素加冰鹽水沖洗膽囊黏膜時間比較
結果見表 2。從表 2 可見，24 和 30 mg/L 濃度去甲腎上腺素對膽囊黏膜止血效果均較好，其沖洗膽囊黏膜時間明顯短于采用 0 和 16 mg/L 濃度的去甲腎上腺素（30 mg/L 與 0、16 及 24 mg/L 比較，t=49.7、P<0.01，t=26.3、P<0.01，t=0.4、P=0.65；24 mg/L 與 0 和 16 mg/L 比較，t=60.0、P<0.01，t=40.2、P<0.01；16 mg/L 與 0 mg/L 比較，t=19.3、P<0.01）。
表2
不同濃度的去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜時間比較（
）
2.3 手術時間與膽囊息肉復發的關系
在 1 000 例保膽取息肉治療患者中，970 例膽囊息肉未復發患者的手術時間為（60±19）min，30 例膽囊息肉復發患者的手術時間為（62±21）min，二者比較差異無統計學意義（t=–0.91，P=0.37）。
3 討論
3.1 研究背景
膽囊息肉是由于膽汁分泌異常、膽囊壁黏膜損傷、飲食習慣等多種因素造成的一類膽囊壁隆起性病變[5-6]。膽固醇息肉是膽固醇代謝異常的局部表現，是膽固醇類脂質析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致[7]。隨著人們生活水平的不斷提高，高膽固醇飲食、飲酒等不良生活習慣造成肝膽負擔加重，導致膽固醇代謝異常，膽汁中的膽鹽和磷脂的比例以及磷脂酰膽堿與膽固醇比例失調，膽固醇溶解度降低，膽固醇析出形成息肉或結石[8]。隨著超聲等輔助檢查的普及，使更多隱匿性的膽囊息肉被發現。曹振華等[9]報道膽囊息肉在我國的發病率為 5.0%～9.5%，并有逐年升高趨勢且有癌變的風險[10]。膽囊息肉的治療也一直是臨床工作者與膽囊息肉患者共同關注的焦點。傳統的膽囊切除術存在術中損傷膽管造成膽汁漏的風險，而且存在術后患者脂肪瀉、消化不良、膽囊切除術后綜合征等多種風險[11-13]。長期隨訪[14-15]發現，膽囊切除術在治療膽囊息肉術后近一半患者出現各種并發癥，降低了患者的生活質量，結果提示，膽囊切除術并不是治療膽囊息肉的理想方法。近年來，微創保膽取息肉術已先后在全國各地開展。筆者所在醫院在西北地區開展保膽術較早，目前技術已日臻成熟，大部分就診患者保留膽囊的愿望強烈。現對新疆軍區總醫院收治的 1 008 例膽囊息肉患者的臨床病理特點進行分析。
3.2 膽囊息肉的病理類型特點
本研究中發現，膽囊息肉以膽固醇息肉最常見（90.5%），炎性息肉及腫瘤性息肉較少（8.1%）。雖然膽固醇息肉與炎性息肉目前還沒有癌變的報道[16]，但是膽囊息肉病理性質很難通過輔助檢查來確定，這正是困擾患者及臨床醫生最大的難題，這給患者心理上造成極大的心理負擔，患者既擔心息肉會癌變，又擔心切除膽囊會影響生活質量。對于大部分青年患者來說，在明知有再次復發膽囊息肉的風險，他們仍更愿意在明確膽囊性質的情況下選擇微創保膽術保留膽囊的功能。
3.3 行微創保膽手術的必要性和安全性
有研究[17-18]發現，膽囊息肉單發、直徑>10 mm 或基底部寬廣者，是膽囊息肉惡變的高危因素。本組有 8 例系腫瘤性息肉，除 1 例患者的息肉是單發且直徑小于 10 mm 外，其余 7 例患者的息肉均是單發且直徑均>10 mm，其病理學檢查提示為腺瘤 6 例、腺癌（T0N0M0） 2 例，遂改行單純膽囊切除術，2 例腺癌患者術后分別隨訪 4 年和 5 年，無腫瘤復發。 本組另外的 1 000 例均系非腫瘤性息肉，行微創保膽手術治療效果良好。微創保膽手術，一方面，從心理學角度來說，可明顯消除患者心理恐懼，減輕患者的心理負擔；另一方面，從醫學角度出發，既保留住膽囊功能，又能明確息肉的性質，排除惡變以及早期發現惡變，能起到早發現及早治療的作用。并且大量的臨床研究結果[19-22]表明，微創保膽取息肉是一種安全、術后并發癥少以及效果顯著的手術方式。本組病例資料分析結果也提示，在膽囊息肉中絕大多數為非腫瘤性，其膽囊收縮功能正常，行微創保膽手術安全、有效。
3.4 微創保膽手術及術中膽囊黏膜出血的處理
3.4.1 實施微創保膽手術的體會
為保證微創保膽取膽囊息肉手術順利進行，減少醫源性因素影響，提高微創保膽手術的成功率，既要嚴格控制手術適應證，又要對醫生有較高要求，筆者體會如下：① 要求主刀醫生為高年資的主治及以上人員且長期從事微創保膽術。② 選擇合適的切口。如果切口靠近肋緣，刺激肋下神經，則患者術后切口疼痛明顯；如果切口離肋緣太遠，膽囊提不到體表，則無法保證手術成功。一般取膽囊上方，右鎖骨中線與距肋弓下緣約 2 cm 交匯處，取斜形切口，具體要根據腹腔鏡下觀察情況，按壓體表膽囊。③ 靈活地使用膽道鏡。膽道鏡徹底探查膽囊內部，特別是膽囊底部開口和膽囊頸部位置，避免膽囊夾層造成息肉遺留，活檢鉗夾取息肉一般按息肉大小由小到大，位置由膽囊頸部到膽囊底部，逐步進行，避免遺漏，取盡息肉，徹底止血，見膽囊管膽汁流出順暢，則手術結束。
3.4.2 術中膽囊黏膜出血的處理
實踐證明，術中活檢鉗夾取息肉，特別是在夾取息肉根部寬或直徑大的息肉時，根部經常會出現出血，若不及時止血，血液就會凝集成血凝塊附著在膽囊黏膜上而影響手術視野，血凝塊脫落也有可能堵塞膽囊管，從而造成膽囊排空障礙，影響膽囊功能。筆者所在醫院曾在術中應用活檢鉗夾住息肉根部后再電凝灼燒后進行切除，但是其在膽道鏡下操作困難，電凝過程中容易造成黏膜損傷，并且有造成膽囊穿孔的可能。有文獻[23-25]報道，去甲腎上腺素能夠收縮上消化道黏膜下血管，從而可達到止血的作用；已有文獻[26]報道，微創保膽術中使用去甲腎上腺素液沖洗膽囊黏膜止血對血壓和心率無明顯影響，可安全地用于膽囊黏膜出血的止血。黃玲[27]在研究中發現，去甲腎上腺素加冰生理鹽水聯合垂體后葉素能對上消化道出血起到很好的止血作用。我們前期研究[28]發現，在 500 mL 冰生理鹽水沖洗液中加入最多 12 mg/L 去甲腎上腺素沖洗對膽囊黏膜有良好的止血效果，但該研究中沒有對不同濃度去甲腎上腺素的止血效果進行研究。本研究選用去甲腎上腺素加 0～4 ℃ 冰鹽水沖洗止血，此方式為無創操作，對不同濃度的去甲腎上腺素進行對比研究觀察，結果發現，30 mg/L 組與 24 mg/L 組膽囊黏膜止血時間相差特別小，即使再增加去甲腎上腺素濃度也不能明顯縮短術中膽囊黏膜的止血時間，結果提示，術中使用 24 mg/L 去甲腎上腺素加 0～4 ℃ 冰鹽水加壓沖洗膽囊黏膜止效果能達到理想的止血效果，此方式已在筆者所在醫院應用多年，止血效果好，未見患者其他不適。
3.5 微創保膽手術后膽囊息肉復發
3.5.1 膽囊息肉復發及原因分析
膽囊息肉復發一直是社會各界對采用微創保膽手術存在爭議的焦點，各大醫院都在試圖尋找各種方式或方法降低術后復發率。筆者所在醫院微創保膽取膽囊息肉術的復發率為 3.0%，遠遠低于其他文獻[16, 29]報道的膽囊息肉術后的復發率。本研究中的 30 例復發患者，術前息肉均為多發的膽固醇息肉，其中第 1～2 年復發 25 例，第 3～4 年復發 2 例，第 6 年復發 1 例，第 7 年復發 1 例，飲食習慣均為高脂、高蛋白飲食。分析其復發原因：① 息肉過小及膽固醇沉積。復發患者術前均為多發的膽固醇息肉，術后超聲檢查發現復發均為多發且于 2 年內復發例數最多，可能是因為術中膽囊息肉直徑小于 0.2 mm，甚至更小的如“草莓表皮樣息肉”，活檢鉗無法夾取、取盡；隨著膽固醇結晶沉淀，使小的息肉逐漸增大或形成新的息肉。因此，我們不建議復發患者行手術治療，建議患者每 3～6 個月復查膽囊超聲，觀察息肉大小及形態。② 手術導致膽囊黏膜損傷。手術過程中活檢鉗夾取息肉根部以及膽囊底部切口，兩者均可能造成膽囊黏膜的損傷，短時間內影響膽囊功能，而肝臟每時每刻在產生膽汁而貯存在膽囊中，膽固醇可能在此時間中再次析出結晶。③ 地域及飲食習慣的影響。復發者均在新疆長期居住，飲食方面偏高脂、高蛋白。④ 膽固醇、甘油三酯代謝異常也會造成膽固醇息肉產生。總而言之，膽固醇息肉復發可能與地域、飲食、生活習慣、體質量等多因素相關，其機制尚待進一步研究。
3.5.2 手術時間與膽囊息肉復發的關系
臨床經驗發現，由于膽囊息肉通常都較多，活檢鉗夾取次數增多，手術時間自然延長。雖然已有研究[29]發現手術時間長是膽囊息肉復發的危險因素，但本研究并未發現息肉復發與手術時間有關。本研究對膽囊息肉的數目沒有具體記錄，只區分了單發和多發息肉，待以后進一步研究。
總之，微創保膽取息肉治療膽囊息肉是一種有效可行的治療方法，膽囊息肉病理類型以膽固醇息肉為主，炎性息肉及腫瘤性息肉較少，息肉以多發為主；使用 0～4 ℃ 冰鹽水加不同濃度的去甲腎上腺素素可有效止血，其中以 24 mg/L 濃度的去甲腎上腺素沖洗膽囊黏膜止血效果較為理想；未發現手術時間與息肉復發有關。
