引用本文： 顧越雷, 楊孫虎, 樊強, 張龍龍. 影響惡性梗阻性黃疸降黃療效的相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1087-1093. doi: 10.7507/1007-9424.201803043 復制
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是由惡性腫瘤浸潤或壓迫導致的肝內外膽管梗阻引起的，臨床以高膽紅素血癥和皮膚鞏膜黃染為主要表現[1]。梗阻一旦發生，可造成機體的一系列病理生理紊亂、膽管擴張、毛細膽管通透性增加以及膽汁成分反流入血液和淋巴液，出現黃疸，是導致患者死亡的主要原因[2-3]。因此，解除梗阻、通暢引流及快速而有效地減輕黃疸是治療的關鍵，治療手段主要有外科手術、經內鏡逆行膽管引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）以及經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transheparle biliary drainage，PTBD）。而不同患者術后短期內膽紅素下降的程度常存在較大差異，分析包括治療方案在內的影響 MOJ 患者降黃效果的因素對治療方式的選擇，以及術前術后規避不利影響和預判降黃效果均有重要的指導意義。因此，筆者回顧性分析了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科診治的 MOJ 患者的臨床資料，觀察治療效果并分析影響術后降黃療效的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 經病理學檢查結果證實，或臨床表現、實驗室檢查、B 超、CT 及 MRI 檢查明確為 MOJ；② 術前總膽紅素（total bilirubin，TB）水平均大于 60 μmol/L；③ 行外科手術、ERBD 或 PTBD 治療。排除標準：① 資料不全面，臨床診斷尚不明確；② 術前及術后 1 周無實驗室檢查記錄；③ 合并較為嚴重的心、肝、腎、骨髓等主要器官功能不全。回顧性收集上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科于 2014 年 3 月至 2017 年 12 月期間收治的 107 例 MOJ 患者的病例資料。
1.2 資料收集和篩選
結合臨床經驗和相關文獻[4-5]，收集患者的病歷記錄、既往就診記錄、手術記錄、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等，包括治療前與治療后的相關資料。治療前資料包括：住院號、姓名、年齡、性別、基礎慢性疾病（高血壓、糖尿病、心臟病及腦梗塞病史）、黃疸原因、梗阻部位、黃疸時間、肝功能分級、膽管感染、治療方式以及實驗室檢查結果（TB、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血紅蛋白、白蛋白水平等）。治療后資料包括：治療后 1 周及 1 個月內的并發癥發生情況，以及術后 1 周和 1 個月的實驗室檢查結果。
1.3 降黃療效的相關定義
降黃療效的標準為 TB 降低情況，分別于術后 1 周及術后 1 個月測定患者的 TB 水平。① 術后 1 周的降黃療效：TB 水平較術前下降幅度≥50% 為療效顯著，否則為療效欠佳。② 術后 1 個月的降黃療效：TB 降至正常或較術前下降幅度≥90% 為療效顯著，否則為療效欠佳[4-6]。
1.4 隨訪
對出院患者采取門診或電話隨訪，隨訪內容包括術后 1 周及術后 1 個月的并發癥發生情況，以及實驗室檢查結果（TB、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血紅蛋白、白蛋白水平等）。本組患者的隨訪時間截至 2018 年 1 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，其數據比較采用成組 t 檢驗；計數資料的統計分析采用成組 χ2 檢驗。采用非條件 logistic 回歸分析術后1 周及術后 1 個月降黃效果的影響因素，在進行 logistic 回歸分析的過程中，設定二分類結局變量為降黃療效。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的臨床特征
根據納入和排除標準，本研究共納入 107 例符合研究要求的 MOJ 患者，其中男 63 例（58.9%），女 44 例（41.1%）；年齡 28～91 歲、（66±13）歲；合并基礎疾病 52 例（48.6%），未合并基礎疾病 55 例（51.4%）；梗阻原因：胰腺癌 44 例（41.1%），膽管癌 41 例（38.3%），壺腹部/十二指腸癌 12 例（11.2%），肝癌 6 例（5.6%），膽囊癌 4 例（3.7%）；黃疸時間 6～106 d，中位數為 18 d，其中≥30 d 者 34 例（31.8%），<30 d 者 73 例（68.2%）；梗阻部位：肝門部 35 例（32.7%），非肝門部 72 例（67.3%）；治療前 Child-Pugh 分級：B 級 89 例（83.2%），C 級 18 例（16.8%）；術前發生膽管炎 16 例（15.0%），術前未發生膽管炎 91 例（85.0%）。術前實驗室檢查：血紅蛋白 47～153 g/L、（112.76±20.53）g/L，其中≥90 g/L 者 96 例（89.7%），<90 g/L 者 11 例（10.3%）；白蛋白 21.0～46.9 g/L、（31.70±5.79）g/L；TB 61.0～712.0 μmol/L，中位數為 272.9 μmol/L；直接膽紅素 27.8～431.0 μmol/L，中位數為 155.5 μmol/L；間接膽紅素 26.6～281.0 μmol/L，中位數為 116.3 μmol/L；谷丙轉氨酶 10～861 U/L，中位數為 129 U/L；谷草轉氨酶 29～536 U/L，中位數為 106 U/L。所有患者均接受干預治療，其中 34 例（31.8%）行外科開腹手術治療，其中 6 例因 ERCP 插管失敗后行手術治療；38 例（35.5%）行 ERBD 并置入膽管支架術；35 例（32.7%）行 PTBD 并置入膽管支架術（其中 6 例因 ERCP 插管失敗后行 PTBD）。術后 1 個月內共發生各類并發癥 36 例（33.6%），其中膽道感染 10 例（有 9 例發生于術后 1 周內，另 1 例于術后 1 周后、1 個月內發生），腹腔感染 8 例（術后 1 個月內），出血和血腫 4 例（術后 1 個月內），其他原因 14 例（術后 1 個月內）；其中有 2 例因腹腔重度感染伴休克分別在術后第 8 天與第 10 天死亡，1 例因膽道感染伴肝功能衰竭于術后第 14 天死亡。對患者進行為期 1 個月的隨訪，其中 1 周內所有患者的資料全部完整，1 個月后有 87 例患者的資料完整（不完整的原因主要為患者未能及時隨訪，缺少相關病例資料）。
2.2 術后 1 周和術后 1 個月的療效
術后 1 周時療效顯著 62 例，療效欠佳 45 例。術后 1 周 TB 水平降至 21.8～744.0 μmol/L，中位數為 144.2 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.650，P<0.001）；直接膽紅素水平降至 6.6～586.9 μmol/L，中位數為 74.2 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.376，P<0.001）；間接膽紅素水平降至 11.5～212.2 μmol/L，中位數為 69.3 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.045，P<0.001）。
術后 1 個月時療效顯著 30 例，療效欠佳 57 例。術后 1 個月的 TB 水平降至 16.2～193.2 μmol/L，中位數為 42.3 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.101，P<0.001）；直接膽紅素水平降至 3.5～98.8 μmol/L，中位數為 18.6 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.101，P<0.001）；間接膽紅素水平降至 9.9～97.7 μmol/L，中位數為25.1 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.097，P<0.001）。
2.3 影響術后 1 周降黃效果的因素分析
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，肝門部梗阻、術前膽管炎、術前白蛋白水平低及術后 1 周內發生膽道感染的患者術后 1 周的降黃療效欠佳（P<0.05），見表 1。
表1
MOJ 患者術后 1 周降黃療效影響因素的單因素分析結果
2.3.2 多因素非條件 logistic 回歸分析
根據單因素分析結果和專業結論，將梗阻部位、術前有無膽管炎、術前白蛋白水平及術后 1 周內有無膽道感染納入多因素分析模型。多因素分析結果顯示，梗阻部位和術前白蛋白水平是患者術后 1 周降黃療效的影響因素（P<0.05），肝門部梗阻及低白蛋白水平的患者術后 1 周的降黃療效欠佳，具體見表 2。
表2
MOJ 患者術后 1 周降黃療效影響因素的多因素分析結果
2.4 影響術后 1 個月降黃效果的因素分析
2.4.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，肝門部梗阻、治療方式為 ERBD 或 PTBD，術前肝功能 C 級，術前白蛋白低及術前 TB 高的患者術后 1 個月的降黃療效欠佳，難以降至正常水平，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 3。
表3
MOJ 患者術后 1 個月降黃療效影響因素的單因素分析結果
2.4.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業結論，將梗阻部位、術前肝功能、術前白蛋白水平、術前 TB 水平及治療方式納入多因素分析模型。多因素分析結果顯示，梗阻部位、術前白蛋白及術前 TB 水平是影響患者術后 1 個月的降黃療效的獨立影響因素（P<0.05），肝門部梗阻、術前低白蛋白水平及術前高 TB 水平的患者術后 1 個月的降黃療效欠佳，TB 難以降至正常水平，見表 4。
表4
MOJ 患者術后 1 個月降黃療效影響因素的多因素分析結果
3 討論
MOJ 亦稱外科黃疸，由于存在機械性梗阻，藥物治療基本無效，往往隨著治療時間的推移，患者身體每況愈下，黃疸癥狀逐漸加重。因此，本研究只選取經有創干預處理的患者資料。結果顯示，治療后 1 周及 1 個月的 TB 下降比例分別達 44.8%（48/107）和 76.6%（67/87），術后 1 周及 1 個月降黃療效顯著的比例分別為 57.9%（62/107）和 34.5%（30/87）。本組 TB 下降的比例要稍高于相關文獻[4, 7-9]。對于 MOJ 患者而言，能否有效地減黃與其預后及生活質量密切相關[4-5, 10-11]，然而國內外對影響 MOJ 降黃療效相關因素的報道較少，因此，研究經干預后 MOJ 患者的膽紅素的變化情況，并探討短期內影響降黃療效的相關因素具有重要的臨床意義。
3.1 患者個體因素
患者的個體因素包括性別、年齡及合并癥。① 性別：本研究結果表明，MOJ 患者中，男性多于女性，其原因與惡性梗阻性黃疸的男性發病率高于女性有關，然而術后 1 周及 1 個月降黃療效的影響因素中，性別并不是影響因素。② 年齡：有研究者[11]認為，年齡是肝癌引起的梗阻性黃疸患者死亡的獨立危險因素，但本研究中年齡對降黃療效的影響無統計學意義，因本研究關注的是經治療后短期內膽紅素下降情況，所以筆者認為，年齡可能會對 MOJ 患者的遠期降黃療效產生影響。③ 合并癥：基礎慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗塞等，都會影響患者的手術風險及術后恢復情況，但可能對患者的肝功能影響不大。本研究結果表明，合并癥并非術后 1 周和術后 1 個月的降黃療效的影響因素。
3.2 疾病相關因素
疾病相關因素包括病因、梗阻部位、黃疸時間、術前肝功能分級及術前膽管炎情況。① 病因：根據臨床經驗可知，不同疾病的預后情況相差較大，但在降黃療效上無顯著性差異。胡冰等[12]對 134 例 MOJ 患者進行了支架置入術，其結果顯示，腫瘤的組織類型對支架的通暢率和降黃效果無顯著影響。② 梗阻部位：梗阻部位是術后 1 周及術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，MOJ 患者梗阻部位在非肝門區的降黃效果較肝門區患者好。分析原因主要為：第 1，肝門區結構復雜。肝門部的腫瘤累及膽管范圍廣、情況多樣，往往出現肝總管、肝管匯合部及左右肝管多部位狹窄[13]，導致多處膽汁淤積、排泄不暢。第 2，處理難度大[14]。對于累及多處肝管的腫瘤，1 個支架難以引流全肝的膽道，而外科手術切除會對術后肝功能造成影響，都將導致肝門部梗阻的減黃治療較非肝門部梗阻更加困難。Becker 等[15]報道的對比研究中，肝門部腫瘤的降黃療效顯著差于非肝門部腫瘤。一些早期的研究[6, 16-17]也表明，肝門部梗阻是降黃療效的獨立影響因素。③ 黃疸時間：本研究結果表明，黃疸時間的長短對術后 1 周及 1 個月的降黃療效無顯著影響。Lee 等[6]認為，黃疸癥狀出現的時間與降黃療效無明顯相關，這與本研究結果相符。④ 術前肝功能分級：多因素分析結果顯示，術前肝功能分級不是降黃療效的獨立相關因素。其原因可能為，MOJ 患者發生黃疸的原因主要是由于膽管梗阻，因外科手術、ERBD 或者 PTBD 都可用以解除膽管梗阻，使膽紅素順利排出，所以即使肝臟的代謝功能減弱，膽紅素在肝臟的轉化功能異常，經治療后短期內膽紅素水平仍能大幅度降低。Park 等[4]在內鏡治療肝癌引起的梗阻性黃疸的減黃療效的研究中也認為，肝功能不是 MOJ 患者治療后降黃療效的獨立影響因素。⑤ 術前膽管炎：單因素分析結果顯示，術前膽管炎對術后 1 周的降黃療效有顯著影響，而術前膽管炎對術后 1 個月的降黃療效的影響無統計學意義。于平等[18]發現，膽道感染組 MOJ 患者的術后肝功能恢復和 TB 下降速度較無膽道感染組明顯延緩，其確切影響有待進一步研究。
3.3 術前實驗室檢查指標
術前實驗室檢查指標包括 TB、血紅蛋白及白蛋白。
3.3.1 TB
術前 TB 水平是影響術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，而其對術后 1 周降黃療效的影響不顯著。本研究中，術后 1 周降黃療效顯著組的術前 TB 水平略高于療效欠佳組，但差異無統計學意義，原因可能為，TB 水平越高，膽管梗阻程度越重，早期快速解除膽管梗阻，則膽紅素下降速度越快。另一方面，術前 TB 值越高，往往肝功能受損越嚴重，在梗阻引起的黃疸得到緩解后，肝細胞損傷引起的黃疸則較難快速恢復至正常，且前面論述了術前的肝功能 Child-Pugh 分級不是影響術后降黃療效的獨立相關因素。由于惡性梗阻性黃疸高膽紅素血癥引起肝功能損害的機制與病毒性肝炎和乙醇性肝炎引起肝功能損害的機制不同，惡性梗阻性黃疸因膽管梗阻，膽汁不能進入腸腔，膽紅素大量進入血液，形成高膽紅素血癥，同時若合并惡性腫瘤因素，可造成機體的一系列病理生理紊亂，主要包括免疫功能下降、凝血功能障礙、內毒素血癥、腸道免疫功能減退、嚴重營養不良等[19-20]。因此，膽紅素水平的高低對肝功能及降黃療效起重要作用。也因此，術前 TB 水平是術后 1 個月降黃效果的獨立影響因素，該結果也同一些早期的研究[4-5]結果相符。而本研究僅將術前 TB 水平納入研究的原因，是由于根據臨床經驗與前期數據分析發現，直接膽紅素和間接膽紅素變化幅度與 TB 緊密相關，若納入研究將會造成重復干擾，而谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化幅度大，且與術后降黃療效無相關性，相關文獻[4, 6]都未將其納入研究，故本研究未將直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶納入多因素分析。
3.3.2 血紅蛋白
術前血紅蛋白水平對術后 1 周及 1 個月的降黃療效無顯著影響，由于血紅蛋白值降低主要與腫瘤長期慢性侵犯出血相關，多見于胃腸道腫瘤，而 MOJ 疾病進展迅速，很少以消化道出血癥狀就診。本研究納入的患者的術前血紅蛋白水平多接近正常。此外，Hernández Guerrero 等[21]的研究表明，術前血紅蛋白水平不是影響 MOJ 術后死亡率的危險因素。
3.3.3 白蛋白
術前白蛋白水平是術后 1 周及術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，術前白蛋白水平較低的患者，術后降黃療效較差。白蛋白由肝臟合成，由于肝臟具有很強的代償能力，且白蛋白的半衰期較長，只有當肝臟病變達到一定程度和處于一定病程后，才會出現血清白蛋白的改變，因此白蛋白可反映肝實質細胞的儲備功能。另外，在新生兒黃疸的治療上，光療的同時給予白蛋白比單純光療的效果更顯著[22-23]，其中一個原因就是因為白蛋白本身屬于膽紅素載體，所以注射白蛋白后能夠將未結合膽紅素通過膽汁排泄的方式排出體外，因此盡快提高 MOJ 患者的白蛋白水平，有利于盡快降低膽紅素水平，使臟器功能恢復正常。此外，白蛋白水平與危重癥患者的預后有顯著相關性。黎介壽院士團隊[24]發現，嚴重感染的危重患者，白蛋白水平大于 35 g/L 時，病死率為 0；而白蛋白水平小于 20 g/L 者，病死率高達 54%。一項大型薈萃分析[25]納入了 90 個分析低白蛋白血癥對預后影響的預測性隊列研究（n=291 433）和 9 個糾正低蛋白血癥效果的前瞻性對照試驗（n=535），結果表明，低白蛋白血癥患者的白蛋白水平每降低 10 g/L，其死亡率增加 137%，并發癥發生率增加 89%，ICU 停留時間延長 28%，住院時間延長 71%，治療費用增加 66%。該研究[25]表明，低蛋白血癥是增加危重患者死亡率和并發癥的獨立危險因素，給予外源性白蛋白使血漿白蛋白濃度達到 30 g/L 以上，能夠顯著降低并發癥發生率。
3.4 治療相關因素
治療相關因素包括治療方式、術后 1 周內膽管感染和術后并發癥。
3.4.1 治療方式
主要有外科手術、ERBD 以及 PTBD。本組單因素分析結果顯示，不同治療方式對術后 1 周的降黃療效無顯著影響，結合臨床最終未納入多因素分析；但它對術后 1 個月的降黃療效有影響，外科手術組術后 1 個月的療效顯著率明顯高于 ERBD 與 PTBD 組；但進一步進行多因素分析發現，不同治療方式并不是影響術后 1 個月降黃療效的獨立影響因素。由于本研究中外科手術組患者的術前 TB 水平低于其他 2 組，而術前 TB 水平是術后 1 個月降黃療效的獨立影響因素，所以雖然外科手術組患者術后 1 個月的降黃療效優于 ERBD 及 PTBD 組，卻并非降黃療效的獨立影響因素。然而，ERBD 組與 PTBD 組采用的支架置入術有因支架阻塞而造成遠期降黃療效不佳的風險[26-30]。因此，從遠期降黃療效來看，選擇外科手術具有優勢，但需要進一步的研究加以驗證。
3.4.2 膽道感染
本組單因素分析結果顯示，術后 1 周內膽道感染是影響術后 1 周降黃療效的相關因素。膽道感染可使膽汁黏稠度增加，影響膽汁的正常排泄。有研究者[31-32]認為，膽汁引流不暢與膽道感染和黃疸消退不滿意相關，但本組進一步的多因素分析結果顯示，術后 1 周內膽道感染并非術后 1 周降黃療效的獨立影響因素，需進一步探索驗證。
3.4.3 術后并發癥
術后并發癥以膽道感染、腹腔感染等感染性并發癥為主[33]，術后 1 周內的并發癥以膽道感染為主，其他并發癥相對少見，因此本研究術后 1 周降黃療效的影響因素分析中，僅將術后 1 周內膽道感染納入相關分析。而由于惡性梗阻性黃疸患者的全身情況差且外科根治性手術難度及切除范圍大，術后并發癥多而雜，因此在術后 1 個月的降黃療效分析中未將并發癥細分。本研究結果顯示，術后 1 個月內是否發生并發癥對降黃療效的影響無統計學意義。
綜上所述，肝門部梗阻和術前低白蛋白水平是患者術后 1 周 TB 下降緩慢的獨立影響因素，術前高 TB 水平、肝門部梗阻及術前低白蛋白水平是影響患者術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素。以上各相關因素對患者的預后評估，以及向患者及家屬交代病情和術后恢復的判斷起一定的指導作用。
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是由惡性腫瘤浸潤或壓迫導致的肝內外膽管梗阻引起的，臨床以高膽紅素血癥和皮膚鞏膜黃染為主要表現[1]。梗阻一旦發生，可造成機體的一系列病理生理紊亂、膽管擴張、毛細膽管通透性增加以及膽汁成分反流入血液和淋巴液，出現黃疸，是導致患者死亡的主要原因[2-3]。因此，解除梗阻、通暢引流及快速而有效地減輕黃疸是治療的關鍵，治療手段主要有外科手術、經內鏡逆行膽管引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）以及經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transheparle biliary drainage，PTBD）。而不同患者術后短期內膽紅素下降的程度常存在較大差異，分析包括治療方案在內的影響 MOJ 患者降黃效果的因素對治療方式的選擇，以及術前術后規避不利影響和預判降黃效果均有重要的指導意義。因此，筆者回顧性分析了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科診治的 MOJ 患者的臨床資料，觀察治療效果并分析影響術后降黃療效的相關因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 經病理學檢查結果證實，或臨床表現、實驗室檢查、B 超、CT 及 MRI 檢查明確為 MOJ；② 術前總膽紅素（total bilirubin，TB）水平均大于 60 μmol/L；③ 行外科手術、ERBD 或 PTBD 治療。排除標準：① 資料不全面，臨床診斷尚不明確；② 術前及術后 1 周無實驗室檢查記錄；③ 合并較為嚴重的心、肝、腎、骨髓等主要器官功能不全。回顧性收集上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科于 2014 年 3 月至 2017 年 12 月期間收治的 107 例 MOJ 患者的病例資料。
1.2 資料收集和篩選
結合臨床經驗和相關文獻[4-5]，收集患者的病歷記錄、既往就診記錄、手術記錄、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等，包括治療前與治療后的相關資料。治療前資料包括：住院號、姓名、年齡、性別、基礎慢性疾病（高血壓、糖尿病、心臟病及腦梗塞病史）、黃疸原因、梗阻部位、黃疸時間、肝功能分級、膽管感染、治療方式以及實驗室檢查結果（TB、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血紅蛋白、白蛋白水平等）。治療后資料包括：治療后 1 周及 1 個月內的并發癥發生情況，以及術后 1 周和 1 個月的實驗室檢查結果。
1.3 降黃療效的相關定義
降黃療效的標準為 TB 降低情況，分別于術后 1 周及術后 1 個月測定患者的 TB 水平。① 術后 1 周的降黃療效：TB 水平較術前下降幅度≥50% 為療效顯著，否則為療效欠佳。② 術后 1 個月的降黃療效：TB 降至正常或較術前下降幅度≥90% 為療效顯著，否則為療效欠佳[4-6]。
1.4 隨訪
對出院患者采取門診或電話隨訪，隨訪內容包括術后 1 周及術后 1 個月的并發癥發生情況，以及實驗室檢查結果（TB、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血紅蛋白、白蛋白水平等）。本組患者的隨訪時間截至 2018 年 1 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，其數據比較采用成組 t 檢驗；計數資料的統計分析采用成組 χ2 檢驗。采用非條件 logistic 回歸分析術后1 周及術后 1 個月降黃效果的影響因素，在進行 logistic 回歸分析的過程中，設定二分類結局變量為降黃療效。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的臨床特征
根據納入和排除標準，本研究共納入 107 例符合研究要求的 MOJ 患者，其中男 63 例（58.9%），女 44 例（41.1%）；年齡 28～91 歲、（66±13）歲；合并基礎疾病 52 例（48.6%），未合并基礎疾病 55 例（51.4%）；梗阻原因：胰腺癌 44 例（41.1%），膽管癌 41 例（38.3%），壺腹部/十二指腸癌 12 例（11.2%），肝癌 6 例（5.6%），膽囊癌 4 例（3.7%）；黃疸時間 6～106 d，中位數為 18 d，其中≥30 d 者 34 例（31.8%），<30 d 者 73 例（68.2%）；梗阻部位：肝門部 35 例（32.7%），非肝門部 72 例（67.3%）；治療前 Child-Pugh 分級：B 級 89 例（83.2%），C 級 18 例（16.8%）；術前發生膽管炎 16 例（15.0%），術前未發生膽管炎 91 例（85.0%）。術前實驗室檢查：血紅蛋白 47～153 g/L、（112.76±20.53）g/L，其中≥90 g/L 者 96 例（89.7%），<90 g/L 者 11 例（10.3%）；白蛋白 21.0～46.9 g/L、（31.70±5.79）g/L；TB 61.0～712.0 μmol/L，中位數為 272.9 μmol/L；直接膽紅素 27.8～431.0 μmol/L，中位數為 155.5 μmol/L；間接膽紅素 26.6～281.0 μmol/L，中位數為 116.3 μmol/L；谷丙轉氨酶 10～861 U/L，中位數為 129 U/L；谷草轉氨酶 29～536 U/L，中位數為 106 U/L。所有患者均接受干預治療，其中 34 例（31.8%）行外科開腹手術治療，其中 6 例因 ERCP 插管失敗后行手術治療；38 例（35.5%）行 ERBD 并置入膽管支架術；35 例（32.7%）行 PTBD 并置入膽管支架術（其中 6 例因 ERCP 插管失敗后行 PTBD）。術后 1 個月內共發生各類并發癥 36 例（33.6%），其中膽道感染 10 例（有 9 例發生于術后 1 周內，另 1 例于術后 1 周后、1 個月內發生），腹腔感染 8 例（術后 1 個月內），出血和血腫 4 例（術后 1 個月內），其他原因 14 例（術后 1 個月內）；其中有 2 例因腹腔重度感染伴休克分別在術后第 8 天與第 10 天死亡，1 例因膽道感染伴肝功能衰竭于術后第 14 天死亡。對患者進行為期 1 個月的隨訪，其中 1 周內所有患者的資料全部完整，1 個月后有 87 例患者的資料完整（不完整的原因主要為患者未能及時隨訪，缺少相關病例資料）。
2.2 術后 1 周和術后 1 個月的療效
術后 1 周時療效顯著 62 例，療效欠佳 45 例。術后 1 周 TB 水平降至 21.8～744.0 μmol/L，中位數為 144.2 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.650，P<0.001）；直接膽紅素水平降至 6.6～586.9 μmol/L，中位數為 74.2 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.376，P<0.001）；間接膽紅素水平降至 11.5～212.2 μmol/L，中位數為 69.3 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.045，P<0.001）。
術后 1 個月時療效顯著 30 例，療效欠佳 57 例。術后 1 個月的 TB 水平降至 16.2～193.2 μmol/L，中位數為 42.3 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.101，P<0.001）；直接膽紅素水平降至 3.5～98.8 μmol/L，中位數為 18.6 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.101，P<0.001）；間接膽紅素水平降至 9.9～97.7 μmol/L，中位數為25.1 μmol/L，與術前相比差異有統計學意義（Z=–8.097，P<0.001）。
2.3 影響術后 1 周降黃效果的因素分析
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，肝門部梗阻、術前膽管炎、術前白蛋白水平低及術后 1 周內發生膽道感染的患者術后 1 周的降黃療效欠佳（P<0.05），見表 1。
表1
MOJ 患者術后 1 周降黃療效影響因素的單因素分析結果
2.3.2 多因素非條件 logistic 回歸分析
根據單因素分析結果和專業結論，將梗阻部位、術前有無膽管炎、術前白蛋白水平及術后 1 周內有無膽道感染納入多因素分析模型。多因素分析結果顯示，梗阻部位和術前白蛋白水平是患者術后 1 周降黃療效的影響因素（P<0.05），肝門部梗阻及低白蛋白水平的患者術后 1 周的降黃療效欠佳，具體見表 2。
表2
MOJ 患者術后 1 周降黃療效影響因素的多因素分析結果
2.4 影響術后 1 個月降黃效果的因素分析
2.4.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，肝門部梗阻、治療方式為 ERBD 或 PTBD，術前肝功能 C 級，術前白蛋白低及術前 TB 高的患者術后 1 個月的降黃療效欠佳，難以降至正常水平，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 3。
表3
MOJ 患者術后 1 個月降黃療效影響因素的單因素分析結果
2.4.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業結論，將梗阻部位、術前肝功能、術前白蛋白水平、術前 TB 水平及治療方式納入多因素分析模型。多因素分析結果顯示，梗阻部位、術前白蛋白及術前 TB 水平是影響患者術后 1 個月的降黃療效的獨立影響因素（P<0.05），肝門部梗阻、術前低白蛋白水平及術前高 TB 水平的患者術后 1 個月的降黃療效欠佳，TB 難以降至正常水平，見表 4。
表4
MOJ 患者術后 1 個月降黃療效影響因素的多因素分析結果
3 討論
MOJ 亦稱外科黃疸，由于存在機械性梗阻，藥物治療基本無效，往往隨著治療時間的推移，患者身體每況愈下，黃疸癥狀逐漸加重。因此，本研究只選取經有創干預處理的患者資料。結果顯示，治療后 1 周及 1 個月的 TB 下降比例分別達 44.8%（48/107）和 76.6%（67/87），術后 1 周及 1 個月降黃療效顯著的比例分別為 57.9%（62/107）和 34.5%（30/87）。本組 TB 下降的比例要稍高于相關文獻[4, 7-9]。對于 MOJ 患者而言，能否有效地減黃與其預后及生活質量密切相關[4-5, 10-11]，然而國內外對影響 MOJ 降黃療效相關因素的報道較少，因此，研究經干預后 MOJ 患者的膽紅素的變化情況，并探討短期內影響降黃療效的相關因素具有重要的臨床意義。
3.1 患者個體因素
患者的個體因素包括性別、年齡及合并癥。① 性別：本研究結果表明，MOJ 患者中，男性多于女性，其原因與惡性梗阻性黃疸的男性發病率高于女性有關，然而術后 1 周及 1 個月降黃療效的影響因素中，性別并不是影響因素。② 年齡：有研究者[11]認為，年齡是肝癌引起的梗阻性黃疸患者死亡的獨立危險因素，但本研究中年齡對降黃療效的影響無統計學意義，因本研究關注的是經治療后短期內膽紅素下降情況，所以筆者認為，年齡可能會對 MOJ 患者的遠期降黃療效產生影響。③ 合并癥：基礎慢性病包括高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗塞等，都會影響患者的手術風險及術后恢復情況，但可能對患者的肝功能影響不大。本研究結果表明，合并癥并非術后 1 周和術后 1 個月的降黃療效的影響因素。
3.2 疾病相關因素
疾病相關因素包括病因、梗阻部位、黃疸時間、術前肝功能分級及術前膽管炎情況。① 病因：根據臨床經驗可知，不同疾病的預后情況相差較大，但在降黃療效上無顯著性差異。胡冰等[12]對 134 例 MOJ 患者進行了支架置入術，其結果顯示，腫瘤的組織類型對支架的通暢率和降黃效果無顯著影響。② 梗阻部位：梗阻部位是術后 1 周及術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，MOJ 患者梗阻部位在非肝門區的降黃效果較肝門區患者好。分析原因主要為：第 1，肝門區結構復雜。肝門部的腫瘤累及膽管范圍廣、情況多樣，往往出現肝總管、肝管匯合部及左右肝管多部位狹窄[13]，導致多處膽汁淤積、排泄不暢。第 2，處理難度大[14]。對于累及多處肝管的腫瘤，1 個支架難以引流全肝的膽道，而外科手術切除會對術后肝功能造成影響，都將導致肝門部梗阻的減黃治療較非肝門部梗阻更加困難。Becker 等[15]報道的對比研究中，肝門部腫瘤的降黃療效顯著差于非肝門部腫瘤。一些早期的研究[6, 16-17]也表明，肝門部梗阻是降黃療效的獨立影響因素。③ 黃疸時間：本研究結果表明，黃疸時間的長短對術后 1 周及 1 個月的降黃療效無顯著影響。Lee 等[6]認為，黃疸癥狀出現的時間與降黃療效無明顯相關，這與本研究結果相符。④ 術前肝功能分級：多因素分析結果顯示，術前肝功能分級不是降黃療效的獨立相關因素。其原因可能為，MOJ 患者發生黃疸的原因主要是由于膽管梗阻，因外科手術、ERBD 或者 PTBD 都可用以解除膽管梗阻，使膽紅素順利排出，所以即使肝臟的代謝功能減弱，膽紅素在肝臟的轉化功能異常，經治療后短期內膽紅素水平仍能大幅度降低。Park 等[4]在內鏡治療肝癌引起的梗阻性黃疸的減黃療效的研究中也認為，肝功能不是 MOJ 患者治療后降黃療效的獨立影響因素。⑤ 術前膽管炎：單因素分析結果顯示，術前膽管炎對術后 1 周的降黃療效有顯著影響，而術前膽管炎對術后 1 個月的降黃療效的影響無統計學意義。于平等[18]發現，膽道感染組 MOJ 患者的術后肝功能恢復和 TB 下降速度較無膽道感染組明顯延緩，其確切影響有待進一步研究。
3.3 術前實驗室檢查指標
術前實驗室檢查指標包括 TB、血紅蛋白及白蛋白。
3.3.1 TB
術前 TB 水平是影響術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，而其對術后 1 周降黃療效的影響不顯著。本研究中，術后 1 周降黃療效顯著組的術前 TB 水平略高于療效欠佳組，但差異無統計學意義，原因可能為，TB 水平越高，膽管梗阻程度越重，早期快速解除膽管梗阻，則膽紅素下降速度越快。另一方面，術前 TB 值越高，往往肝功能受損越嚴重，在梗阻引起的黃疸得到緩解后，肝細胞損傷引起的黃疸則較難快速恢復至正常，且前面論述了術前的肝功能 Child-Pugh 分級不是影響術后降黃療效的獨立相關因素。由于惡性梗阻性黃疸高膽紅素血癥引起肝功能損害的機制與病毒性肝炎和乙醇性肝炎引起肝功能損害的機制不同，惡性梗阻性黃疸因膽管梗阻，膽汁不能進入腸腔，膽紅素大量進入血液，形成高膽紅素血癥，同時若合并惡性腫瘤因素，可造成機體的一系列病理生理紊亂，主要包括免疫功能下降、凝血功能障礙、內毒素血癥、腸道免疫功能減退、嚴重營養不良等[19-20]。因此，膽紅素水平的高低對肝功能及降黃療效起重要作用。也因此，術前 TB 水平是術后 1 個月降黃效果的獨立影響因素，該結果也同一些早期的研究[4-5]結果相符。而本研究僅將術前 TB 水平納入研究的原因，是由于根據臨床經驗與前期數據分析發現，直接膽紅素和間接膽紅素變化幅度與 TB 緊密相關，若納入研究將會造成重復干擾，而谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的變化幅度大，且與術后降黃療效無相關性，相關文獻[4, 6]都未將其納入研究，故本研究未將直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶納入多因素分析。
3.3.2 血紅蛋白
術前血紅蛋白水平對術后 1 周及 1 個月的降黃療效無顯著影響，由于血紅蛋白值降低主要與腫瘤長期慢性侵犯出血相關，多見于胃腸道腫瘤，而 MOJ 疾病進展迅速，很少以消化道出血癥狀就診。本研究納入的患者的術前血紅蛋白水平多接近正常。此外，Hernández Guerrero 等[21]的研究表明，術前血紅蛋白水平不是影響 MOJ 術后死亡率的危險因素。
3.3.3 白蛋白
術前白蛋白水平是術后 1 周及術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素，術前白蛋白水平較低的患者，術后降黃療效較差。白蛋白由肝臟合成，由于肝臟具有很強的代償能力，且白蛋白的半衰期較長，只有當肝臟病變達到一定程度和處于一定病程后，才會出現血清白蛋白的改變，因此白蛋白可反映肝實質細胞的儲備功能。另外，在新生兒黃疸的治療上，光療的同時給予白蛋白比單純光療的效果更顯著[22-23]，其中一個原因就是因為白蛋白本身屬于膽紅素載體，所以注射白蛋白后能夠將未結合膽紅素通過膽汁排泄的方式排出體外，因此盡快提高 MOJ 患者的白蛋白水平，有利于盡快降低膽紅素水平，使臟器功能恢復正常。此外，白蛋白水平與危重癥患者的預后有顯著相關性。黎介壽院士團隊[24]發現，嚴重感染的危重患者，白蛋白水平大于 35 g/L 時，病死率為 0；而白蛋白水平小于 20 g/L 者，病死率高達 54%。一項大型薈萃分析[25]納入了 90 個分析低白蛋白血癥對預后影響的預測性隊列研究（n=291 433）和 9 個糾正低蛋白血癥效果的前瞻性對照試驗（n=535），結果表明，低白蛋白血癥患者的白蛋白水平每降低 10 g/L，其死亡率增加 137%，并發癥發生率增加 89%，ICU 停留時間延長 28%，住院時間延長 71%，治療費用增加 66%。該研究[25]表明，低蛋白血癥是增加危重患者死亡率和并發癥的獨立危險因素，給予外源性白蛋白使血漿白蛋白濃度達到 30 g/L 以上，能夠顯著降低并發癥發生率。
3.4 治療相關因素
治療相關因素包括治療方式、術后 1 周內膽管感染和術后并發癥。
3.4.1 治療方式
主要有外科手術、ERBD 以及 PTBD。本組單因素分析結果顯示，不同治療方式對術后 1 周的降黃療效無顯著影響，結合臨床最終未納入多因素分析；但它對術后 1 個月的降黃療效有影響，外科手術組術后 1 個月的療效顯著率明顯高于 ERBD 與 PTBD 組；但進一步進行多因素分析發現，不同治療方式并不是影響術后 1 個月降黃療效的獨立影響因素。由于本研究中外科手術組患者的術前 TB 水平低于其他 2 組，而術前 TB 水平是術后 1 個月降黃療效的獨立影響因素，所以雖然外科手術組患者術后 1 個月的降黃療效優于 ERBD 及 PTBD 組，卻并非降黃療效的獨立影響因素。然而，ERBD 組與 PTBD 組采用的支架置入術有因支架阻塞而造成遠期降黃療效不佳的風險[26-30]。因此，從遠期降黃療效來看，選擇外科手術具有優勢，但需要進一步的研究加以驗證。
3.4.2 膽道感染
本組單因素分析結果顯示，術后 1 周內膽道感染是影響術后 1 周降黃療效的相關因素。膽道感染可使膽汁黏稠度增加，影響膽汁的正常排泄。有研究者[31-32]認為，膽汁引流不暢與膽道感染和黃疸消退不滿意相關，但本組進一步的多因素分析結果顯示，術后 1 周內膽道感染并非術后 1 周降黃療效的獨立影響因素，需進一步探索驗證。
3.4.3 術后并發癥
術后并發癥以膽道感染、腹腔感染等感染性并發癥為主[33]，術后 1 周內的并發癥以膽道感染為主，其他并發癥相對少見，因此本研究術后 1 周降黃療效的影響因素分析中，僅將術后 1 周內膽道感染納入相關分析。而由于惡性梗阻性黃疸患者的全身情況差且外科根治性手術難度及切除范圍大，術后并發癥多而雜，因此在術后 1 個月的降黃療效分析中未將并發癥細分。本研究結果顯示，術后 1 個月內是否發生并發癥對降黃療效的影響無統計學意義。
綜上所述，肝門部梗阻和術前低白蛋白水平是患者術后 1 周 TB 下降緩慢的獨立影響因素，術前高 TB 水平、肝門部梗阻及術前低白蛋白水平是影響患者術后 1 個月降黃療效的獨立相關因素。以上各相關因素對患者的預后評估，以及向患者及家屬交代病情和術后恢復的判斷起一定的指導作用。
