引用本文： 陶杰, 杜智琳, 張東, 白紀剛, 耿智敏, 石磊. 超聲引導經皮經肝穿刺一期竇道擴張引流后二期膽道鏡多次取石治療復雜肝內膽管結石（附 42 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1094-1098. doi: 10.7507/1007-9424.201801043 復制
肝內膽管結石病情復雜，結石、炎癥及狹窄相互作用、互為因果，導致病情長期遷延不愈，可引起嚴重并發癥，是良性膽管疾病死亡的重要原因，且常合并膽汁性肝硬變，治療棘手。對于局限于某一肝段或肝葉者可選擇行肝部分切除，但對于廣泛肝內膽管結石者，手術切除不現實。對于某些高危患者，即使有手術指征，也可能手術極其困難或無法手術[1-3]。對于這類患者如何減緩癥狀及延長患者的生存時間是我們面臨的棘手問題。經皮經肝膽道鏡檢查（PTCS）應用于臨床多年[4]，隨著膽道鏡器械的改進、手術操作技術的改良和成熟，該技術已廣泛用于膽管疾病的診斷及治療[5]，特別是對無法行手術或經口內鏡治療的患者，可以提供一個新的入路，尤其適用于不宜手術的復雜肝內膽管結石患者，如合并嚴重肝硬變、肝內膽管狹窄伴嚴重膽管感染、高齡合并心肺疾患及多次膽道手術史者[6]。自 2010 年起，西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科采用 PTCS 技術治療復雜肝內膽管結石患者，前期曾嘗試一步法竇道擴張直接取石，效果不甚理想，后調整改為分期竇道擴張取石，2012 年 6 月至 2017 年 6 月期間，筆者團隊應用超聲引導經皮經肝穿刺一期竇道擴張引流后二期膽道鏡多次取石治療了 42 例復雜肝內膽管結石患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2012 年 6 月至 2017 年 6 月期間西安交通大學第一附屬醫院采用超聲引導下 PTCS 治療的 42 例復雜肝內膽管結石患者，其中男 19 例，女 23 例；年齡 34～79 歲、（52.6±18.7）歲。結石分布情況：左肝內膽管結石 11 例，右肝內膽管結石 6 例，左右肝內膽管結石 25 例，其中有 12 例合并膽總管結石，均為多發性結石。合并膽汁性和（或）肝炎后肝硬變 31 例。既往史：有 15 例行膽囊切除、膽道探查術，9 例行肝臟部分切除術，23 例行膽腸吻合術。所有患者術前均行 B 超、CT 或 MRCP 檢查，明確肝內膽管多發結石，膽管均有不同程度狹窄伴擴張。其中肝功能 Child A 級 14 例，B 級 26 例，C 級 2 例。術前排除手術禁忌及肝膽腫瘤。
1.2 手術方法
1.2.1 設備與器械
彩色多普勒超聲診斷儀（日立 ProSound α7），光源與腔鏡攝像系統，硬質膽道鏡（德國R.Wolf 經皮腎鏡代替），纖維膽道鏡（奧林巴斯 CHFP60 型），斑馬導絲，一次性 8～16F 系列擴張器及鞘管，碎石儀，取石網籃（Cook），4～6 mm 擴張球囊。
1.2.2 一期竇道擴張引流
采用氣管插管全身麻醉，術前留置胃管及尿管。根據術前評估肝內膽管結石部位和膽管擴張情況，可選擇右季肋區穿刺右側肝內膽管或經上腹部劍突下穿刺左側肝內膽管兩條途徑。仰臥位常規消毒，鋪無菌巾。局部浸潤麻醉至腹膜。超聲引導下行經皮經肝穿刺，在避開血管的前提下，選擇最佳穿刺點、方向和深度。使用 18G 穿刺套管針，到達目標膽管后回抽見膽汁后送入斑馬導絲，用 8～16F 系列擴張器依次沿導絲旋轉推進，到達肝內膽管。一期逐步將經皮肝竇道擴張至 16F，最后將匹配的鞘管套在相應的擴張器上，送入目標肝內膽管，拔出擴張器，留下鞘管，完成經皮肝竇道的建立。使用硬質膽道鏡經鞘管進入探查，確認鞘管進入目標膽管并位置合適。可以酌情使用硬質膽道鏡或纖維膽道鏡取出局部易取結石，或直接留置直徑匹配的膽道引流管，固定。4～6 周后纖維膽道鏡取石。具體見圖 1。
圖1
示 PTCS 治療肝內膽管結石
a：穿刺擴張套件；b：超聲引導穿刺；c：建立經皮經肝竇道；d：二期膽道鏡碎石取石
1.2.3 二期膽道鏡取石
門診取石，無需麻醉，拔除膽道引流管，膽道鏡確認竇道完整后，進入肝內膽管，觀察膽管條件及結石情況。小于竇道直徑的結石進行網籃取石，對于較大結石（大于竇道直徑的結石）或者難以取出者可進行液電碎石取石。術中膽管局部明顯狹窄的患者可酌情給予 4～6 mm 擴張球囊逐級擴張，注意直徑匹配，待擴張完成后再行碎石取石。每次手術時間控制在 2 h 內或沖洗液不多于 2 500 mL。對需要反復取石者，再次留置膽道引流管，根據患者情況擇期經竇道再次取石。
1.3 術后處理
一期術后常規使用抗生素 24～48 h，并給予半流質飲食，妥善固定膽道外引流管，觀察引流情況，無出血或膽管炎等并發癥，常規行引流管造影，位置良好帶管出院。二期門診取石患者按日間病房流程，觀察 1 d。
2 結果
2.1 取石情況
42 例患者手術均成功，無中轉手術病例，無圍手術期死亡病例，無明顯膽汁漏發生及腹腔器官損傷。所有 PTCS 術均經超聲引導穿刺建立入路途徑，右季肋區穿刺右側肝內膽管 10 例、經上腹部劍突下穿刺左側肝內膽管 25 例，為側入路；雙側穿刺置管 7 例。有 11 例患者一期竇道建立后術中局部取石。42 例患者均行二期膽道鏡探查取石，31 例（73.8%）患者最終取凈結石，其中二期通過1 次膽道鏡取凈結石者 4 例（9.5%），通過 2 次膽道鏡取凈結石者 6 例（14.3%），通過 3 次及以上膽道鏡取凈結石者 21 例（50.0%）。11 例（26.2%）患者結石廣泛，反復取石后仍有殘留，不影響主膽管引流，最終放棄繼續取石，拔管觀察。
2.2 術后并發癥情況
一期竇道擴張引流后，出現膽管出血 4 例（9.5%），均給予鞘管或引流管壓迫止血后停止；術后引流管脫落 2 例（4.8%），立即于治療室或床旁重置；膽管炎 8 例（19.0%），胸部并發癥 2 例（4.8%）、分別為胸腔積液和感染，均給予抗感染治療好轉。二期膽道鏡取石后出現膽管炎 3 例（7.1%），取石間期引流管脫落 3 例（7.1%），其中 1 例竇道閉合再次原竇道置管失敗。
2.3 隨訪情況
40 例患者獲得隨訪，隨訪率為 95.2%，隨訪時間 5～54 個月、（18.6±7.8）個月。31 例結石取凈患者均獲得隨訪，影像證實有 10 例（32.2%）患者結石復發；11 例結石殘留患者中 9 例獲得隨訪，病情基本穩定。結石復發大多集中在肝內膽管多發狹窄或肝硬變相對嚴重的患者中。
3 討論
肝內膽管結石在我國發病率高，其往往伴有膽管狹窄，導致反復膽管炎和繼發性膽汁性肝硬變，這些情況可能導致嚴重的并發癥，如膽管膿毒癥、肝膿腫、門靜脈高壓癥、膽管細胞癌等，因此，適當的個體化肝內膽管結石治療是必不可少的。
早期或較局限的結石主要治療方法是膽道探查取石、肝葉切除術、膽腸吻合術等[7-8]，圍手術期準確判斷肝膽管結石的位置和范圍以及肝臟病變的范圍，盡量取凈結石，不遺留病灶是治療的關鍵[9-10]。然而，手術治療在復雜肝內膽管結石患者中的應用往往比較困難，盡管最大化的雙側肝葉或肝段切除也是安全和有效的，但手術往往不足以完全清除肝內膽管結石，同時面臨巨大的手術風險和結石高復發性[11-12]。
1974 年，Takada 等[13]首次報道了 PTCS，其可以直接觀察膽管腔內情況，相對微創，是膽管疾病診斷和治療中不可或缺的一種方法，尤其是對于肝內膽管結石可作為一種合適的補充手術。
早期的 PTCS 是通過 X 射線透視引導穿刺實施，雖然注入造影劑可以明確肝內外膽管情況及結石分布，但是缺少對局部血管的評估，所以操作過程中出血風險大大增加，同時造影也可能增加進一步的膽管感染。
隨后出現超聲引導下的 PTCS，能實時觀察肝內各支血管，尋找到目標膽管，避開大血管進行穿刺，顯著減少了出血風險，同時配合使用穿刺架控制穿刺方向，能更快速、安全、準確地到達目標膽管[14]。目前，PTCS 已被證明是治療膽管結石的一種有效和安全的方法，特別是對于肝內膽管結石[15]，其在直視下可以方便選擇取石工具，較大的結石可以在精確引導下碎石取石。
超聲引導下 PTCS 治療肝內膽管結石，傳統方法是首先穿刺膽道，留置膽道外引流管，約 1 周后逐步擴張竇道，4 周后行膽道鏡檢查取石[16]。隨著治療病例數的增加，技術方法不斷改進，包括竇道擴張時機、分期治療、軟硬鏡的不同選擇等，臨床效果不盡相同，各有優勢與不足[17-19]。
筆者所在團隊前期少數病例曾嘗試一步法竇道擴張直接取石，效果不甚理想。在本組病例中，筆者采用分期治療 42 例復雜肝內膽管結石，即一期經皮經肝穿刺一期竇道擴張引流，然后二期膽道鏡多次取石，均手術成功，最終結石取凈率為 73.8%，接近國內外研究[19-20]結果，均無嚴重并發癥發生，無死亡病例。
我們最初在復雜肝內膽管結石患者中開展 PTCS 時采用一步法治療的效果不甚滿意，可能的原因有以下幾點：① 經皮經肝建立竇道并擴張至目標直徑可能會導致膽管內出血，從而影響內鏡的可視化，嚴重影響后續取石操作；② 一期完成竇道建立、擴張、取石，手術時間明顯延長，再加上術中長時間取石，膽道沖洗，增加了手術風險；③ 術后膽管感染明顯增加，并發癥增多；④ 也可能與患者選擇和醫生經驗有關。
基于以上原因，采取化繁為簡，分散風險，后期治療過程進行了改進與優化，采用一期竇道擴張引流，4～6 周竇道成熟后，再二期膽道鏡多次取石，其中個別條件良好者一期竇道擴張后可術中進行短時取石。采用分期治療的操作治療體會：① PTCS 術的最佳穿刺點是右季肋區和上腹部劍突下，筆者更傾向于右肋間入路進入右肝管，不宜采用外側及后側穿刺途徑；穿刺方向與目標膽管成銳角或接近平行并朝向肝門，穿刺路徑呈線性，避免了鞘的扭曲和對肝包膜的撕裂，有利于減輕患者不適，同時便于膽道鏡的操作；② 膽道擴張時，最終擴張的膽管直徑應大于內鏡的直徑，以保證內鏡的順利通過，筆者認為擴張到 16F 是比較合適的；③ 術中少量出血可使用去甲腎上腺素鹽水局部沖洗，效果仍不好時應終止手術，置入引流管壓迫并夾管觀察，必要時行介入栓塞止血，甚至中轉開腹手術[21]；④ 膽道置管引流前，膽道鏡探查十分重要，確保引流管位置恰當；⑤ 在處理肝內膽管結石合并狹窄的患者中，可使用鏡身直接擴張或者使用硬導絲導入液囊擴張，應遵循逐步緩慢，以避免膽管出血、損傷甚至膽汁漏；⑥ 操作動作輕柔，避免附件的無效毀損，尤其是取石網籃；⑦ 膽道鏡取石間期的引流管護理十分重要，避免脫管。
膽管炎和膽管出血是治療中最常見的并發癥，因為有膽管引流管，膽管炎抗感染保守治療均可好轉。同時建議二期取石過程每次時間盡量控制在 2 h 之內或沖洗液不多于 2 500 mL 為宜。
肝內膽管結石的高復發率是治療的另一個困境。整體復發率各研究結果不盡相同，為 35%～60%[22]。本組病例的隨訪結果顯示，31 例結石取凈患者的復發率為 32.2%，但患者整體癥狀較治療前均有明顯改善，同時發現肝內膽管結石復發大多集中在肝內膽管多發狹窄或肝硬變相對嚴重的患者中。既往已有研究[23]表明，合并膽汁性肝硬變患者的復發率更高。因此，嚴重膽管狹窄或晚期膽汁性肝硬變的患者應適當延長膽管引流時間，增加膽道鏡治療次數。
盡管膽道疾病診斷和治療的方法越來越多，但 PTCS 在直視下進行診斷和治療仍有著不可替代的優勢，其作為一項治療肝內膽管結石的補充微創手術，具有傳統外科手術無法比擬的優點，特別適用于復雜彌漫性肝內膽管結石、不適合傳統手術、其他內鏡治療困難或失敗者、心肺功能差的高齡患者。同時，PTCS 可以對狹窄的膽管進行不同程度的擴張，有利于降低結石的復發[24-25]。
總之，肝內膽管結石病情復雜，個體差異較大，PTCS 作為傳統手術的補充治療手段，具有安全、簡單、有效、易重復操作等優點，超聲引導下經皮肝穿刺一期竇道擴張引流，二期膽道鏡多次取石治療對復雜患者具有很好的發展前景。應嚴格把握適應證，合適的患者給予合適的治療。不適合擴大適應證范圍，同時要求經驗豐富的手術醫生和超聲醫師配合操作。
肝內膽管結石病情復雜，結石、炎癥及狹窄相互作用、互為因果，導致病情長期遷延不愈，可引起嚴重并發癥，是良性膽管疾病死亡的重要原因，且常合并膽汁性肝硬變，治療棘手。對于局限于某一肝段或肝葉者可選擇行肝部分切除，但對于廣泛肝內膽管結石者，手術切除不現實。對于某些高危患者，即使有手術指征，也可能手術極其困難或無法手術[1-3]。對于這類患者如何減緩癥狀及延長患者的生存時間是我們面臨的棘手問題。經皮經肝膽道鏡檢查（PTCS）應用于臨床多年[4]，隨著膽道鏡器械的改進、手術操作技術的改良和成熟，該技術已廣泛用于膽管疾病的診斷及治療[5]，特別是對無法行手術或經口內鏡治療的患者，可以提供一個新的入路，尤其適用于不宜手術的復雜肝內膽管結石患者，如合并嚴重肝硬變、肝內膽管狹窄伴嚴重膽管感染、高齡合并心肺疾患及多次膽道手術史者[6]。自 2010 年起，西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科采用 PTCS 技術治療復雜肝內膽管結石患者，前期曾嘗試一步法竇道擴張直接取石，效果不甚理想，后調整改為分期竇道擴張取石，2012 年 6 月至 2017 年 6 月期間，筆者團隊應用超聲引導經皮經肝穿刺一期竇道擴張引流后二期膽道鏡多次取石治療了 42 例復雜肝內膽管結石患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2012 年 6 月至 2017 年 6 月期間西安交通大學第一附屬醫院采用超聲引導下 PTCS 治療的 42 例復雜肝內膽管結石患者，其中男 19 例，女 23 例；年齡 34～79 歲、（52.6±18.7）歲。結石分布情況：左肝內膽管結石 11 例，右肝內膽管結石 6 例，左右肝內膽管結石 25 例，其中有 12 例合并膽總管結石，均為多發性結石。合并膽汁性和（或）肝炎后肝硬變 31 例。既往史：有 15 例行膽囊切除、膽道探查術，9 例行肝臟部分切除術，23 例行膽腸吻合術。所有患者術前均行 B 超、CT 或 MRCP 檢查，明確肝內膽管多發結石，膽管均有不同程度狹窄伴擴張。其中肝功能 Child A 級 14 例，B 級 26 例，C 級 2 例。術前排除手術禁忌及肝膽腫瘤。
1.2 手術方法
1.2.1 設備與器械
彩色多普勒超聲診斷儀（日立 ProSound α7），光源與腔鏡攝像系統，硬質膽道鏡（德國R.Wolf 經皮腎鏡代替），纖維膽道鏡（奧林巴斯 CHFP60 型），斑馬導絲，一次性 8～16F 系列擴張器及鞘管，碎石儀，取石網籃（Cook），4～6 mm 擴張球囊。
1.2.2 一期竇道擴張引流
采用氣管插管全身麻醉，術前留置胃管及尿管。根據術前評估肝內膽管結石部位和膽管擴張情況，可選擇右季肋區穿刺右側肝內膽管或經上腹部劍突下穿刺左側肝內膽管兩條途徑。仰臥位常規消毒，鋪無菌巾。局部浸潤麻醉至腹膜。超聲引導下行經皮經肝穿刺，在避開血管的前提下，選擇最佳穿刺點、方向和深度。使用 18G 穿刺套管針，到達目標膽管后回抽見膽汁后送入斑馬導絲，用 8～16F 系列擴張器依次沿導絲旋轉推進，到達肝內膽管。一期逐步將經皮肝竇道擴張至 16F，最后將匹配的鞘管套在相應的擴張器上，送入目標肝內膽管，拔出擴張器，留下鞘管，完成經皮肝竇道的建立。使用硬質膽道鏡經鞘管進入探查，確認鞘管進入目標膽管并位置合適。可以酌情使用硬質膽道鏡或纖維膽道鏡取出局部易取結石，或直接留置直徑匹配的膽道引流管，固定。4～6 周后纖維膽道鏡取石。具體見圖 1。
圖1
示 PTCS 治療肝內膽管結石
a：穿刺擴張套件；b：超聲引導穿刺；c：建立經皮經肝竇道；d：二期膽道鏡碎石取石
1.2.3 二期膽道鏡取石
門診取石，無需麻醉，拔除膽道引流管，膽道鏡確認竇道完整后，進入肝內膽管，觀察膽管條件及結石情況。小于竇道直徑的結石進行網籃取石，對于較大結石（大于竇道直徑的結石）或者難以取出者可進行液電碎石取石。術中膽管局部明顯狹窄的患者可酌情給予 4～6 mm 擴張球囊逐級擴張，注意直徑匹配，待擴張完成后再行碎石取石。每次手術時間控制在 2 h 內或沖洗液不多于 2 500 mL。對需要反復取石者，再次留置膽道引流管，根據患者情況擇期經竇道再次取石。
1.3 術后處理
一期術后常規使用抗生素 24～48 h，并給予半流質飲食，妥善固定膽道外引流管，觀察引流情況，無出血或膽管炎等并發癥，常規行引流管造影，位置良好帶管出院。二期門診取石患者按日間病房流程，觀察 1 d。
2 結果
2.1 取石情況
42 例患者手術均成功，無中轉手術病例，無圍手術期死亡病例，無明顯膽汁漏發生及腹腔器官損傷。所有 PTCS 術均經超聲引導穿刺建立入路途徑，右季肋區穿刺右側肝內膽管 10 例、經上腹部劍突下穿刺左側肝內膽管 25 例，為側入路；雙側穿刺置管 7 例。有 11 例患者一期竇道建立后術中局部取石。42 例患者均行二期膽道鏡探查取石，31 例（73.8%）患者最終取凈結石，其中二期通過1 次膽道鏡取凈結石者 4 例（9.5%），通過 2 次膽道鏡取凈結石者 6 例（14.3%），通過 3 次及以上膽道鏡取凈結石者 21 例（50.0%）。11 例（26.2%）患者結石廣泛，反復取石后仍有殘留，不影響主膽管引流，最終放棄繼續取石，拔管觀察。
2.2 術后并發癥情況
一期竇道擴張引流后，出現膽管出血 4 例（9.5%），均給予鞘管或引流管壓迫止血后停止；術后引流管脫落 2 例（4.8%），立即于治療室或床旁重置；膽管炎 8 例（19.0%），胸部并發癥 2 例（4.8%）、分別為胸腔積液和感染，均給予抗感染治療好轉。二期膽道鏡取石后出現膽管炎 3 例（7.1%），取石間期引流管脫落 3 例（7.1%），其中 1 例竇道閉合再次原竇道置管失敗。
2.3 隨訪情況
40 例患者獲得隨訪，隨訪率為 95.2%，隨訪時間 5～54 個月、（18.6±7.8）個月。31 例結石取凈患者均獲得隨訪，影像證實有 10 例（32.2%）患者結石復發；11 例結石殘留患者中 9 例獲得隨訪，病情基本穩定。結石復發大多集中在肝內膽管多發狹窄或肝硬變相對嚴重的患者中。
3 討論
肝內膽管結石在我國發病率高，其往往伴有膽管狹窄，導致反復膽管炎和繼發性膽汁性肝硬變，這些情況可能導致嚴重的并發癥，如膽管膿毒癥、肝膿腫、門靜脈高壓癥、膽管細胞癌等，因此，適當的個體化肝內膽管結石治療是必不可少的。
早期或較局限的結石主要治療方法是膽道探查取石、肝葉切除術、膽腸吻合術等[7-8]，圍手術期準確判斷肝膽管結石的位置和范圍以及肝臟病變的范圍，盡量取凈結石，不遺留病灶是治療的關鍵[9-10]。然而，手術治療在復雜肝內膽管結石患者中的應用往往比較困難，盡管最大化的雙側肝葉或肝段切除也是安全和有效的，但手術往往不足以完全清除肝內膽管結石，同時面臨巨大的手術風險和結石高復發性[11-12]。
1974 年，Takada 等[13]首次報道了 PTCS，其可以直接觀察膽管腔內情況，相對微創，是膽管疾病診斷和治療中不可或缺的一種方法，尤其是對于肝內膽管結石可作為一種合適的補充手術。
早期的 PTCS 是通過 X 射線透視引導穿刺實施，雖然注入造影劑可以明確肝內外膽管情況及結石分布，但是缺少對局部血管的評估，所以操作過程中出血風險大大增加，同時造影也可能增加進一步的膽管感染。
隨后出現超聲引導下的 PTCS，能實時觀察肝內各支血管，尋找到目標膽管，避開大血管進行穿刺，顯著減少了出血風險，同時配合使用穿刺架控制穿刺方向，能更快速、安全、準確地到達目標膽管[14]。目前，PTCS 已被證明是治療膽管結石的一種有效和安全的方法，特別是對于肝內膽管結石[15]，其在直視下可以方便選擇取石工具，較大的結石可以在精確引導下碎石取石。
超聲引導下 PTCS 治療肝內膽管結石，傳統方法是首先穿刺膽道，留置膽道外引流管，約 1 周后逐步擴張竇道，4 周后行膽道鏡檢查取石[16]。隨著治療病例數的增加，技術方法不斷改進，包括竇道擴張時機、分期治療、軟硬鏡的不同選擇等，臨床效果不盡相同，各有優勢與不足[17-19]。
筆者所在團隊前期少數病例曾嘗試一步法竇道擴張直接取石，效果不甚理想。在本組病例中，筆者采用分期治療 42 例復雜肝內膽管結石，即一期經皮經肝穿刺一期竇道擴張引流，然后二期膽道鏡多次取石，均手術成功，最終結石取凈率為 73.8%，接近國內外研究[19-20]結果，均無嚴重并發癥發生，無死亡病例。
我們最初在復雜肝內膽管結石患者中開展 PTCS 時采用一步法治療的效果不甚滿意，可能的原因有以下幾點：① 經皮經肝建立竇道并擴張至目標直徑可能會導致膽管內出血，從而影響內鏡的可視化，嚴重影響后續取石操作；② 一期完成竇道建立、擴張、取石，手術時間明顯延長，再加上術中長時間取石，膽道沖洗，增加了手術風險；③ 術后膽管感染明顯增加，并發癥增多；④ 也可能與患者選擇和醫生經驗有關。
基于以上原因，采取化繁為簡，分散風險，后期治療過程進行了改進與優化，采用一期竇道擴張引流，4～6 周竇道成熟后，再二期膽道鏡多次取石，其中個別條件良好者一期竇道擴張后可術中進行短時取石。采用分期治療的操作治療體會：① PTCS 術的最佳穿刺點是右季肋區和上腹部劍突下，筆者更傾向于右肋間入路進入右肝管，不宜采用外側及后側穿刺途徑；穿刺方向與目標膽管成銳角或接近平行并朝向肝門，穿刺路徑呈線性，避免了鞘的扭曲和對肝包膜的撕裂，有利于減輕患者不適，同時便于膽道鏡的操作；② 膽道擴張時，最終擴張的膽管直徑應大于內鏡的直徑，以保證內鏡的順利通過，筆者認為擴張到 16F 是比較合適的；③ 術中少量出血可使用去甲腎上腺素鹽水局部沖洗，效果仍不好時應終止手術，置入引流管壓迫并夾管觀察，必要時行介入栓塞止血，甚至中轉開腹手術[21]；④ 膽道置管引流前，膽道鏡探查十分重要，確保引流管位置恰當；⑤ 在處理肝內膽管結石合并狹窄的患者中，可使用鏡身直接擴張或者使用硬導絲導入液囊擴張，應遵循逐步緩慢，以避免膽管出血、損傷甚至膽汁漏；⑥ 操作動作輕柔，避免附件的無效毀損，尤其是取石網籃；⑦ 膽道鏡取石間期的引流管護理十分重要，避免脫管。
膽管炎和膽管出血是治療中最常見的并發癥，因為有膽管引流管，膽管炎抗感染保守治療均可好轉。同時建議二期取石過程每次時間盡量控制在 2 h 之內或沖洗液不多于 2 500 mL 為宜。
肝內膽管結石的高復發率是治療的另一個困境。整體復發率各研究結果不盡相同，為 35%～60%[22]。本組病例的隨訪結果顯示，31 例結石取凈患者的復發率為 32.2%，但患者整體癥狀較治療前均有明顯改善，同時發現肝內膽管結石復發大多集中在肝內膽管多發狹窄或肝硬變相對嚴重的患者中。既往已有研究[23]表明，合并膽汁性肝硬變患者的復發率更高。因此，嚴重膽管狹窄或晚期膽汁性肝硬變的患者應適當延長膽管引流時間，增加膽道鏡治療次數。
盡管膽道疾病診斷和治療的方法越來越多，但 PTCS 在直視下進行診斷和治療仍有著不可替代的優勢，其作為一項治療肝內膽管結石的補充微創手術，具有傳統外科手術無法比擬的優點，特別適用于復雜彌漫性肝內膽管結石、不適合傳統手術、其他內鏡治療困難或失敗者、心肺功能差的高齡患者。同時，PTCS 可以對狹窄的膽管進行不同程度的擴張，有利于降低結石的復發[24-25]。
總之，肝內膽管結石病情復雜，個體差異較大，PTCS 作為傳統手術的補充治療手段，具有安全、簡單、有效、易重復操作等優點，超聲引導下經皮肝穿刺一期竇道擴張引流，二期膽道鏡多次取石治療對復雜患者具有很好的發展前景。應嚴格把握適應證，合適的患者給予合適的治療。不適合擴大適應證范圍，同時要求經驗豐富的手術醫生和超聲醫師配合操作。
