引用本文： 楊菁, 陳廷玉, 趙勇, 魏嘉, 何永, 華欣, 馮仕鋒, 汪華. 艾滋病合并結直腸癌手術的安全性評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 934-940. doi: 10.7507/1007-9424.201803042 復制
人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）主要攻擊人體內的 CD4+ T 淋巴細胞，使 CD4+ T 淋巴細胞數量減少，功能遭到破壞，從而導致人體細胞免疫功能降低。在高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）未廣泛普及之前，免疫抑制相關的并發癥是艾滋病患者死亡的主要原因[1]。未進行 HAART 的患者艾滋病相關腫瘤（非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤及侵襲性子宮頸癌）的發病率是進行 HAART 患者的 100 倍甚至更多[2]。隨著 HAART 的推廣，艾滋病相關腫瘤發病率的年下降率為 61%，而非艾滋病相關的惡性腫瘤較前增加，如肝癌、結直腸癌、胃癌、腎癌等[3-6]，這與艾滋病患者的預期壽命延長有一定的聯系[7]。此外，流行病學資料顯示，HIV 感染者發生非艾滋病相關腫瘤的概率仍然高于未感染者[8]。合并非艾滋病相關的惡性腫瘤患者往往非手術不能治愈，如不手術，惡性腫瘤往往成為此類患者死亡的重要原因[9]。然而，由于這類患者的免疫能力降低，術后感染等嚴重并發癥也有可能導致其死亡[10]。所以，如何平衡手術對艾滋病合并腫瘤患者生存的利弊、以及如何評價艾滋病外科手術的安全性并制定艾滋病合并腫瘤患者的手術指征對延長這一部分患者的生存顯得至關重要。為此，成都市公共衛生臨床醫療中心自 2006 年開展了對艾滋病患者手術安全性的探索，2012 年啟動了對合并艾滋病的結直腸癌患者外科手術的前瞻性臨床分層對照研究，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 患者知情同意；② 年齡≥18 歲；③ 結直腸癌患者擬行結直腸癌根治術。排除標準：① 符合抗病毒治療標準的 HIV 陽性患者術前行 HAART，但抗病毒治療時間短于 2 周；② 術前 2 周內使用過糖皮質激素和免疫抑制劑；③ 術前接受過放化療；④ 合并嚴重肝、腎、心、肺等臟器功能不全。研究方案經成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究對象
前瞻性收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月期間于成都市公共衛生臨床醫療中心行結直腸癌根治術的結直腸癌患者 56 例，其中包括 HIV 陰性患者（HIV 陰性組）28 例，男 24 例，女 4 例；年齡 39～73 歲、（56±11）歲。HIV 陽性患者（HIV 陽性組）26 例，其中男 23 例，女 3 例；年齡 30～77 歲、（52±16）歲。HIV 陽性患者依據術前 1 d（D0）外周靜脈血中的 CD4+ T 細胞計數進行分組：CD4+ T 細胞計數>500 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅰ組；CD4+ T 細胞計數為 200～500 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅱ組；CD4+ T 細胞計數<200 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅲ組[11-13]。HIV 陽性組和 HIV 陰性組，以及 HIV 陽性Ⅰ組、HIV 陽性Ⅱ組、HIV 陽性Ⅲ組和 HIV 陰性組患者的年齡、性別、TNM 分期、手術方式、術后化療、術后放療及合并癥情況（包括糖尿病及腸梗阻）比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 4 組比較時，HIV 陽性Ⅲ組患者的機會性感染發生率高于其余3 組（P=0.036），總體具有可比性，見表 1。HIV 陽性組術前有 2 例發生機會性感染，經抗感染治療、病情控制后行手術。
表1
HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的臨床資料比較
1.3 治療
所有患者在充分進行術前準備后，均在氣管插管、全身麻醉下由同一治療小組行結直腸癌手術，手術方式主要包括結腸癌根治術、Miles 術和 Dixon 術。術后根據病理分期決定是否實施化放療，其中輔助化療采用 FOLFOX 方案。手術前后參照“臨床診療指南-外科學分冊”[14]以及“艾滋病診療指南”[15]對患者進行合理的圍手術期處理。所有患者充分做好術前準備，給予營養支持，針對艾滋病患者合理應用抗生素或抗真菌藥物控制局部或全身感染，術后盡早恢復 HAART 并及時治療艾滋病相關并發癥。
1.4 檢測指標
對 54 例患者均采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）進行 HIV 抗體初篩，初篩陽性者采用蛋白印跡法（Western blot）分別于術前 1 d（D0）、術后 7 d（D7）及術后 30 d（D30）抽取外周靜脈血，檢測白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、CD4+ T 細胞計數及 CD8+ T 細胞計數，其中 CD4+ T 細胞和CD8+ T 細胞采用 Beckman Coulter Epics XL 流式細胞儀進行細胞計數。由于 HIV 病毒主要攻擊 CD4+ T細胞，是目前用于評估 HIV 感染者病情、預后及療效最常用的指標之一，且 CD4+ T 細胞較 CD8+ T 細胞計數更能體現患者的細胞免疫能力，所以本研究主要探究 CD4+ T 細胞的相關變化。分別計算 D7 和 D30 2 次 CD4+ T 細胞計數相對于 D0 時的百分比，分別記為 D7/D0 和 D30/D0。分別于術前 1 d（D0）、術后 7 d（D7）、術后 30 d（D30）、術后 1 年（Y1）及術后 2 年（Y2）抽取患者外周靜脈血，檢測癌胚抗原（CEA）值。
1.5 記錄手術指標和術后并發癥發生情況
觀察術后并發癥的發生情況，包括術后切口感染、術后肺部感染、腹腔殘余感染、術后機會性感染及術后吻合口漏。并分別記錄各組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間。
1.6 隨訪
術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間從患者術后第 1 天開始，于 2017 年 12 月 31 日截止。術后 30 d 進行第 1 次門診隨訪。之后術后 2 年內，每3 個月進行 1 次門診隨訪；2 年以后，每 6 個月進行 1 次門診隨訪；5 年以上每年隨訪 1 次。每次隨訪時，進行體格檢查、大便隱血試驗、常規血液檢查、腹盆腔超聲及血清 CEA 值測定。2 年內每 6 個月行 1 次胸部 X 線平片檢查，2 年以后每年行 1 次胸部 X 線平片檢查；每年行 1 次全腹 CT 檢查；每年行 1 次腸鏡檢查。除此之外，每 6 個月進行 1 次被動電話隨訪。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據處理。HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的臨床資料和術后指標中，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗或方差分析（方差分析時兩兩比較采用 LSD 法）；計數資料采用成組 χ2 檢驗（理論頻數小于 1 時采用 Fisher 確切概率法）或秩和檢驗。靜脈血內免疫指標及 CEA 水平的統計方法采用重復測量資料的方差分析。根據 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的術后生存情況繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，2 組患者總生存情況的比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
至隨訪截止時，所有患者均未失訪，隨訪率為 100%，中位隨訪時間 39 個月（9～60 個月）。至隨訪截止時，HIV 陰性組共有 3 例患者死亡，HIV 陽性組共有 5 例患者死亡。其中 HIV 陰性組患者的死亡原因包括腫瘤轉移、腦出血及肺部感染，HIV 陽性組患者的死亡原因包括為機會性感染、腎功能衰竭及腫瘤轉移。
2.1 手術前后的免疫細胞計數結果
重復測量資料的方差分析結果表明，不同組別、不同時點組患者的白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比及 CD8+ T 細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05），且上述指標的組別和時點的交互效應也無統計學意義（P>0.05）；但不同時點的 CD4+ T 細胞計數不同（F=7.379，P<0.05），不同組別的 CD4+ T 細胞計數不同（F=61.533，P<0.05），且不同組別的變化趨勢不同（F=4.150，P<0.05）。4 組患者的 CD4+ T 細胞計數隨時間均呈現先下降后回升的變化趨勢。不同組別的 CD4+ T 細胞計數下降和回升的速度及幅度不同，固定時間點來看，CD4+ T 細胞計數均是：HIV 陽性Ⅲ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陰性組（P<0.05）。詳見表 2 和圖 1。
為排除各組 CD4+ T 細胞計數基數差異的影響，將其轉化為相對比。CD4+ T 細胞計數及相對比從 D0 到 D7 的下降速度及幅度依次為：HIV 陰性組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅲ組，CD4+ T 細胞計數及相對比從 D7 到 D30 的回升速度及幅度則相反：HIV 陽性Ⅲ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陰性組，詳見表 3 和圖 1。
表2
4 組患者手術前后各時點外周靜脈血中的主要免疫指標比較（
）
表3
4 組患者手術前后的 CD4+ T 細胞相對百分比（%，
）
圖1
示 4 組患者手術前后的 CD4+ T 細胞計數和計數相對比的變化趨勢
a：CD4+ T 細胞計數；b：CD4+ T 細胞計數相對比
2.2 手術前后的 CEA 結果
因 CEA 水平的升高和術后復發密切相關，所以在患者術后隨訪中筆者密切監測了 CEA 的變化以判斷患者預后。術后 2 年內 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的 CEA 水平大致呈現下降趨勢（1 年后部分患者有回升現象）。重復測量資料的方差分析結果顯示，不同時點的 CEA 水平不同（F=241.180，P<0.05），手術后至隨訪 1 年期間，2 組患者的 CEA 水平均呈下降趨勢，但隨訪 1 年和 2 年期間變化不大；不同組別的 CEA 水平比較差異無統計學意義（F=0.512，P>0.05），且不同組別的 CEA 水平的變化趨勢比較差異無統計學意義（F=0.925，P>0.05）。在隨訪終點，2 組患者的 CEA 均值均小于 10 μg/L，詳見圖 2 和表 4。
圖2
示 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的 CEA 變化趨勢
2.3 術后并發癥的比較
54 例患者的麻醉及手術順利，術后 1 個月內所有患者未發生吻合口漏及腹腔殘余感染，無圍手術期死亡病例。因各組術后并發癥發生率低，為便于統計比較，故將 HIV 陽性的 3 個組合并，與 HIV 陰性組比較。HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的切口感染、術后肺部感染及術后機會性感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表 5。HIV 陽性組術后發生肺部機會性感染的 1 例患者（馬爾尼菲青霉菌）經抗真菌治療后痊愈，術后發生肺部感染的 2 例患者通過抗感染治療后痊愈，術后發生切口感染的 3 例患者通過局部換藥后痊愈。具體見表 5。
表4
HIV 陰性組和 HIV 陽性組術后各時點的 CEA 水平（
）
表5
HIV 陰性組及 HIV 陽性組的手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發癥發生情況比較
2.4 術后生存率的比較
因 HIV 陽性各組的例數較少，因此將 HIV 陽性的 3 組患者進行合并分析。HIV 陰性組及 HIV 陽性組患者的術后 1 年生存率分別為 96.4% 及 92.3%，術后 2 年生存率分別為 88.5% 及 80.4%。 HIV 陰性組及 HIV 陽性組的 2 年總生存率比較差異無統計學意義（χ2=0.775，P>0.05），且HIV 陰性組及 HIV 陽性組的整體生存曲線比較差異也無統計學意義（χ2=0.993，P>0.05），詳見圖 3。
圖3
示 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的生存曲線
3 討論
HIV 主要通過破壞 CD4+ T 細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞，從而導致艾滋病患者的免疫功能降低[16]。CD4+ T 細胞計數、HIV 病毒載量及全身營養狀況是目前用于評估 HIV 感染者病情、預后及療效最常用的指標[17]，其中 CD4+ T 細胞計數最能體現 HIV 感染者的免疫狀態。對于合并外科手術指征的艾滋病患者，目前國內一些學者[18-21]認為，CD4+ T 細胞計數>350 個/μL 時患者的耐受性好，與一般患者具有相同的手術適應證，應對患者積極手術，不會增加術后死亡率；而對于 CD4 T 細胞計數為 200～350 個/μL 的患者，則需根據全身情況做好評估，必要時縮小手術范圍；對于 CD4+ T 細胞計數<200 個/μL 的患者，因患者免疫功能差，故一般以保守治療為主，但有時手術也成為唯一挽救生命的選擇。
與胡明輝等[22]的研究相似，筆者根據術前 1 d（D0）的 CD4+ T 細胞計數水平，以 200 個/μL 和 500 個/μL 為臨界值，將 HIV 感染者分為不同免疫缺陷程度的 3 組患者，加上同期的非 HIV 感染者，共分為 4 組。結果顯示，4 組患者的 CD4+ T 細胞計數在手術后都有“先降后升”的變化過程，并且 4 組的下降和回升速度及幅度不同。也就是說，手術對所有患者的免疫功能均有先抑制后恢復的過程，CD4+ T 細胞計數越低、免疫功能越差的患者，手術及麻醉對其免疫抑制越明顯，患者的免疫恢復也更緩慢。雖然如此，但是本研究結果也表明，即使CD4+ T 細胞計數<200 個/μL，通過細致規范的圍手術期處理（比如做好術前風險評估、加強營養支持、合理應用抗生素或抗真菌藥物控制局部或全身感染、術后盡快恢復 HAART 等[21]），HIV 陰性組和 HIV 陽性組患者的術后切口感染、術后肺部感染、術后腹腔殘余感染等主要術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義，并且術后 2 組間各時點的 CEA 水平及術后 2 年總生存率無明顯差異。本研究結果提示，通過正確把握手術適應證以及適當的圍手術期處理，對于不同程度免疫缺陷的艾滋病合并結直腸癌患者施行手術可以取得與非 HIV 感染者相似的臨床療效。楊滌等[23]統計了 234 例 HIV 感染者行外科手術后的恢復情況，其研究結果表明，CD4+ T 細胞計數與術后傷口愈合情況及術后并發癥的發生無明顯關系，這與本研究結果一致。同樣地，Oh 等[24]報道了 72 例實施肛周良性疾病手術的 HIV 陽性患者，結果表明，CD4+ T 細胞計數<200 個/μL的患者與其他患者相比，并沒有發現傷口延遲愈合的情況，術后并發癥發生率也無明顯增加。Alfa-Wali 等[25]觀察了 11 例艾滋病合并結直腸癌患者治療前后 CD4+ T 細胞計數的變化，這些患者分別接受了放化療和（或）手術治療后，CD4+ T 細胞計數的均值從 357 個/μL 降至 159 個/μL（治療后 6 個月），但并未發現免疫抑制相關的機會性感染。眾所周知，化療和放療可導致骨髓抑制，并可通過消耗免疫細胞造成免疫抑制，所以和本研究對比，可以推測在 Alfa-Wali 等[25]的研究中， CD4+ T 細胞計數的下降和放化療的影響密切相關。
總之，手術對患者的細胞免疫功能有“先抑制后恢復”的影響過程，HIV 感染者免疫缺陷程度越重、手術對其免疫抑制越明顯，患者的免疫恢復也更緩慢。在正確把握手術適應證并進行個體化的圍手術期處理后，對 HIV 感染者施行手術并不會增加術后常見并發癥的發生率，并且可以達到與非 HIV 感染者相似的預后，延長該部分患者的生存。當然，我們的研究還可以更加深入，比如我們可以觀察 CD4+ T 細胞計數在術后更多時間點的變化，找到 CD4+ T 細胞計數的最低點，探索其和一部分術后并發癥的出現時間是否相關；對于不同程度免疫缺陷的艾滋病合并腫瘤患者的圍手術期放化療的安全性以及手術的中遠期療效尚需要更多深入的研究。
人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）主要攻擊人體內的 CD4+ T 淋巴細胞，使 CD4+ T 淋巴細胞數量減少，功能遭到破壞，從而導致人體細胞免疫功能降低。在高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）未廣泛普及之前，免疫抑制相關的并發癥是艾滋病患者死亡的主要原因[1]。未進行 HAART 的患者艾滋病相關腫瘤（非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤及侵襲性子宮頸癌）的發病率是進行 HAART 患者的 100 倍甚至更多[2]。隨著 HAART 的推廣，艾滋病相關腫瘤發病率的年下降率為 61%，而非艾滋病相關的惡性腫瘤較前增加，如肝癌、結直腸癌、胃癌、腎癌等[3-6]，這與艾滋病患者的預期壽命延長有一定的聯系[7]。此外，流行病學資料顯示，HIV 感染者發生非艾滋病相關腫瘤的概率仍然高于未感染者[8]。合并非艾滋病相關的惡性腫瘤患者往往非手術不能治愈，如不手術，惡性腫瘤往往成為此類患者死亡的重要原因[9]。然而，由于這類患者的免疫能力降低，術后感染等嚴重并發癥也有可能導致其死亡[10]。所以，如何平衡手術對艾滋病合并腫瘤患者生存的利弊、以及如何評價艾滋病外科手術的安全性并制定艾滋病合并腫瘤患者的手術指征對延長這一部分患者的生存顯得至關重要。為此，成都市公共衛生臨床醫療中心自 2006 年開展了對艾滋病患者手術安全性的探索，2012 年啟動了對合并艾滋病的結直腸癌患者外科手術的前瞻性臨床分層對照研究，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 患者知情同意；② 年齡≥18 歲；③ 結直腸癌患者擬行結直腸癌根治術。排除標準：① 符合抗病毒治療標準的 HIV 陽性患者術前行 HAART，但抗病毒治療時間短于 2 周；② 術前 2 周內使用過糖皮質激素和免疫抑制劑；③ 術前接受過放化療；④ 合并嚴重肝、腎、心、肺等臟器功能不全。研究方案經成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究對象
前瞻性收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月期間于成都市公共衛生臨床醫療中心行結直腸癌根治術的結直腸癌患者 56 例，其中包括 HIV 陰性患者（HIV 陰性組）28 例，男 24 例，女 4 例；年齡 39～73 歲、（56±11）歲。HIV 陽性患者（HIV 陽性組）26 例，其中男 23 例，女 3 例；年齡 30～77 歲、（52±16）歲。HIV 陽性患者依據術前 1 d（D0）外周靜脈血中的 CD4+ T 細胞計數進行分組：CD4+ T 細胞計數>500 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅰ組；CD4+ T 細胞計數為 200～500 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅱ組；CD4+ T 細胞計數<200 個/μL 歸為 HIV 陽性Ⅲ組[11-13]。HIV 陽性組和 HIV 陰性組，以及 HIV 陽性Ⅰ組、HIV 陽性Ⅱ組、HIV 陽性Ⅲ組和 HIV 陰性組患者的年齡、性別、TNM 分期、手術方式、術后化療、術后放療及合并癥情況（包括糖尿病及腸梗阻）比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 4 組比較時，HIV 陽性Ⅲ組患者的機會性感染發生率高于其余3 組（P=0.036），總體具有可比性，見表 1。HIV 陽性組術前有 2 例發生機會性感染，經抗感染治療、病情控制后行手術。
表1
HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的臨床資料比較
1.3 治療
所有患者在充分進行術前準備后，均在氣管插管、全身麻醉下由同一治療小組行結直腸癌手術，手術方式主要包括結腸癌根治術、Miles 術和 Dixon 術。術后根據病理分期決定是否實施化放療，其中輔助化療采用 FOLFOX 方案。手術前后參照“臨床診療指南-外科學分冊”[14]以及“艾滋病診療指南”[15]對患者進行合理的圍手術期處理。所有患者充分做好術前準備，給予營養支持，針對艾滋病患者合理應用抗生素或抗真菌藥物控制局部或全身感染，術后盡早恢復 HAART 并及時治療艾滋病相關并發癥。
1.4 檢測指標
對 54 例患者均采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）進行 HIV 抗體初篩，初篩陽性者采用蛋白印跡法（Western blot）分別于術前 1 d（D0）、術后 7 d（D7）及術后 30 d（D30）抽取外周靜脈血，檢測白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、CD4+ T 細胞計數及 CD8+ T 細胞計數，其中 CD4+ T 細胞和CD8+ T 細胞采用 Beckman Coulter Epics XL 流式細胞儀進行細胞計數。由于 HIV 病毒主要攻擊 CD4+ T細胞，是目前用于評估 HIV 感染者病情、預后及療效最常用的指標之一，且 CD4+ T 細胞較 CD8+ T 細胞計數更能體現患者的細胞免疫能力，所以本研究主要探究 CD4+ T 細胞的相關變化。分別計算 D7 和 D30 2 次 CD4+ T 細胞計數相對于 D0 時的百分比，分別記為 D7/D0 和 D30/D0。分別于術前 1 d（D0）、術后 7 d（D7）、術后 30 d（D30）、術后 1 年（Y1）及術后 2 年（Y2）抽取患者外周靜脈血，檢測癌胚抗原（CEA）值。
1.5 記錄手術指標和術后并發癥發生情況
觀察術后并發癥的發生情況，包括術后切口感染、術后肺部感染、腹腔殘余感染、術后機會性感染及術后吻合口漏。并分別記錄各組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間。
1.6 隨訪
術后對所有患者進行隨訪，隨訪時間從患者術后第 1 天開始，于 2017 年 12 月 31 日截止。術后 30 d 進行第 1 次門診隨訪。之后術后 2 年內，每3 個月進行 1 次門診隨訪；2 年以后，每 6 個月進行 1 次門診隨訪；5 年以上每年隨訪 1 次。每次隨訪時，進行體格檢查、大便隱血試驗、常規血液檢查、腹盆腔超聲及血清 CEA 值測定。2 年內每 6 個月行 1 次胸部 X 線平片檢查，2 年以后每年行 1 次胸部 X 線平片檢查；每年行 1 次全腹 CT 檢查；每年行 1 次腸鏡檢查。除此之外，每 6 個月進行 1 次被動電話隨訪。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據處理。HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的臨床資料和術后指標中，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗或方差分析（方差分析時兩兩比較采用 LSD 法）；計數資料采用成組 χ2 檢驗（理論頻數小于 1 時采用 Fisher 確切概率法）或秩和檢驗。靜脈血內免疫指標及 CEA 水平的統計方法采用重復測量資料的方差分析。根據 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的術后生存情況繪制 Kaplan-Meier 生存曲線，2 組患者總生存情況的比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
至隨訪截止時，所有患者均未失訪，隨訪率為 100%，中位隨訪時間 39 個月（9～60 個月）。至隨訪截止時，HIV 陰性組共有 3 例患者死亡，HIV 陽性組共有 5 例患者死亡。其中 HIV 陰性組患者的死亡原因包括腫瘤轉移、腦出血及肺部感染，HIV 陽性組患者的死亡原因包括為機會性感染、腎功能衰竭及腫瘤轉移。
2.1 手術前后的免疫細胞計數結果
重復測量資料的方差分析結果表明，不同組別、不同時點組患者的白細胞計數、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比及 CD8+ T 細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05），且上述指標的組別和時點的交互效應也無統計學意義（P>0.05）；但不同時點的 CD4+ T 細胞計數不同（F=7.379，P<0.05），不同組別的 CD4+ T 細胞計數不同（F=61.533，P<0.05），且不同組別的變化趨勢不同（F=4.150，P<0.05）。4 組患者的 CD4+ T 細胞計數隨時間均呈現先下降后回升的變化趨勢。不同組別的 CD4+ T 細胞計數下降和回升的速度及幅度不同，固定時間點來看，CD4+ T 細胞計數均是：HIV 陽性Ⅲ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陰性組（P<0.05）。詳見表 2 和圖 1。
為排除各組 CD4+ T 細胞計數基數差異的影響，將其轉化為相對比。CD4+ T 細胞計數及相對比從 D0 到 D7 的下降速度及幅度依次為：HIV 陰性組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅲ組，CD4+ T 細胞計數及相對比從 D7 到 D30 的回升速度及幅度則相反：HIV 陽性Ⅲ組<HIV 陽性Ⅱ組<HIV 陽性Ⅰ組<HIV 陰性組，詳見表 3 和圖 1。
表2
4 組患者手術前后各時點外周靜脈血中的主要免疫指標比較（
）
表3
4 組患者手術前后的 CD4+ T 細胞相對百分比（%，
）
圖1
示 4 組患者手術前后的 CD4+ T 細胞計數和計數相對比的變化趨勢
a：CD4+ T 細胞計數；b：CD4+ T 細胞計數相對比
2.2 手術前后的 CEA 結果
因 CEA 水平的升高和術后復發密切相關，所以在患者術后隨訪中筆者密切監測了 CEA 的變化以判斷患者預后。術后 2 年內 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的 CEA 水平大致呈現下降趨勢（1 年后部分患者有回升現象）。重復測量資料的方差分析結果顯示，不同時點的 CEA 水平不同（F=241.180，P<0.05），手術后至隨訪 1 年期間，2 組患者的 CEA 水平均呈下降趨勢，但隨訪 1 年和 2 年期間變化不大；不同組別的 CEA 水平比較差異無統計學意義（F=0.512，P>0.05），且不同組別的 CEA 水平的變化趨勢比較差異無統計學意義（F=0.925，P>0.05）。在隨訪終點，2 組患者的 CEA 均值均小于 10 μg/L，詳見圖 2 和表 4。
圖2
示 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的 CEA 變化趨勢
2.3 術后并發癥的比較
54 例患者的麻醉及手術順利，術后 1 個月內所有患者未發生吻合口漏及腹腔殘余感染，無圍手術期死亡病例。因各組術后并發癥發生率低，為便于統計比較，故將 HIV 陽性的 3 個組合并，與 HIV 陰性組比較。HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。此外，HIV 陽性組和 HIV 陰性組患者的切口感染、術后肺部感染及術后機會性感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表 5。HIV 陽性組術后發生肺部機會性感染的 1 例患者（馬爾尼菲青霉菌）經抗真菌治療后痊愈，術后發生肺部感染的 2 例患者通過抗感染治療后痊愈，術后發生切口感染的 3 例患者通過局部換藥后痊愈。具體見表 5。
表4
HIV 陰性組和 HIV 陽性組術后各時點的 CEA 水平（
）
表5
HIV 陰性組及 HIV 陽性組的手術時間、術中出血量、術后住院時間和并發癥發生情況比較
2.4 術后生存率的比較
因 HIV 陽性各組的例數較少，因此將 HIV 陽性的 3 組患者進行合并分析。HIV 陰性組及 HIV 陽性組患者的術后 1 年生存率分別為 96.4% 及 92.3%，術后 2 年生存率分別為 88.5% 及 80.4%。 HIV 陰性組及 HIV 陽性組的 2 年總生存率比較差異無統計學意義（χ2=0.775，P>0.05），且HIV 陰性組及 HIV 陽性組的整體生存曲線比較差異也無統計學意義（χ2=0.993，P>0.05），詳見圖 3。
圖3
示 HIV 陽性組及 HIV 陰性組患者的生存曲線
3 討論
HIV 主要通過破壞 CD4+ T 細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞，從而導致艾滋病患者的免疫功能降低[16]。CD4+ T 細胞計數、HIV 病毒載量及全身營養狀況是目前用于評估 HIV 感染者病情、預后及療效最常用的指標[17]，其中 CD4+ T 細胞計數最能體現 HIV 感染者的免疫狀態。對于合并外科手術指征的艾滋病患者，目前國內一些學者[18-21]認為，CD4+ T 細胞計數>350 個/μL 時患者的耐受性好，與一般患者具有相同的手術適應證，應對患者積極手術，不會增加術后死亡率；而對于 CD4 T 細胞計數為 200～350 個/μL 的患者，則需根據全身情況做好評估，必要時縮小手術范圍；對于 CD4+ T 細胞計數<200 個/μL 的患者，因患者免疫功能差，故一般以保守治療為主，但有時手術也成為唯一挽救生命的選擇。
與胡明輝等[22]的研究相似，筆者根據術前 1 d（D0）的 CD4+ T 細胞計數水平，以 200 個/μL 和 500 個/μL 為臨界值，將 HIV 感染者分為不同免疫缺陷程度的 3 組患者，加上同期的非 HIV 感染者，共分為 4 組。結果顯示，4 組患者的 CD4+ T 細胞計數在手術后都有“先降后升”的變化過程，并且 4 組的下降和回升速度及幅度不同。也就是說，手術對所有患者的免疫功能均有先抑制后恢復的過程，CD4+ T 細胞計數越低、免疫功能越差的患者，手術及麻醉對其免疫抑制越明顯，患者的免疫恢復也更緩慢。雖然如此，但是本研究結果也表明，即使CD4+ T 細胞計數<200 個/μL，通過細致規范的圍手術期處理（比如做好術前風險評估、加強營養支持、合理應用抗生素或抗真菌藥物控制局部或全身感染、術后盡快恢復 HAART 等[21]），HIV 陰性組和 HIV 陽性組患者的術后切口感染、術后肺部感染、術后腹腔殘余感染等主要術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義，并且術后 2 組間各時點的 CEA 水平及術后 2 年總生存率無明顯差異。本研究結果提示，通過正確把握手術適應證以及適當的圍手術期處理，對于不同程度免疫缺陷的艾滋病合并結直腸癌患者施行手術可以取得與非 HIV 感染者相似的臨床療效。楊滌等[23]統計了 234 例 HIV 感染者行外科手術后的恢復情況，其研究結果表明，CD4+ T 細胞計數與術后傷口愈合情況及術后并發癥的發生無明顯關系，這與本研究結果一致。同樣地，Oh 等[24]報道了 72 例實施肛周良性疾病手術的 HIV 陽性患者，結果表明，CD4+ T 細胞計數<200 個/μL的患者與其他患者相比，并沒有發現傷口延遲愈合的情況，術后并發癥發生率也無明顯增加。Alfa-Wali 等[25]觀察了 11 例艾滋病合并結直腸癌患者治療前后 CD4+ T 細胞計數的變化，這些患者分別接受了放化療和（或）手術治療后，CD4+ T 細胞計數的均值從 357 個/μL 降至 159 個/μL（治療后 6 個月），但并未發現免疫抑制相關的機會性感染。眾所周知，化療和放療可導致骨髓抑制，并可通過消耗免疫細胞造成免疫抑制，所以和本研究對比，可以推測在 Alfa-Wali 等[25]的研究中， CD4+ T 細胞計數的下降和放化療的影響密切相關。
總之，手術對患者的細胞免疫功能有“先抑制后恢復”的影響過程，HIV 感染者免疫缺陷程度越重、手術對其免疫抑制越明顯，患者的免疫恢復也更緩慢。在正確把握手術適應證并進行個體化的圍手術期處理后，對 HIV 感染者施行手術并不會增加術后常見并發癥的發生率，并且可以達到與非 HIV 感染者相似的預后，延長該部分患者的生存。當然，我們的研究還可以更加深入，比如我們可以觀察 CD4+ T 細胞計數在術后更多時間點的變化，找到 CD4+ T 細胞計數的最低點，探索其和一部分術后并發癥的出現時間是否相關；對于不同程度免疫缺陷的艾滋病合并腫瘤患者的圍手術期放化療的安全性以及手術的中遠期療效尚需要更多深入的研究。
