引用本文： 李中輝, 陳華, 陳宏澤, 孫備. 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術 17 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 929-933. doi: 10.7507/1007-9424.201801025 復制
胰腺因其位置深在及術后并發癥高制約了腹腔鏡胰腺手術的開展。近年來，腹腔鏡技術飛速發展及設備不斷改進，腹腔鏡技術開始涉足于胰腺外科。1996 年 Cuschieri 等[1]報道了首例腹腔鏡胰腺遠端聯合脾臟切除術，與傳統開腹手術相比，其微創優勢明顯。隨著對脾臟功能研究的深入及現代外科以微創理念為基礎及精準外科理念的提出，使得行腹腔鏡胰腺遠端切除術時保留脾臟逐漸受到外科醫生的青睞。2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科成功完成 17 例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，并獲得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 術前影像學檢查診斷為胰腺遠端占位性病變，且病灶遠離脾門，無明確血管及周圍臟器侵犯，成功行腹腔鏡保留脾臟手術；② 既往無腹部手術史；③ 手術均由同一手術組醫生完成。
排除標準：① 術中因各種原因中轉開腹或未行腹腔鏡保留脾臟手術；② 既往有腹部手術史；③ 合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等。
1.2 一般資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科收治的 17 例行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術患者的臨床資料，其中男 5 例，女 12 例；年齡 17～66 歲、（50±13）歲。8 例因體檢發現，8 例因非特異性上腹部及后背部疼痛不適行影像學檢查發現，1 例因反復出現低血糖癥狀行影像學檢查發現。術前常規行血清 CEA、CA19-9、CA125、AFP 等腫瘤標志物檢查，均在正常范圍內。腫瘤直徑為 1.6～5.6 cm、（3.3±1.1）cm；病理類型：胰腺漿液性囊腺瘤 2 例，黏液性囊腺瘤 7 例，實性假乳頭狀瘤 3 例，導管內乳頭狀黏液性腫瘤 3 例，胰島素瘤 2 例。
1.3 手術方法
術前行充分的影像學檢查，評估腫瘤位置、性質、大小及腫瘤與脾臟血管和周圍臟器的關系。患者均采用氣管插管后全身麻醉，取平臥位，術者站于患者右側，助手站于患者左側。采用 5 孔法[2]，于臍下緣做一切口作為觀察孔，建立氣腹。于雙側腋前線肋緣下 2 cm 做一切口作為牽引孔，然后在左、右牽引孔與臍連線中點腹直肌外側緣做一切口，右側為主操作孔，對應左側為牽引孔，5 個穿刺孔呈“V”形分布。首先對腹腔作全面探查，排除腫瘤轉移。超聲刀離斷胃結腸韌帶，此時應避免損傷胃網膜左血管及胃短血管，暴露胰腺及腫瘤位置，明確病灶位置、大小及周圍毗鄰關系，結合術前檢查結果，再次評估是否保留脾臟及保脾方式。以胃左動脈為標志，在胰腺上緣游離脾動脈起始部，游離胰腺下緣，顯露脾靜脈。從胰腺下緣開始，沿胰腺后方疏松組織游離至胰腺上緣，建立胰后通道，置入牽引帶牽引，繼續向胰尾分離，于胰頸部或預切線處用 Endo-GIA 離斷胰腺，保留脾動靜脈。然后，提起胰體尾，小心分離切斷匯入脾動靜脈的小分支，粗的分支給予血管夾夾閉處理。若術中發現胰腺炎癥及腫瘤侵犯脾臟動靜脈難以分離或發生難以控制的大出血，需阻斷脾動靜脈血供，此時，應充分保留胃短、胃網膜左及胃后血管維持脾臟血供，但此種情況術中應密切關注脾臟色澤，若血供較差，則應聯合脾臟切除。切除標本后置入取物袋中經臍孔擴口取出。胰腺斷面及脾窩各放置 1 根黎氏引流管，縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪
建議患者術后早期下床活動，術后第 1 天拔出胃管，首先流質飲食，術后前 5 d 常規靜脈持續泵入生長抑素。術后詳細記錄腹腔引流液的量及性狀，且術后第 1、3、5、7 天監測引流液淀粉酶含量。參照國際胰瘺研究小組[3]定義，術后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶濃度上限 3 倍以上，且同時伴隨相應臨床表現定義為胰瘺。若出現腹腔引流液量較大、引流液混濁或引流液淀粉酶含量高立即給予持續負壓沖洗引流。術后 1 周左右復查 CT 評估有無脾臟梗死。術后跟蹤隨訪，患者第 3、6、12、24 個月復查腹部增強 CT 以評估腫瘤是否復發、脾臟灌注情況以及是否出現胃周靜脈曲張。
2 結果
17 例患者均在腹腔鏡下完成保留脾臟胰體尾切除術，其中 12 例行保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除（Kimura 法），5 例行不保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除（Warshaw 法）。全組患者手術時間為 120～345 min、（218±60） min，術中出血量為 20～400 mL、（136±114） mL。術后患者開始下床活動時間為 1～3 d、（1.4±0.6）d，術后首次進流食時間為 1～4 d、（2.0±0.8）d，術后住院時間為 7～36 d、（13.4±5.7）d。術后發生生化漏 3 例，未予特殊處理，自然痊愈；B 級胰瘺 3 例（17.6%），給予腹腔引流管持續負壓沖洗引流，其中 1 例于彩超引導下穿刺引流，3 例均獲得痊愈。術后 1 周復查 CT，2 例出現脾局灶性梗死，均為 Warshaw 法患者，均經保守治療后出院，經過 3 個月隨訪觀察自然痊愈。術后 17 例患者獲得隨訪 5～26 個月，平均 13 個月，無腫瘤復發，未發現脾梗死，其中 1 例術后 6 個月行腹部增強 CT 發現胃周靜脈曲張，隨訪至今未發生破裂出血。
3 討論
腹腔鏡技術較晚涉足于胰腺外科，1996 年 Cuschieri 等[1]報道了首例腹腔鏡胰腺遠端聯合脾臟切除術，同年 Kimura 等[4]報道了首例腹腔鏡保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除術。近年來，腹腔鏡技術飛速發展及設備不斷改進，腹腔鏡技術開始普遍應用于胰腺外科，腹腔鏡胰腺遠端切除術因其無需消化道重建，已成為目前開展最為廣泛的腹腔鏡胰腺手術。大量研究[5-8]表明，腹腔鏡胰腺遠端切除術與傳統開腹手術相比，其安全性及有效性無明顯差異，但其微創優勢明顯，具有切口小、恢復快、術后并發癥少、住院時間短等優點。
在解剖上，由于胰體尾緊貼脾臟，脾臟血管穿行于胰體尾實質內，且有大量分支血管進入胰腺，故既往行胰腺遠端切除時常聯合脾臟切除。近年來，脾臟功能不斷被發現，其對人體發揮著重要作用，因此，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術在臨床上的應用日益廣泛，越來越多的患者從中受益[9-11]。與傳統開腹手術相比，行腹腔鏡胰腺遠端切除術時保脾成功率更高[12]，為 32%～84%[13]，能最大限度避免脾切除術后相關并發癥。本組 17 例患者均在腹腔鏡下順利保全脾臟。我們總結經驗如下：① 術前充分的影像學檢查以評估病灶位置、大小、性質和脾動靜脈走形關系[14-15]；② 術中在離斷胃結腸韌帶及顯露胰腺后再次明確胰腺腫瘤邊緣與鄰近器官的關系以及是否伴有慢性胰腺炎；③ 腹腔鏡具有放大作用，術野更為清晰，且能看到更廣的腹膜后區域，一些細小的血管分支更易被發現并及時給予阻斷，術野滲血量少，更易找到組織間隙及解剖層次，更易保留脾臟血管。
行腹腔鏡胰腺遠端切除術保留脾臟患者術前適應證應嚴格把握，主要適用于以下幾種情況：胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤且無明確血管及周圍臟器侵犯[11, 16-18]；其他如胰體尾損傷嚴重且無法保全、慢性胰腺炎、炎性假瘤形成、胰腺囊腫等。對于高度懷疑惡性腫瘤患者，行保留脾臟手術應慎重考慮[19]，主要因為保脾將影響病灶的切除及淋巴結的清掃；此外，惡性腫瘤常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區域性門靜脈高壓，技術層面也很難施行保脾手術。既往對于胰體尾部腫瘤行腹腔鏡胰腺遠端切除術時是否保脾主要根據瘤體大小來衡量，以 5.0 cm 為臨界值，大于5.0 cm 的腫瘤需聯合脾臟切除。筆者主張對所有切除腫瘤均行術中快速病理檢查，明確腫瘤性質，若為良性腫瘤，即使腫瘤直徑大于 5.0 cm 仍可嘗試行保留脾臟手術，若為惡性，即使腫瘤直徑較小，考慮到腫瘤的 R0 切除，也應再次綜合評估是否保留脾臟。
腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術有兩種術式：① Kimura 法，即完全游離出脾動靜脈，只切除遠端胰腺，完全保證了脾臟的血流，脾臟功能幾乎不受影響，符合生理，但其操作復雜，手術難度系數大，游離過程中極易損傷脾動靜脈，如術中發生難以控制的大出血，甚至需中轉開腹。行 Kimura 法的判斷依據是脾動靜脈與胰腺腫瘤和胰腺能完全游離，且胰體尾與脾臟能完全游離。② Warshaw 法[20]，即將脾動靜脈與胰腺遠端一并離斷，只保留了胃短、胃網膜左及胃后血管，因其失去脾動靜脈主要循環血流，術后難以保證脾臟功能，脾梗死及胃底區域性門靜脈高壓發生率高，但其操作簡單、風險及手術難度系數小[21]。行 Warshaw 法的判斷依據是胰腺炎癥或腫物侵犯脾血管，脾血管與胰體尾分離困難或勉強可以分離但出血風險大，但能保證胰尾部與脾臟可以分離。不得已采用 Warshaw 法時，應預先保護好脾胃韌帶，保證胃網膜左血管、胃短血管健全充沛，且與脾上葉段血管的交通正常無損，否者需聯合脾臟切除。本組 17 例患者均擬行 Kimura 法，在未充分游離脾血管的情況下，暫不考慮結扎切斷胃短血管。其中 5 例患者行 Warshaw 法，3 例因局部炎癥較重，周圍組織充血水腫，脾血管與遠端胰腺間的界限不清，難以游離脾血管與胰腺實質間的交通支；2 例患者因腫瘤侵犯壓迫脾血管，難以保全脾血管，遂術中決定行 Warshaw 法。文獻[11, 22]報道，與 Kimura 法相比，Warshaw 法術后患者脾梗死、胃底區域性門靜脈高壓發生率高，但其有手術難度小、手術時間短、失血更少的優勢。一項臨床研究對 669 例患者進行了 meta 分析，比較了Warshaw法和 Kimura 法兩種術式，發現 Warshaw 法術后患者脾梗死及胃底區域性門靜脈高壓發生率明顯高于 Kimura 法，手術時間短，但術中失血量、腫瘤大小和術后胰瘺發生率無明顯差異；而對于術后胃底區域性門靜脈高壓已發生靜脈曲張患者，長期跟蹤隨訪的結果顯示，曲張的靜脈并不會隨著時間的延長而繼續增粗[23]。文獻[11, 23-24]報道，對于保脾術后存在區域性門靜脈高壓患者，即使發生胃底靜脈曲張，術后長期隨訪也發現很少出現消化道出血。因此，Yu 等[23]認為，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術后胃底靜脈曲張不需要特殊處理。本組病例中，術后 1 周復查 CT 發現 2 例脾局灶性梗死，均為采用 Warshaw 法病例，梗死面積不足 30%，均經保守治療后出院，經過 3 個月隨訪觀察自然痊愈；1 例采用 Warshaw 法患者術后 6 個月復查腹部增強 CT 發現胃周靜脈曲張，于術后 12 個月再次復查腹部增強 CT 未見曲張靜脈繼續增寬，隨訪至今未發生破裂出血。
胰瘺是腹腔鏡胰體尾切除術后最常見的并發癥之一，其發生率為 4%～69%[25-26]。與開腹手術相比，腹腔鏡胰體尾切除術后總體并發癥發生率有所下降，但術后胰瘺發生率并未降低[9]。文獻[27]報道，對 196 例行腹腔鏡胰體尾切除患者進行分析，發現術后胰瘺發生率為 31.9%，B 級以上胰瘺發生率為 15.7%。一項關于對 3 526 例患者進行開腹手術與腹腔鏡胰體尾切除的 meta 研究[28]顯示，兩者術后胰瘺發生率比較差異無統計學意義。本組 17 例患者術后發生生化漏 3 例，B 級胰瘺 3 例，胰瘺發生率為 17.6%，生化漏未予特殊處理，自然痊愈；3 例B 級胰瘺均給予腹腔引流管持續負壓沖洗引流，其中 1 例于彩超引導下穿刺引流，3 例均獲得痊愈。
對于如何有效降低胰瘺發生率及減輕其嚴重程度，筆者認為，術中精細的操作及術后嚴密的觀察，尤其是胰腺斷端的處理是關鍵。切割閉合器和手工縫合是常規的兩種胰腺斷端處理方式，但具體哪種方式更能有效降低胰瘺發生率，尚存爭議。Diener 等[29]認為切割閉合器和手工縫合兩種方式處理胰腺斷面的胰瘺發生率相近，為 30%～36%。Baker 等[30]研究顯示，切割閉合器處理胰腺斷端較手工縫合者的胰瘺發生率低，分別為 9.7%、13.2%。本組病例采用切割閉合器離斷胰腺，快捷有效。筆者體會如下：① 術中精細操作，根據胰腺組織厚度及纖維化程度選擇合適釘倉，夾閉過程中切勿牽拉提拽胰腺；間隔 30 s 激發離斷胰腺；若釘倉處理不滿意，可加用 Prolene 血管縫線縫合胰腺殘端；若于胰腺殘端見明顯胰管，可予可吸收夾或 3-0 薇喬線縫合；胰腺斷端常規放置黎氏引流管。② 術后嚴密觀察腹腔引流且建議早期負壓引流。術后一旦出現腹腔引流液量較大、引流液混濁或引流液淀粉酶含量高立即給予持續負壓沖洗引流；術后早期負壓引流，化被動引流為主動引流，在腹腔未形成粘連之前，負壓吸引能給術區積液形成一個最佳、最順暢通道，使引流液只局限于引流管周圍，按預先設定通道流出，從而降低胰瘺風險[31]。
綜上，Warshaw 法和 Kimura 法兩種保脾方式，首選 Kimura 法，根據術中情況 Warshaw 法可作為補充。腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術具有創傷小、恢復快及術后住院時間短的優勢，能更大程度地保全脾臟功能，最大限度地避免脾臟切除術后相關并發癥，且術后胰瘺發生率并未升高。因此我們認為，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術是安全、有效的。但由于本組資料為單中心、回顧性病例分析，樣本數量有限，在一定程度上影響其成果的可靠性。盡管如此，本單位作為區域性胰腺疾病診治中心，每年收治大量胰腺腫瘤患者并常規開展腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，其結果還是有一定的臨床參考價值的。進一步的研究仍需前瞻性、多中心及大樣本的數據支持驗證。
胰腺因其位置深在及術后并發癥高制約了腹腔鏡胰腺手術的開展。近年來，腹腔鏡技術飛速發展及設備不斷改進，腹腔鏡技術開始涉足于胰腺外科。1996 年 Cuschieri 等[1]報道了首例腹腔鏡胰腺遠端聯合脾臟切除術，與傳統開腹手術相比，其微創優勢明顯。隨著對脾臟功能研究的深入及現代外科以微創理念為基礎及精準外科理念的提出，使得行腹腔鏡胰腺遠端切除術時保留脾臟逐漸受到外科醫生的青睞。2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科成功完成 17 例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，并獲得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 術前影像學檢查診斷為胰腺遠端占位性病變，且病灶遠離脾門，無明確血管及周圍臟器侵犯，成功行腹腔鏡保留脾臟手術；② 既往無腹部手術史；③ 手術均由同一手術組醫生完成。
排除標準：① 術中因各種原因中轉開腹或未行腹腔鏡保留脾臟手術；② 既往有腹部手術史；③ 合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等。
1.2 一般資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科收治的 17 例行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術患者的臨床資料，其中男 5 例，女 12 例；年齡 17～66 歲、（50±13）歲。8 例因體檢發現，8 例因非特異性上腹部及后背部疼痛不適行影像學檢查發現，1 例因反復出現低血糖癥狀行影像學檢查發現。術前常規行血清 CEA、CA19-9、CA125、AFP 等腫瘤標志物檢查，均在正常范圍內。腫瘤直徑為 1.6～5.6 cm、（3.3±1.1）cm；病理類型：胰腺漿液性囊腺瘤 2 例，黏液性囊腺瘤 7 例，實性假乳頭狀瘤 3 例，導管內乳頭狀黏液性腫瘤 3 例，胰島素瘤 2 例。
1.3 手術方法
術前行充分的影像學檢查，評估腫瘤位置、性質、大小及腫瘤與脾臟血管和周圍臟器的關系。患者均采用氣管插管后全身麻醉，取平臥位，術者站于患者右側，助手站于患者左側。采用 5 孔法[2]，于臍下緣做一切口作為觀察孔，建立氣腹。于雙側腋前線肋緣下 2 cm 做一切口作為牽引孔，然后在左、右牽引孔與臍連線中點腹直肌外側緣做一切口，右側為主操作孔，對應左側為牽引孔，5 個穿刺孔呈“V”形分布。首先對腹腔作全面探查，排除腫瘤轉移。超聲刀離斷胃結腸韌帶，此時應避免損傷胃網膜左血管及胃短血管，暴露胰腺及腫瘤位置，明確病灶位置、大小及周圍毗鄰關系，結合術前檢查結果，再次評估是否保留脾臟及保脾方式。以胃左動脈為標志，在胰腺上緣游離脾動脈起始部，游離胰腺下緣，顯露脾靜脈。從胰腺下緣開始，沿胰腺后方疏松組織游離至胰腺上緣，建立胰后通道，置入牽引帶牽引，繼續向胰尾分離，于胰頸部或預切線處用 Endo-GIA 離斷胰腺，保留脾動靜脈。然后，提起胰體尾，小心分離切斷匯入脾動靜脈的小分支，粗的分支給予血管夾夾閉處理。若術中發現胰腺炎癥及腫瘤侵犯脾臟動靜脈難以分離或發生難以控制的大出血，需阻斷脾動靜脈血供，此時，應充分保留胃短、胃網膜左及胃后血管維持脾臟血供，但此種情況術中應密切關注脾臟色澤，若血供較差，則應聯合脾臟切除。切除標本后置入取物袋中經臍孔擴口取出。胰腺斷面及脾窩各放置 1 根黎氏引流管，縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪
建議患者術后早期下床活動，術后第 1 天拔出胃管，首先流質飲食，術后前 5 d 常規靜脈持續泵入生長抑素。術后詳細記錄腹腔引流液的量及性狀，且術后第 1、3、5、7 天監測引流液淀粉酶含量。參照國際胰瘺研究小組[3]定義，術后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶濃度上限 3 倍以上，且同時伴隨相應臨床表現定義為胰瘺。若出現腹腔引流液量較大、引流液混濁或引流液淀粉酶含量高立即給予持續負壓沖洗引流。術后 1 周左右復查 CT 評估有無脾臟梗死。術后跟蹤隨訪，患者第 3、6、12、24 個月復查腹部增強 CT 以評估腫瘤是否復發、脾臟灌注情況以及是否出現胃周靜脈曲張。
2 結果
17 例患者均在腹腔鏡下完成保留脾臟胰體尾切除術，其中 12 例行保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除（Kimura 法），5 例行不保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除（Warshaw 法）。全組患者手術時間為 120～345 min、（218±60） min，術中出血量為 20～400 mL、（136±114） mL。術后患者開始下床活動時間為 1～3 d、（1.4±0.6）d，術后首次進流食時間為 1～4 d、（2.0±0.8）d，術后住院時間為 7～36 d、（13.4±5.7）d。術后發生生化漏 3 例，未予特殊處理，自然痊愈；B 級胰瘺 3 例（17.6%），給予腹腔引流管持續負壓沖洗引流，其中 1 例于彩超引導下穿刺引流，3 例均獲得痊愈。術后 1 周復查 CT，2 例出現脾局灶性梗死，均為 Warshaw 法患者，均經保守治療后出院，經過 3 個月隨訪觀察自然痊愈。術后 17 例患者獲得隨訪 5～26 個月，平均 13 個月，無腫瘤復發，未發現脾梗死，其中 1 例術后 6 個月行腹部增強 CT 發現胃周靜脈曲張，隨訪至今未發生破裂出血。
3 討論
腹腔鏡技術較晚涉足于胰腺外科，1996 年 Cuschieri 等[1]報道了首例腹腔鏡胰腺遠端聯合脾臟切除術，同年 Kimura 等[4]報道了首例腹腔鏡保留脾臟血管的保留脾臟胰體尾切除術。近年來，腹腔鏡技術飛速發展及設備不斷改進，腹腔鏡技術開始普遍應用于胰腺外科，腹腔鏡胰腺遠端切除術因其無需消化道重建，已成為目前開展最為廣泛的腹腔鏡胰腺手術。大量研究[5-8]表明，腹腔鏡胰腺遠端切除術與傳統開腹手術相比，其安全性及有效性無明顯差異，但其微創優勢明顯，具有切口小、恢復快、術后并發癥少、住院時間短等優點。
在解剖上，由于胰體尾緊貼脾臟，脾臟血管穿行于胰體尾實質內，且有大量分支血管進入胰腺，故既往行胰腺遠端切除時常聯合脾臟切除。近年來，脾臟功能不斷被發現，其對人體發揮著重要作用，因此，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術在臨床上的應用日益廣泛，越來越多的患者從中受益[9-11]。與傳統開腹手術相比，行腹腔鏡胰腺遠端切除術時保脾成功率更高[12]，為 32%～84%[13]，能最大限度避免脾切除術后相關并發癥。本組 17 例患者均在腹腔鏡下順利保全脾臟。我們總結經驗如下：① 術前充分的影像學檢查以評估病灶位置、大小、性質和脾動靜脈走形關系[14-15]；② 術中在離斷胃結腸韌帶及顯露胰腺后再次明確胰腺腫瘤邊緣與鄰近器官的關系以及是否伴有慢性胰腺炎；③ 腹腔鏡具有放大作用，術野更為清晰，且能看到更廣的腹膜后區域，一些細小的血管分支更易被發現并及時給予阻斷，術野滲血量少，更易找到組織間隙及解剖層次，更易保留脾臟血管。
行腹腔鏡胰腺遠端切除術保留脾臟患者術前適應證應嚴格把握，主要適用于以下幾種情況：胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤且無明確血管及周圍臟器侵犯[11, 16-18]；其他如胰體尾損傷嚴重且無法保全、慢性胰腺炎、炎性假瘤形成、胰腺囊腫等。對于高度懷疑惡性腫瘤患者，行保留脾臟手術應慎重考慮[19]，主要因為保脾將影響病灶的切除及淋巴結的清掃；此外，惡性腫瘤常侵犯脾血管或脾門，并引起局部無菌性炎癥及區域性門靜脈高壓，技術層面也很難施行保脾手術。既往對于胰體尾部腫瘤行腹腔鏡胰腺遠端切除術時是否保脾主要根據瘤體大小來衡量，以 5.0 cm 為臨界值，大于5.0 cm 的腫瘤需聯合脾臟切除。筆者主張對所有切除腫瘤均行術中快速病理檢查，明確腫瘤性質，若為良性腫瘤，即使腫瘤直徑大于 5.0 cm 仍可嘗試行保留脾臟手術，若為惡性，即使腫瘤直徑較小，考慮到腫瘤的 R0 切除，也應再次綜合評估是否保留脾臟。
腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術有兩種術式：① Kimura 法，即完全游離出脾動靜脈，只切除遠端胰腺，完全保證了脾臟的血流，脾臟功能幾乎不受影響，符合生理，但其操作復雜，手術難度系數大，游離過程中極易損傷脾動靜脈，如術中發生難以控制的大出血，甚至需中轉開腹。行 Kimura 法的判斷依據是脾動靜脈與胰腺腫瘤和胰腺能完全游離，且胰體尾與脾臟能完全游離。② Warshaw 法[20]，即將脾動靜脈與胰腺遠端一并離斷，只保留了胃短、胃網膜左及胃后血管，因其失去脾動靜脈主要循環血流，術后難以保證脾臟功能，脾梗死及胃底區域性門靜脈高壓發生率高，但其操作簡單、風險及手術難度系數小[21]。行 Warshaw 法的判斷依據是胰腺炎癥或腫物侵犯脾血管，脾血管與胰體尾分離困難或勉強可以分離但出血風險大，但能保證胰尾部與脾臟可以分離。不得已采用 Warshaw 法時，應預先保護好脾胃韌帶，保證胃網膜左血管、胃短血管健全充沛，且與脾上葉段血管的交通正常無損，否者需聯合脾臟切除。本組 17 例患者均擬行 Kimura 法，在未充分游離脾血管的情況下，暫不考慮結扎切斷胃短血管。其中 5 例患者行 Warshaw 法，3 例因局部炎癥較重，周圍組織充血水腫，脾血管與遠端胰腺間的界限不清，難以游離脾血管與胰腺實質間的交通支；2 例患者因腫瘤侵犯壓迫脾血管，難以保全脾血管，遂術中決定行 Warshaw 法。文獻[11, 22]報道，與 Kimura 法相比，Warshaw 法術后患者脾梗死、胃底區域性門靜脈高壓發生率高，但其有手術難度小、手術時間短、失血更少的優勢。一項臨床研究對 669 例患者進行了 meta 分析，比較了Warshaw法和 Kimura 法兩種術式，發現 Warshaw 法術后患者脾梗死及胃底區域性門靜脈高壓發生率明顯高于 Kimura 法，手術時間短，但術中失血量、腫瘤大小和術后胰瘺發生率無明顯差異；而對于術后胃底區域性門靜脈高壓已發生靜脈曲張患者，長期跟蹤隨訪的結果顯示，曲張的靜脈并不會隨著時間的延長而繼續增粗[23]。文獻[11, 23-24]報道，對于保脾術后存在區域性門靜脈高壓患者，即使發生胃底靜脈曲張，術后長期隨訪也發現很少出現消化道出血。因此，Yu 等[23]認為，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術后胃底靜脈曲張不需要特殊處理。本組病例中，術后 1 周復查 CT 發現 2 例脾局灶性梗死，均為采用 Warshaw 法病例，梗死面積不足 30%，均經保守治療后出院，經過 3 個月隨訪觀察自然痊愈；1 例采用 Warshaw 法患者術后 6 個月復查腹部增強 CT 發現胃周靜脈曲張，于術后 12 個月再次復查腹部增強 CT 未見曲張靜脈繼續增寬，隨訪至今未發生破裂出血。
胰瘺是腹腔鏡胰體尾切除術后最常見的并發癥之一，其發生率為 4%～69%[25-26]。與開腹手術相比，腹腔鏡胰體尾切除術后總體并發癥發生率有所下降，但術后胰瘺發生率并未降低[9]。文獻[27]報道，對 196 例行腹腔鏡胰體尾切除患者進行分析，發現術后胰瘺發生率為 31.9%，B 級以上胰瘺發生率為 15.7%。一項關于對 3 526 例患者進行開腹手術與腹腔鏡胰體尾切除的 meta 研究[28]顯示，兩者術后胰瘺發生率比較差異無統計學意義。本組 17 例患者術后發生生化漏 3 例，B 級胰瘺 3 例，胰瘺發生率為 17.6%，生化漏未予特殊處理，自然痊愈；3 例B 級胰瘺均給予腹腔引流管持續負壓沖洗引流，其中 1 例于彩超引導下穿刺引流，3 例均獲得痊愈。
對于如何有效降低胰瘺發生率及減輕其嚴重程度，筆者認為，術中精細的操作及術后嚴密的觀察，尤其是胰腺斷端的處理是關鍵。切割閉合器和手工縫合是常規的兩種胰腺斷端處理方式，但具體哪種方式更能有效降低胰瘺發生率，尚存爭議。Diener 等[29]認為切割閉合器和手工縫合兩種方式處理胰腺斷面的胰瘺發生率相近，為 30%～36%。Baker 等[30]研究顯示，切割閉合器處理胰腺斷端較手工縫合者的胰瘺發生率低，分別為 9.7%、13.2%。本組病例采用切割閉合器離斷胰腺，快捷有效。筆者體會如下：① 術中精細操作，根據胰腺組織厚度及纖維化程度選擇合適釘倉，夾閉過程中切勿牽拉提拽胰腺；間隔 30 s 激發離斷胰腺；若釘倉處理不滿意，可加用 Prolene 血管縫線縫合胰腺殘端；若于胰腺殘端見明顯胰管，可予可吸收夾或 3-0 薇喬線縫合；胰腺斷端常規放置黎氏引流管。② 術后嚴密觀察腹腔引流且建議早期負壓引流。術后一旦出現腹腔引流液量較大、引流液混濁或引流液淀粉酶含量高立即給予持續負壓沖洗引流；術后早期負壓引流，化被動引流為主動引流，在腹腔未形成粘連之前，負壓吸引能給術區積液形成一個最佳、最順暢通道，使引流液只局限于引流管周圍，按預先設定通道流出，從而降低胰瘺風險[31]。
綜上，Warshaw 法和 Kimura 法兩種保脾方式，首選 Kimura 法，根據術中情況 Warshaw 法可作為補充。腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術具有創傷小、恢復快及術后住院時間短的優勢，能更大程度地保全脾臟功能，最大限度地避免脾臟切除術后相關并發癥，且術后胰瘺發生率并未升高。因此我們認為，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術是安全、有效的。但由于本組資料為單中心、回顧性病例分析，樣本數量有限，在一定程度上影響其成果的可靠性。盡管如此，本單位作為區域性胰腺疾病診治中心，每年收治大量胰腺腫瘤患者并常規開展腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，其結果還是有一定的臨床參考價值的。進一步的研究仍需前瞻性、多中心及大樣本的數據支持驗證。