引用本文： 蔣義雪, 雷建勇, 李佩芳, 寧寧, 朱精強, 蘇安平, 龔艷萍, 鄒秀和, 劉楓. 低危型甲狀腺微小乳頭狀癌患者接受不同干預方式后的生存質量和焦慮情況對比調查研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 941-946. doi: 10.7507/1007-9424.201803022 復制
甲狀腺癌（thyroid cancer）是人體內分泌系統中最常見的惡性腫瘤。隨著人們生活水平、健康意識的提高以及高頻超聲檢查設備的發展，甲狀腺腫瘤的檢出率逐年上升[1-2]，其中最大直徑≤10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌，即甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyriod microcarcinoma，PTMC）的檢出率大幅上升[3]。有賽爾維亞的學者[4]研究發現，尸檢 PTMC 的發生率高達 35.6%。一項日本的研究[5]顯示，PTMC 的 10 年發病率由 19% 上升為 35%。國內文獻報道，中國地區 2003–2007 年期間 PTC 的發病率呈明顯上升趨勢[2]，且我國 PTMC 占 PTC 新發病例的 38.2%[6]。PTMC 檢出率的上升隨之帶來的是醫療負擔及后續治療問題，是當今討論的一個熱點。“甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）”[7]指出：具有高危因素的 PTMC 患者，建議外科手術治療；對于低危的 PTMC 患者，在嚴格選擇指征的基礎上充分結合患者意愿，可采取密切觀察的處理。目前，國內外的文獻對 PTMC 的研究多集中在影像學診斷、PTMC 的處理方式等方面，對不同處置方式的 PTMC 患者的生活質量、心理狀態等方面的研究不夠。本研究通過隊列研究+問卷調查的方式，試圖了解選擇觀察和選擇手術治療患者的生存質量和焦慮情況是否不同，以分析接受不同干預方式的低危型 PTMC 患者的身心狀態，以便為低危型 PTMC 患者臨床治療方案的選擇和心理護理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：年齡≥18 歲，自愿參加此次研究，且彩超檢查提示無頸部淋巴結轉移，系無精神疾病或嚴重認知障礙的低危型 PTMC 患者，即：非病理學高危亞型，腫瘤直徑小于 5 mm，腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織浸潤，無淋巴結或遠處轉移的證據，無甲狀腺癌家族史，無青少年或童年頸部放射暴露史[7]。排除標準：合并其他明顯影響生活質量的慢性疾病（如嚴重心血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）。前瞻性收集 2016 年3 月至 2017 年 3 月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科就診的經穿刺或術后病理學檢查確診為 PTMC 的患者 159 例，根據患者的意愿將其分成2 組：觀察組 79 例，即穿刺確診為 PTMC 但選擇定期復查未行手術治療的患者；手術組 80 例，即確診為 PTMC 并且行甲狀腺全切除或者側葉切除的患者。分別隨訪他們穿刺后或手術前（確診時），以及穿刺后或手術后 1 個月、3 個月、6 個月和 1 年的生活質量及焦慮狀態。所有患者均取得知情同意，自愿參加此次研究，本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審核。
1.2 調查工具
本研究的調查工具由 3 個部分組合而成，包括患者基本信息與疾病相關內容收集表、健康調查簡表（the Medical Outcomes Short Form 36-item Health Survey，SF-36）以及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）。其中疾病相關知識主要包括患者甲狀腺彩超檢查的結果、甲狀腺功能、有無合并橋本甲狀腺炎等。SF-36 生存質量量表以及 HAMA 量表均是國際上通用的分別調查患者生存質量和焦慮狀態的量表，具有較好的信效度。
SF-36 量表為全球應用最廣的生存質量測評工具[8]，包含 8 個維度 ［生理功能（PF）、一般健康狀況（GH）、活力（VT）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、社會功能（SF）及心理健康（MH）］，該量表采用 Medical outcome trust 計分方法，將原始數據轉換并累加各維度得分，每個維度總分為 0～100 分，得分越高，健康狀況越好。8 個維度得分可分為軀體健康總評（PCS）和心理健康總評（MCS）2 大板塊進行總結和比較，PCS 反映患者的軀體健康狀況，MCS 反映患者的心理健康狀況。
HAMA 量表是一種常用的焦慮量表[9]，主要對焦慮癥狀，包括認知和軀體癥狀的嚴重程度進行測評。其包括 14 個項目，采用 0～4 分的 5 級評分法：0 分表示為無癥狀，1 分表示輕度，2 分表示中等程度，3 分表示重度，4 分表示極重度。總分大于 14 分表明肯定有焦慮，7～14 分表明可能有焦慮，小于 6 分表明沒有焦慮[9]。
1.3 調查方法
問卷在甲狀腺外科門診部和住院部收集，由經過統一培訓的調查人員向患者發放紙質版問卷。首先為患者講解填寫方法，能獨立完成者采用自填法，不能獨立完成者采用訪談法。每例患者有充分的時間來填寫問卷，最后調查人員核實問卷質量，如遇到模棱兩可的答案，及時聯系受訪者并核實填寫內容，后期的問卷由專人隨訪完成。
1.4 隨訪
由經過培訓的隨訪人員分別在研究對象穿刺后或手術后，以及穿刺后或手術后 1 個月、3 個月、6 個月和 1 年時，通過電話詢問、問卷星、紙質問卷等方式進行隨訪，了解他們的生活質量及焦慮狀態。隨訪的具體時間不能超過擬定隨訪時間點前后 1 周。
1.5 統計學方法
數據錄入采用 Excel 軟件，采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗，組內前后比較采用配對 t 檢驗；采用重復測量資料的方差分析比較組間 PCS 得分、MCS 得分、SF-36 總分和 HAMA 得分的差異。計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究根據便利抽樣的原則選取符合納入標準的患者 159 例，其中手術組 80 例和觀察組 79 例，共發放問卷 789 份，最后完全有效回收問卷（順利完成 5 次問卷）共計 750 份，其中手術組有 77 例，觀察組有 73 例，有效回收率為 95.1%。觀察組患者在 1 年隨訪期間未發現有患者出現腫瘤增大及淋巴結長大。手術組患者中僅 3 例患者于術后 1 周內出現短暫性低鈣，充分補鈣后恢復正常；2 例患者術后出現暫時性的聲音嘶啞，1 個月回訪時聲音完全恢復。
2.1 調查對象的一般資料
觀察組和手術組患者的年齡、性別、婚姻狀況、保險、學歷、人均月收入、居住地及合并橋本甲狀腺炎情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者各個時間點的 PCS 得分、MCS 得分及焦慮情況
2 組患者在穿刺確診后、隨訪 1 個月、隨訪 3 個月、隨訪 6 個月及隨訪 1 年時的 PCS 得分、MCS 得分、生活質量總分（SF-36 得分）及焦慮得分（HAMA 得分）見表 2 和圖 1，重復測量資料的方差分析結果見表 3。本研究主要觀察隨時間的推移不同組別患者與剛確診時的生活質量與心理狀態的變化，故將不同時間點的值與確診時進行比較。
表2
2 組患者的 PCS、MCS、SF-36 及 HAMA 得分變化情況
圖1
示 SF-36 總分（a）和 HAMA 得分（b）的變化趨勢
表3
2 組各指標的重復測量方差分析結果
2.2.1 PCS 得分
重復測量資料的方差分析結果表明，不同組別和不同時點的 PCS 得分比較差異無統計學意義，且組別和時點的交互效應也無統計學意義（P>0.05），具體見表 2 和表 3。
2.2.2 MCS 得分
觀察組和手術組患者的 MCS 評分不同（P<0.001），不同時點的 MCS 評分也不同（P<0.001），但組別和時點的交互效應無統計學意義（P=0.242）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 1 年時，觀察組的 MCS 得分低于手術組，但其他時點下 2 組間的 MCS 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，與確診時比較，隨訪 6 個月和隨訪 1 年時的 MCS 評分較高（P<0.05），說明確診后期 MCS 得分有所提高；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 3 個月、6 個月及 1 年時的 MCS 評分較高（P<0.05），說明手術組患者行手術后 MCS 得分也有所上升。具體統計數據見表 2 和表 3。
2.2.3 SF-36 總分
觀察組和手術組患者的 SF-36 總分不同（P<0.001），不同時點的 SF-36 總分也不同（P<0.001），但組別和時點的交互效應無統計學意義（P=0.202）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 1 年時，觀察組的 SF-36 總分低于手術組（P<0.001），但其他時點下 2 組間的 SF-36 總分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，各時點的 SF-36 總分比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明觀察組患者后期生活質量無明顯變化；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 3 個月、6 個月及 1 年時的 SF-36 總分較高（P<0.05），說明手術組后期生活質量有所提升。具體統計數據見表 2、圖 1a和表 3 。
2.2.4 HAMA 得分
觀察組和手術組患者的 HAMA 得分不同（P<0.001），組別和時點的交互效應也存在統計學意義（P=0.004），但不同時點的 HAMA 得分相似（P=0.152）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 3 個月、6 個月和 1 年時，觀察組的 HAMA 得分均高于手術組（P<0.05），但其他時點下 2 組間的 HAMA 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，各時點的 HAMA 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明觀察組患者后期焦慮情況無明顯變化；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 1 個月、3 個月、6 個月及 1 年時的 HAMA 得分較低（P<0.05），說明手術組患者術后焦慮程度呈下降趨勢。具體統計數據見表 2、圖 1b和表 3 。
3 討論
PTMC 是一種預后較好的惡性腫瘤，對它的診治目前國際上存在較大的爭議，尚無一個理想的策略來指導臨床對 PTMC 的處理。有的醫生仍然遵循癌癥早診斷和早治療的原則，主張積極手術；有的醫生則對低危型 PTMC 持保守態度，主張密切隨訪[10]。日本專家[11]指出，對于低危型 PTMC 進行密切隨訪，待瘤體增大或出現淋巴結轉移后再行治療也不遲。也有專家[12]提出，對于 PTMC 患者要主動觀察，伺機干預，他指出干預與否需要將 PTMC 的特點、患者意愿、醫療環境及醫療資源諸方面綜合評估。在實際臨床工作中，醫生則多數結合患者的意愿，選擇觀察隨訪或者手術治療。PTMC 雖然對患者的生理健康、生存年限影響較小，有極少數 PTMC 患者可能不做手術也不會影響他的生理健康和生存年限；但是，選擇隨訪的患者隨著時間的推移，焦慮程度會明顯加重，選擇手術治療的患者，術后患者的生活質量會逐漸上升，焦慮程度明顯下降。
3.1 不同干預方式對低危型 PTMC 患者的軀體健康影響不大
軀體健康包括 PF、RP、BP 及 GH 4 個維度。本研究結果顯示，2 組之間的 MCS 得分比較差異沒有統計學意義。有文獻[13]指出，PTMC 無明顯的臨床癥狀，實驗室檢查也無特異性參考指標，臨床上大多數 PTMC 是在頸部影像學檢查時被偶然發現。有學者[14]認為，相當一部分甲狀腺微小癌具有惰性進展的特點，對生存幾乎不構成威脅。所以本研究發現，在 1 年的隨訪過程中，患者軀體健康的變化較小，這也是符合常理的。本研究的結論與日本著名學者 Ito 等[15]的報道一致，該研究對 340 例低危型 PTMC 患者進行了隨訪觀察，其平均隨訪時間為 74 個月，結果顯示，與接受手術的對照組相比，觀察組患者在淋巴結轉移、預后等各項指標中均未表現出明顯的差異。雖然有文獻[16]報道，甲狀腺癌對患者生活質量的影響較大，但它并沒有將生活質量里面的 PCS 和 MCS 得分區分出來，再加上該研究是針對所有的甲狀腺癌患者，沒有專門針對預后較好的低危型微小乳頭狀癌患者進行專門分析。所以根據參考文獻[14-15]及本研究結果，筆者認為，無論手術與否，低危型 PTMC 本身對患者的軀體健康影響較小，接受不同干預方式的低危型 PTMC 患者的軀體健康差異不大，當然這與隨訪的時長有關系，本研究的隨訪時間較短，隨訪過程中未發現患者出現腫瘤長大及淋巴結轉移的情況。此外，生活質量也與手術技巧和術后是否有并發癥有很大的關系，本研究 77 例手術患者中，僅 3 例患者術后出現短暫性的低鈣，充分補鈣后恢復正常；2 例患者出現暫時性的聲音嘶啞，1 個月回訪時聲音完全恢復。
3.2 不同干預方式對低危型 PTMC 患者的心理狀態和后期生存質量存在影響
心理健康包括 RE、SF、MH 及 VT 4 個維度。由本調查研究可以結果看出，觀察組和手術組患者之間的 MCS 得分的差異存在統計學意義，隨訪1 年時，手術組的 MCS 得分高于觀察組。有研究[17-18]結果顯示，甲狀腺癌患者的心理彈性得分低于我國普通成人的心理彈性水平，說明甲狀腺癌的心理調適能力較差。癌癥本身是一種嚴重應激源，癌癥患者在高應激狀態下極易導致合并心理癥狀[19]，惡性腫瘤的診斷一旦成立，對于患者及患者家屬的心理都是一次重大的打擊[20]。心理健康不僅是生存質量的重要組成部分，也可能成為影響生存質量的重要因素[21]。在患者確診到治療的過程中，患者及家屬會遇到種種問題，產生一系列的心理壓力及負性情緒，會嚴重影響患者的生活質量[22-23]。本研究結果顯示，隨訪 1 年時觀察組患者的 MCS 得分較手術組低，HAMA 得分較手術組高。選擇觀察的患者，一方面在畏懼手術的同時存在僥幸心理，不做手術，定期復查，希望結節不會長大；一方面多數患者又擔心腫瘤擴散和轉移，所以心理負擔和焦慮程度重。其主要原因可能與患者的身體形象和感知障礙負面情緒有關，也可能與對患癌的恐懼有關[24-25]。本研究結果顯示，這種焦慮狀態會持續存在。手術組的患者在手術后，隨著時間的推移，患者的 MCS 及 SF-36 總分呈逐漸上升趨勢，并且術后 1 年與確診時相比，患者的生活質量有了明顯地上升，焦慮程度明顯下降、心理負擔減輕。文獻[16, 26]顯示，在術后短時間內，可能由于術后短暫的聲音嘶啞、手足口周麻木、切口不適、疼痛、調藥、擔心復發等因素，患者生活質量上升不明顯，心理負擔較重；但是本研究結果顯示，隨著時間的推移，術后機體的恢復，患者的生活質量將會上升，焦慮程度有所減輕。
3.3 PTMC 患者的心理疏導和規范管理迫在眉睫
隨著彩超技術的飛速發展，PTMC 的檢出率提高，但是醫療和護理的資源遠遠不夠，對于這類患者缺乏規范的管理體系。同時，醫療資源的分布不均衡，患者看病困難，加重了患者的焦慮情緒。此外，公眾對于 PTMC 的認識不夠，缺乏正規的途徑了解這個疾病，缺乏對這個疾病全面而正確的認識，導致眾人都談癌色變，嚴重影響患者的生活質量和心理健康。有文獻[24]報道，心理干預對患者的生命質量具有特殊的作用，良好的心理干預措施可以激發患者機體的免疫監視機能，提高機體抗病能力，促進患者的疾病轉歸。所以，PTMC 患者的生活質量和心理狀態值得我們醫護人員關注，應該及時對心理負擔重的患者進行心理疏導，善于分析患者的思維活動和情緒變化，進行心理輔導[27]，而不是僅僅單純地把是否手術這個決定權交給患者。對于自愿選擇觀察的患者實行規范地管理和隨訪亦非常重要，密切觀察結節變化情況及患者焦慮狀態，伺機干預，站在患者的角度來合理選擇處理方式，使患者真正獲益；同時，通過規范的途徑對 PTMC 患者進行知識的普及也迫在眉睫。
本研究存在一些局限性：① 本研究沒有和正常人群進行對比研究，而且是單中心分析，根據患者意愿方便抽樣，存在一定的選擇偏倚；② 隨訪時間亦不夠長，不能完全反映所有低危型 PTMC 患者的整體狀態。但本研究屬于隊列研究，并且堅持隨訪 1 年內的變化趨勢，能一定程度地反映接受不同干預方式的 PTMC 患者的生存質量和焦慮情況。
甲狀腺癌（thyroid cancer）是人體內分泌系統中最常見的惡性腫瘤。隨著人們生活水平、健康意識的提高以及高頻超聲檢查設備的發展，甲狀腺腫瘤的檢出率逐年上升[1-2]，其中最大直徑≤10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌，即甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyriod microcarcinoma，PTMC）的檢出率大幅上升[3]。有賽爾維亞的學者[4]研究發現，尸檢 PTMC 的發生率高達 35.6%。一項日本的研究[5]顯示，PTMC 的 10 年發病率由 19% 上升為 35%。國內文獻報道，中國地區 2003–2007 年期間 PTC 的發病率呈明顯上升趨勢[2]，且我國 PTMC 占 PTC 新發病例的 38.2%[6]。PTMC 檢出率的上升隨之帶來的是醫療負擔及后續治療問題，是當今討論的一個熱點。“甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）”[7]指出：具有高危因素的 PTMC 患者，建議外科手術治療；對于低危的 PTMC 患者，在嚴格選擇指征的基礎上充分結合患者意愿，可采取密切觀察的處理。目前，國內外的文獻對 PTMC 的研究多集中在影像學診斷、PTMC 的處理方式等方面，對不同處置方式的 PTMC 患者的生活質量、心理狀態等方面的研究不夠。本研究通過隊列研究+問卷調查的方式，試圖了解選擇觀察和選擇手術治療患者的生存質量和焦慮情況是否不同，以分析接受不同干預方式的低危型 PTMC 患者的身心狀態，以便為低危型 PTMC 患者臨床治療方案的選擇和心理護理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：年齡≥18 歲，自愿參加此次研究，且彩超檢查提示無頸部淋巴結轉移，系無精神疾病或嚴重認知障礙的低危型 PTMC 患者，即：非病理學高危亞型，腫瘤直徑小于 5 mm，腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織浸潤，無淋巴結或遠處轉移的證據，無甲狀腺癌家族史，無青少年或童年頸部放射暴露史[7]。排除標準：合并其他明顯影響生活質量的慢性疾病（如嚴重心血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等）。前瞻性收集 2016 年3 月至 2017 年 3 月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科就診的經穿刺或術后病理學檢查確診為 PTMC 的患者 159 例，根據患者的意愿將其分成2 組：觀察組 79 例，即穿刺確診為 PTMC 但選擇定期復查未行手術治療的患者；手術組 80 例，即確診為 PTMC 并且行甲狀腺全切除或者側葉切除的患者。分別隨訪他們穿刺后或手術前（確診時），以及穿刺后或手術后 1 個月、3 個月、6 個月和 1 年的生活質量及焦慮狀態。所有患者均取得知情同意，自愿參加此次研究，本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審核。
1.2 調查工具
本研究的調查工具由 3 個部分組合而成，包括患者基本信息與疾病相關內容收集表、健康調查簡表（the Medical Outcomes Short Form 36-item Health Survey，SF-36）以及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）。其中疾病相關知識主要包括患者甲狀腺彩超檢查的結果、甲狀腺功能、有無合并橋本甲狀腺炎等。SF-36 生存質量量表以及 HAMA 量表均是國際上通用的分別調查患者生存質量和焦慮狀態的量表，具有較好的信效度。
SF-36 量表為全球應用最廣的生存質量測評工具[8]，包含 8 個維度 ［生理功能（PF）、一般健康狀況（GH）、活力（VT）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、社會功能（SF）及心理健康（MH）］，該量表采用 Medical outcome trust 計分方法，將原始數據轉換并累加各維度得分，每個維度總分為 0～100 分，得分越高，健康狀況越好。8 個維度得分可分為軀體健康總評（PCS）和心理健康總評（MCS）2 大板塊進行總結和比較，PCS 反映患者的軀體健康狀況，MCS 反映患者的心理健康狀況。
HAMA 量表是一種常用的焦慮量表[9]，主要對焦慮癥狀，包括認知和軀體癥狀的嚴重程度進行測評。其包括 14 個項目，采用 0～4 分的 5 級評分法：0 分表示為無癥狀，1 分表示輕度，2 分表示中等程度，3 分表示重度，4 分表示極重度。總分大于 14 分表明肯定有焦慮，7～14 分表明可能有焦慮，小于 6 分表明沒有焦慮[9]。
1.3 調查方法
問卷在甲狀腺外科門診部和住院部收集，由經過統一培訓的調查人員向患者發放紙質版問卷。首先為患者講解填寫方法，能獨立完成者采用自填法，不能獨立完成者采用訪談法。每例患者有充分的時間來填寫問卷，最后調查人員核實問卷質量，如遇到模棱兩可的答案，及時聯系受訪者并核實填寫內容，后期的問卷由專人隨訪完成。
1.4 隨訪
由經過培訓的隨訪人員分別在研究對象穿刺后或手術后，以及穿刺后或手術后 1 個月、3 個月、6 個月和 1 年時，通過電話詢問、問卷星、紙質問卷等方式進行隨訪，了解他們的生活質量及焦慮狀態。隨訪的具體時間不能超過擬定隨訪時間點前后 1 周。
1.5 統計學方法
數據錄入采用 Excel 軟件，采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組 t 檢驗，組內前后比較采用配對 t 檢驗；采用重復測量資料的方差分析比較組間 PCS 得分、MCS 得分、SF-36 總分和 HAMA 得分的差異。計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本研究根據便利抽樣的原則選取符合納入標準的患者 159 例，其中手術組 80 例和觀察組 79 例，共發放問卷 789 份，最后完全有效回收問卷（順利完成 5 次問卷）共計 750 份，其中手術組有 77 例，觀察組有 73 例，有效回收率為 95.1%。觀察組患者在 1 年隨訪期間未發現有患者出現腫瘤增大及淋巴結長大。手術組患者中僅 3 例患者于術后 1 周內出現短暫性低鈣，充分補鈣后恢復正常；2 例患者術后出現暫時性的聲音嘶啞，1 個月回訪時聲音完全恢復。
2.1 調查對象的一般資料
觀察組和手術組患者的年齡、性別、婚姻狀況、保險、學歷、人均月收入、居住地及合并橋本甲狀腺炎情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者各個時間點的 PCS 得分、MCS 得分及焦慮情況
2 組患者在穿刺確診后、隨訪 1 個月、隨訪 3 個月、隨訪 6 個月及隨訪 1 年時的 PCS 得分、MCS 得分、生活質量總分（SF-36 得分）及焦慮得分（HAMA 得分）見表 2 和圖 1，重復測量資料的方差分析結果見表 3。本研究主要觀察隨時間的推移不同組別患者與剛確診時的生活質量與心理狀態的變化，故將不同時間點的值與確診時進行比較。
表2
2 組患者的 PCS、MCS、SF-36 及 HAMA 得分變化情況
圖1
示 SF-36 總分（a）和 HAMA 得分（b）的變化趨勢
表3
2 組各指標的重復測量方差分析結果
2.2.1 PCS 得分
重復測量資料的方差分析結果表明，不同組別和不同時點的 PCS 得分比較差異無統計學意義，且組別和時點的交互效應也無統計學意義（P>0.05），具體見表 2 和表 3。
2.2.2 MCS 得分
觀察組和手術組患者的 MCS 評分不同（P<0.001），不同時點的 MCS 評分也不同（P<0.001），但組別和時點的交互效應無統計學意義（P=0.242）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 1 年時，觀察組的 MCS 得分低于手術組，但其他時點下 2 組間的 MCS 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，與確診時比較，隨訪 6 個月和隨訪 1 年時的 MCS 評分較高（P<0.05），說明確診后期 MCS 得分有所提高；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 3 個月、6 個月及 1 年時的 MCS 評分較高（P<0.05），說明手術組患者行手術后 MCS 得分也有所上升。具體統計數據見表 2 和表 3。
2.2.3 SF-36 總分
觀察組和手術組患者的 SF-36 總分不同（P<0.001），不同時點的 SF-36 總分也不同（P<0.001），但組別和時點的交互效應無統計學意義（P=0.202）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 1 年時，觀察組的 SF-36 總分低于手術組（P<0.001），但其他時點下 2 組間的 SF-36 總分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，各時點的 SF-36 總分比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明觀察組患者后期生活質量無明顯變化；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 3 個月、6 個月及 1 年時的 SF-36 總分較高（P<0.05），說明手術組后期生活質量有所提升。具體統計數據見表 2、圖 1a和表 3 。
2.2.4 HAMA 得分
觀察組和手術組患者的 HAMA 得分不同（P<0.001），組別和時點的交互效應也存在統計學意義（P=0.004），但不同時點的 HAMA 得分相似（P=0.152）。進一步固定時間因素，結果表明，隨訪 3 個月、6 個月和 1 年時，觀察組的 HAMA 得分均高于手術組（P<0.05），但其他時點下 2 組間的 HAMA 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。固定組別因素，結果表明，觀察組患者中，各時點的 HAMA 得分比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明觀察組患者后期焦慮情況無明顯變化；在手術組患者中，與確診時比較，隨訪 1 個月、3 個月、6 個月及 1 年時的 HAMA 得分較低（P<0.05），說明手術組患者術后焦慮程度呈下降趨勢。具體統計數據見表 2、圖 1b和表 3 。
3 討論
PTMC 是一種預后較好的惡性腫瘤，對它的診治目前國際上存在較大的爭議，尚無一個理想的策略來指導臨床對 PTMC 的處理。有的醫生仍然遵循癌癥早診斷和早治療的原則，主張積極手術；有的醫生則對低危型 PTMC 持保守態度，主張密切隨訪[10]。日本專家[11]指出，對于低危型 PTMC 進行密切隨訪，待瘤體增大或出現淋巴結轉移后再行治療也不遲。也有專家[12]提出，對于 PTMC 患者要主動觀察，伺機干預，他指出干預與否需要將 PTMC 的特點、患者意愿、醫療環境及醫療資源諸方面綜合評估。在實際臨床工作中，醫生則多數結合患者的意愿，選擇觀察隨訪或者手術治療。PTMC 雖然對患者的生理健康、生存年限影響較小，有極少數 PTMC 患者可能不做手術也不會影響他的生理健康和生存年限；但是，選擇隨訪的患者隨著時間的推移，焦慮程度會明顯加重，選擇手術治療的患者，術后患者的生活質量會逐漸上升，焦慮程度明顯下降。
3.1 不同干預方式對低危型 PTMC 患者的軀體健康影響不大
軀體健康包括 PF、RP、BP 及 GH 4 個維度。本研究結果顯示，2 組之間的 MCS 得分比較差異沒有統計學意義。有文獻[13]指出，PTMC 無明顯的臨床癥狀，實驗室檢查也無特異性參考指標，臨床上大多數 PTMC 是在頸部影像學檢查時被偶然發現。有學者[14]認為，相當一部分甲狀腺微小癌具有惰性進展的特點，對生存幾乎不構成威脅。所以本研究發現，在 1 年的隨訪過程中，患者軀體健康的變化較小，這也是符合常理的。本研究的結論與日本著名學者 Ito 等[15]的報道一致，該研究對 340 例低危型 PTMC 患者進行了隨訪觀察，其平均隨訪時間為 74 個月，結果顯示，與接受手術的對照組相比，觀察組患者在淋巴結轉移、預后等各項指標中均未表現出明顯的差異。雖然有文獻[16]報道，甲狀腺癌對患者生活質量的影響較大，但它并沒有將生活質量里面的 PCS 和 MCS 得分區分出來，再加上該研究是針對所有的甲狀腺癌患者，沒有專門針對預后較好的低危型微小乳頭狀癌患者進行專門分析。所以根據參考文獻[14-15]及本研究結果，筆者認為，無論手術與否，低危型 PTMC 本身對患者的軀體健康影響較小，接受不同干預方式的低危型 PTMC 患者的軀體健康差異不大，當然這與隨訪的時長有關系，本研究的隨訪時間較短，隨訪過程中未發現患者出現腫瘤長大及淋巴結轉移的情況。此外，生活質量也與手術技巧和術后是否有并發癥有很大的關系，本研究 77 例手術患者中，僅 3 例患者術后出現短暫性的低鈣，充分補鈣后恢復正常；2 例患者出現暫時性的聲音嘶啞，1 個月回訪時聲音完全恢復。
3.2 不同干預方式對低危型 PTMC 患者的心理狀態和后期生存質量存在影響
心理健康包括 RE、SF、MH 及 VT 4 個維度。由本調查研究可以結果看出，觀察組和手術組患者之間的 MCS 得分的差異存在統計學意義，隨訪1 年時，手術組的 MCS 得分高于觀察組。有研究[17-18]結果顯示，甲狀腺癌患者的心理彈性得分低于我國普通成人的心理彈性水平，說明甲狀腺癌的心理調適能力較差。癌癥本身是一種嚴重應激源，癌癥患者在高應激狀態下極易導致合并心理癥狀[19]，惡性腫瘤的診斷一旦成立，對于患者及患者家屬的心理都是一次重大的打擊[20]。心理健康不僅是生存質量的重要組成部分，也可能成為影響生存質量的重要因素[21]。在患者確診到治療的過程中，患者及家屬會遇到種種問題，產生一系列的心理壓力及負性情緒，會嚴重影響患者的生活質量[22-23]。本研究結果顯示，隨訪 1 年時觀察組患者的 MCS 得分較手術組低，HAMA 得分較手術組高。選擇觀察的患者，一方面在畏懼手術的同時存在僥幸心理，不做手術，定期復查，希望結節不會長大；一方面多數患者又擔心腫瘤擴散和轉移，所以心理負擔和焦慮程度重。其主要原因可能與患者的身體形象和感知障礙負面情緒有關，也可能與對患癌的恐懼有關[24-25]。本研究結果顯示，這種焦慮狀態會持續存在。手術組的患者在手術后，隨著時間的推移，患者的 MCS 及 SF-36 總分呈逐漸上升趨勢，并且術后 1 年與確診時相比，患者的生活質量有了明顯地上升，焦慮程度明顯下降、心理負擔減輕。文獻[16, 26]顯示，在術后短時間內，可能由于術后短暫的聲音嘶啞、手足口周麻木、切口不適、疼痛、調藥、擔心復發等因素，患者生活質量上升不明顯，心理負擔較重；但是本研究結果顯示，隨著時間的推移，術后機體的恢復，患者的生活質量將會上升，焦慮程度有所減輕。
3.3 PTMC 患者的心理疏導和規范管理迫在眉睫
隨著彩超技術的飛速發展，PTMC 的檢出率提高，但是醫療和護理的資源遠遠不夠，對于這類患者缺乏規范的管理體系。同時，醫療資源的分布不均衡，患者看病困難，加重了患者的焦慮情緒。此外，公眾對于 PTMC 的認識不夠，缺乏正規的途徑了解這個疾病，缺乏對這個疾病全面而正確的認識，導致眾人都談癌色變，嚴重影響患者的生活質量和心理健康。有文獻[24]報道，心理干預對患者的生命質量具有特殊的作用，良好的心理干預措施可以激發患者機體的免疫監視機能，提高機體抗病能力，促進患者的疾病轉歸。所以，PTMC 患者的生活質量和心理狀態值得我們醫護人員關注，應該及時對心理負擔重的患者進行心理疏導，善于分析患者的思維活動和情緒變化，進行心理輔導[27]，而不是僅僅單純地把是否手術這個決定權交給患者。對于自愿選擇觀察的患者實行規范地管理和隨訪亦非常重要，密切觀察結節變化情況及患者焦慮狀態，伺機干預，站在患者的角度來合理選擇處理方式，使患者真正獲益；同時，通過規范的途徑對 PTMC 患者進行知識的普及也迫在眉睫。
本研究存在一些局限性：① 本研究沒有和正常人群進行對比研究，而且是單中心分析，根據患者意愿方便抽樣，存在一定的選擇偏倚；② 隨訪時間亦不夠長，不能完全反映所有低危型 PTMC 患者的整體狀態。但本研究屬于隊列研究，并且堅持隨訪 1 年內的變化趨勢，能一定程度地反映接受不同干預方式的 PTMC 患者的生存質量和焦慮情況。
