引用本文： 夏文豪, 張迎吉, 楊逸凡, 袁愛華, 陳維, 呂成余. Ⅱ/Ⅲ型食管胃連接處腺癌術后復發轉移的影響因素分析 . 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 947-953. doi: 10.7507/1007-9424.201801015 復制
在過去的幾十年中，食管胃連接處腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在西方國家的發病率大大增加[1-2]。近年來，我國也出現了類似趨勢[3]。這可能是由于胃食管反流病、肥胖和吸煙人群增加所致[4-5]。因為 AEG 獨特的臨床病理學特征和流行病學特點，其預后較食道癌和遠端胃癌更差[6-8]。AEG 患者術后出現復發轉移是影響生存時間的重要因素。本研究回顧性分析了 2010 年 1 月至 2013 年 1 月期間于江蘇省南京市第一醫院普外科行根治性手術治療的 146 例Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者的臨床資料，分析影響 AEG 患者根治性切除術后復發轉移的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 在江蘇省南京市第一醫院普外科接受根治性手術的Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者；② 有完整的臨床資料和隨訪記錄；③ 術后病理學檢查證實為腺癌；④ 術前未行新輔助治療。排除標準：① 遠處轉移者，即Ⅳ期患者；② 合并其他原發腫瘤；③ 術后早期因并發癥死亡的患者（術后 90 d 內死亡的患者）。共納入 146 例患者，其中男 104 例，女 42 例；年齡 24～86 歲，平均 65 歲，其中<60 歲 31 例；腫瘤直徑 1～14 cm，平均 5.6 cm，其中<6 cm 者 87 例；大體分型：局限型 69 例，浸潤型 77 例；組織學分級：G1+G2 級 62 例，G3+G4 級 84 例；浸潤深度：T1+T2 期 31 例，T3+T4 期 115 例；無淋巴結轉移 53 例，存在淋巴結轉移 93 例，其中轉移 1～2 枚 26 例，3～6 枚 31 例，≥7 枚 36 例；存在陰性淋巴結數目≤9 枚 76 例，10～15枚 32 例，≥16 枚 38 例；TNM 分期：Ⅰ期 25 例，Ⅱ期 55 例，Ⅲ期 66 例；Siewert 分型：Ⅱ型 93 例，Ⅲ型 53 例；存在脈管侵犯 44 例，不存在脈管侵犯 102 例。
1.2 治療
所有納入病例均行根治性治療，其中行 D1 淋巴結清掃術 3 例，行 D2 及 D2 以上淋巴結清掃術 143 例；全胃切除 86 例，近端胃切除 60 例。所有病例術前均未接受放、化療；術后有 44 例患者行化療，102 例患者未接受化療。術后有 18 例發生并發癥，包括吻合口漏 2 例，切口感染 5 例，嚴重肺部感染 3 例，胃癱 3 例，腸梗阻 7 例，營養性障礙 3 例，其中 3 例合并多種并發癥。
1.3 隨訪
術后通過患者復診、電話以及信件的方式進行隨訪。術后 2 年內每 3 個月隨訪 1 次，超過 2 年后每 6 個月隨訪 1 次。隨訪時間截至 2017 年 12 月31 日。
1.4 收集指標及相關定義
收集的臨床資料包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、大體分型、Siewert 分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期、手術方式、淋巴結清掃范圍、脈管侵犯、術后化療、術后并發癥、復發時間及復發形式。復發轉移患者均經 CT、MRI、胃鏡、細針穿刺活檢等檢查確定。本研究中腫瘤的復發轉移時間為首次手術至術后首次發現復發轉移的時間，將確診復發轉移距離首次根治性手術的時間短于等于 1 年定義為早期復發，長于 1 年定義為晚期復發[9]。術后復發轉移形式包括區域局部復發、血源性轉移復發、腹膜播散和遠處淋巴結轉移。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。術后復發轉移的單因素分析采用成組 χ2 檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸模型；采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，單因素生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 隨訪結果
本組 146 例患者中，隨訪滿 1 年者 139 例，隨訪滿 3 年者 105 例，隨訪滿 5 年者 69 例。術后隨訪時間為 3～84 個月，中位隨訪時間為 48 個月。
2.2 復發轉移和死亡情況
隨訪期間，本組共有 59 例復發，其中早期復發 23 例，晚期復發 36 例。復發時間為術后 1～50 個月，中位復發時間為術后 17 個月。59 例復發患者的復發部位以腹膜轉移最常見，有 21 例（35.6%），之后依次為血行轉移 16 例（27.1%）、區域局部復發 12 例（20.3%）、遠處淋巴結轉移 5 例（8.5%）及混合復發 5 例（8.5%）。復發患者若有根治切除的機會則再次行根治性手術以延長生存期（本組有 5 例），否則予以腫瘤姑息切除或保守對癥治療（本組有54 例）。
隨訪截止時本組 146 例 AEG 患者中，共有 79 例患者死亡，死亡時間為術后 4～62 個月（中位數為 33 個月），術后死亡主要是由腫瘤復發轉移及術后并發癥引起。
2.3 復發轉移的影響因素
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果表明，年齡、性別、手術方式、淋巴結清掃范圍、Siewert 分型、術后化療及術后并發癥均不是根治術后復發轉移的影響因素（P>0.05），而腫瘤直徑、大體分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期及脈管侵犯均是術后復發轉移的影響因素（P<0.05），腫瘤直徑≥6 cm 相對于<6 cm 者、浸潤型相對于局限型患者、G3+G4 級相對于 G1+G2 級者、T3+T4 期相對于 T1+T2 期者、存在脈管侵犯相對于沒有脈管侵犯者，其轉移復發率較高；此外，隨著陽性淋巴結數目增高、TNM 分期越晚，轉移復發率增高，而隨著陰性淋巴結數目增多，復發轉移率降低（表 1）。
表1
AEG 術后復發轉移的單因素分析結果
2.3.2 多因素分析
由于 TNM 分期與浸潤深度和陽性淋巴結數目相關，因此研究獨立危險因素時未納入（表 2 中列出了所有納入 logistic 回歸模型的變量）。多因素 logistic 回歸分析結果表明，組織學分級、陽性淋巴結數目及脈管侵犯是 AEG 根治術后復發轉移的獨立危險因素（表 2）。G3+G4 級相對于 G1+G2 級、脈管侵犯相對于未侵犯者，其復發轉移率高；此外，隨著陽性淋巴結數目增加，復發轉移率增高P<0.05。
表2
AEG 術后復發轉移的多因素分析結果
2.4 生存分析
生存分析結果顯示，早期復發、腫瘤直徑≥6 cm、大體分型為浸潤型、G3+G4 級、T3+T4 期、存在脈管侵犯者的生存情況差于晚期復發、腫瘤直徑<6 cm、局限型、G1+G2 級、T1+T2 期及無脈管侵犯的患者（P<0.05）；此外，陽性淋巴結數目越多、TNM 分期越晚的患者，生存情況越差。年齡、性別、陰性淋巴結數目、手術方式、淋巴結清掃范圍、Siewert 分型、術后化療及術后并發癥與生存情況均無關（P>0.05）。具體見表 3 和圖 1。
表3
不同臨床病理學特征患者的生存情況比較
圖1
示不同臨床病理學特征 AEG 患者的生存曲線
a：復發類型；b：腫瘤直徑；c：大體類型；d：組織學分級；e：浸潤深度；f：陽性淋巴結數目；g：TNM 分期；h：脈管侵犯
3 討論
3.1 AEG 的分期分型
AEG 系指遠端食管和胃賁門交界區域的腺癌，是惡性程度很高的消化道腫瘤之一。規范化手術治療、放化療等綜合治療措施能夠改善 AEG 患者的治療效果，且 AEG 的分型分期對指導 AEG 的診斷、治療方案的選擇和預后評估起重要作用，但關于 AEG 的分型分期一直存在爭議。AEG 的分型有日本胃癌學會分型[10]和 Siewert 分型[11]兩種，目前國際上一般采用的是 Siewert 分型。Siewert 分型分為 3 型：Ⅰ型位于食管胃連接處上 1～5 cm 處；Ⅱ型位于食管胃連接處上 1 cm 至下 2 cm，是真性賁門癌（含 1 cm 和 2 cm）；Ⅲ型位于食管胃連接處下 2～5 cm 處（含 5 cm），是賁門下癌，又稱胃底癌。但是在第 8 版國際抗癌聯盟（AJCC）/美國癌癥聯合會（UICC）的 TNM 分期系統[12]中沒有使用 Siewert 分型，新的分期定義腫瘤中心位置距離賁門小于等于 2 cm 時，按照食管癌分期；當腫瘤中心位置距離賁門遠端大于 2 cm 時，依據胃癌分期。目前新版分期仍存在爭議，需要更多樣本數據進行驗證評估。
不同類型 AEG 的淋巴結轉移特點不同，Ⅰ型主要向胸腔淋巴結轉移，Ⅱ型可同時向胸及腹腔轉移，而Ⅲ型向腹腔淋巴結轉移多見；隨著腫瘤部位下移，腹腔淋巴結轉移率越高[13-14]。因此，Ⅰ型通常選擇經胸途徑手術，多在胸外科治療。本組患者的 Siewert 分型主要根據術前影像學資料、胃鏡結果、手術記錄及術后病理學檢查結果，收集的是在筆者所在醫院普外科行根治性手術的 SiewertⅡ型和Ⅲ型病例。由于 SiewertⅠ型患者主要于胸外科治療，缺乏相關隨訪數據，因此本研究未納入。
3.2 AEG 術后復發轉移的影響因素
AEG 術后出現復發轉移是導致患者死亡的重要原因[15]，復發越早生存期越短。本研究主要探討了影響Ⅱ/Ⅲ型 AEG 復發轉移的臨床病理學因素。單因素分析結果表明，腫瘤直徑、大體分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期及脈管侵犯都是Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后復發轉移的影響因素；進一步行多因素分析，結果顯示，腫瘤的組織學分級、陽性淋巴結數目及脈管侵犯均是Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后復發轉移的獨立危險因素。
3.2.1 組織學分級
腫瘤的分化程度越低，腫瘤的惡性程度就越高，腫瘤細胞越容易生長和發生淋巴結轉移，術后預后越差。本組患者中，腫瘤分化程度低（G3+G4 級）的患者術后發生復發轉移的比例更高，中位生存時間短。
3.2.2 陽性淋巴結數目和陰性淋巴結數目
本研究發現，陽性淋巴結數目是術后復發轉移的獨立危險因素，陽性淋巴結數目越多提示術后出現復發轉移的可能性越大，術后的生存時間也越短。因此，陽性淋巴結數目是判斷是否需要術后化療的重要指標[16]。此外，有研究者[17]認為，陰性淋巴結數目對 AEG 患者的預后判斷有重要意義，清掃的陰性淋巴結數目越多，其內可能殘存的微轉移灶能被切除得更徹底，術后出現復發轉移越少，能改善預后，因此，陰性淋巴結數目是評估 AEG 患者預后的重要指標。有研究[18]證實，對 T3N3M0 期食管癌患者行根治手術時清掃 10～14 枚陰性淋巴結有利于延長生存期，對 T2bN2M0 期患者清掃 15～19 枚陰性淋巴結有利于延長生存期。但本研究并未發現陰性淋巴結數目是影響術后轉移復發的因素，值得進一步探討。
3.2.3 脈管侵犯
已經有報道[19-20]證實，惡性腫瘤中脈管癌栓形成會造成不良預后。一般認為，脈管癌栓形成后可使其內的腫瘤細胞免于機械性或免疫性損傷，從而提高腫瘤復發轉移的概率。脈管癌栓可能與淋巴結轉移率、組織分化類型、血管侵犯及腫瘤浸潤深度相關[21-22]。本研究結果顯示，脈管癌栓是造成Ⅱ/Ⅲ型 AEG 術后復發轉移的獨立危險因素，發生脈管侵犯患者的中位生存時間也較未發生脈管侵犯患者短。
3.2.4 性別
本研究結果顯示，Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者中，男性患者占比更高，其他相關研究[23]也有相同結果，提示雌激素可能在 AEG 的發病中起到預防作用，但關于雌激素替代療法的研究并沒有發現雌激素與 AEG 發病具有明顯的相關性[24]。此外，研究[25-26]報道，男性具有更多的已經確定的影響 AEG 發病的危險因素，如吸煙、胃食管反流病、Barrett 食管炎等，這可能是導致男女發病差異的重要原因。由于在 AEG 發病中有性別差異，因此我們有理由猜測性別可能與 AEG 術后復發轉移相關。但是本組資料結果顯示，性別并不是 AEG 根治術后出現復發轉移的影響因素，即雖然男性比例較高，但男女患者術后復發轉移情況卻未見明顯差異。
3.2.5 術后并發癥
關于術后并發癥與腫瘤復發轉移的關系尚未定論，有研究[27]表明，術后并發癥與食管癌早期復發轉移無關，也有學者[28]認為術后并發癥可能與腫瘤生長與轉移相關。隨著微創技術的發展和手術的規范化推廣，AEG 術后并發癥的發生率也逐漸下降。本組 AEG 患者的術后并發癥主要包括吻合口漏、肺部感染、腸梗阻、營養性障礙等，但本研究并未發現術后并發癥是術后復發轉移的影響因素，可能與術后出現并發癥導致患者生存時間短、尚未觀察到腫瘤復發轉移有關。在本組病例的納入標準中，剔除了術后 3 個月內死亡的病例。一般認為，術后 3 個月內死亡是由手術原因產生的早期并發癥導致[29]。在本組病例的納入標準中，剔除了術后 3 個月內死亡的病例，這也減弱了術后并發癥對患者生存時間的影響。雖然 AEG 術后并發癥不是腫瘤復發轉移的影響因素，但對患者住院費用、生活質量、生存時間等有重要影響，需積極避免與治療。
綜上，有多種因素影響Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者術后的復發轉移，從而造成不同預后，其中腫瘤組織學分級、陽性淋巴結轉移數目及脈管侵犯是預測Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后腫瘤復發轉移的獨立影響因素，對組織分化類型差、淋巴結轉移數目多及有脈管侵犯的 Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者，術后更應警惕腫瘤出現復發轉移。
在過去的幾十年中，食管胃連接處腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在西方國家的發病率大大增加[1-2]。近年來，我國也出現了類似趨勢[3]。這可能是由于胃食管反流病、肥胖和吸煙人群增加所致[4-5]。因為 AEG 獨特的臨床病理學特征和流行病學特點，其預后較食道癌和遠端胃癌更差[6-8]。AEG 患者術后出現復發轉移是影響生存時間的重要因素。本研究回顧性分析了 2010 年 1 月至 2013 年 1 月期間于江蘇省南京市第一醫院普外科行根治性手術治療的 146 例Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者的臨床資料，分析影響 AEG 患者根治性切除術后復發轉移的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 在江蘇省南京市第一醫院普外科接受根治性手術的Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者；② 有完整的臨床資料和隨訪記錄；③ 術后病理學檢查證實為腺癌；④ 術前未行新輔助治療。排除標準：① 遠處轉移者，即Ⅳ期患者；② 合并其他原發腫瘤；③ 術后早期因并發癥死亡的患者（術后 90 d 內死亡的患者）。共納入 146 例患者，其中男 104 例，女 42 例；年齡 24～86 歲，平均 65 歲，其中<60 歲 31 例；腫瘤直徑 1～14 cm，平均 5.6 cm，其中<6 cm 者 87 例；大體分型：局限型 69 例，浸潤型 77 例；組織學分級：G1+G2 級 62 例，G3+G4 級 84 例；浸潤深度：T1+T2 期 31 例，T3+T4 期 115 例；無淋巴結轉移 53 例，存在淋巴結轉移 93 例，其中轉移 1～2 枚 26 例，3～6 枚 31 例，≥7 枚 36 例；存在陰性淋巴結數目≤9 枚 76 例，10～15枚 32 例，≥16 枚 38 例；TNM 分期：Ⅰ期 25 例，Ⅱ期 55 例，Ⅲ期 66 例；Siewert 分型：Ⅱ型 93 例，Ⅲ型 53 例；存在脈管侵犯 44 例，不存在脈管侵犯 102 例。
1.2 治療
所有納入病例均行根治性治療，其中行 D1 淋巴結清掃術 3 例，行 D2 及 D2 以上淋巴結清掃術 143 例；全胃切除 86 例，近端胃切除 60 例。所有病例術前均未接受放、化療；術后有 44 例患者行化療，102 例患者未接受化療。術后有 18 例發生并發癥，包括吻合口漏 2 例，切口感染 5 例，嚴重肺部感染 3 例，胃癱 3 例，腸梗阻 7 例，營養性障礙 3 例，其中 3 例合并多種并發癥。
1.3 隨訪
術后通過患者復診、電話以及信件的方式進行隨訪。術后 2 年內每 3 個月隨訪 1 次，超過 2 年后每 6 個月隨訪 1 次。隨訪時間截至 2017 年 12 月31 日。
1.4 收集指標及相關定義
收集的臨床資料包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、大體分型、Siewert 分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期、手術方式、淋巴結清掃范圍、脈管侵犯、術后化療、術后并發癥、復發時間及復發形式。復發轉移患者均經 CT、MRI、胃鏡、細針穿刺活檢等檢查確定。本研究中腫瘤的復發轉移時間為首次手術至術后首次發現復發轉移的時間，將確診復發轉移距離首次根治性手術的時間短于等于 1 年定義為早期復發，長于 1 年定義為晚期復發[9]。術后復發轉移形式包括區域局部復發、血源性轉移復發、腹膜播散和遠處淋巴結轉移。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。術后復發轉移的單因素分析采用成組 χ2 檢驗，多因素分析采用非條件 logistic 回歸模型；采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，單因素生存分析采用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 隨訪結果
本組 146 例患者中，隨訪滿 1 年者 139 例，隨訪滿 3 年者 105 例，隨訪滿 5 年者 69 例。術后隨訪時間為 3～84 個月，中位隨訪時間為 48 個月。
2.2 復發轉移和死亡情況
隨訪期間，本組共有 59 例復發，其中早期復發 23 例，晚期復發 36 例。復發時間為術后 1～50 個月，中位復發時間為術后 17 個月。59 例復發患者的復發部位以腹膜轉移最常見，有 21 例（35.6%），之后依次為血行轉移 16 例（27.1%）、區域局部復發 12 例（20.3%）、遠處淋巴結轉移 5 例（8.5%）及混合復發 5 例（8.5%）。復發患者若有根治切除的機會則再次行根治性手術以延長生存期（本組有 5 例），否則予以腫瘤姑息切除或保守對癥治療（本組有54 例）。
隨訪截止時本組 146 例 AEG 患者中，共有 79 例患者死亡，死亡時間為術后 4～62 個月（中位數為 33 個月），術后死亡主要是由腫瘤復發轉移及術后并發癥引起。
2.3 復發轉移的影響因素
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果表明，年齡、性別、手術方式、淋巴結清掃范圍、Siewert 分型、術后化療及術后并發癥均不是根治術后復發轉移的影響因素（P>0.05），而腫瘤直徑、大體分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期及脈管侵犯均是術后復發轉移的影響因素（P<0.05），腫瘤直徑≥6 cm 相對于<6 cm 者、浸潤型相對于局限型患者、G3+G4 級相對于 G1+G2 級者、T3+T4 期相對于 T1+T2 期者、存在脈管侵犯相對于沒有脈管侵犯者，其轉移復發率較高；此外，隨著陽性淋巴結數目增高、TNM 分期越晚，轉移復發率增高，而隨著陰性淋巴結數目增多，復發轉移率降低（表 1）。
表1
AEG 術后復發轉移的單因素分析結果
2.3.2 多因素分析
由于 TNM 分期與浸潤深度和陽性淋巴結數目相關，因此研究獨立危險因素時未納入（表 2 中列出了所有納入 logistic 回歸模型的變量）。多因素 logistic 回歸分析結果表明，組織學分級、陽性淋巴結數目及脈管侵犯是 AEG 根治術后復發轉移的獨立危險因素（表 2）。G3+G4 級相對于 G1+G2 級、脈管侵犯相對于未侵犯者，其復發轉移率高；此外，隨著陽性淋巴結數目增加，復發轉移率增高P<0.05。
表2
AEG 術后復發轉移的多因素分析結果
2.4 生存分析
生存分析結果顯示，早期復發、腫瘤直徑≥6 cm、大體分型為浸潤型、G3+G4 級、T3+T4 期、存在脈管侵犯者的生存情況差于晚期復發、腫瘤直徑<6 cm、局限型、G1+G2 級、T1+T2 期及無脈管侵犯的患者（P<0.05）；此外，陽性淋巴結數目越多、TNM 分期越晚的患者，生存情況越差。年齡、性別、陰性淋巴結數目、手術方式、淋巴結清掃范圍、Siewert 分型、術后化療及術后并發癥與生存情況均無關（P>0.05）。具體見表 3 和圖 1。
表3
不同臨床病理學特征患者的生存情況比較
圖1
示不同臨床病理學特征 AEG 患者的生存曲線
a：復發類型；b：腫瘤直徑；c：大體類型；d：組織學分級；e：浸潤深度；f：陽性淋巴結數目；g：TNM 分期；h：脈管侵犯
3 討論
3.1 AEG 的分期分型
AEG 系指遠端食管和胃賁門交界區域的腺癌，是惡性程度很高的消化道腫瘤之一。規范化手術治療、放化療等綜合治療措施能夠改善 AEG 患者的治療效果，且 AEG 的分型分期對指導 AEG 的診斷、治療方案的選擇和預后評估起重要作用，但關于 AEG 的分型分期一直存在爭議。AEG 的分型有日本胃癌學會分型[10]和 Siewert 分型[11]兩種，目前國際上一般采用的是 Siewert 分型。Siewert 分型分為 3 型：Ⅰ型位于食管胃連接處上 1～5 cm 處；Ⅱ型位于食管胃連接處上 1 cm 至下 2 cm，是真性賁門癌（含 1 cm 和 2 cm）；Ⅲ型位于食管胃連接處下 2～5 cm 處（含 5 cm），是賁門下癌，又稱胃底癌。但是在第 8 版國際抗癌聯盟（AJCC）/美國癌癥聯合會（UICC）的 TNM 分期系統[12]中沒有使用 Siewert 分型，新的分期定義腫瘤中心位置距離賁門小于等于 2 cm 時，按照食管癌分期；當腫瘤中心位置距離賁門遠端大于 2 cm 時，依據胃癌分期。目前新版分期仍存在爭議，需要更多樣本數據進行驗證評估。
不同類型 AEG 的淋巴結轉移特點不同，Ⅰ型主要向胸腔淋巴結轉移，Ⅱ型可同時向胸及腹腔轉移，而Ⅲ型向腹腔淋巴結轉移多見；隨著腫瘤部位下移，腹腔淋巴結轉移率越高[13-14]。因此，Ⅰ型通常選擇經胸途徑手術，多在胸外科治療。本組患者的 Siewert 分型主要根據術前影像學資料、胃鏡結果、手術記錄及術后病理學檢查結果，收集的是在筆者所在醫院普外科行根治性手術的 SiewertⅡ型和Ⅲ型病例。由于 SiewertⅠ型患者主要于胸外科治療，缺乏相關隨訪數據，因此本研究未納入。
3.2 AEG 術后復發轉移的影響因素
AEG 術后出現復發轉移是導致患者死亡的重要原因[15]，復發越早生存期越短。本研究主要探討了影響Ⅱ/Ⅲ型 AEG 復發轉移的臨床病理學因素。單因素分析結果表明，腫瘤直徑、大體分型、組織學分級、浸潤深度、陽性淋巴結數目、陰性淋巴結數目、TNM 分期及脈管侵犯都是Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后復發轉移的影響因素；進一步行多因素分析，結果顯示，腫瘤的組織學分級、陽性淋巴結數目及脈管侵犯均是Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后復發轉移的獨立危險因素。
3.2.1 組織學分級
腫瘤的分化程度越低，腫瘤的惡性程度就越高，腫瘤細胞越容易生長和發生淋巴結轉移，術后預后越差。本組患者中，腫瘤分化程度低（G3+G4 級）的患者術后發生復發轉移的比例更高，中位生存時間短。
3.2.2 陽性淋巴結數目和陰性淋巴結數目
本研究發現，陽性淋巴結數目是術后復發轉移的獨立危險因素，陽性淋巴結數目越多提示術后出現復發轉移的可能性越大，術后的生存時間也越短。因此，陽性淋巴結數目是判斷是否需要術后化療的重要指標[16]。此外，有研究者[17]認為，陰性淋巴結數目對 AEG 患者的預后判斷有重要意義，清掃的陰性淋巴結數目越多，其內可能殘存的微轉移灶能被切除得更徹底，術后出現復發轉移越少，能改善預后，因此，陰性淋巴結數目是評估 AEG 患者預后的重要指標。有研究[18]證實，對 T3N3M0 期食管癌患者行根治手術時清掃 10～14 枚陰性淋巴結有利于延長生存期，對 T2bN2M0 期患者清掃 15～19 枚陰性淋巴結有利于延長生存期。但本研究并未發現陰性淋巴結數目是影響術后轉移復發的因素，值得進一步探討。
3.2.3 脈管侵犯
已經有報道[19-20]證實，惡性腫瘤中脈管癌栓形成會造成不良預后。一般認為，脈管癌栓形成后可使其內的腫瘤細胞免于機械性或免疫性損傷，從而提高腫瘤復發轉移的概率。脈管癌栓可能與淋巴結轉移率、組織分化類型、血管侵犯及腫瘤浸潤深度相關[21-22]。本研究結果顯示，脈管癌栓是造成Ⅱ/Ⅲ型 AEG 術后復發轉移的獨立危險因素，發生脈管侵犯患者的中位生存時間也較未發生脈管侵犯患者短。
3.2.4 性別
本研究結果顯示，Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者中，男性患者占比更高，其他相關研究[23]也有相同結果，提示雌激素可能在 AEG 的發病中起到預防作用，但關于雌激素替代療法的研究并沒有發現雌激素與 AEG 發病具有明顯的相關性[24]。此外，研究[25-26]報道，男性具有更多的已經確定的影響 AEG 發病的危險因素，如吸煙、胃食管反流病、Barrett 食管炎等，這可能是導致男女發病差異的重要原因。由于在 AEG 發病中有性別差異，因此我們有理由猜測性別可能與 AEG 術后復發轉移相關。但是本組資料結果顯示，性別并不是 AEG 根治術后出現復發轉移的影響因素，即雖然男性比例較高，但男女患者術后復發轉移情況卻未見明顯差異。
3.2.5 術后并發癥
關于術后并發癥與腫瘤復發轉移的關系尚未定論，有研究[27]表明，術后并發癥與食管癌早期復發轉移無關，也有學者[28]認為術后并發癥可能與腫瘤生長與轉移相關。隨著微創技術的發展和手術的規范化推廣，AEG 術后并發癥的發生率也逐漸下降。本組 AEG 患者的術后并發癥主要包括吻合口漏、肺部感染、腸梗阻、營養性障礙等，但本研究并未發現術后并發癥是術后復發轉移的影響因素，可能與術后出現并發癥導致患者生存時間短、尚未觀察到腫瘤復發轉移有關。在本組病例的納入標準中，剔除了術后 3 個月內死亡的病例。一般認為，術后 3 個月內死亡是由手術原因產生的早期并發癥導致[29]。在本組病例的納入標準中，剔除了術后 3 個月內死亡的病例，這也減弱了術后并發癥對患者生存時間的影響。雖然 AEG 術后并發癥不是腫瘤復發轉移的影響因素，但對患者住院費用、生活質量、生存時間等有重要影響，需積極避免與治療。
綜上，有多種因素影響Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者術后的復發轉移，從而造成不同預后，其中腫瘤組織學分級、陽性淋巴結轉移數目及脈管侵犯是預測Ⅱ/Ⅲ型 AEG 根治術后腫瘤復發轉移的獨立影響因素，對組織分化類型差、淋巴結轉移數目多及有脈管侵犯的 Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者，術后更應警惕腫瘤出現復發轉移。
