引用本文： 陶杰, 姚春和, 付金坤, 王曉亮, 楊雪, 李宇, 孫昊. 經胰管括約肌預切開與胰管支架置入預防ERCP 術后胰腺炎的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 954-958. doi: 10.7507/1007-9424.201801042 復制
隨著內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術及設備的不斷發展，其已成為診治膽胰疾病最重要的手段，廣泛應用于膽胰外科的各個領域。ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常見也是最嚴重的并發癥之一，如何有效預防 PEP 一直是研究的重點和熱點[1-2]。既往的研究[3]表明，胰管支架置入可有效減少 PEP 的發生，縮短患者的住院時間，尤其能使高危人群受益，是預防 PEP 公認的措施。也有學者[4]認為，ERCP 膽管插管困難患者的 PEP 發生率增加，可能與插管不順利及長時間操作造成的乳頭損傷有關，盡早行經胰管括約肌預切開，可縮短操作時間，減少局部損傷，是一種間接的 PEP 預防措施[5]。Cennamo 等[6]發表的薈萃分析結果與此一致，顯示早期經胰管括約肌預切開組的 PEP 風險比常規插管組顯著降低。高危患者盡早經胰管括約肌預切開與胰管支架置入均能有效預防 PEP，但關于這 2 種技術之間的對比研究較少。筆者嘗試研究了 2 種技術在高危患者中的 PEP 預防效果和安全性，現將初步結果整理報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：符合 ERCP 治療適應證的高危患者，即年齡≥18 歲、術中膽管插管困難（導絲引導常規插管時間超過 10 min 不能進入膽管，或導絲進入主胰管≥3 次），或者術前至少包含以下 1 項 PEP 危險因素：<40 歲、既往有 PEP 病史、復發性胰腺炎、膽紅素結果正常、肝外膽管不擴張及可疑 Oddi 括約肌功能障礙（SOD）。
排除標準：既往已行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、凝血功能障礙者［國際標準化比值（INR）>1.3］及外周血小板計數<50×109/L、解剖結構改變無法到達操作部位及存在其他 ERCP 禁忌證者。患者均自愿參加本研究并簽署同意書，且研究得到西安交通大學第一附屬醫院和延安大學咸陽醫院的倫理委員會批準。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2016 年 11 月至 2017 年 11 月期間于西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科和延安大學咸陽醫院肝膽外科行 ERCP 治療的符合納入標準的 64 例患者，其中 1 例插管未成功直接改為其他治療，2 例拒絕簽署知情同意書，共 61 例進入研究。按照隨機數字表法，將患者隨機分為盡早經胰管括約肌預切開組（預切開組，30 例）和胰管支架置入組（胰管支架組，31 例）。2 組患者的年齡、性別、病因及 PEP 危險因素比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床特征比較
1.3 ERCP 操作
1.3.1 術前準備及設備
術前常規檢查，排除手術禁忌；術前禁飲食至少 8 h，膽管梗阻患者于術前 30 min 預防性應用抗生素。手術設備包括 OLYMPUS 主機、TJF-260V 十二指腸鏡、塑料支架、導絲、弓式切開刀及其他常用附件（統一標準）。電刀采用高頻電刀（ERBE 200D）。
1.3.2 手術方法
2 家單位均由相似經驗的術者進行內鏡操作（約 300 例/年）。采用小劑量芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉。術者下鏡至十二指腸降段，尋找并調整乳頭至視野中央的理想位置。① 預切開組：導絲引導常規插管，導絲一旦進入主胰管，則將導絲留置（圖 1a和 1b），盡早行經胰管括約肌預切開，即向膽管方向（約 11 點鐘處）做小切開，切開胰膽管隔膜后，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。② 胰管支架組：導絲反復進入主胰管，留置胰管導絲（圖 1c 和 1d），膽管插管成功前或后置入胰管支架（5F，5～7 cm），膽管插管可采用雙導絲、針狀刀預切開等方法。
圖1
示預切開組和胰管支架組的 X 線平片和內鏡圖像
a：預切開組的 X 線平片示主胰管留置導絲；b：預切開組經胰管括約肌預切開，膽胰隔膜切開后行膽管插管；c：胰管支架組的 X 線平片示胰管支架留置，膽管插管成功；d：胰管支架組預置胰管支架后行膽管插管
1.3.3 并發癥的診斷標準
手術相關并發癥主要包括 PEP、膽管感染、出血和十二指腸穿孔，診斷標準[7-8]如下。PEP：新出現或加重的腹痛，術后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶升高超過正常值上限的 3 倍，影像學檢查證實有胰腺形態改變。膽管感染：體溫>38 ℃伴右上腹痛、WBC 總數及中性粒細胞分類計數升高。術后出血：出現黑便或鮮血便，血紅蛋白水平下降大于 20 g/L，需要輸血治療或需要內鏡/手術干預止血。十二指腸穿孔：突發腹痛，伴腹膜炎體征，此外影像學證明后腹膜積氣積液。
1.4 觀察指標
觀察記錄 2 組患者的手術相關并發癥發生情況（包括 PEP、膽管感染、術后出血等，其中主要觀察指標是 PEP），同時記錄 2 組患者的插管用時及插管成功率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗，計數資料的統計方法采用成組 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有入組患者均因膽道問題進行單一的 ERCP 治療。預切開組和胰管支架組的首次插管成功率比較差異無統計學意義（P=0.580），未插管成功的2 例患者擇日再次行內鏡治療均獲成功。預切開組的插管時間短于胰管支架組，差異有統計學意義（P=0.007）。具體見表 2。
在手術相關并發癥方面，預切開組出現 1 例 PEP，1 例膽管感染，1 例術后出血；胰管支架組出現 1 例 PEP，2 例膽管感染。并發癥大多在術后 24～48 h 內出現。所有并發癥患者均行保守治療痊愈。2 組均未發生穿孔、急性重癥胰腺炎等嚴重并發癥。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），且各并發癥，包括 PEP、膽管感染及術后出血的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者的插管結果及并發癥發生情況比較
3 討論
隨著 ERCP 技術的不斷完善，內鏡醫師經驗的不斷累積，ERCP 術后總并發癥的發生率明顯下降。但作為 ERCP 最常見的并發癥，PEP 的發生率卻改善不明顯，發生率仍在 5% 左右[9-10]。雖然絕大多數 PEP 是輕中度的，但仍有 10% 的患者可能發展為急性重癥胰腺炎，甚至危及患者的生命[11]。近年來，對 PEP 的預防研究不斷深入，包括操作技術改進、胰管支架應用、吲哚美辛藥物預防、大量補液等諸多方面[12-16]。
膽管插管困難是 PEP 發生的獨立危險因素之一[17]，此類病例占所有 ERCP 病例的 5%～15%，而插管困難者的插管失敗率又高達 6%～22%[18]。長時間常規插管也可能面臨失敗，其帶來的風險可能超過手術成功所帶來的臨床受益[19]。對于膽管插管困難的病例，我們不單單要關注是否能最終插管成功，更重要的是關注插管過程的安全性和有效性，并將損傷控制到最低[20]。如何縮短插管時間及提高插管成功率就顯得十分重要。目前最常用的方法是雙導絲法、經胰管括約肌預切開、針狀刀預切開等，而經胰管括約肌預切開對大部分操作者來說可能是最后的選擇。
將胰管支架用于 PEP 的預防越來越普遍。置入胰管支架可有效避免壺腹部損傷、Oddi 括約肌痙攣，以及過多造影劑注入等所致的胰液和膽汁引流不暢，從而降低胰管高壓，防止 PEP 的發生。大量研究和薈萃分析表明，胰管支架置入是十分有效的 PEP 的預防措施，尤其是對高危患者[21]。同時胰管支架對 PEP 高危患者的高淀粉酶血癥也有預防作用[22]。當然內鏡醫師也要注意選擇適合患者的胰管支架，包括直徑、長度等，盡量避免安置胰管支架導致的并發癥，比如胰管損傷、支架移位等。
公認的 PEP 危險因素包括：年輕女性、可疑 SOD、膽紅素正常、既往 PEP 病史、主胰管顯影、乳頭球囊擴張、胰管括約肌預切開等。以往認為，胰管括約肌預切開是 PEP 的危險因素，而現在越來越多的研究者認為，預切開本身并不是導致 PEP 的原因，真正的原因是胰管括約肌切開前的一些因素，包括反復多次插管所致的括約肌痙攣、乳頭水腫、胰管顯影、胰管損傷等[23]。術中盡早經胰管括約肌預切開恰恰減少了這種損傷，通暢了胰膽管開口，理論上減少了 PEP 的發生[23]。對高危患者，一旦導絲進入胰管，選擇提前盡早預切開，避免了插管不順后的被動切開，起到了事半功倍的作用。國內研究[24-25]結果表明，胰管括約肌預切開可以提高困難插管成功率，有效降低并發癥的發生率。國外 Cennamo 等[6]發表的薈萃分析結果也顯示，早期預切開組的 PEP 風險比常規插管組顯著降低。
本研究是對于盡早經胰管括約肌預切開和胰管支架 2 種方法預防 PEP 的對比觀察，未設立無干預措施對照組，這是因為，既往認為 2 種方法均能預防 PEP 發生，而本研究的目的是在既往基礎上重點觀察 2 種方法在高危人群中的 PEP 預防效果差別。本研究結果表明，在 ERCP 高危患者中，2 種技術的 PEP 發生率均比較低（3.3% 和 3.2%），且2 組間沒有明顯區別。筆者考慮，盡管操作是在有選擇性的高危人群中進行的，但是 2 種方法的膽管插管成功率均較高，插管時間較短，PEP 發生率較低，有較好的 PEP 預防作用。
一般認為，胰管括約肌預切開的部位在膽胰匯合處，因肉眼無法觀察到切開程度，發生出血的風險會增加，并且會導致操作較為麻煩，可能導致插管時間增加[26]。本研究結果表明，2 組患者的總并發癥發生率類似，且預切開組的出血并發生癥發生率無明顯增加；此外，2 組患者的插管成功率無顯著差別，但預切開組的插管時間顯示出一定的優勢，可能與早期預切開減少了膽管插管嘗試的次數有關。
總之，本研究結果表明，對于包含 PEP 危險因素的高危患者，早期的經胰管括約肌預切開與胰管支架置入，兩者的 PEP 發生率無明顯差別；此外，2 組患者的總并發生發生率相似，但經胰管括約肌預切開方法的插管時間更短。當然，ERCP 時患者獲益最大化是我們的終極目標，避免 PEP 發生的最好方法就是嚴格掌握 ERCP 的適應證，明確 PEP 的相關危險因素，盡量減少不必要的 ERCP 操作，同時 ERCP 由經驗豐富的內鏡醫師操作[27]。但必須強調的是，本研究存在一定的局限性，即樣本量相對較小，統計數據可能存在偏倚，尚需累積病例進行大樣本分析，同時需要更多類似研究予以證實。
隨著內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術及設備的不斷發展，其已成為診治膽胰疾病最重要的手段，廣泛應用于膽胰外科的各個領域。ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常見也是最嚴重的并發癥之一，如何有效預防 PEP 一直是研究的重點和熱點[1-2]。既往的研究[3]表明，胰管支架置入可有效減少 PEP 的發生，縮短患者的住院時間，尤其能使高危人群受益，是預防 PEP 公認的措施。也有學者[4]認為，ERCP 膽管插管困難患者的 PEP 發生率增加，可能與插管不順利及長時間操作造成的乳頭損傷有關，盡早行經胰管括約肌預切開，可縮短操作時間，減少局部損傷，是一種間接的 PEP 預防措施[5]。Cennamo 等[6]發表的薈萃分析結果與此一致，顯示早期經胰管括約肌預切開組的 PEP 風險比常規插管組顯著降低。高危患者盡早經胰管括約肌預切開與胰管支架置入均能有效預防 PEP，但關于這 2 種技術之間的對比研究較少。筆者嘗試研究了 2 種技術在高危患者中的 PEP 預防效果和安全性，現將初步結果整理報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：符合 ERCP 治療適應證的高危患者，即年齡≥18 歲、術中膽管插管困難（導絲引導常規插管時間超過 10 min 不能進入膽管，或導絲進入主胰管≥3 次），或者術前至少包含以下 1 項 PEP 危險因素：<40 歲、既往有 PEP 病史、復發性胰腺炎、膽紅素結果正常、肝外膽管不擴張及可疑 Oddi 括約肌功能障礙（SOD）。
排除標準：既往已行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、凝血功能障礙者［國際標準化比值（INR）>1.3］及外周血小板計數<50×109/L、解剖結構改變無法到達操作部位及存在其他 ERCP 禁忌證者。患者均自愿參加本研究并簽署同意書，且研究得到西安交通大學第一附屬醫院和延安大學咸陽醫院的倫理委員會批準。
1.2 臨床資料
前瞻性收集 2016 年 11 月至 2017 年 11 月期間于西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科和延安大學咸陽醫院肝膽外科行 ERCP 治療的符合納入標準的 64 例患者，其中 1 例插管未成功直接改為其他治療，2 例拒絕簽署知情同意書，共 61 例進入研究。按照隨機數字表法，將患者隨機分為盡早經胰管括約肌預切開組（預切開組，30 例）和胰管支架置入組（胰管支架組，31 例）。2 組患者的年齡、性別、病因及 PEP 危險因素比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床特征比較
1.3 ERCP 操作
1.3.1 術前準備及設備
術前常規檢查，排除手術禁忌；術前禁飲食至少 8 h，膽管梗阻患者于術前 30 min 預防性應用抗生素。手術設備包括 OLYMPUS 主機、TJF-260V 十二指腸鏡、塑料支架、導絲、弓式切開刀及其他常用附件（統一標準）。電刀采用高頻電刀（ERBE 200D）。
1.3.2 手術方法
2 家單位均由相似經驗的術者進行內鏡操作（約 300 例/年）。采用小劑量芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉。術者下鏡至十二指腸降段，尋找并調整乳頭至視野中央的理想位置。① 預切開組：導絲引導常規插管，導絲一旦進入主胰管，則將導絲留置（圖 1a和 1b），盡早行經胰管括約肌預切開，即向膽管方向（約 11 點鐘處）做小切開，切開胰膽管隔膜后，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。② 胰管支架組：導絲反復進入主胰管，留置胰管導絲（圖 1c 和 1d），膽管插管成功前或后置入胰管支架（5F，5～7 cm），膽管插管可采用雙導絲、針狀刀預切開等方法。
圖1
示預切開組和胰管支架組的 X 線平片和內鏡圖像
a：預切開組的 X 線平片示主胰管留置導絲；b：預切開組經胰管括約肌預切開，膽胰隔膜切開后行膽管插管；c：胰管支架組的 X 線平片示胰管支架留置，膽管插管成功；d：胰管支架組預置胰管支架后行膽管插管
1.3.3 并發癥的診斷標準
手術相關并發癥主要包括 PEP、膽管感染、出血和十二指腸穿孔，診斷標準[7-8]如下。PEP：新出現或加重的腹痛，術后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶升高超過正常值上限的 3 倍，影像學檢查證實有胰腺形態改變。膽管感染：體溫>38 ℃伴右上腹痛、WBC 總數及中性粒細胞分類計數升高。術后出血：出現黑便或鮮血便，血紅蛋白水平下降大于 20 g/L，需要輸血治療或需要內鏡/手術干預止血。十二指腸穿孔：突發腹痛，伴腹膜炎體征，此外影像學證明后腹膜積氣積液。
1.4 觀察指標
觀察記錄 2 組患者的手術相關并發癥發生情況（包括 PEP、膽管感染、術后出血等，其中主要觀察指標是 PEP），同時記錄 2 組患者的插管用時及插管成功率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗，計數資料的統計方法采用成組 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有入組患者均因膽道問題進行單一的 ERCP 治療。預切開組和胰管支架組的首次插管成功率比較差異無統計學意義（P=0.580），未插管成功的2 例患者擇日再次行內鏡治療均獲成功。預切開組的插管時間短于胰管支架組，差異有統計學意義（P=0.007）。具體見表 2。
在手術相關并發癥方面，預切開組出現 1 例 PEP，1 例膽管感染，1 例術后出血；胰管支架組出現 1 例 PEP，2 例膽管感染。并發癥大多在術后 24～48 h 內出現。所有并發癥患者均行保守治療痊愈。2 組均未發生穿孔、急性重癥胰腺炎等嚴重并發癥。2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），且各并發癥，包括 PEP、膽管感染及術后出血的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者的插管結果及并發癥發生情況比較
3 討論
隨著 ERCP 技術的不斷完善，內鏡醫師經驗的不斷累積，ERCP 術后總并發癥的發生率明顯下降。但作為 ERCP 最常見的并發癥，PEP 的發生率卻改善不明顯，發生率仍在 5% 左右[9-10]。雖然絕大多數 PEP 是輕中度的，但仍有 10% 的患者可能發展為急性重癥胰腺炎，甚至危及患者的生命[11]。近年來，對 PEP 的預防研究不斷深入，包括操作技術改進、胰管支架應用、吲哚美辛藥物預防、大量補液等諸多方面[12-16]。
膽管插管困難是 PEP 發生的獨立危險因素之一[17]，此類病例占所有 ERCP 病例的 5%～15%，而插管困難者的插管失敗率又高達 6%～22%[18]。長時間常規插管也可能面臨失敗，其帶來的風險可能超過手術成功所帶來的臨床受益[19]。對于膽管插管困難的病例，我們不單單要關注是否能最終插管成功，更重要的是關注插管過程的安全性和有效性，并將損傷控制到最低[20]。如何縮短插管時間及提高插管成功率就顯得十分重要。目前最常用的方法是雙導絲法、經胰管括約肌預切開、針狀刀預切開等，而經胰管括約肌預切開對大部分操作者來說可能是最后的選擇。
將胰管支架用于 PEP 的預防越來越普遍。置入胰管支架可有效避免壺腹部損傷、Oddi 括約肌痙攣，以及過多造影劑注入等所致的胰液和膽汁引流不暢，從而降低胰管高壓，防止 PEP 的發生。大量研究和薈萃分析表明，胰管支架置入是十分有效的 PEP 的預防措施，尤其是對高危患者[21]。同時胰管支架對 PEP 高危患者的高淀粉酶血癥也有預防作用[22]。當然內鏡醫師也要注意選擇適合患者的胰管支架，包括直徑、長度等，盡量避免安置胰管支架導致的并發癥，比如胰管損傷、支架移位等。
公認的 PEP 危險因素包括：年輕女性、可疑 SOD、膽紅素正常、既往 PEP 病史、主胰管顯影、乳頭球囊擴張、胰管括約肌預切開等。以往認為，胰管括約肌預切開是 PEP 的危險因素，而現在越來越多的研究者認為，預切開本身并不是導致 PEP 的原因，真正的原因是胰管括約肌切開前的一些因素，包括反復多次插管所致的括約肌痙攣、乳頭水腫、胰管顯影、胰管損傷等[23]。術中盡早經胰管括約肌預切開恰恰減少了這種損傷，通暢了胰膽管開口，理論上減少了 PEP 的發生[23]。對高危患者，一旦導絲進入胰管，選擇提前盡早預切開，避免了插管不順后的被動切開，起到了事半功倍的作用。國內研究[24-25]結果表明，胰管括約肌預切開可以提高困難插管成功率，有效降低并發癥的發生率。國外 Cennamo 等[6]發表的薈萃分析結果也顯示，早期預切開組的 PEP 風險比常規插管組顯著降低。
本研究是對于盡早經胰管括約肌預切開和胰管支架 2 種方法預防 PEP 的對比觀察，未設立無干預措施對照組，這是因為，既往認為 2 種方法均能預防 PEP 發生，而本研究的目的是在既往基礎上重點觀察 2 種方法在高危人群中的 PEP 預防效果差別。本研究結果表明，在 ERCP 高危患者中，2 種技術的 PEP 發生率均比較低（3.3% 和 3.2%），且2 組間沒有明顯區別。筆者考慮，盡管操作是在有選擇性的高危人群中進行的，但是 2 種方法的膽管插管成功率均較高，插管時間較短，PEP 發生率較低，有較好的 PEP 預防作用。
一般認為，胰管括約肌預切開的部位在膽胰匯合處，因肉眼無法觀察到切開程度，發生出血的風險會增加，并且會導致操作較為麻煩，可能導致插管時間增加[26]。本研究結果表明，2 組患者的總并發癥發生率類似，且預切開組的出血并發生癥發生率無明顯增加；此外，2 組患者的插管成功率無顯著差別，但預切開組的插管時間顯示出一定的優勢，可能與早期預切開減少了膽管插管嘗試的次數有關。
總之，本研究結果表明，對于包含 PEP 危險因素的高危患者，早期的經胰管括約肌預切開與胰管支架置入，兩者的 PEP 發生率無明顯差別；此外，2 組患者的總并發生發生率相似，但經胰管括約肌預切開方法的插管時間更短。當然，ERCP 時患者獲益最大化是我們的終極目標，避免 PEP 發生的最好方法就是嚴格掌握 ERCP 的適應證，明確 PEP 的相關危險因素，盡量減少不必要的 ERCP 操作，同時 ERCP 由經驗豐富的內鏡醫師操作[27]。但必須強調的是，本研究存在一定的局限性，即樣本量相對較小，統計數據可能存在偏倚，尚需累積病例進行大樣本分析，同時需要更多類似研究予以證實。
