引用本文： 李加成, 焦成斌, 祝永威, 布萊姆, 梅皓然, 程卓鑫. 血清 TSH 水平在評估分化型甲狀腺癌中的作用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 959-963. doi: 10.7507/1007-9424.201801039 復制
隨著超聲技術的不斷發展，越來越多的甲狀腺結節被檢出，接受甲狀腺手術的患者數量也不斷增加，隨之而來的是甲狀腺結節過度醫療的問題浮出水面，甲狀腺外科醫師的目光已從手術治療方案的選擇轉移至甲狀腺結節術前良惡性的評估[1]。國內外指南[2-3]中均已明確細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）在鑒別甲狀腺結節良惡性中的重要作用，但 FNAB 對甲狀腺結節診斷的敏感性與結節大小、病理學類型、穿刺者操作技術水平等有直接關系。國外 2 項大樣本研究[4-5]結果表明，4 077 例超聲引導下細針穿刺（US-FNA）細胞學結果為不確定的比例為 16.1%，這一部分結節中惡性率高達 2%～37%。因此，需要除 FNAB 外的其他有力的輔助檢查對結節進行術前良惡性的評估。有研究[6]表明，隨著血清促甲狀腺素（TSH）水平的逐漸增加，其甲狀腺癌的發生風險也明顯增加。但也有研究[7]發現，血清 TSH 水平與甲狀腺癌的發生風險無關聯。因此，本研究旨在通過對行手術治療的甲狀腺結節患者的臨床資料進行分析，探討甲狀腺結節患者血清中 TSH 水平在評估甲狀腺結節良惡性中的作用，以期避免過度治療，減少甲狀腺癌的誤診，同時提高預計腫瘤指數百分比（PCI）。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
本研究的病例納入標準：① 年齡 18～75 歲，既往無內分泌系統相關疾病；② 多發結節患者選擇其中具有惡性可疑特征最多或最大的結節，當同時存在良惡性結節時，選取惡性結節；③ 有完整的病歷資料，其中術前甲狀腺功能檢查均于 2 周內完成；④ 術后病理學結果為分化型甲狀腺癌（differenti- ated thyroid cancer，DTC）者，包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）以及濾泡狀癌（follicular thyroid cancer，FTC）。本研究的排除標準：① 甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低以及半年內口服甲狀腺素制劑或激素者；② 既往接受放射性131I 治療者；③ 既往有甲狀腺手術史者；④ 術后病理學結果為髓樣細胞癌（medullary thyroid cancer，MTC）以及未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）者。
1.2 臨床資料
回顧性收集佳木斯大學附屬第一醫院 2017 年 8 月至 2017 年 12 月期間以甲狀腺結節收治入院并符合納入標準的患者共計 551 例。其中男 96 例，女 455 例；年齡 18～75 歲、（46±15）歲；良性結節 441 例，DTC 結節 110 例。良性結節中以結節性甲狀腺腫多見，其中單純結節性甲狀腺腫 204 例，結節性甲狀腺腫伴囊性變 113 例，結節性甲狀腺腫伴腺瘤 32 例，結節性甲狀腺腫伴鈣化 27 例，甲狀腺腺瘤 65 例；DTC 結節中，包括 PTC 101 例，FTC9 例。DTC 組患者中，男 23 例，女 87 例；年齡（43±13）歲；良性組患者中，男 73 例，女 368 例；年齡（47±13）歲。DTC 組和良性組患者的年齡比較差異有統計學意義（Z=6.877，P=0.003），DTC 組的年齡較小；但 2 組患者的性別構成比較差異無統計學意義（χ2=4.212，P=0.652）。
1.3 收集指標及研究方法
收集患者的術前臨床資料，包括性別、年齡、甲狀腺影像報告與數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級、術前血清 TSH 水平（采用全自動化學發光免疫分析儀檢測，血清 TSH 參考值范圍：0.35～5.50 mU/L）、術后病理學結果（包括結節性質、周圍組織及淋巴結轉移情況）。根據術后病理學結果將患者分為良性組 441 例，DTC 組 110 例，比較 2 組患者術前血清 TSH 水平的差異，并探索血清 TSH 水平、TI-RADS 分級單獨及聯合對 DTC 的診斷價值。根據既往研究[8-9]顯示，TSH 超過 1.40 mU/L 時甲狀腺組織內會產生甲狀腺抗體，超過 2.30 mU/L 時患者會出現甲狀腺功能減低的臨床癥狀，所以本研究選取 0.35、1.40、2.30 及 5.50 mU/L 為分界值，將血清 TSH 水平分為連續的 5 個分段。既往研究[10]顯示，TI-RADS 分級等于或高于 3～4a 級時，甲狀腺結節的惡性風險顯著增加，故本研究將 TI-RADS≥3～4a 級的甲狀腺結節定義為 DTC 結節。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；定性資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗；繪制血清 TSH 水平、TI-RADS 分級單獨及聯合診斷 DTC 的受試者工作特征（receiver opera- ting characteristic，ROC）曲線。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DTC 組的術前血清 TSH 水平高于良性組
DTC 組患者的術前血清 TSH 水平的中位數為 2.004 mU/L，良性組的中位數為 1.338 mU/L，DTC 組較高（Z=5.198，P<0.05）。
2.2 DTC 的發生風險隨血清 TSH 水平的升高而增加
將 TSH 水平分段后進行分析，結果發現，隨著血清 TSH 水平的增高，DTC 所占比例逐漸增加（χ2趨勢=517.621，P<0.05），見圖 1。
圖1
示各 TSH 水平段內良惡性結節患者的數量分布
2.3 術前血清 TSH 水平對 DTC 的評估價值
術前血清 TSH 水平界點取 1.40 mU/L 時，其診斷 DTC 的靈敏度為 69.1%，特異度為 67.6%，陽性預測值為 34.7%，陰性預測值為 89.7%。當血清 TSH 水平界點取 1.25 mU/L 時，靈敏度與特異度之和最大；當大于 1.25 mU/L 時，診斷 DTC 的靈敏度為 80.9%，特異度為 74.4%，陽性預測值為 44.0%，陰性預測值為 94.0%，ROC 曲線下面積為 0.660 ［95% CI 為（0.602，0.719），P<0.05］，見表 1 和圖 2。
表1
不同血清 TSH 水平界值對 DTC 的診斷結果
表2
TI-RADS 分級對 DTC 的評估結果
圖2
示單純血清 TSH 水平診斷 DTC 的 ROC 曲線
2.4 TI-RADS 分級對 DTC 的評估價值
本研究將 TI-RADS≥3～4a 級的甲狀腺結節定義為 DTC 結節。TI-RADS 分級診斷 DTC 的靈敏度為 82.7%，特異度為 73.5%，陽性預測值為 43.8%，陰性預測值為 94.5%，ROC 曲線下面積為 0.772 ［95% CI 為（0.711，0.823），P<0.05］，見表 2。
表3
術前血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對 DTC 的評估結果
2.5 血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對 DTC 的評估價值
本研究將 TSH≥1.25 U/mL 且 TI-RADS≥3～4a 級作為 DTC 結節的判斷標準，結果術前血清 TSH 水平聯合甲狀腺 TI-RADS 分級診斷 DTC 的靈敏度為 91.8%，特異度為 87.5%，陽性預測值為 64.7%，陰性預測值為 97.7%，ROC 曲線下面積為 0.831 ［95% CI 為（0.786，0.876），P<0.05］，見表 3。相比兩者單獨應用，血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對診斷 DTC 的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均有提高，說明兩者結合更有助于評估甲狀腺結節的良惡性質。
3 討論
甲狀腺癌是最常見的內分泌器官惡性腫瘤，以每年 4% 的增長速度成為增長最快的惡性腫瘤[11]。近年來，甲狀腺癌的發病率呈全球化激增態勢，但甲狀腺癌患者的死亡率卻無明顯變化[12]。隨著治療觀念的不斷更新，甲狀腺外科醫師的關注焦點已從手術治療方案的選擇轉移至對甲狀腺結節良惡性的術前評估。
隨著超聲技術的不斷發展，超聲已成為甲狀腺病變的首選檢查[13]，特別是自 2009 年 TI-RADS 提出以來。TI-RADS 通過觀察結節的特征來評估甲狀腺結節的良惡性，包括結節大小、數量、形態、邊界、回聲、縱橫比、鈣化、血流等，具有較佳的靈敏度與特異度[14]。但由于甲狀腺良惡性結節在常規超聲圖像特征上有一定的重疊性，且各臨床醫師的診斷經驗存在差異，臨床上通常對具有可疑惡性特征的結節建議行細針穿刺細胞學檢查以明確診斷[15]。本研究結果顯示，TI-RADS 分級診斷（以 3～4a 級為界點）DTC 的靈敏度為 82.7%，特異度為 73.5%，具有一定的診斷價值，與既往研究結果[16-17]相似。
TSH 是調節甲狀腺腺體功能最重要的激素，在任何甲狀腺疾病接受治療前，都必須檢查 TSH 水平。既往研究[18]提示，甲狀腺濾泡細胞的增殖及分化都受到 TSH 的調控，同時 DTC 細胞對 TSH 刺激有著很敏感的反應，基于這一特性，DTC 患者術后給予 TSH 抑制治療已成為常規的治療方式[19]。長期實踐證明，TSH 抑制治療能夠給 DTC 患者帶來良好的預后，同時 TSH 抑制水平也是 DTC 患者無瘤生存的一個獨立預測指標[20]。既往研究[21]表明，在甲狀腺結節患者中，術前高血清 TSH 水平導致 DTC 發病風險增高。Onigata 等[22]的研究結果顯示，長期應用抗甲狀腺藥物可導致甲狀腺發生類似腫瘤的病理變化，這可能因抗甲狀腺藥物抑制了 T3 和 T4 后 TSH 反應性增高所致。流行病學調查[23]結果顯示，在慢性碘缺乏地區，甲狀腺良性結節及甲狀腺癌的發生率均較高，這可能是由于碘缺乏引起外周血循環中甲狀腺激素水平降低，負反饋調節作用刺激甲狀腺濾泡增生，最終導致癌變。橋本甲狀腺炎患者也是甲狀腺癌的高發人群，其發病率高，是導致甲狀腺功能減低最常見的原因[24]。有研究[25]表明，PTC 組織中通常觀察到淋巴細胞浸潤，這表明免疫因素可能參與了腫瘤的發生，依目前觀點可能與體內高水平的 TSH 有關。本組有 9 例患者的血清 TSH 水平≥5.50 mU/L，其中 DTC 結節 5 例，良性結節 4 例，其惡性比例高于其他 4 個階段，與上述結論相符。基于以上研究結果，筆者認為，可能是高水平的 TSH 刺激甲狀腺濾泡不斷增生，發生瘤變，進而癌變。有研究[6]提示，正常范圍之內較高的 TSH 水平也可能是 DTC 發生的預測因子。本組 551 例患者中，血清 TSH 水平在正常范圍內者 525 例（95.2%），其中 DTC 組 103 例（93.6%），且 DTC 組的 TSH 水平明顯高于良性組。此外，本研究結果顯示，當血清 TSH 水平界點取 1.25 mU/L 時，其對診斷 DTC 的靈敏度與特異度之和最大，故提出假設，將 TSH≥1.25 mU/L 者判斷為 DTC。然而，本研究為回顧性單中心研究，入組病例的樣本量較少，僅能得到初步結論，仍需要多中心、大樣本及前瞻性的試驗研究。
目前，臨床中甲狀腺外科醫師面臨著一項具有挑戰性的問題，即如何處理伴有高血清 TSH 水平的甲狀腺結節患者。可對高血清 TSH 水平的甲狀腺結節患者給予左旋甲狀腺素抑制治療，同時定期檢測這些患者的血清 TSH 水平，并定期檢測甲狀腺超聲，觀察結節大小的變化情況，隨時調整治療方案，必要時積極手術治療，觀察能否降低甲狀腺結節患者患 DTC 的風險。但給予 TSH 抑制治療后，隨之而來的血清 T3 及 T4 水平增高，亞臨床甲狀腺功能亢進所帶來的其他風險對患者長期生活質量的影響仍有待商榷。
有研究[26]表明，若根據一般的臨床檢查即行手術，PCI 即手術證實為甲狀腺癌占所有手術切除甲狀腺結節的比例約為 15%；若采用甲狀腺掃描和超聲檢查以及 TSH 抑制治療，PCI 將達到 20%；如采用針吸細胞學檢查選擇治療，則 PCI 可超過 30%。本研究中 DTC 手術占全部甲狀腺手術的 20.0%（110/551），提示手術指征范圍較廣，術前臨床評估可能不足，并未充分結合病史、臨床表現、細針穿刺、超聲、甲狀腺功能等輔助檢查，可能對一些尚可觀察的良性結節患者施行了不必要的手術治療。目前國內外都存在對甲狀腺結節的過度治療現象，不論結節性質及大小均給予手術治療，既給患者造成生理及心理的影響，又給患者帶來經濟負擔。筆者認為，臨床工作中應嚴格把握甲狀腺手術的手術指征，充分評估甲狀腺結節的良惡性，不應以結節大小為手術指征，對無壓迫癥狀、結節惡性可能性低及心理承受能力強的患者應密切隨診，并為患者提供最佳的個體化治療方案。本研究結合血清 TSH 水平及 TI-RADS 分級 2 種臨床中常規的甲狀腺檢查方法，對術前甲狀腺結節的良惡性質進行評估，其靈敏度為 91.8%，特異度為 87.5%，ROC 曲線下面積為 0.831，且兩者聯合對評估甲狀腺結節良惡性的靈敏度與特異度均高于兩者單獨對甲狀腺結節良惡性的評估。
綜上所述，術前對甲狀腺結節良惡性質的評估至關重要，術前血清 TSH 水平可能是 DTC 發生的潛在危險因素，血清 TSH 水平及 TI-RADS 分級兩者聯合能提高術前診斷 DTC 的準確率，有利于避免甲狀腺癌的誤診，避免過度治療。
隨著超聲技術的不斷發展，越來越多的甲狀腺結節被檢出，接受甲狀腺手術的患者數量也不斷增加，隨之而來的是甲狀腺結節過度醫療的問題浮出水面，甲狀腺外科醫師的目光已從手術治療方案的選擇轉移至甲狀腺結節術前良惡性的評估[1]。國內外指南[2-3]中均已明確細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）在鑒別甲狀腺結節良惡性中的重要作用，但 FNAB 對甲狀腺結節診斷的敏感性與結節大小、病理學類型、穿刺者操作技術水平等有直接關系。國外 2 項大樣本研究[4-5]結果表明，4 077 例超聲引導下細針穿刺（US-FNA）細胞學結果為不確定的比例為 16.1%，這一部分結節中惡性率高達 2%～37%。因此，需要除 FNAB 外的其他有力的輔助檢查對結節進行術前良惡性的評估。有研究[6]表明，隨著血清促甲狀腺素（TSH）水平的逐漸增加，其甲狀腺癌的發生風險也明顯增加。但也有研究[7]發現，血清 TSH 水平與甲狀腺癌的發生風險無關聯。因此，本研究旨在通過對行手術治療的甲狀腺結節患者的臨床資料進行分析，探討甲狀腺結節患者血清中 TSH 水平在評估甲狀腺結節良惡性中的作用，以期避免過度治療，減少甲狀腺癌的誤診，同時提高預計腫瘤指數百分比（PCI）。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
本研究的病例納入標準：① 年齡 18～75 歲，既往無內分泌系統相關疾病；② 多發結節患者選擇其中具有惡性可疑特征最多或最大的結節，當同時存在良惡性結節時，選取惡性結節；③ 有完整的病歷資料，其中術前甲狀腺功能檢查均于 2 周內完成；④ 術后病理學結果為分化型甲狀腺癌（differenti- ated thyroid cancer，DTC）者，包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）以及濾泡狀癌（follicular thyroid cancer，FTC）。本研究的排除標準：① 甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低以及半年內口服甲狀腺素制劑或激素者；② 既往接受放射性131I 治療者；③ 既往有甲狀腺手術史者；④ 術后病理學結果為髓樣細胞癌（medullary thyroid cancer，MTC）以及未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）者。
1.2 臨床資料
回顧性收集佳木斯大學附屬第一醫院 2017 年 8 月至 2017 年 12 月期間以甲狀腺結節收治入院并符合納入標準的患者共計 551 例。其中男 96 例，女 455 例；年齡 18～75 歲、（46±15）歲；良性結節 441 例，DTC 結節 110 例。良性結節中以結節性甲狀腺腫多見，其中單純結節性甲狀腺腫 204 例，結節性甲狀腺腫伴囊性變 113 例，結節性甲狀腺腫伴腺瘤 32 例，結節性甲狀腺腫伴鈣化 27 例，甲狀腺腺瘤 65 例；DTC 結節中，包括 PTC 101 例，FTC9 例。DTC 組患者中，男 23 例，女 87 例；年齡（43±13）歲；良性組患者中，男 73 例，女 368 例；年齡（47±13）歲。DTC 組和良性組患者的年齡比較差異有統計學意義（Z=6.877，P=0.003），DTC 組的年齡較小；但 2 組患者的性別構成比較差異無統計學意義（χ2=4.212，P=0.652）。
1.3 收集指標及研究方法
收集患者的術前臨床資料，包括性別、年齡、甲狀腺影像報告與數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級、術前血清 TSH 水平（采用全自動化學發光免疫分析儀檢測，血清 TSH 參考值范圍：0.35～5.50 mU/L）、術后病理學結果（包括結節性質、周圍組織及淋巴結轉移情況）。根據術后病理學結果將患者分為良性組 441 例，DTC 組 110 例，比較 2 組患者術前血清 TSH 水平的差異，并探索血清 TSH 水平、TI-RADS 分級單獨及聯合對 DTC 的診斷價值。根據既往研究[8-9]顯示，TSH 超過 1.40 mU/L 時甲狀腺組織內會產生甲狀腺抗體，超過 2.30 mU/L 時患者會出現甲狀腺功能減低的臨床癥狀，所以本研究選取 0.35、1.40、2.30 及 5.50 mU/L 為分界值，將血清 TSH 水平分為連續的 5 個分段。既往研究[10]顯示，TI-RADS 分級等于或高于 3～4a 級時，甲狀腺結節的惡性風險顯著增加，故本研究將 TI-RADS≥3～4a 級的甲狀腺結節定義為 DTC 結節。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 Z 檢驗；定性資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗；繪制血清 TSH 水平、TI-RADS 分級單獨及聯合診斷 DTC 的受試者工作特征（receiver opera- ting characteristic，ROC）曲線。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DTC 組的術前血清 TSH 水平高于良性組
DTC 組患者的術前血清 TSH 水平的中位數為 2.004 mU/L，良性組的中位數為 1.338 mU/L，DTC 組較高（Z=5.198，P<0.05）。
2.2 DTC 的發生風險隨血清 TSH 水平的升高而增加
將 TSH 水平分段后進行分析，結果發現，隨著血清 TSH 水平的增高，DTC 所占比例逐漸增加（χ2趨勢=517.621，P<0.05），見圖 1。
圖1
示各 TSH 水平段內良惡性結節患者的數量分布
2.3 術前血清 TSH 水平對 DTC 的評估價值
術前血清 TSH 水平界點取 1.40 mU/L 時，其診斷 DTC 的靈敏度為 69.1%，特異度為 67.6%，陽性預測值為 34.7%，陰性預測值為 89.7%。當血清 TSH 水平界點取 1.25 mU/L 時，靈敏度與特異度之和最大；當大于 1.25 mU/L 時，診斷 DTC 的靈敏度為 80.9%，特異度為 74.4%，陽性預測值為 44.0%，陰性預測值為 94.0%，ROC 曲線下面積為 0.660 ［95% CI 為（0.602，0.719），P<0.05］，見表 1 和圖 2。
表1
不同血清 TSH 水平界值對 DTC 的診斷結果
表2
TI-RADS 分級對 DTC 的評估結果
圖2
示單純血清 TSH 水平診斷 DTC 的 ROC 曲線
2.4 TI-RADS 分級對 DTC 的評估價值
本研究將 TI-RADS≥3～4a 級的甲狀腺結節定義為 DTC 結節。TI-RADS 分級診斷 DTC 的靈敏度為 82.7%，特異度為 73.5%，陽性預測值為 43.8%，陰性預測值為 94.5%，ROC 曲線下面積為 0.772 ［95% CI 為（0.711，0.823），P<0.05］，見表 2。
表3
術前血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對 DTC 的評估結果
2.5 血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對 DTC 的評估價值
本研究將 TSH≥1.25 U/mL 且 TI-RADS≥3～4a 級作為 DTC 結節的判斷標準，結果術前血清 TSH 水平聯合甲狀腺 TI-RADS 分級診斷 DTC 的靈敏度為 91.8%，特異度為 87.5%，陽性預測值為 64.7%，陰性預測值為 97.7%，ROC 曲線下面積為 0.831 ［95% CI 為（0.786，0.876），P<0.05］，見表 3。相比兩者單獨應用，血清 TSH 水平聯合 TI-RADS 分級對診斷 DTC 的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均有提高，說明兩者結合更有助于評估甲狀腺結節的良惡性質。
3 討論
甲狀腺癌是最常見的內分泌器官惡性腫瘤，以每年 4% 的增長速度成為增長最快的惡性腫瘤[11]。近年來，甲狀腺癌的發病率呈全球化激增態勢，但甲狀腺癌患者的死亡率卻無明顯變化[12]。隨著治療觀念的不斷更新，甲狀腺外科醫師的關注焦點已從手術治療方案的選擇轉移至對甲狀腺結節良惡性的術前評估。
隨著超聲技術的不斷發展，超聲已成為甲狀腺病變的首選檢查[13]，特別是自 2009 年 TI-RADS 提出以來。TI-RADS 通過觀察結節的特征來評估甲狀腺結節的良惡性，包括結節大小、數量、形態、邊界、回聲、縱橫比、鈣化、血流等，具有較佳的靈敏度與特異度[14]。但由于甲狀腺良惡性結節在常規超聲圖像特征上有一定的重疊性，且各臨床醫師的診斷經驗存在差異，臨床上通常對具有可疑惡性特征的結節建議行細針穿刺細胞學檢查以明確診斷[15]。本研究結果顯示，TI-RADS 分級診斷（以 3～4a 級為界點）DTC 的靈敏度為 82.7%，特異度為 73.5%，具有一定的診斷價值，與既往研究結果[16-17]相似。
TSH 是調節甲狀腺腺體功能最重要的激素，在任何甲狀腺疾病接受治療前，都必須檢查 TSH 水平。既往研究[18]提示，甲狀腺濾泡細胞的增殖及分化都受到 TSH 的調控，同時 DTC 細胞對 TSH 刺激有著很敏感的反應，基于這一特性，DTC 患者術后給予 TSH 抑制治療已成為常規的治療方式[19]。長期實踐證明，TSH 抑制治療能夠給 DTC 患者帶來良好的預后，同時 TSH 抑制水平也是 DTC 患者無瘤生存的一個獨立預測指標[20]。既往研究[21]表明，在甲狀腺結節患者中，術前高血清 TSH 水平導致 DTC 發病風險增高。Onigata 等[22]的研究結果顯示，長期應用抗甲狀腺藥物可導致甲狀腺發生類似腫瘤的病理變化，這可能因抗甲狀腺藥物抑制了 T3 和 T4 后 TSH 反應性增高所致。流行病學調查[23]結果顯示，在慢性碘缺乏地區，甲狀腺良性結節及甲狀腺癌的發生率均較高，這可能是由于碘缺乏引起外周血循環中甲狀腺激素水平降低，負反饋調節作用刺激甲狀腺濾泡增生，最終導致癌變。橋本甲狀腺炎患者也是甲狀腺癌的高發人群，其發病率高，是導致甲狀腺功能減低最常見的原因[24]。有研究[25]表明，PTC 組織中通常觀察到淋巴細胞浸潤，這表明免疫因素可能參與了腫瘤的發生，依目前觀點可能與體內高水平的 TSH 有關。本組有 9 例患者的血清 TSH 水平≥5.50 mU/L，其中 DTC 結節 5 例，良性結節 4 例，其惡性比例高于其他 4 個階段，與上述結論相符。基于以上研究結果，筆者認為，可能是高水平的 TSH 刺激甲狀腺濾泡不斷增生，發生瘤變，進而癌變。有研究[6]提示，正常范圍之內較高的 TSH 水平也可能是 DTC 發生的預測因子。本組 551 例患者中，血清 TSH 水平在正常范圍內者 525 例（95.2%），其中 DTC 組 103 例（93.6%），且 DTC 組的 TSH 水平明顯高于良性組。此外，本研究結果顯示，當血清 TSH 水平界點取 1.25 mU/L 時，其對診斷 DTC 的靈敏度與特異度之和最大，故提出假設，將 TSH≥1.25 mU/L 者判斷為 DTC。然而，本研究為回顧性單中心研究，入組病例的樣本量較少，僅能得到初步結論，仍需要多中心、大樣本及前瞻性的試驗研究。
目前，臨床中甲狀腺外科醫師面臨著一項具有挑戰性的問題，即如何處理伴有高血清 TSH 水平的甲狀腺結節患者。可對高血清 TSH 水平的甲狀腺結節患者給予左旋甲狀腺素抑制治療，同時定期檢測這些患者的血清 TSH 水平，并定期檢測甲狀腺超聲，觀察結節大小的變化情況，隨時調整治療方案，必要時積極手術治療，觀察能否降低甲狀腺結節患者患 DTC 的風險。但給予 TSH 抑制治療后，隨之而來的血清 T3 及 T4 水平增高，亞臨床甲狀腺功能亢進所帶來的其他風險對患者長期生活質量的影響仍有待商榷。
有研究[26]表明，若根據一般的臨床檢查即行手術，PCI 即手術證實為甲狀腺癌占所有手術切除甲狀腺結節的比例約為 15%；若采用甲狀腺掃描和超聲檢查以及 TSH 抑制治療，PCI 將達到 20%；如采用針吸細胞學檢查選擇治療，則 PCI 可超過 30%。本研究中 DTC 手術占全部甲狀腺手術的 20.0%（110/551），提示手術指征范圍較廣，術前臨床評估可能不足，并未充分結合病史、臨床表現、細針穿刺、超聲、甲狀腺功能等輔助檢查，可能對一些尚可觀察的良性結節患者施行了不必要的手術治療。目前國內外都存在對甲狀腺結節的過度治療現象，不論結節性質及大小均給予手術治療，既給患者造成生理及心理的影響，又給患者帶來經濟負擔。筆者認為，臨床工作中應嚴格把握甲狀腺手術的手術指征，充分評估甲狀腺結節的良惡性，不應以結節大小為手術指征，對無壓迫癥狀、結節惡性可能性低及心理承受能力強的患者應密切隨診，并為患者提供最佳的個體化治療方案。本研究結合血清 TSH 水平及 TI-RADS 分級 2 種臨床中常規的甲狀腺檢查方法，對術前甲狀腺結節的良惡性質進行評估，其靈敏度為 91.8%，特異度為 87.5%，ROC 曲線下面積為 0.831，且兩者聯合對評估甲狀腺結節良惡性的靈敏度與特異度均高于兩者單獨對甲狀腺結節良惡性的評估。
綜上所述，術前對甲狀腺結節良惡性質的評估至關重要，術前血清 TSH 水平可能是 DTC 發生的潛在危險因素，血清 TSH 水平及 TI-RADS 分級兩者聯合能提高術前診斷 DTC 的準確率，有利于避免甲狀腺癌的誤診，避免過度治療。
