引用本文： 朱樂樂, 王飛通, 劉星, 魏鑫, 牛堅, 劉斌. 腹會陰聯合直腸癌根治術后發生造口旁疝的影響因素. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 964-969. doi: 10.7507/1007-9424.201801041 復制
造口旁疝是鄰近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種，是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起，是直腸癌腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles 術）后最常見的遠期并發癥之一[1]。大部分的早期患者無癥狀，或是有輕微的腹部不適，這些患者經保守治療效果顯著。部分嚴重者因出現難以忍受的腹痛、造口裝置的側漏、造口周圍皮膚的刺激、腹部膨隆引起的美容問題等需要接受手術治療[2]。然而，手術治療的效果并不理想，除去較高的并發癥發生率，即使采用補片修補，手術后的復發率仍可高達 30%～76%[3-5]。因此，找尋造口旁疝相關危險因素，做好造口旁疝的預防有著重要的臨床意義。造口旁疝是多因素相互作用的結果。盡管有學者[6-8]報道，肥胖、高齡、糖皮質激素的使用、切口感染等是造口旁疝的潛在危險因素，但是這些因素尚沒有被確切認定。我國目前鮮有對造口旁疝危險因素的臨床探究。本研究通過回顧性分析了 227 例行 Miles 術的直腸癌患者的臨床數據資料，探索了造口旁疝的影響因素，旨在為造口旁疝的預防與治療提供科學依據。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 于 2011 年 5 月至 2015 年5 月期間在徐州醫科大學附屬醫院普外科行直腸癌 Miles 術；② 臨床資料完整，有追蹤隨訪資料；③ 患者或其家屬知情同意，配合隨訪；④ 未死亡者接受了 2 年以上的隨訪，且術后復查腹部 CT 以用于診斷是否形成造口旁疝。共回顧性收集了 227 例患者，其中失訪 9 例（隨訪率為 96.04%），未納入分析，其余 218 例患者納入最終分析。218 例患者中，男 108 例，女 110 例；年齡 21～85 歲、（60.96±11.04）歲。
1.2 直腸癌 Miles 術后造口旁疝的診斷標準
本研究采用 2013 年歐洲疝學會推薦的造口旁疝定義及分類方法[9]診斷直腸癌 Miles 術后是否發生造口旁疝（表 1）。定義如下：造口旁疝是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起。它應與無實際疝囊缺損的造口局部問題相區別，如造口周圍黏膜脫垂或 Siphon 腸袢，后者是由于造口周圍皮下過多的腸管折疊所致。納入患者術后 2 年內均行腹部 CT，并以 CT 作為造口旁疝是否發生的診斷依據。
表1
歐洲疝學會推薦的造口旁疝分類
圖1
示本研究的技術路線圖
1.3 技術路線
本研究的技術路線見圖 1。采用回顧性分析研究方法，分析了直腸癌 Miles 術后造口旁疝的相關影響因素。首先將成功獲得確切隨訪的 218 例患者按照直腸癌 Miles 術后是否發生造口旁疝分成 2 組，其中造口旁疝組 55 例，未發生造口旁疝組 163 例。所有手術均由徐州醫科大學附屬醫院普外科經驗豐富的高年資副主任及主任醫師主刀完成。探索 2 組患者的臨床資料是否具有可比性。選取性別、年齡、體質量指數（BMI）、白蛋白水平、既往是否腹部手術史、術前是否放化療、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腹部皮下脂肪厚度、造口位置（經腹直肌/經腹直肌旁）、造口途徑（經腹膜/經腹膜外）、手術方式（開腹/腹腔鏡手術）、手術時機（急診/非急診）以及切口液化和（或）感染 15 項可能影響造口旁疝發生的因素，進行單因素和非條件二分類 logistic 回歸分析，探索該 15 項因素對 Miles 術后造口旁疝發生的影響。
圖2
示本組患者不同分型造口旁疝的 CT 影像學改變
a：Ⅰ 型造口旁疝（白箭）；b：Ⅱ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝；c：Ⅲ 型造口旁疝（白箭）；d：Ⅳ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝
1.4 隨訪
218 例納入病例均采用電話聯系結合門診隨訪的方式進行隨訪，隨訪截止時間為 2017 年 8 月1 日。隨訪時間的計算方法為：造口建立日期至造口旁疝形成日期，或最后一次隨訪未發生造口旁疝的日期。死亡患者的隨訪時間為造口建立日期至死亡當日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對 15 項可能影響造口旁疝的相關因素進行統計學分析。其中單因素分析時，計量資料采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗，計數資料采用成組χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；多因素分析采用非條件二分類 logistic 回歸分析，變量篩選采用向后-條件逐步回歸的變量篩選方法，以 P≥0.10 為剔除變量的標準，以 P≤0.05 為變量納入標準。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者的隨訪時間為 38～2 338 d，中位隨訪時間為 1 025 d。隨訪期間，有 55 例術后發生造口旁疝，造口旁疝的發生率為 25.23%。其中 Ⅰ 型 25 例，Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 16 例，Ⅳ 型 7 例（圖 2）。
2.1 單因素分析
單因素分析結果表明：年齡、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、造口途徑及合并高血壓均與術后造口旁疝的形成有關（P<0.05），與無造口旁疝組比較，造口旁疝組患者的年齡略大，腹壁皮下脂肪厚度較厚，超重肥胖、合并高血壓及造口途徑為經腹膜的比例高；而 2 組的白蛋白水平、性別、既往腹部手術史、術前放化療、合并糖尿病、合并 COPD、造口位置、手術方式、手術時機及切口液化和（或）感染情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。
表2
Miles 術后造口旁疝影響因素的單因素分析結果
2.2 非條件二分類 logistic 回歸分析
單因素分析結果表明，年齡、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、合并高血壓及造口途經這 5 項因素與 Miles 術后造口旁疝的發生有關。即使在單因素分析中將檢驗水準放寬至 ɑ=0.10 或 ɑ=0.15，仍是這 5 項因素有統計學意義。5 項相關因素中年齡和腹部皮下脂肪厚度為連續自變量，使用 BOX-tidwell 法檢驗示這 2 個連續自變量與因變量的 logistic 轉換值間存在線性關系。將因變量和自變量帶入線性回歸模型，計算容忍度及方差膨脹因子，提示自變量之間無多重共線性。因此可將這5 項因素納入多因素分析模型，變量篩選采用向后-條件逐步回歸方法。結果顯示，高齡、腹部皮下脂肪厚度增厚、超重肥胖及經腹膜造口均是 Miles 術后造口旁疝發生的獨立危險因素（P<0.05），見表 3。
表3
Miles 術后造口旁疝發生影響因素的非條件二分類 logistic 回歸分析結果
3 討論
直腸癌是我國消化道最常見的惡性腫瘤之一。近些年，隨著人民生活、膳食結構的改變及人口老齡化的加劇，直腸癌的發生率較前增加。手術是直腸癌的首選治療方式。盡管隨著對直腸癌病理及生理學特性的深入研究，以及手術器械的發展，低位直腸癌行保肛手術率已由 40% 增加到 70% 左右[10]。但對于一些伴有高齡、肥胖、骨盆狹小等的超低位直腸癌患者，過分追求保肛只會增加術后肛門控便功能差、吻合口漏及吻合口狹窄發生的概率，因此直腸癌 Miles 手術仍然是一種臨床上不可取代的手術方式。
造口旁疝是直腸癌 Miles 術后最常見的遠期并發癥之一[11-12]，其發生率很高，且大部分發生在造口術后 2 年內[8, 13-14]。不同研究機構間造口旁疝的發生率差異很大，這可能與造口旁疝尚沒有一個普遍公認的定義及分類有關，也與隨訪時間及診斷方式的不同有關[11, 13]。一些研究[15-17]報道以臨床表現及查體作為造口旁疝的診斷方式，認為造口旁疝是鄰近造口的可逆性或可縮小性的腹部包塊，伴站立位或 Valsalva 運動時腹部包塊隆起增加，觸診可摸到缺損的筋膜。以臨床表現及查體作為造口旁疝的診斷依據的缺點是假陰性率較高[18-19]，且存在主觀性[20]，不利于各研究中心結果的對比。另有研究[19, 21]以影像學檢查（CT、超聲等）作為造口旁疝的診斷方式。歐洲疝學會于其第 38 次大會[1]上指出，對于臨床表現及查體不明確的造口旁疝，建議用 CT 或超聲作為首選診斷方式。以影像學檢查作為診斷方式的優勢在于：① 當患者腹部皮下脂肪較厚及疝環較小時，影像學檢查可發現這些臨床表現不明顯、查體陰性的疝。② 減少疝的誤診，臨床和查體有時難以將造口旁疝與造口局部問題相區別，如造口周圍黏膜脫垂或 Siphon 腸袢，后者是由于造口周圍皮下過多的腸管折疊所致。這時，CT 及超聲有助于診斷。因此以 CT 等影像學檢查作為診斷方式的研究，其所得的發病率通常較高。另一導致不同研究機構間造口旁疝發生率差異很大的因素是隨訪時間的不同，同腹部切口疝一樣，造口旁疝的發生率隨著隨訪時間的延長而增加，且大部分發生在造口術后 2 年內。有研究者[14]認為，若患者長期存活，造口旁疝終會發生。本研究中，獲得確切隨訪的 218 例患者接受了 2 年以上的隨訪，造口旁疝的發生率為 25.23%。此發生率在國內外報道的結腸造口術后造口旁疝發生率的范圍內（3%～48%）[22]，但屬于范圍內的較高水平。
造口旁疝的發生是多因素相互作用的結果，現國內外尚無被普遍公認的危險因素，各國/各地區研究機構的結果各不相同。本研究旨在探討 Miles 術后造口旁疝形成的相關危險因素，為造口旁疝的預防與治療提供科學依據。研究結果顯示：高齡、腹部皮下脂肪厚度厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m2）及經腹膜造口是直腸癌 Miles 術后造口旁疝發生的獨立危險因素。① 年齡：年齡越大，造口旁疝發生的概率越大，這同國外研究結果[7, 23]一致。這可能是因為，隨著患者年齡的增加，患者腹壁肌肉厚度變薄、力量變弱，而皮下脂肪厚度卻增加。薄弱的腹壁肌肉不足以保護因造口而形成的缺損，使腹腔內容物通過腹壁缺損突出于皮膚表面。另外，高齡患者術后組織修復能力降低，營養狀況較差，常伴有一些增加腹壓的慢性疾病，這些均可能增加直腸癌 Miles 術后造口旁疝的發生概率。② BMI：肥胖多被認為是切口疝、造口旁疝等疝的危險因素。如日本醫生 Funahashi 等[23]和韓國醫生 Sohn 等[7]的研究均證實，肥胖是造口旁疝的重要因素。本研究結果顯示，超重肥胖患者較非超重肥胖患者更容易發生造口旁疝（41.18% 比 18.00%），其原因可能是：第 1，超重肥胖的大部分患者為腹型肥胖，這部分患者腹部皮下脂肪厚度增加、腹壁肌肉薄弱及腹壓增加，腹腔內容物更容易通過腹部缺損向外突出；第 2，肥胖患者更容易發生切口液化或感染，使造口旁疝的風險增加；第 3，肥胖患者，尤其是腹型肥胖者，手術前造口定位困難，手術中造口難度增加，造口容易偏大。③ 腹壁皮下脂肪厚度：本研究納入了腹部皮下脂肪厚度這一新指標，探究其與直腸癌 Miles 術后造口旁疝的關系，這是基于 Kanehisa 等[24]的研究觀點：腹部皮下脂肪厚度更能反映腹圍，而腹圍是國際公認的反映腹型肥胖的指標，腹型肥胖較 BMI 更能預測某些疾病的危險性，如 2 型糖尿病、腦血管意外、缺血性心臟病等[25]。本研究結果顯示，腹部皮下脂肪厚度與直腸癌 Miles 術后造口旁疝有關，且是其獨立危險因素。④ 造口途徑：腹膜外造口最早由 Amussant 提出并應用于臨床[26]，后經 Goligher[27]、Lian 等[28]及 Hino 等[29]證實可明顯降低造口旁疝的發生率。本研究結果顯示，經腹膜外造口的造口旁疝發生率（4.44%）明顯低于經腹膜者（30.64%）。筆者認為，經腹膜外造口的優勢在于：第 1，經腹膜外引出造口腸管及系膜，改變造口腸管為腹膜外位器官，避免了內疝的發生；第 2，經腹膜外造口保證了壁腹膜的完整性，有效緩沖了腹腔內腸管對腹前壁的壓力，使腹膜及造口周圍均勻受力；第 3，造口腸管潛行于腹膜外隧道，前方的腹壁肌肉形成類似“腹股溝管”前壁的結構，加強了隧道前方的強度，減少了疝的發生；第 4，腸管通過隧道時，于腹膜和腹直肌間形成緊密粘連，不遺留間隙，減少了造口旁疝及造口脫垂的發生。
綜上，本研究結果表明，高齡、腹部皮下脂肪層厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m2）及經腹膜造口是直腸癌 Miles 術后造口旁疝形成的獨立危險因素。這就指導我們：對于有多個危險因素的患者，在行直腸癌 Miles 手術時需選擇合理的造口途徑，或在造口的同時預置補片，以預防造口旁疝的發生，從而提高患者的生活質量。
造口旁疝是鄰近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種，是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起，是直腸癌腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles 術）后最常見的遠期并發癥之一[1]。大部分的早期患者無癥狀，或是有輕微的腹部不適，這些患者經保守治療效果顯著。部分嚴重者因出現難以忍受的腹痛、造口裝置的側漏、造口周圍皮膚的刺激、腹部膨隆引起的美容問題等需要接受手術治療[2]。然而，手術治療的效果并不理想，除去較高的并發癥發生率，即使采用補片修補，手術后的復發率仍可高達 30%～76%[3-5]。因此，找尋造口旁疝相關危險因素，做好造口旁疝的預防有著重要的臨床意義。造口旁疝是多因素相互作用的結果。盡管有學者[6-8]報道，肥胖、高齡、糖皮質激素的使用、切口感染等是造口旁疝的潛在危險因素，但是這些因素尚沒有被確切認定。我國目前鮮有對造口旁疝危險因素的臨床探究。本研究通過回顧性分析了 227 例行 Miles 術的直腸癌患者的臨床數據資料，探索了造口旁疝的影響因素，旨在為造口旁疝的預防與治療提供科學依據。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 于 2011 年 5 月至 2015 年5 月期間在徐州醫科大學附屬醫院普外科行直腸癌 Miles 術；② 臨床資料完整，有追蹤隨訪資料；③ 患者或其家屬知情同意，配合隨訪；④ 未死亡者接受了 2 年以上的隨訪，且術后復查腹部 CT 以用于診斷是否形成造口旁疝。共回顧性收集了 227 例患者，其中失訪 9 例（隨訪率為 96.04%），未納入分析，其余 218 例患者納入最終分析。218 例患者中，男 108 例，女 110 例；年齡 21～85 歲、（60.96±11.04）歲。
1.2 直腸癌 Miles 術后造口旁疝的診斷標準
本研究采用 2013 年歐洲疝學會推薦的造口旁疝定義及分類方法[9]診斷直腸癌 Miles 術后是否發生造口旁疝（表 1）。定義如下：造口旁疝是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起。它應與無實際疝囊缺損的造口局部問題相區別，如造口周圍黏膜脫垂或 Siphon 腸袢，后者是由于造口周圍皮下過多的腸管折疊所致。納入患者術后 2 年內均行腹部 CT，并以 CT 作為造口旁疝是否發生的診斷依據。
表1
歐洲疝學會推薦的造口旁疝分類
圖1
示本研究的技術路線圖
1.3 技術路線
本研究的技術路線見圖 1。采用回顧性分析研究方法，分析了直腸癌 Miles 術后造口旁疝的相關影響因素。首先將成功獲得確切隨訪的 218 例患者按照直腸癌 Miles 術后是否發生造口旁疝分成 2 組，其中造口旁疝組 55 例，未發生造口旁疝組 163 例。所有手術均由徐州醫科大學附屬醫院普外科經驗豐富的高年資副主任及主任醫師主刀完成。探索 2 組患者的臨床資料是否具有可比性。選取性別、年齡、體質量指數（BMI）、白蛋白水平、既往是否腹部手術史、術前是否放化療、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腹部皮下脂肪厚度、造口位置（經腹直肌/經腹直肌旁）、造口途徑（經腹膜/經腹膜外）、手術方式（開腹/腹腔鏡手術）、手術時機（急診/非急診）以及切口液化和（或）感染 15 項可能影響造口旁疝發生的因素，進行單因素和非條件二分類 logistic 回歸分析，探索該 15 項因素對 Miles 術后造口旁疝發生的影響。
圖2
示本組患者不同分型造口旁疝的 CT 影像學改變
a：Ⅰ 型造口旁疝（白箭）；b：Ⅱ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝；c：Ⅲ 型造口旁疝（白箭）；d：Ⅳ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝
1.4 隨訪
218 例納入病例均采用電話聯系結合門診隨訪的方式進行隨訪，隨訪截止時間為 2017 年 8 月1 日。隨訪時間的計算方法為：造口建立日期至造口旁疝形成日期，或最后一次隨訪未發生造口旁疝的日期。死亡患者的隨訪時間為造口建立日期至死亡當日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對 15 項可能影響造口旁疝的相關因素進行統計學分析。其中單因素分析時，計量資料采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗，計數資料采用成組χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；多因素分析采用非條件二分類 logistic 回歸分析，變量篩選采用向后-條件逐步回歸的變量篩選方法，以 P≥0.10 為剔除變量的標準，以 P≤0.05 為變量納入標準。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者的隨訪時間為 38～2 338 d，中位隨訪時間為 1 025 d。隨訪期間，有 55 例術后發生造口旁疝，造口旁疝的發生率為 25.23%。其中 Ⅰ 型 25 例，Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 16 例，Ⅳ 型 7 例（圖 2）。
2.1 單因素分析
單因素分析結果表明：年齡、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、造口途徑及合并高血壓均與術后造口旁疝的形成有關（P<0.05），與無造口旁疝組比較，造口旁疝組患者的年齡略大，腹壁皮下脂肪厚度較厚，超重肥胖、合并高血壓及造口途徑為經腹膜的比例高；而 2 組的白蛋白水平、性別、既往腹部手術史、術前放化療、合并糖尿病、合并 COPD、造口位置、手術方式、手術時機及切口液化和（或）感染情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。
表2
Miles 術后造口旁疝影響因素的單因素分析結果
2.2 非條件二分類 logistic 回歸分析
單因素分析結果表明，年齡、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、合并高血壓及造口途經這 5 項因素與 Miles 術后造口旁疝的發生有關。即使在單因素分析中將檢驗水準放寬至 ɑ=0.10 或 ɑ=0.15，仍是這 5 項因素有統計學意義。5 項相關因素中年齡和腹部皮下脂肪厚度為連續自變量，使用 BOX-tidwell 法檢驗示這 2 個連續自變量與因變量的 logistic 轉換值間存在線性關系。將因變量和自變量帶入線性回歸模型，計算容忍度及方差膨脹因子，提示自變量之間無多重共線性。因此可將這5 項因素納入多因素分析模型，變量篩選采用向后-條件逐步回歸方法。結果顯示，高齡、腹部皮下脂肪厚度增厚、超重肥胖及經腹膜造口均是 Miles 術后造口旁疝發生的獨立危險因素（P<0.05），見表 3。
表3
Miles 術后造口旁疝發生影響因素的非條件二分類 logistic 回歸分析結果
3 討論
直腸癌是我國消化道最常見的惡性腫瘤之一。近些年，隨著人民生活、膳食結構的改變及人口老齡化的加劇，直腸癌的發生率較前增加。手術是直腸癌的首選治療方式。盡管隨著對直腸癌病理及生理學特性的深入研究，以及手術器械的發展，低位直腸癌行保肛手術率已由 40% 增加到 70% 左右[10]。但對于一些伴有高齡、肥胖、骨盆狹小等的超低位直腸癌患者，過分追求保肛只會增加術后肛門控便功能差、吻合口漏及吻合口狹窄發生的概率，因此直腸癌 Miles 手術仍然是一種臨床上不可取代的手術方式。
造口旁疝是直腸癌 Miles 術后最常見的遠期并發癥之一[11-12]，其發生率很高，且大部分發生在造口術后 2 年內[8, 13-14]。不同研究機構間造口旁疝的發生率差異很大，這可能與造口旁疝尚沒有一個普遍公認的定義及分類有關，也與隨訪時間及診斷方式的不同有關[11, 13]。一些研究[15-17]報道以臨床表現及查體作為造口旁疝的診斷方式，認為造口旁疝是鄰近造口的可逆性或可縮小性的腹部包塊，伴站立位或 Valsalva 運動時腹部包塊隆起增加，觸診可摸到缺損的筋膜。以臨床表現及查體作為造口旁疝的診斷依據的缺點是假陰性率較高[18-19]，且存在主觀性[20]，不利于各研究中心結果的對比。另有研究[19, 21]以影像學檢查（CT、超聲等）作為造口旁疝的診斷方式。歐洲疝學會于其第 38 次大會[1]上指出，對于臨床表現及查體不明確的造口旁疝，建議用 CT 或超聲作為首選診斷方式。以影像學檢查作為診斷方式的優勢在于：① 當患者腹部皮下脂肪較厚及疝環較小時，影像學檢查可發現這些臨床表現不明顯、查體陰性的疝。② 減少疝的誤診，臨床和查體有時難以將造口旁疝與造口局部問題相區別，如造口周圍黏膜脫垂或 Siphon 腸袢，后者是由于造口周圍皮下過多的腸管折疊所致。這時，CT 及超聲有助于診斷。因此以 CT 等影像學檢查作為診斷方式的研究，其所得的發病率通常較高。另一導致不同研究機構間造口旁疝發生率差異很大的因素是隨訪時間的不同，同腹部切口疝一樣，造口旁疝的發生率隨著隨訪時間的延長而增加，且大部分發生在造口術后 2 年內。有研究者[14]認為，若患者長期存活，造口旁疝終會發生。本研究中，獲得確切隨訪的 218 例患者接受了 2 年以上的隨訪，造口旁疝的發生率為 25.23%。此發生率在國內外報道的結腸造口術后造口旁疝發生率的范圍內（3%～48%）[22]，但屬于范圍內的較高水平。
造口旁疝的發生是多因素相互作用的結果，現國內外尚無被普遍公認的危險因素，各國/各地區研究機構的結果各不相同。本研究旨在探討 Miles 術后造口旁疝形成的相關危險因素，為造口旁疝的預防與治療提供科學依據。研究結果顯示：高齡、腹部皮下脂肪厚度厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m2）及經腹膜造口是直腸癌 Miles 術后造口旁疝發生的獨立危險因素。① 年齡：年齡越大，造口旁疝發生的概率越大，這同國外研究結果[7, 23]一致。這可能是因為，隨著患者年齡的增加，患者腹壁肌肉厚度變薄、力量變弱，而皮下脂肪厚度卻增加。薄弱的腹壁肌肉不足以保護因造口而形成的缺損，使腹腔內容物通過腹壁缺損突出于皮膚表面。另外，高齡患者術后組織修復能力降低，營養狀況較差，常伴有一些增加腹壓的慢性疾病，這些均可能增加直腸癌 Miles 術后造口旁疝的發生概率。② BMI：肥胖多被認為是切口疝、造口旁疝等疝的危險因素。如日本醫生 Funahashi 等[23]和韓國醫生 Sohn 等[7]的研究均證實，肥胖是造口旁疝的重要因素。本研究結果顯示，超重肥胖患者較非超重肥胖患者更容易發生造口旁疝（41.18% 比 18.00%），其原因可能是：第 1，超重肥胖的大部分患者為腹型肥胖，這部分患者腹部皮下脂肪厚度增加、腹壁肌肉薄弱及腹壓增加，腹腔內容物更容易通過腹部缺損向外突出；第 2，肥胖患者更容易發生切口液化或感染，使造口旁疝的風險增加；第 3，肥胖患者，尤其是腹型肥胖者，手術前造口定位困難，手術中造口難度增加，造口容易偏大。③ 腹壁皮下脂肪厚度：本研究納入了腹部皮下脂肪厚度這一新指標，探究其與直腸癌 Miles 術后造口旁疝的關系，這是基于 Kanehisa 等[24]的研究觀點：腹部皮下脂肪厚度更能反映腹圍，而腹圍是國際公認的反映腹型肥胖的指標，腹型肥胖較 BMI 更能預測某些疾病的危險性，如 2 型糖尿病、腦血管意外、缺血性心臟病等[25]。本研究結果顯示，腹部皮下脂肪厚度與直腸癌 Miles 術后造口旁疝有關，且是其獨立危險因素。④ 造口途徑：腹膜外造口最早由 Amussant 提出并應用于臨床[26]，后經 Goligher[27]、Lian 等[28]及 Hino 等[29]證實可明顯降低造口旁疝的發生率。本研究結果顯示，經腹膜外造口的造口旁疝發生率（4.44%）明顯低于經腹膜者（30.64%）。筆者認為，經腹膜外造口的優勢在于：第 1，經腹膜外引出造口腸管及系膜，改變造口腸管為腹膜外位器官，避免了內疝的發生；第 2，經腹膜外造口保證了壁腹膜的完整性，有效緩沖了腹腔內腸管對腹前壁的壓力，使腹膜及造口周圍均勻受力；第 3，造口腸管潛行于腹膜外隧道，前方的腹壁肌肉形成類似“腹股溝管”前壁的結構，加強了隧道前方的強度，減少了疝的發生；第 4，腸管通過隧道時，于腹膜和腹直肌間形成緊密粘連，不遺留間隙，減少了造口旁疝及造口脫垂的發生。
綜上，本研究結果表明，高齡、腹部皮下脂肪層厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m2）及經腹膜造口是直腸癌 Miles 術后造口旁疝形成的獨立危險因素。這就指導我們：對于有多個危險因素的患者，在行直腸癌 Miles 手術時需選擇合理的造口途徑，或在造口的同時預置補片，以預防造口旁疝的發生，從而提高患者的生活質量。
