引用本文： 胡明高, 李向國, 郭彪, 江燕燕. 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術在預防直腸癌根治術后吻合口漏中的應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 970-974. doi: 10.7507/1007-9424.201801009 復制
直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，尤以低位直腸癌高發。對于低位直腸癌傳統的手術方式為腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles 術），永久性結腸造口給患者帶來巨大的生理和心理創傷。自腹腔鏡應用于直腸癌根治手術以來，低位直腸癌保肛率明顯增加。然而由于低位直腸癌特殊的解剖結構，保肛術后吻合口漏發生率居高不下，患者和醫生均難以承受[1]。筆者所在科室從 2017 年 1 月開始進行技術改進，采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口方法（簡稱為“帶蒂結腸漿肌袖套鞘術”）行直腸癌根治手術（Dixon）來預防術后吻合口漏的發生，目前已完成 11 例手術，均未發生吻合口漏，臨床療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2017 年 1 月至 2017 年 10 月期間筆者所在科室收治 11 例直腸癌患者，男 4 例，女 7 例；年齡 50～82 歲，平均 63.8 歲。術前行電子結腸鏡檢查及病理學活檢明確診斷為直腸癌。腫瘤距肛緣距離為 5.0～12.0 cm，平均 10.2 cm，第 1 四分位數為 6.0 cm，第 2 四分位數為 10.0 cm，第 3 四分位數為 15.0 cm。術前行肝膽 CT 及腹部彩超檢查排除遠隔器官轉移，盆腔 MRI 檢查適合行直腸癌根治手術，其中 9 例行腹腔鏡手術，2 例因既往有腹部手術史而行開放手術。
1.2 手術方法
手術由胃腸亞專業組固定搭配的醫師完成，采用全身麻醉或全身麻醉聯合硬膜外麻醉。開放手術取下腹部正中繞臍切口。腹腔鏡手術采取 5 孔法操作，臍上 5 cm 戳孔為觀察孔，于右下腹麥氏點及腹直肌旁平臍穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar，左下腹對應位置穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar。CO2 氣腹壓力維持在 12 ～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。均按標準全直腸系膜切除（TME）術進行操作。采用中間入路法，解剖腸系膜下動脈根部，清掃根部淋巴結，切開動脈鞘，向遠心端裸化至左結腸動脈并顯露，在左結腸分叉遠端用 Hem-o-lok 夾閉、切斷動脈，在同一水平解剖出腸系膜下靜脈，結扎、切斷。分離左 Toldt 間隙，保護左側輸尿管及生殖血管，切開左半結腸外側腹膜，內外匯合。裁剪乙狀結腸系膜，沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織間隙鈍銳性結合法分離，注意保持直腸系膜的完整性，后方沿骶前分離超過尾骨尖，側方游離切斷雙側直腸側韌帶，前方分離膀胱或子宮陰道后壁與直腸間隙，直腸系膜游離至肛提肌裂孔，距離腫瘤下端 2 cm 裸化腸管，用直線切割閉合器切斷。腹腔鏡手術取左側長約 7 cm 反麥氏輔助切口，將乙狀結腸經切口拖出。游離結腸系膜，于距離腫瘤上方 10 cm 處切斷腸管，距離結腸近切端截取長約 5 cm 帶蒂袖狀結腸，保護好邊緣血管弓，將帶蒂袖狀結腸翻轉，剝除其黏膜層，結腸近切端縫荷包，置入 29 號強生吻合器釘座，收緊荷包線結扎，將帶蒂袖狀結腸套入，再將袖狀結腸近端與結腸壁固定 4 針，翻轉袖狀結腸使釘座裸露，防止吻合時嵌入吻合口內（圖 1a–圖1d）。用濃度約 4% 的醫療碘水沖洗直腸遠端，經肛門插入吻合器桿，行結腸與遠端腸管端端吻合，退出吻合器，檢查吻合圈是否完整。將帶蒂袖狀結腸向下翻轉覆蓋吻合口，在開放手術直視下或腹腔鏡下將其下緣與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣縫合固定 4 針，分別固定在 2、5、8、11 點鐘位置。2 點鐘位置縫合比較容易，助手用 2 把無損傷鉗將吻合口前方暴露清楚，采用順針縫合即可；11 點鐘位置直腸壁縫合較困難，需采取反針縫合（縫針弧度順恥骨后）；5 點鐘位置縫合需要將腹腔鏡視野向上顯示，主刀醫師將結腸向腹側提拉暴露，直腸壁縫合需反針縫合（縫針弧度順右側盆壁）；8 點鐘位置暴露最困難，是縫合固定的難點，主刀醫師將結腸向左側擋開，直腸壁顯露縫合后循袖狀結腸邊緣向后尋找縫合固定點（圖 1e–圖1m）。
圖1
示帶蒂結腸漿肌袖制作過程及帶蒂結腸漿肌袖套鞘術縫合過程
a：長約 5 cm 帶蒂結腸漿肌袖黏膜剝離；b：黏膜剝離完成后用腸鉗擴張便于翻轉；c：漿肌袖近端縫合固定；d：漿肌袖翻轉后完成吻合；e：2 點鐘直腸壁縫合固定；f：2 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；g：5 點鐘直腸壁縫合固定；h：5 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；i：11 點鐘直腸壁縫合固定；j：11 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；k：8 點鐘直腸壁縫合固定；l：8 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；m：帶蒂結腸漿肌袖套鞘術完成
1.3 觀察指標
詳細記錄手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥（包括切口感染、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及其他并發癥）等。隨訪 3～10 個月，采用門診、電話、微信等方式。
2 結果
11 例直腸癌患者中 9 例行腹腔鏡手術，2 例行開放手術，均順利完成手術，行腹腔鏡手術者無中轉開腹者，手術時間 165～335 min、（255.5±51.5）min，術中出血量 30～100 mL、（80.0±28.3）mL，術后肛門首次排氣時間 3～8 d、（4.4±2.0）d，術后住院時間 13～23 d、（16.0±3.1）d；術后病理分期：T4 期 5 例，T3 期 2 例，T2 期 2 例，T1 期 2 例；清掃淋巴結 5～23 枚/例，平均 12.5 枚/例；伴淋巴結轉移者 7 例。術后發生淋巴漏 1 例，經充分引流沖洗 1 周后治愈；切口感染 1 例，經換藥 10 d 治愈；無吻合口漏及吻合口狹窄發生。術后隨訪 3～10 個月，平均 7 個月，無局部復發及遠處轉移。
3 討論
3.1 直腸吻合口漏文獻及背景
新近流行病數據[2]顯示，結直腸癌在我國發病率及死亡率位于前 5 位，特別是進展期中低位直腸癌在我國直腸癌患者中占 60%～70%[3]，嚴重威脅著我國人民的身心健康。手術是唯一可能治愈結直腸癌的治療手段。對于中高位直腸癌手術常選擇 Dixon 術式；對于低位直腸癌，由于盆底特殊解剖結構及其特殊的生物學行為，手術難度較高位直腸癌大，傳統手術常采用 Miles 術式。
自從 Heald 等[4]提出 TME 概念以來，TME 已作為直腸癌標準術式，其明顯優點是減少腫瘤殘留，降低復發率，更好地保留植物神經功能，特別是腹腔鏡技術應用于直腸癌根治手術，使低位直腸癌保肛率提高 20%～25%[5]。但有研究[6]顯示，TME 后吻合口漏的發生率明顯增加。國內大的結直腸外科中心[7]報道，TME 后吻合口漏發生率達到 4.51%。因此，吻合口漏一直是臨床上難以解決的難題。
3.2 吻合口漏影響因素
① 高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等個體因素是吻合口漏發生的危險因素[8-10]。② 結腸血管解剖變異如 Riolan 弓缺如[11]、Griffith 關鍵點影響、Sudeck 危險區存在[12]、高齡患者血管硬化等均可導致直腸吻合口血供下降，影響吻合口愈合[13]。③ 吻合口張力過大，在腸蠕動恢復后，腸腔內壓力匯聚于重建的直腸末端即吻合口，而直腸癌術后排便反射失調，更易導致吻合口破裂。④ 盆腔積液時直腸吻合口容易受積液侵蝕，導致吻合口漏。⑤ 醫生的手術經驗也是吻合口漏的影響因素[14]。基于血供及張力因素影響吻合口愈合，本組病例所采用的手術方法，保留了左結腸動脈以增加吻合口血供，同時采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口，從而可降低吻合口的抗張能力。
3.3 吻合口漏預防措施
直腸吻合口漏發生后可能導致嚴重的后果，住院時間延長，醫療費用增加，患者身心受損，嚴重的可導致患者死亡。因此，在患者圍手術期間采取各種預防措施積極預防直腸吻合口漏發生在直腸癌根治手術中具有舉足輕重的作用。
術前應進行充分的手術評估和準備，糾正低蛋白血癥和貧血，控制高血糖，高齡患者術前給予必要的營養支持，有條件的機構可以術前行結腸血管造影或 CT 重建，了解有無結腸血管變異，防止術中損傷血管。
術中采取一定的預防措施。① 已有研究[15]報道，充分游離脾曲可以有效降低吻合口張力，使吻合口漏發生率下降；游離脾曲后使直腸吻合口無張力，同時重建的直腸貼敷于骶前，可有效防止骶前積液。② 放置充分有效的盆底引流，防止吻合口周圍積液感染；留置肛管使腸腔減壓。③ 預防性腸造口轉流消化液是臨床常用的預防直腸吻合口漏的方法[16]。根據各單位條件，可采用預防性回腸或橫結腸造口，轉流腸液后可減少對直腸吻合口的刺激和沖擊力；結腸內旁路術是一種內轉流方式[17]，可轉流腸液，避免了再次手術。兩種方式可降低吻合口漏的發生率，但預防性腸造口，容易出現吻合口狹窄，需二次手術回納造口，增加了損傷及醫療費用；結腸內旁路術使用的材料昂貴，術后患者不適感嚴重，臨床使用不方便。④ 臨床上曾有報道使用大網膜組織加固吻合口的方法[18]，但大網膜缺少膠原組織，抗張力及沖擊力差。既往有文獻[19-20]報道使用帶血管蒂小腸漿肌瓣加固吻合口等方式來降低吻合口漏的發生率，但小腸漿肌瓣的獲取使小腸損傷，而且增加了小腸吻合口，可能導致小腸吻合口漏。也有文獻[21]報道使用帶蒂結腸漿肌瓣加固吻合口應用于結腸梗阻一期吻合的病例中，可降低吻合口漏的發生率，帶蒂結腸漿肌瓣不增加腸道吻合口，不適為一種理想的預防吻合口漏的方法。陳乾德等[22]從 1988 年開始采用帶蒂袖狀結腸加固吻合口的方法，結果發現吻合口漏發生率為 0.7%，較傳統 Dixon 手術明顯降低，但后續的病例報道較少，而且該組病例均在開放手術下完成，手術創傷大，沒有微創優勢。
本組病例，術前有效地控制血糖，糾正低蛋白及貧血，高齡患者術前 1 周進行爬樓、吹氣球等心肺功能鍛煉。術中充分游離脾曲，采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口，同時進一步降低了吻合口張力，因而有效地預防了術后吻合口漏的發生。
3.4 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術操作重點和難點
帶蒂結腸漿肌袖套鞘術操作的重點在于要充分游離脾曲，乙狀結腸較短者甚至需要游離橫結腸，同時要保留左結腸動脈。游離脾曲時需要更換頭高腳低左側抬高體位，注意牽拉力度，防止脾臟損傷，充分游離脾曲后可降低吻合口張力。從左側結腸動脈分叉遠端結扎，保留了左結腸動脈，對吻合口血供影響更小[23]。
保留左結腸動脈使清掃腸系膜下動脈根部淋巴結難度增加，我們一般采用由近及遠、由內及外的“剔骨、鏤空”法清掃。首先于腸系膜下動脈根部開始，向左結腸動脈用超聲刀的非功能面貼近血管鞘剔開脂肪淋巴組織；再沿超聲刀剔開的間隙將脂肪組織向外側牽拉提起，從其背面由內向外清掃至腸系膜下靜脈內側，在左結腸動脈分支水平切斷腸系膜下靜脈。
腹腔鏡下完成淋巴結清掃，切斷直腸后取輔助切口，制作漿肌袖，此過程中有幾點需要引起重視：① 在漿肌袖制作過程中，要保護好其結腸邊緣弓防止漿肌袖缺血；② 剝除黏膜過程中助手與主刀呈垂直牽拉可使剝離更容易，可以用腸鉗套入漿肌袖內作為支撐，黏膜部分破損的漿肌袖可以間斷縫合修補；③ 當漿肌袖系膜內脂肪組織厚、翻轉較困難時，可以適當將系膜表面的脂肪組織剔除，但注意保護邊緣血管，便于漿肌袖翻轉；④ 翻轉漿肌袖時切忌手法粗暴導致漿肌袖損傷，腸管較細者可以使用腸鉗適當擴張，便于翻轉。
漿肌袖上端在開放直視下操作相對容易，而其下端固定在腔鏡下操作困難，因此，帶蒂漿肌袖套鞘遠端的縫合固定是技術操作的難點，我們一般選擇在 2、5、8、11 點鐘位置的腸壁，如直腸殘端位置低，腔鏡下暴露困難，也可以固定在肛提肌裂孔邊緣上。縫合牽拉過程中主刀、術者、扶鏡手要密切配合，暴露過程中要注意牽拉力度，防止吻合口損傷。縫合過程中要變化針持夾針角度，采用順針或反針縫合法，降低縫合難度。對于困難骨盆腔，如男性、肥胖、骨盆腔狹小[24]的病例，也可以采用預留固定線的方法，即在直腸殘端閉合后將結腸上拉暴露盆底，在 2、5、8、11 點鐘位置縫合4針，預留線尾；同樣在漿肌袖遠側對應點縫合固定4針并保留線尾，完成結直腸吻合后，將預留的線尾相互打結固定。
3.5 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術禁忌證和適應證
我們體會，帶蒂漿肌袖套鞘術適應證有：低位直腸癌保肛手術，有吻合口漏高危因素的中低位直腸癌手術，中低位直腸良性腫瘤切除手術，其他有高危吻合口漏因素的結腸手術。該項技術禁忌證有：心肺功能差，不能耐受麻醉手術；有腹部手術史，腹腔廣泛粘連；而困難骨盆腔，腔鏡下縫合打結技術不熟練可能是其相對手術禁忌證。
3.6 小結
本組病例術后恢復順利，未發生吻合口漏，分別發生了 1 例淋巴漏及切口感染，均經保守治療后治愈，隨訪 3～10 個月（平均隨訪 7 個月）無復發及轉移病例。由于本組病例數較少，該項技術處于初步研究階段，通過臨床觀察及文獻復習我們體會，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術對直腸吻合口漏有較好的預防作用，其主要體現在以下幾個方面：① 該技術需要充分游離脾曲，甚至需游離橫結腸左側半，同時將結腸漿肌袖兩端固定在吻合口上下方，可以有效降低吻合口張力[25]；② 漿肌袖套鞘縫合固定后，可與結直腸吻合口腸壁形成有效的血供側支循環，增加吻合口的血供；③ 漿肌袖套鞘在吻合口周圍，起到“堤壩”作用，排便時腸液經過吻合口時可有效對抗氣液的壓力[26]。我們認為，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術在預防直腸吻合口漏方面技術操作可行、可靠，由于本組病例數尚少，待繼續積累病例研究該術式的吻合口漏的發生率及應用前景。
直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，尤以低位直腸癌高發。對于低位直腸癌傳統的手術方式為腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles 術），永久性結腸造口給患者帶來巨大的生理和心理創傷。自腹腔鏡應用于直腸癌根治手術以來，低位直腸癌保肛率明顯增加。然而由于低位直腸癌特殊的解剖結構，保肛術后吻合口漏發生率居高不下，患者和醫生均難以承受[1]。筆者所在科室從 2017 年 1 月開始進行技術改進，采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口方法（簡稱為“帶蒂結腸漿肌袖套鞘術”）行直腸癌根治手術（Dixon）來預防術后吻合口漏的發生，目前已完成 11 例手術，均未發生吻合口漏，臨床療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2017 年 1 月至 2017 年 10 月期間筆者所在科室收治 11 例直腸癌患者，男 4 例，女 7 例；年齡 50～82 歲，平均 63.8 歲。術前行電子結腸鏡檢查及病理學活檢明確診斷為直腸癌。腫瘤距肛緣距離為 5.0～12.0 cm，平均 10.2 cm，第 1 四分位數為 6.0 cm，第 2 四分位數為 10.0 cm，第 3 四分位數為 15.0 cm。術前行肝膽 CT 及腹部彩超檢查排除遠隔器官轉移，盆腔 MRI 檢查適合行直腸癌根治手術，其中 9 例行腹腔鏡手術，2 例因既往有腹部手術史而行開放手術。
1.2 手術方法
手術由胃腸亞專業組固定搭配的醫師完成，采用全身麻醉或全身麻醉聯合硬膜外麻醉。開放手術取下腹部正中繞臍切口。腹腔鏡手術采取 5 孔法操作，臍上 5 cm 戳孔為觀察孔，于右下腹麥氏點及腹直肌旁平臍穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar，左下腹對應位置穿刺置入 10 mm 和 5 mm Trocar。CO2 氣腹壓力維持在 12 ～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。均按標準全直腸系膜切除（TME）術進行操作。采用中間入路法，解剖腸系膜下動脈根部，清掃根部淋巴結，切開動脈鞘，向遠心端裸化至左結腸動脈并顯露，在左結腸分叉遠端用 Hem-o-lok 夾閉、切斷動脈，在同一水平解剖出腸系膜下靜脈，結扎、切斷。分離左 Toldt 間隙，保護左側輸尿管及生殖血管，切開左半結腸外側腹膜，內外匯合。裁剪乙狀結腸系膜，沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結締組織間隙鈍銳性結合法分離，注意保持直腸系膜的完整性，后方沿骶前分離超過尾骨尖，側方游離切斷雙側直腸側韌帶，前方分離膀胱或子宮陰道后壁與直腸間隙，直腸系膜游離至肛提肌裂孔，距離腫瘤下端 2 cm 裸化腸管，用直線切割閉合器切斷。腹腔鏡手術取左側長約 7 cm 反麥氏輔助切口，將乙狀結腸經切口拖出。游離結腸系膜，于距離腫瘤上方 10 cm 處切斷腸管，距離結腸近切端截取長約 5 cm 帶蒂袖狀結腸，保護好邊緣血管弓，將帶蒂袖狀結腸翻轉，剝除其黏膜層，結腸近切端縫荷包，置入 29 號強生吻合器釘座，收緊荷包線結扎，將帶蒂袖狀結腸套入，再將袖狀結腸近端與結腸壁固定 4 針，翻轉袖狀結腸使釘座裸露，防止吻合時嵌入吻合口內（圖 1a–圖1d）。用濃度約 4% 的醫療碘水沖洗直腸遠端，經肛門插入吻合器桿，行結腸與遠端腸管端端吻合，退出吻合器，檢查吻合圈是否完整。將帶蒂袖狀結腸向下翻轉覆蓋吻合口，在開放手術直視下或腹腔鏡下將其下緣與遠端直腸壁或肛提肌裂孔邊緣縫合固定 4 針，分別固定在 2、5、8、11 點鐘位置。2 點鐘位置縫合比較容易，助手用 2 把無損傷鉗將吻合口前方暴露清楚，采用順針縫合即可；11 點鐘位置直腸壁縫合較困難，需采取反針縫合（縫針弧度順恥骨后）；5 點鐘位置縫合需要將腹腔鏡視野向上顯示，主刀醫師將結腸向腹側提拉暴露，直腸壁縫合需反針縫合（縫針弧度順右側盆壁）；8 點鐘位置暴露最困難，是縫合固定的難點，主刀醫師將結腸向左側擋開，直腸壁顯露縫合后循袖狀結腸邊緣向后尋找縫合固定點（圖 1e–圖1m）。
圖1
示帶蒂結腸漿肌袖制作過程及帶蒂結腸漿肌袖套鞘術縫合過程
a：長約 5 cm 帶蒂結腸漿肌袖黏膜剝離；b：黏膜剝離完成后用腸鉗擴張便于翻轉；c：漿肌袖近端縫合固定；d：漿肌袖翻轉后完成吻合；e：2 點鐘直腸壁縫合固定；f：2 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；g：5 點鐘直腸壁縫合固定；h：5 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；i：11 點鐘直腸壁縫合固定；j：11 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；k：8 點鐘直腸壁縫合固定；l：8 點鐘漿肌袖遠端縫合固定；m：帶蒂結腸漿肌袖套鞘術完成
1.3 觀察指標
詳細記錄手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥（包括切口感染、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及其他并發癥）等。隨訪 3～10 個月，采用門診、電話、微信等方式。
2 結果
11 例直腸癌患者中 9 例行腹腔鏡手術，2 例行開放手術，均順利完成手術，行腹腔鏡手術者無中轉開腹者，手術時間 165～335 min、（255.5±51.5）min，術中出血量 30～100 mL、（80.0±28.3）mL，術后肛門首次排氣時間 3～8 d、（4.4±2.0）d，術后住院時間 13～23 d、（16.0±3.1）d；術后病理分期：T4 期 5 例，T3 期 2 例，T2 期 2 例，T1 期 2 例；清掃淋巴結 5～23 枚/例，平均 12.5 枚/例；伴淋巴結轉移者 7 例。術后發生淋巴漏 1 例，經充分引流沖洗 1 周后治愈；切口感染 1 例，經換藥 10 d 治愈；無吻合口漏及吻合口狹窄發生。術后隨訪 3～10 個月，平均 7 個月，無局部復發及遠處轉移。
3 討論
3.1 直腸吻合口漏文獻及背景
新近流行病數據[2]顯示，結直腸癌在我國發病率及死亡率位于前 5 位，特別是進展期中低位直腸癌在我國直腸癌患者中占 60%～70%[3]，嚴重威脅著我國人民的身心健康。手術是唯一可能治愈結直腸癌的治療手段。對于中高位直腸癌手術常選擇 Dixon 術式；對于低位直腸癌，由于盆底特殊解剖結構及其特殊的生物學行為，手術難度較高位直腸癌大，傳統手術常采用 Miles 術式。
自從 Heald 等[4]提出 TME 概念以來，TME 已作為直腸癌標準術式，其明顯優點是減少腫瘤殘留，降低復發率，更好地保留植物神經功能，特別是腹腔鏡技術應用于直腸癌根治手術，使低位直腸癌保肛率提高 20%～25%[5]。但有研究[6]顯示，TME 后吻合口漏的發生率明顯增加。國內大的結直腸外科中心[7]報道，TME 后吻合口漏發生率達到 4.51%。因此，吻合口漏一直是臨床上難以解決的難題。
3.2 吻合口漏影響因素
① 高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等個體因素是吻合口漏發生的危險因素[8-10]。② 結腸血管解剖變異如 Riolan 弓缺如[11]、Griffith 關鍵點影響、Sudeck 危險區存在[12]、高齡患者血管硬化等均可導致直腸吻合口血供下降，影響吻合口愈合[13]。③ 吻合口張力過大，在腸蠕動恢復后，腸腔內壓力匯聚于重建的直腸末端即吻合口，而直腸癌術后排便反射失調，更易導致吻合口破裂。④ 盆腔積液時直腸吻合口容易受積液侵蝕，導致吻合口漏。⑤ 醫生的手術經驗也是吻合口漏的影響因素[14]。基于血供及張力因素影響吻合口愈合，本組病例所采用的手術方法，保留了左結腸動脈以增加吻合口血供，同時采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口，從而可降低吻合口的抗張能力。
3.3 吻合口漏預防措施
直腸吻合口漏發生后可能導致嚴重的后果，住院時間延長，醫療費用增加，患者身心受損，嚴重的可導致患者死亡。因此，在患者圍手術期間采取各種預防措施積極預防直腸吻合口漏發生在直腸癌根治手術中具有舉足輕重的作用。
術前應進行充分的手術評估和準備，糾正低蛋白血癥和貧血，控制高血糖，高齡患者術前給予必要的營養支持，有條件的機構可以術前行結腸血管造影或 CT 重建，了解有無結腸血管變異，防止術中損傷血管。
術中采取一定的預防措施。① 已有研究[15]報道，充分游離脾曲可以有效降低吻合口張力，使吻合口漏發生率下降；游離脾曲后使直腸吻合口無張力，同時重建的直腸貼敷于骶前，可有效防止骶前積液。② 放置充分有效的盆底引流，防止吻合口周圍積液感染；留置肛管使腸腔減壓。③ 預防性腸造口轉流消化液是臨床常用的預防直腸吻合口漏的方法[16]。根據各單位條件，可采用預防性回腸或橫結腸造口，轉流腸液后可減少對直腸吻合口的刺激和沖擊力；結腸內旁路術是一種內轉流方式[17]，可轉流腸液，避免了再次手術。兩種方式可降低吻合口漏的發生率，但預防性腸造口，容易出現吻合口狹窄，需二次手術回納造口，增加了損傷及醫療費用；結腸內旁路術使用的材料昂貴，術后患者不適感嚴重，臨床使用不方便。④ 臨床上曾有報道使用大網膜組織加固吻合口的方法[18]，但大網膜缺少膠原組織，抗張力及沖擊力差。既往有文獻[19-20]報道使用帶血管蒂小腸漿肌瓣加固吻合口等方式來降低吻合口漏的發生率，但小腸漿肌瓣的獲取使小腸損傷，而且增加了小腸吻合口，可能導致小腸吻合口漏。也有文獻[21]報道使用帶蒂結腸漿肌瓣加固吻合口應用于結腸梗阻一期吻合的病例中，可降低吻合口漏的發生率，帶蒂結腸漿肌瓣不增加腸道吻合口，不適為一種理想的預防吻合口漏的方法。陳乾德等[22]從 1988 年開始采用帶蒂袖狀結腸加固吻合口的方法，結果發現吻合口漏發生率為 0.7%，較傳統 Dixon 手術明顯降低，但后續的病例報道較少，而且該組病例均在開放手術下完成，手術創傷大，沒有微創優勢。
本組病例，術前有效地控制血糖，糾正低蛋白及貧血，高齡患者術前 1 周進行爬樓、吹氣球等心肺功能鍛煉。術中充分游離脾曲，采用帶蒂結腸漿肌袖加固吻合口，同時進一步降低了吻合口張力，因而有效地預防了術后吻合口漏的發生。
3.4 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術操作重點和難點
帶蒂結腸漿肌袖套鞘術操作的重點在于要充分游離脾曲，乙狀結腸較短者甚至需要游離橫結腸，同時要保留左結腸動脈。游離脾曲時需要更換頭高腳低左側抬高體位，注意牽拉力度，防止脾臟損傷，充分游離脾曲后可降低吻合口張力。從左側結腸動脈分叉遠端結扎，保留了左結腸動脈，對吻合口血供影響更小[23]。
保留左結腸動脈使清掃腸系膜下動脈根部淋巴結難度增加，我們一般采用由近及遠、由內及外的“剔骨、鏤空”法清掃。首先于腸系膜下動脈根部開始，向左結腸動脈用超聲刀的非功能面貼近血管鞘剔開脂肪淋巴組織；再沿超聲刀剔開的間隙將脂肪組織向外側牽拉提起，從其背面由內向外清掃至腸系膜下靜脈內側，在左結腸動脈分支水平切斷腸系膜下靜脈。
腹腔鏡下完成淋巴結清掃，切斷直腸后取輔助切口，制作漿肌袖，此過程中有幾點需要引起重視：① 在漿肌袖制作過程中，要保護好其結腸邊緣弓防止漿肌袖缺血；② 剝除黏膜過程中助手與主刀呈垂直牽拉可使剝離更容易，可以用腸鉗套入漿肌袖內作為支撐，黏膜部分破損的漿肌袖可以間斷縫合修補；③ 當漿肌袖系膜內脂肪組織厚、翻轉較困難時，可以適當將系膜表面的脂肪組織剔除，但注意保護邊緣血管，便于漿肌袖翻轉；④ 翻轉漿肌袖時切忌手法粗暴導致漿肌袖損傷，腸管較細者可以使用腸鉗適當擴張，便于翻轉。
漿肌袖上端在開放直視下操作相對容易，而其下端固定在腔鏡下操作困難，因此，帶蒂漿肌袖套鞘遠端的縫合固定是技術操作的難點，我們一般選擇在 2、5、8、11 點鐘位置的腸壁，如直腸殘端位置低，腔鏡下暴露困難，也可以固定在肛提肌裂孔邊緣上。縫合牽拉過程中主刀、術者、扶鏡手要密切配合，暴露過程中要注意牽拉力度，防止吻合口損傷。縫合過程中要變化針持夾針角度，采用順針或反針縫合法，降低縫合難度。對于困難骨盆腔，如男性、肥胖、骨盆腔狹小[24]的病例，也可以采用預留固定線的方法，即在直腸殘端閉合后將結腸上拉暴露盆底，在 2、5、8、11 點鐘位置縫合4針，預留線尾；同樣在漿肌袖遠側對應點縫合固定4針并保留線尾，完成結直腸吻合后，將預留的線尾相互打結固定。
3.5 帶蒂結腸漿肌袖套鞘術禁忌證和適應證
我們體會，帶蒂漿肌袖套鞘術適應證有：低位直腸癌保肛手術，有吻合口漏高危因素的中低位直腸癌手術，中低位直腸良性腫瘤切除手術，其他有高危吻合口漏因素的結腸手術。該項技術禁忌證有：心肺功能差，不能耐受麻醉手術；有腹部手術史，腹腔廣泛粘連；而困難骨盆腔，腔鏡下縫合打結技術不熟練可能是其相對手術禁忌證。
3.6 小結
本組病例術后恢復順利，未發生吻合口漏，分別發生了 1 例淋巴漏及切口感染，均經保守治療后治愈，隨訪 3～10 個月（平均隨訪 7 個月）無復發及轉移病例。由于本組病例數較少，該項技術處于初步研究階段，通過臨床觀察及文獻復習我們體會，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術對直腸吻合口漏有較好的預防作用，其主要體現在以下幾個方面：① 該技術需要充分游離脾曲，甚至需游離橫結腸左側半，同時將結腸漿肌袖兩端固定在吻合口上下方，可以有效降低吻合口張力[25]；② 漿肌袖套鞘縫合固定后，可與結直腸吻合口腸壁形成有效的血供側支循環，增加吻合口的血供；③ 漿肌袖套鞘在吻合口周圍，起到“堤壩”作用，排便時腸液經過吻合口時可有效對抗氣液的壓力[26]。我們認為，帶蒂結腸漿肌袖套鞘術在預防直腸吻合口漏方面技術操作可行、可靠，由于本組病例數尚少，待繼續積累病例研究該術式的吻合口漏的發生率及應用前景。
