引用本文： 陳濤, 周明銀. “O”形連續膽腸吻合聯合經皮經肝穿刺膽道引流術在胰十二指腸切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 975-981. doi: 10.7507/1007-9424.201802042 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍腫瘤的標準術式，自 1935 年 Whipple 首次實施 PD 以來，PD 的死亡率逐漸下降，但術后并發癥發生率仍較高[1]。胰頭癌和壺腹周圍腫瘤患者常伴有膽管梗阻，術前膽紅素水平較高，膽汁淤積使患者的凝血功能及肝功能受到抑制，降低了患者的手術耐受力。對該類患者，筆者所在團隊術前采用經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流膽汁，以改善患者術前的肝功能；術中采用“O”形連續膽腸吻合，并留置 PTCD 管超過膽腸吻合口，以便術后繼續外引流膽汁和胰液，促進了膽腸及胰腸吻合口的愈合，減少了膽汁漏、膽腸吻合口狹窄及胰瘺的發生，取得了不錯的療效，有一定的臨床價值，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
回顧性分析 2015 年 6 月至 2017 年 6 月期間信陽市中心醫院收治的 35 例行 PD 患者的臨床資料，其中男 22 例（62.8%），女 13 例（37.2%）；年齡 45～72 歲、（60.37±3.34）歲；胰頭癌 12 例（34.3%），膽總管下段癌 10 例（28.6%），壺腹部惡性腫瘤 9 例（25.7%），十二指腸乳頭癌 4 例（11.4%）；合并高血壓病 17 例（48.6%），合并糖尿病 5 例（14.3%）。本組患者有不同程度的皮膚瘙癢、納差、乏力、皮膚鞏膜黃染等癥狀。入院查體：生命體征平穩，全身皮膚和鞏膜重度黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；全腹腹肌軟，上腹部壓痛、無反跳痛，肝區叩擊痛陽性，Murphy 征陰性，脾臟未觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。本組所有手術均由同一手術團隊完成，所有患者均隨訪至術后 180 d。
1.2 實驗室檢查
本組患者入院時均為重度黃疸，為了降低手術風險，均行術前 PTCD 減黃治療，術前置 PTCD 管時間（13.24±3.39）d（9～20 d）。患者的總膽紅素值（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及谷氨酰轉肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）分別由入院時的（363.67±12.26）μmol/L（181.55～504.37 μmol/L）、（260.52±35.68）μmol/L（152.96～436.34 μmol/L）、（440.57±52.11）U/L（157.45～768.63 U/L）、（508.34±66.61）U/L（231.27～868.18 U/L）、（537.55±47.31）U/L（173.47～713.33 U/L）降至術前的（155.59±17.63）μmol/L（75.23～161.23 μmol/L）、（85.49±8.47）μmol/L（44.35～92.57 μmol/L）、（99.54±9.34）U/L（36.13～128.56 U/L）、（159.67±11.37）U/L（54.31～174.58 U/L）、（243.46±16.17）U/L（73.74～366.48 U/L），患者肝功能改善。術前血紅蛋白水平為 71～153 g/L、（117.32±5.9）g/L，術前白蛋白水平為 26～38 g/L、（31.15±4.26）g/L，術前凝血酶原時間為 8.4～15.6 s、（11.4±3.2）s。
1.3 影像學檢查
本組患者術前行肝膽彩超、腹部 CT 平掃+增強掃描、腹部 MRI 平掃+增強掃描等明確診斷，其中胰頭癌 12 例，膽總管下段癌 10 例，壺腹部惡性腫瘤 9 例，十二指腸乳頭癌 4 例。1 例典型 62 歲男性膽總管下段癌患者的影像學資料如下。① 腹部增強 MRI 檢查示：肝臟形態及大小未見明顯異常，肝內膽管、左右肝管、肝總管及膽總管可見擴張，膽總管下段可見一直徑約 1.6 cm 大的結節狀等 T1 長 T2 信號影（圖 1a 和圖 1b），膽囊體積增大，胰腺及脾臟的形態和信號未見異常；腹膜后未見明顯增大淋巴結，腹腔內未見明確積液征象。增強檢查時膽總管下段可見條狀、片狀及結節狀明顯強化病變（圖 1c），其余未見明顯異常強化征象。影像學意見：膽總管下段占位并其上膽管擴張，考慮膽管癌可能。② 行 PTCD 后 3 d 查腹部 CT 檢查示：膽總管可見一引流管影。影像學意見：膽總管引流術后改變（圖 1d 和圖 1e）。③ PD 術后 10 d 查腹部 CT 檢查示：膈下及膽囊窩區可見氣體密度影，肝周和膽囊窩區可見少許條片狀液性密度影，局部可見引流管影與外界相連；肝臟形態、大小及密度未見明顯異常，胰腺及脾臟的形態、大小及密度正常；腹膜后未見明顯增大淋巴結。影像學意見：PD 術后狀態，膈下積氣，腹腔少量積液（圖 1f）。
圖1
示一 62 歲男性膽總管下段癌患者手術前后的 MRI 及 CT 掃描結果
a：術前腹部 MRI T2WI 橫斷位圖像，示膽總管擴張，膽總管下段可見一結節狀信號影（白箭）；b：術前腹部 MRI T2WI 冠狀位圖像，示肝內膽管、左右肝管、肝總管及膽總管擴張，膽囊體積增大，膽總管下段可見結節狀信號影（白箭）；c：術前腹部 MRI T1WI 冠狀位增強掃描圖像，示膽總管下段見條狀、片狀及結節狀異常強化病變（白箭）；d：PTCD 術后 3 d 的腹部 CT 圖像，示經皮經肝穿刺膽道置管影像表現（白箭）；e：PTCD 術后 3 d 的腹部 CT 圖像，示經皮經肝穿刺膽道置管，膽總管可見引流管影（白箭）；f：PD 術后 10 d 的腹部 CT 檢查，示 PTCD 管已拔除，可見主胰管支撐管（白箭）及腹腔引流管（黑箭），膈下積氣，腹腔少量積液
1.4 術前評估
1.4.1 手術可行性評估
本組患者入院時均為重度黃疸，肝功能差，手術耐受力差，如直接行 PD，手術風險大，并發癥發生率高。經腫瘤多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）討論，本組所有患者術前行 PTCD，在超聲引導下，根據肝內膽管情況確定穿刺位置，局部麻醉，行經皮經肝穿刺、放置 8F 膽道外引流管至膽總管。患者肝功能改善后行開腹 PD。膽腸吻合采用“O”形連續膽腸吻合，它是連續膽腸吻合的一種改良術式。一方面因擴大了膽腸吻合口的面積，可有效防止膽腸吻合口狹窄；另一方面因留置 PTCD 管經過膽腸吻合口，可有效減少膽汁漏和胰瘺的發生。
1.4.2 手術耐受性評估
經 PTCD 減黃治療后，患者肝功能改善，Child 分級由 B/C 級降為 A/B 級；美國麻醉醫生協會（American Society of Anesthesi- ologists，ASA）麻醉分級由Ⅲ/Ⅳ級降為Ⅱ/Ⅲ級；全美醫院感染監測（National Nosocomial Infections Surveillance，NISS）手術風險分級由 2/3 級降為 0/1 級。患者術前紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，無心、肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙，手術耐受力可。
1.4.3 術前準備
① 納入標準及排除標準：所有患者術前明確診斷，入院時血 TBIL 水平>170 μmol/L，且已持續 1～2 周，排除手術禁忌證。排除依從性差、難以嚴格遵醫囑者，圍手術期資料不完整者，合并認知功能障礙、精神疾患、意識障礙等影響臨床資料采集和評估的患者。② 所有患者術前完善檢查，評估手術風險，行術前 PTCD 減黃治療，給予保肝、抗凝治療及營養支持。合并慢性基礎疾病的高危患者實施 MDT 診療，針對相關疾病采取相應措施。③ PD 為Ⅳ級手術，風險大，并發癥發生率高，術前需充分備血，同時應積極醫患溝通，強調手術風險。
2 手術步驟
本組所有患者術前行 PTCD，在超聲引導下，根據肝內膽管情況確定穿刺位置，局部麻醉，行經皮經肝穿刺放置 8F 膽道外引流管至膽總管。患者肝功能改善后行開腹 PD，手術采用標準的 Whipple 術式，并以 Child 法重建消化道，重建按照胰腸吻合、膽腸吻合及胃空腸吻合的順序進行。胰腸吻合采用的是“單層連續環形胰腸吻合”[2]；胃腸吻合采用“結腸前畢Ⅱ式吻合+反穿刺法 Braun 吻合”[3]。膽腸吻合采用“O”形連續膽腸吻合，在保持胰空腸吻合口無張力條件下，行肝總管與空腸端側吻合。具體操作為：① 在膽囊管匯入膽總管的上方以組織剪離斷肝總管，注意不要過分游離膽管，保護近端膽管的血運。暴露并保護 PTCD 管，防止其污染腹腔。② 在距離胰腸吻合口約 5 cm 的空腸對系膜緣，用小彎鉗鉗夾并輕輕提起固定，用組織剪環形剪除空腸漿肌層，直徑約為待吻合肝總管直徑的 3/5。用小彎鉗撐破黏膜層，形成 1 個“O”形的環（圖 2a）。③ 于空腸“O”形環的 12、3、6 及 9 點方向，用 3-0 可吸收線全層縫合并結扎，3 點和 9 點方向的線尾保留備用，12 點和 6 點方向的線尾減除（圖 2b）。④ 采用 4-0 Prolene 線的一端自左向右連續全層縫合膽管后壁與空腸“O”形環的后壁，吻合時的邊距和針距應均勻適當，通常縫合邊距約 2 mm，縫合針距間隔約 3 mm。縫合時膽管與空腸相距約 5 cm（圖 2c），后壁縫合完成后，上提空腸并收緊 Prolene 線，完成后壁吻合。縫至右側的 Prolene 線與 9 點方向的預留線尾打結，PTCD 管留置膽腸吻合口內（圖 2d）。⑤ 4-0 Prolene 線的另一端與 3 點方向的預留線尾打結后自左向右連續全層縫合膽管前壁與空腸“O”形環的前壁，縫合時暫不收緊縫線（圖 2e），當前壁縫合完成時，收緊縫線并于后壁縫合完成時的 Prolene 線尾打結，完成“O”形連續膽腸吻合（圖 2f）。
圖2
示“O”形連續膽腸吻合操作過程
a：“O”形環塑形—環形剪除空腸部分漿肌層并撐開黏膜層；b：“O”形環黏膜外翻—于空腸“O”形環的 12、3、6 及 9 點方向縫合打結，使黏膜外翻；c：肝總管斷端與空腸“O”形環相距約 5 cm，Prolene 線自左向右連續全層縫合膽管后壁與空腸“O”形環的后壁；d：后壁縫合完成后收緊 Prolene 線，并與 9 點方向的預留線尾打結；e：Prolene 線的另一端與 3 點方向的預留線尾打結后自左向右連續全層縫合前壁，縫線暫不收緊；f：前壁縫合完成后收緊縫線并打結，完成“O”形連續膽腸吻合
3 觀察指標及相關定義
收集患者的手術時間、術中出血量、肝總管斷端直徑、膽腸吻合時間、術后留置 PTCD 管時間、并發癥發生情況（包括膽汁漏、膽腸吻合口狹窄、膽道感染、胰瘺、腹腔感染、肺炎、切口感染及術后腹腔內出血）、住院時間、開腹再手術及患者死亡情況。① 膽汁漏：術后出現高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，彩超或 CT 檢查發現膽腸吻合口周圍或腹腔內積液，應考慮膽汁漏的可能，并施行診斷性腹腔穿刺。如果腹腔穿刺液或腹腔引流液確定為膽汁，可診斷為膽汁漏。② 膽腸吻合口狹窄：通過患者病史、臨床表現及術前術后黃疸的變化程度來綜合診斷。③ 膽道感染：術后出現高熱、寒戰、黃疸等明顯膽道炎癥癥狀，引流出膿性分泌物。④ 胰瘺的診斷標準參照 2016 國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）標準，分為生化漏、B 級和 C 級胰瘺[4]。本研究中的圍手術期死亡指手術后 1 個月內患者死亡。
4 術后過程
4.1 術后治療
術后給予禁食水、抗炎、抑制消化液分泌及胃腸外營養液支持治療。常規給予人血白蛋白，目標白蛋白水平要求在 35 g/L 以上。監測各引流管的引流情況，每日記錄腹腔內各引流管的引流液量，于術后第 3 天及第 6 天分別檢測淀粉酶含量，若引流量<20 mL/d、腹部 CT 檢查示手術區域無明顯積液，引流液淀粉酶檢測正常則予以拔除腹腔引流管。如無膽汁漏、膽腸吻合口狹窄等情況，一般 8 d 左右拔除 PTCD 管。胃腸道功能恢復后予以流質飲食，逐漸過渡至普通飲食并出院。
4.2 手術情況及術后恢復情況
所有患者均順利完成“O”形連續膽腸吻合聯合 PTCD，無圍手術期死亡。手術時間 195～343 min、（231.46±18.69）min；術中出血量 20～550 mL、（158.30±31.33）mL；肝總管斷端直徑 0.8～2.0 cm、（1.3±0.2）cm；“O”形連續膽腸吻合時間 6～10 min、（7.31±1.52）min；術后留置 PTCD 管時間6～11 d、（8.13±1.49）d；住院時間 22～41 d、（27.31±5.49）d。術后發生膽汁漏 1 例，術后 5 d 腹腔引流管引流膽汁約 50 mL，遂保持腹腔引流管通暢，膽汁引流量漸少，術后 11 d 拔除 PTCD 管，21 d拔除腹腔引流管，膽汁漏治愈。發生胰瘺 5 例（術后 3～10 d），其中生化漏 3 例，B 級胰瘺 2 例，予以營養支持、抗感染、抑制胰酶分泌及彩超引導下腹腔置管引流后治愈。發生腹腔感染 2 例（術后 4 d 和 8 d），1 例與胰瘺有關，1 例與膽汁漏有關，均予以抗感染、充分引流治療后治愈。發生肺炎3 例（術后 4、6 及 9 d），給予加強抗感染治療后治愈，無呼吸功能衰竭患者。發生切口感染 2 例（術后 5 d 和 7 d），予以切口清創換藥治療后愈合。無術后膽腸吻合口狹窄、膽道感染及腹腔內出血發生。本組患者的臨床癥狀如皮膚瘙癢、納差、乏力、皮膚鞏膜黃染等于術后也有好轉，無開腹再手術患者，所有患者均順利出院。
4.3 術后隨訪情況
術后每月隨訪，采用門診隨訪與電話隨訪相結合的方式，共隨訪 180 d。隨訪期間無死亡患者，無膽汁漏、膽腸吻合口狹窄、膽道感染、胰瘺、胃腸瘺及腹腔感染患者。隨訪期間，發生胃排空障礙 1 例（術后 34 d），堿性反流性胃炎 2 例（術后 34 d 和47 d），予以門診治療后治愈。
5 討論
如何降低 PD 后膽汁漏、膽腸吻合口狹窄及胰瘺的發生率是當今胰腺外科研究的熱點[5-6]。研究表明，術前膽道外引流行減黃治療可以改善患者的肝功能，提高手術的安全性，減少 PD 后并發癥的發生[7-9]；術后膽汁及胰液的外引流可減少膽汁漏和胰瘺的發生[10-11]。此外，膽腸吻合是 PD 中的重要一環，縫合方法各有特色[12-14]，“間斷縫合”對縫合技術的要求高，操作時間長，但可避免管壁撕脫、吻合口牽拉性縮窄等狀況。“連續縫合”的操作時間短，但不利于高位或膽管直徑較細的膽腸吻合。“降落傘式膽腸吻合”[15]操作方便及省時，但收線松緊不易控制，收線過緊易造成膽腸吻合口狹窄，拉線過松或針距嚴重不均時易出現膽汁漏或出血。為此，筆者團隊采用“O”形連續膽腸吻合，利用 4-0 Prolene 無損傷血管縫線，該線具有光滑易牽拉、針線一體、對組織損傷小、不易腐蝕斷裂等特性，中途 2 次打結，形成 2 個半環的連續縫合，形成 1 個“O”形環，避免了既往膽腸連續縫合的缺點，并保留其優點， 同時因“O”形環的塑形，擴大了膽腸吻合口的面積，具有預防膽腸吻合口狹窄的功能。總結經驗，筆者所在團隊對于術前重度黃疸患者，術前超聲引導下行 PTCD，并將引流管引入到膽總管內行減黃治療，術中保留 PTCD 管并經過膽腸吻合口，起支撐膽腸吻合口的作用，并便于術后外引流膽汁和胰液。將“O”形連續膽腸吻合的優勢與 PTCD 的優勢結合起來，取得了不錯的臨床療效。本組患者中無圍手術期死亡患者，術后膽汁漏和胰瘺的發生率低，無術后膽腸吻合口狹窄、膽道感染及腹腔內出血發生，無開腹再手術患者；術后隨診 180 d，期間無死亡患者。
5.1 術前 PTCD 與減黃治療
目前認為，術前高 TBIL 是 PD 后并發癥發生的獨立危險因素[9]，術前 PTCD 可改善因膽管梗阻所致的黃疸、肝功能不全和凝血障礙，對提高患者對大手術的耐受力有一定的作用。但這存在爭議[16-18]，因術前 PTCD 需要一定的時間，這樣有可能延誤手術時機，造成惡性腫瘤的侵襲和轉移；同時延長了住院時間，增加了住院費用，也增加了 PTCD 操作相關的感染、出血及膽汁漏的發生可能。但 Sahora 等[19]研究發現，術前 PTCD 并不增加引流組患者術后感染性并發癥的發生率，包括腹腔內感染、切口感染等。總之，術前 PTCD 減黃治療并未成為臨床常規手段。
為了實現術前 PTCD 的優勢，筆者有以下幾點體會。① 減黃時機：臨床實踐中將血 TBIL>170 μmol/L 劃分為重度梗阻性黃疸，筆者建議對血 TBIL>170 μmol/L 且已持續 1～2 周的患者行術前 PTCD 減黃治療。本組患者入院時的平均血 TBIL 水平為 363.67 μmol/L，屬于重度黃疸，且全身狀況很差。② 減黃方法：超聲引導下 PTCD 是一種簡便、安全及實用的減黃方法[20]。選擇經驗豐富的醫師進行操作、良好的影像導引設備和熟練的操作技術可以減少 PTCD 相關的醫源性創傷。③ 減黃準備：為了降低 PTCD 的操作風險，需積極術前準備，改善患者的凝血功能，并預防性使用抗生素。④ 減黃時間：因術前 PTCD 有延誤手術時機的可能，筆者建議術前 PTCD 最長不超過 20 d，本組術前平均置 PTCD 管時間為 13.24 d。本組術前行 PTCD 減黃治療的 35 例患者，術前置 PTCD 管時間為 9～20 d，未發生明顯 PTCD 相關并發癥，術前復查肝功能示 TBIL 明顯好轉，減黃治療效果明顯。入院時血 TBIL 水平為（363.67±12.26）μmol/L，經 PTCD 管外引流后，術前血 TBIL 水平為（155.59±17.63）μmol/L。此外，本組患者的臨床癥狀亦有不同程度地改善。
5.2 術后 PTCD 與膽汁漏和胰瘺
本組病例行 PD 術時并不拔除 PTCD 管，繼續留置 PTCD 管并越過膽腸吻合口，術后留置 PTCD 管時間最短 6 d，最長 11 d，平均約 8 d，無腹腔內出血、膽管感染等 PTCD 相關并發癥出現。筆者認為，術后 PTCD 管留置時間不應太長，以防止膽道感染、出血等發生。筆者認為，術后 PTCD 有以下優點：① 膽汁和胰液可由 PTCD 管外引流，取代了以往胰液和膽汁分開外引流的手術操作，節約了手術時間。② 通暢引流，降低了胰腸吻合口和膽腸吻合口的張力，并防止吻合口浸泡在堿性的消化液中，可降低術后膽汁漏和胰瘺的發生率，有利于吻合口愈合。胰瘺和膽汁漏是 PD 后最常見、最嚴重的并發癥，發生率分別高達 40.0% 及 12.6%[21-23]。本組資料結果表明，術后發生膽汁漏 1 例，占 2.8%，通暢引流后治愈，術后 11 d 拔除 PTCD 管；術后發生 B 級胰瘺 2 例，占 5.7%，經保守治療后全部治愈，無 C 級胰瘺發生。這在一定程度上加快了患者的術后恢復，縮短了患者的住院時間，本組平均住院時間為 27.31 d。③ PTCD 管起支撐膽腸吻合口的作用，并能方便術后造影。
5.3 “O”形連續膽腸吻合的特點及優點
“O”形連續膽腸吻合的特點以及優點如下：① 操作簡單，技術難度低，學習曲線短，吻合時間短，平均約 7 min 即可完成。② 在待吻合腸管對系膜緣環形切除部分漿肌層，形成 1 個“O”形環并于四周縫扎，使空腸黏膜外翻，保證了膽腸黏膜對黏膜吻合。傳統膽腸吻合口并非呈環狀，而是腸腔的前后壁緊貼而形成的小縫隙，導致吻合口的相對直徑變短，引起膽腸吻合口的局限性狹窄[24]。本研究整形空腸壁形成 1 個“O”形環，擴大了膽腸吻合口腸壁端的面積，同時利用腸管本身的組織張力撐開膽腸吻合口，形成管狀的膽腸吻合口通道，可有效減少術后膽腸吻合口狹窄的發生。文獻[25-26]報道，膽腸吻合術的吻合口狹窄發生率高達 2.0%～33.3%，本組患者無術后膽腸吻合口狹窄發生。③ 單層連續吻合不受膽管直徑的限制。既往認為，膽腸吻合利用間斷縫合，更容易確保膽管黏膜和腸黏膜對合。但間斷吻合對于較細的膽管就有些困難，“O”形連續縫合不受膽管直徑的限制，同樣可以保證黏膜的精確對合，而且縫合操作更簡單，管腔內殘留線結更少，避免眾多線結混亂。④ 相距 5 cm 左右縫合膽腸吻合口后壁，則吻合空間開闊，保證了精準縫合，防止誤傷門靜脈、肝動脈等，即使高位膽腸吻合亦可輕松完成。⑤ 利用 4-0 Prolene 線的特性行連續縫合，吻合針眼小，針距和邊距可以做到精確把握，后壁縫合完成后，于“O”形環 3 點和 9 點方向打結，防止完全連續縫合收線造成的吻合口環形縮窄。同時連續縫合吻合口受力均勻，收緊縫線后吻合口密閉性好，有助于減少術后膽汁漏的發生。
綜上所述，術前 PTCD 可改善患者 PD 前的肝功能，提高手術的安全性。術后 PTCD 管支撐膽腸吻合口，引流膽汁和胰液，可減少膽汁漏和胰瘺的發生。“O”形連續膽腸吻合操作簡單、安全及可行，有預防膽腸吻合口狹窄的功能。對于血 TBIL>170 μmol/L 的重度黃疸患者，“O”形連續膽腸吻合聯合 PTCD 是 PD 術中可供選擇的一種術式。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍腫瘤的標準術式，自 1935 年 Whipple 首次實施 PD 以來，PD 的死亡率逐漸下降，但術后并發癥發生率仍較高[1]。胰頭癌和壺腹周圍腫瘤患者常伴有膽管梗阻，術前膽紅素水平較高，膽汁淤積使患者的凝血功能及肝功能受到抑制，降低了患者的手術耐受力。對該類患者，筆者所在團隊術前采用經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流膽汁，以改善患者術前的肝功能；術中采用“O”形連續膽腸吻合，并留置 PTCD 管超過膽腸吻合口，以便術后繼續外引流膽汁和胰液，促進了膽腸及胰腸吻合口的愈合，減少了膽汁漏、膽腸吻合口狹窄及胰瘺的發生，取得了不錯的療效，有一定的臨床價值，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
回顧性分析 2015 年 6 月至 2017 年 6 月期間信陽市中心醫院收治的 35 例行 PD 患者的臨床資料，其中男 22 例（62.8%），女 13 例（37.2%）；年齡 45～72 歲、（60.37±3.34）歲；胰頭癌 12 例（34.3%），膽總管下段癌 10 例（28.6%），壺腹部惡性腫瘤 9 例（25.7%），十二指腸乳頭癌 4 例（11.4%）；合并高血壓病 17 例（48.6%），合并糖尿病 5 例（14.3%）。本組患者有不同程度的皮膚瘙癢、納差、乏力、皮膚鞏膜黃染等癥狀。入院查體：生命體征平穩，全身皮膚和鞏膜重度黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；全腹腹肌軟，上腹部壓痛、無反跳痛，肝區叩擊痛陽性，Murphy 征陰性，脾臟未觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。本組所有手術均由同一手術團隊完成，所有患者均隨訪至術后 180 d。
1.2 實驗室檢查
本組患者入院時均為重度黃疸，為了降低手術風險，均行術前 PTCD 減黃治療，術前置 PTCD 管時間（13.24±3.39）d（9～20 d）。患者的總膽紅素值（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及谷氨酰轉肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）分別由入院時的（363.67±12.26）μmol/L（181.55～504.37 μmol/L）、（260.52±35.68）μmol/L（152.96～436.34 μmol/L）、（440.57±52.11）U/L（157.45～768.63 U/L）、（508.34±66.61）U/L（231.27～868.18 U/L）、（537.55±47.31）U/L（173.47～713.33 U/L）降至術前的（155.59±17.63）μmol/L（75.23～161.23 μmol/L）、（85.49±8.47）μmol/L（44.35～92.57 μmol/L）、（99.54±9.34）U/L（36.13～128.56 U/L）、（159.67±11.37）U/L（54.31～174.58 U/L）、（243.46±16.17）U/L（73.74～366.48 U/L），患者肝功能改善。術前血紅蛋白水平為 71～153 g/L、（117.32±5.9）g/L，術前白蛋白水平為 26～38 g/L、（31.15±4.26）g/L，術前凝血酶原時間為 8.4～15.6 s、（11.4±3.2）s。
1.3 影像學檢查
本組患者術前行肝膽彩超、腹部 CT 平掃+增強掃描、腹部 MRI 平掃+增強掃描等明確診斷，其中胰頭癌 12 例，膽總管下段癌 10 例，壺腹部惡性腫瘤 9 例，十二指腸乳頭癌 4 例。1 例典型 62 歲男性膽總管下段癌患者的影像學資料如下。① 腹部增強 MRI 檢查示：肝臟形態及大小未見明顯異常，肝內膽管、左右肝管、肝總管及膽總管可見擴張，膽總管下段可見一直徑約 1.6 cm 大的結節狀等 T1 長 T2 信號影（圖 1a 和圖 1b），膽囊體積增大，胰腺及脾臟的形態和信號未見異常；腹膜后未見明顯增大淋巴結，腹腔內未見明確積液征象。增強檢查時膽總管下段可見條狀、片狀及結節狀明顯強化病變（圖 1c），其余未見明顯異常強化征象。影像學意見：膽總管下段占位并其上膽管擴張，考慮膽管癌可能。② 行 PTCD 后 3 d 查腹部 CT 檢查示：膽總管可見一引流管影。影像學意見：膽總管引流術后改變（圖 1d 和圖 1e）。③ PD 術后 10 d 查腹部 CT 檢查示：膈下及膽囊窩區可見氣體密度影，肝周和膽囊窩區可見少許條片狀液性密度影，局部可見引流管影與外界相連；肝臟形態、大小及密度未見明顯異常，胰腺及脾臟的形態、大小及密度正常；腹膜后未見明顯增大淋巴結。影像學意見：PD 術后狀態，膈下積氣，腹腔少量積液（圖 1f）。
圖1
示一 62 歲男性膽總管下段癌患者手術前后的 MRI 及 CT 掃描結果
a：術前腹部 MRI T2WI 橫斷位圖像，示膽總管擴張，膽總管下段可見一結節狀信號影（白箭）；b：術前腹部 MRI T2WI 冠狀位圖像，示肝內膽管、左右肝管、肝總管及膽總管擴張，膽囊體積增大，膽總管下段可見結節狀信號影（白箭）；c：術前腹部 MRI T1WI 冠狀位增強掃描圖像，示膽總管下段見條狀、片狀及結節狀異常強化病變（白箭）；d：PTCD 術后 3 d 的腹部 CT 圖像，示經皮經肝穿刺膽道置管影像表現（白箭）；e：PTCD 術后 3 d 的腹部 CT 圖像，示經皮經肝穿刺膽道置管，膽總管可見引流管影（白箭）；f：PD 術后 10 d 的腹部 CT 檢查，示 PTCD 管已拔除，可見主胰管支撐管（白箭）及腹腔引流管（黑箭），膈下積氣，腹腔少量積液
1.4 術前評估
1.4.1 手術可行性評估
本組患者入院時均為重度黃疸，肝功能差，手術耐受力差，如直接行 PD，手術風險大，并發癥發生率高。經腫瘤多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）討論，本組所有患者術前行 PTCD，在超聲引導下，根據肝內膽管情況確定穿刺位置，局部麻醉，行經皮經肝穿刺、放置 8F 膽道外引流管至膽總管。患者肝功能改善后行開腹 PD。膽腸吻合采用“O”形連續膽腸吻合，它是連續膽腸吻合的一種改良術式。一方面因擴大了膽腸吻合口的面積，可有效防止膽腸吻合口狹窄；另一方面因留置 PTCD 管經過膽腸吻合口，可有效減少膽汁漏和胰瘺的發生。
1.4.2 手術耐受性評估
經 PTCD 減黃治療后，患者肝功能改善，Child 分級由 B/C 級降為 A/B 級；美國麻醉醫生協會（American Society of Anesthesi- ologists，ASA）麻醉分級由Ⅲ/Ⅳ級降為Ⅱ/Ⅲ級；全美醫院感染監測（National Nosocomial Infections Surveillance，NISS）手術風險分級由 2/3 級降為 0/1 級。患者術前紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，無心、肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙，手術耐受力可。
1.4.3 術前準備
① 納入標準及排除標準：所有患者術前明確診斷，入院時血 TBIL 水平>170 μmol/L，且已持續 1～2 周，排除手術禁忌證。排除依從性差、難以嚴格遵醫囑者，圍手術期資料不完整者，合并認知功能障礙、精神疾患、意識障礙等影響臨床資料采集和評估的患者。② 所有患者術前完善檢查，評估手術風險，行術前 PTCD 減黃治療，給予保肝、抗凝治療及營養支持。合并慢性基礎疾病的高危患者實施 MDT 診療，針對相關疾病采取相應措施。③ PD 為Ⅳ級手術，風險大，并發癥發生率高，術前需充分備血，同時應積極醫患溝通，強調手術風險。
2 手術步驟
本組所有患者術前行 PTCD，在超聲引導下，根據肝內膽管情況確定穿刺位置，局部麻醉，行經皮經肝穿刺放置 8F 膽道外引流管至膽總管。患者肝功能改善后行開腹 PD，手術采用標準的 Whipple 術式，并以 Child 法重建消化道，重建按照胰腸吻合、膽腸吻合及胃空腸吻合的順序進行。胰腸吻合采用的是“單層連續環形胰腸吻合”[2]；胃腸吻合采用“結腸前畢Ⅱ式吻合+反穿刺法 Braun 吻合”[3]。膽腸吻合采用“O”形連續膽腸吻合，在保持胰空腸吻合口無張力條件下，行肝總管與空腸端側吻合。具體操作為：① 在膽囊管匯入膽總管的上方以組織剪離斷肝總管，注意不要過分游離膽管，保護近端膽管的血運。暴露并保護 PTCD 管，防止其污染腹腔。② 在距離胰腸吻合口約 5 cm 的空腸對系膜緣，用小彎鉗鉗夾并輕輕提起固定，用組織剪環形剪除空腸漿肌層，直徑約為待吻合肝總管直徑的 3/5。用小彎鉗撐破黏膜層，形成 1 個“O”形的環（圖 2a）。③ 于空腸“O”形環的 12、3、6 及 9 點方向，用 3-0 可吸收線全層縫合并結扎，3 點和 9 點方向的線尾保留備用，12 點和 6 點方向的線尾減除（圖 2b）。④ 采用 4-0 Prolene 線的一端自左向右連續全層縫合膽管后壁與空腸“O”形環的后壁，吻合時的邊距和針距應均勻適當，通常縫合邊距約 2 mm，縫合針距間隔約 3 mm。縫合時膽管與空腸相距約 5 cm（圖 2c），后壁縫合完成后，上提空腸并收緊 Prolene 線，完成后壁吻合。縫至右側的 Prolene 線與 9 點方向的預留線尾打結，PTCD 管留置膽腸吻合口內（圖 2d）。⑤ 4-0 Prolene 線的另一端與 3 點方向的預留線尾打結后自左向右連續全層縫合膽管前壁與空腸“O”形環的前壁，縫合時暫不收緊縫線（圖 2e），當前壁縫合完成時，收緊縫線并于后壁縫合完成時的 Prolene 線尾打結，完成“O”形連續膽腸吻合（圖 2f）。
圖2
示“O”形連續膽腸吻合操作過程
a：“O”形環塑形—環形剪除空腸部分漿肌層并撐開黏膜層；b：“O”形環黏膜外翻—于空腸“O”形環的 12、3、6 及 9 點方向縫合打結，使黏膜外翻；c：肝總管斷端與空腸“O”形環相距約 5 cm，Prolene 線自左向右連續全層縫合膽管后壁與空腸“O”形環的后壁；d：后壁縫合完成后收緊 Prolene 線，并與 9 點方向的預留線尾打結；e：Prolene 線的另一端與 3 點方向的預留線尾打結后自左向右連續全層縫合前壁，縫線暫不收緊；f：前壁縫合完成后收緊縫線并打結，完成“O”形連續膽腸吻合
3 觀察指標及相關定義
收集患者的手術時間、術中出血量、肝總管斷端直徑、膽腸吻合時間、術后留置 PTCD 管時間、并發癥發生情況（包括膽汁漏、膽腸吻合口狹窄、膽道感染、胰瘺、腹腔感染、肺炎、切口感染及術后腹腔內出血）、住院時間、開腹再手術及患者死亡情況。① 膽汁漏：術后出現高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，彩超或 CT 檢查發現膽腸吻合口周圍或腹腔內積液，應考慮膽汁漏的可能，并施行診斷性腹腔穿刺。如果腹腔穿刺液或腹腔引流液確定為膽汁，可診斷為膽汁漏。② 膽腸吻合口狹窄：通過患者病史、臨床表現及術前術后黃疸的變化程度來綜合診斷。③ 膽道感染：術后出現高熱、寒戰、黃疸等明顯膽道炎癥癥狀，引流出膿性分泌物。④ 胰瘺的診斷標準參照 2016 國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）標準，分為生化漏、B 級和 C 級胰瘺[4]。本研究中的圍手術期死亡指手術后 1 個月內患者死亡。
4 術后過程
4.1 術后治療
術后給予禁食水、抗炎、抑制消化液分泌及胃腸外營養液支持治療。常規給予人血白蛋白，目標白蛋白水平要求在 35 g/L 以上。監測各引流管的引流情況，每日記錄腹腔內各引流管的引流液量，于術后第 3 天及第 6 天分別檢測淀粉酶含量，若引流量<20 mL/d、腹部 CT 檢查示手術區域無明顯積液，引流液淀粉酶檢測正常則予以拔除腹腔引流管。如無膽汁漏、膽腸吻合口狹窄等情況，一般 8 d 左右拔除 PTCD 管。胃腸道功能恢復后予以流質飲食，逐漸過渡至普通飲食并出院。
4.2 手術情況及術后恢復情況
所有患者均順利完成“O”形連續膽腸吻合聯合 PTCD，無圍手術期死亡。手術時間 195～343 min、（231.46±18.69）min；術中出血量 20～550 mL、（158.30±31.33）mL；肝總管斷端直徑 0.8～2.0 cm、（1.3±0.2）cm；“O”形連續膽腸吻合時間 6～10 min、（7.31±1.52）min；術后留置 PTCD 管時間6～11 d、（8.13±1.49）d；住院時間 22～41 d、（27.31±5.49）d。術后發生膽汁漏 1 例，術后 5 d 腹腔引流管引流膽汁約 50 mL，遂保持腹腔引流管通暢，膽汁引流量漸少，術后 11 d 拔除 PTCD 管，21 d拔除腹腔引流管，膽汁漏治愈。發生胰瘺 5 例（術后 3～10 d），其中生化漏 3 例，B 級胰瘺 2 例，予以營養支持、抗感染、抑制胰酶分泌及彩超引導下腹腔置管引流后治愈。發生腹腔感染 2 例（術后 4 d 和 8 d），1 例與胰瘺有關，1 例與膽汁漏有關，均予以抗感染、充分引流治療后治愈。發生肺炎3 例（術后 4、6 及 9 d），給予加強抗感染治療后治愈，無呼吸功能衰竭患者。發生切口感染 2 例（術后 5 d 和 7 d），予以切口清創換藥治療后愈合。無術后膽腸吻合口狹窄、膽道感染及腹腔內出血發生。本組患者的臨床癥狀如皮膚瘙癢、納差、乏力、皮膚鞏膜黃染等于術后也有好轉，無開腹再手術患者，所有患者均順利出院。
4.3 術后隨訪情況
術后每月隨訪，采用門診隨訪與電話隨訪相結合的方式，共隨訪 180 d。隨訪期間無死亡患者，無膽汁漏、膽腸吻合口狹窄、膽道感染、胰瘺、胃腸瘺及腹腔感染患者。隨訪期間，發生胃排空障礙 1 例（術后 34 d），堿性反流性胃炎 2 例（術后 34 d 和47 d），予以門診治療后治愈。
5 討論
如何降低 PD 后膽汁漏、膽腸吻合口狹窄及胰瘺的發生率是當今胰腺外科研究的熱點[5-6]。研究表明，術前膽道外引流行減黃治療可以改善患者的肝功能，提高手術的安全性，減少 PD 后并發癥的發生[7-9]；術后膽汁及胰液的外引流可減少膽汁漏和胰瘺的發生[10-11]。此外，膽腸吻合是 PD 中的重要一環，縫合方法各有特色[12-14]，“間斷縫合”對縫合技術的要求高，操作時間長，但可避免管壁撕脫、吻合口牽拉性縮窄等狀況。“連續縫合”的操作時間短，但不利于高位或膽管直徑較細的膽腸吻合。“降落傘式膽腸吻合”[15]操作方便及省時，但收線松緊不易控制，收線過緊易造成膽腸吻合口狹窄，拉線過松或針距嚴重不均時易出現膽汁漏或出血。為此，筆者團隊采用“O”形連續膽腸吻合，利用 4-0 Prolene 無損傷血管縫線，該線具有光滑易牽拉、針線一體、對組織損傷小、不易腐蝕斷裂等特性，中途 2 次打結，形成 2 個半環的連續縫合，形成 1 個“O”形環，避免了既往膽腸連續縫合的缺點，并保留其優點， 同時因“O”形環的塑形，擴大了膽腸吻合口的面積，具有預防膽腸吻合口狹窄的功能。總結經驗，筆者所在團隊對于術前重度黃疸患者，術前超聲引導下行 PTCD，并將引流管引入到膽總管內行減黃治療，術中保留 PTCD 管并經過膽腸吻合口，起支撐膽腸吻合口的作用，并便于術后外引流膽汁和胰液。將“O”形連續膽腸吻合的優勢與 PTCD 的優勢結合起來，取得了不錯的臨床療效。本組患者中無圍手術期死亡患者，術后膽汁漏和胰瘺的發生率低，無術后膽腸吻合口狹窄、膽道感染及腹腔內出血發生，無開腹再手術患者；術后隨診 180 d，期間無死亡患者。
5.1 術前 PTCD 與減黃治療
目前認為，術前高 TBIL 是 PD 后并發癥發生的獨立危險因素[9]，術前 PTCD 可改善因膽管梗阻所致的黃疸、肝功能不全和凝血障礙，對提高患者對大手術的耐受力有一定的作用。但這存在爭議[16-18]，因術前 PTCD 需要一定的時間，這樣有可能延誤手術時機，造成惡性腫瘤的侵襲和轉移；同時延長了住院時間，增加了住院費用，也增加了 PTCD 操作相關的感染、出血及膽汁漏的發生可能。但 Sahora 等[19]研究發現，術前 PTCD 并不增加引流組患者術后感染性并發癥的發生率，包括腹腔內感染、切口感染等。總之，術前 PTCD 減黃治療并未成為臨床常規手段。
為了實現術前 PTCD 的優勢，筆者有以下幾點體會。① 減黃時機：臨床實踐中將血 TBIL>170 μmol/L 劃分為重度梗阻性黃疸，筆者建議對血 TBIL>170 μmol/L 且已持續 1～2 周的患者行術前 PTCD 減黃治療。本組患者入院時的平均血 TBIL 水平為 363.67 μmol/L，屬于重度黃疸，且全身狀況很差。② 減黃方法：超聲引導下 PTCD 是一種簡便、安全及實用的減黃方法[20]。選擇經驗豐富的醫師進行操作、良好的影像導引設備和熟練的操作技術可以減少 PTCD 相關的醫源性創傷。③ 減黃準備：為了降低 PTCD 的操作風險，需積極術前準備，改善患者的凝血功能，并預防性使用抗生素。④ 減黃時間：因術前 PTCD 有延誤手術時機的可能，筆者建議術前 PTCD 最長不超過 20 d，本組術前平均置 PTCD 管時間為 13.24 d。本組術前行 PTCD 減黃治療的 35 例患者，術前置 PTCD 管時間為 9～20 d，未發生明顯 PTCD 相關并發癥，術前復查肝功能示 TBIL 明顯好轉，減黃治療效果明顯。入院時血 TBIL 水平為（363.67±12.26）μmol/L，經 PTCD 管外引流后，術前血 TBIL 水平為（155.59±17.63）μmol/L。此外，本組患者的臨床癥狀亦有不同程度地改善。
5.2 術后 PTCD 與膽汁漏和胰瘺
本組病例行 PD 術時并不拔除 PTCD 管，繼續留置 PTCD 管并越過膽腸吻合口，術后留置 PTCD 管時間最短 6 d，最長 11 d，平均約 8 d，無腹腔內出血、膽管感染等 PTCD 相關并發癥出現。筆者認為，術后 PTCD 管留置時間不應太長，以防止膽道感染、出血等發生。筆者認為，術后 PTCD 有以下優點：① 膽汁和胰液可由 PTCD 管外引流，取代了以往胰液和膽汁分開外引流的手術操作，節約了手術時間。② 通暢引流，降低了胰腸吻合口和膽腸吻合口的張力，并防止吻合口浸泡在堿性的消化液中，可降低術后膽汁漏和胰瘺的發生率，有利于吻合口愈合。胰瘺和膽汁漏是 PD 后最常見、最嚴重的并發癥，發生率分別高達 40.0% 及 12.6%[21-23]。本組資料結果表明，術后發生膽汁漏 1 例，占 2.8%，通暢引流后治愈，術后 11 d 拔除 PTCD 管；術后發生 B 級胰瘺 2 例，占 5.7%，經保守治療后全部治愈，無 C 級胰瘺發生。這在一定程度上加快了患者的術后恢復，縮短了患者的住院時間，本組平均住院時間為 27.31 d。③ PTCD 管起支撐膽腸吻合口的作用，并能方便術后造影。
5.3 “O”形連續膽腸吻合的特點及優點
“O”形連續膽腸吻合的特點以及優點如下：① 操作簡單，技術難度低，學習曲線短，吻合時間短，平均約 7 min 即可完成。② 在待吻合腸管對系膜緣環形切除部分漿肌層，形成 1 個“O”形環并于四周縫扎，使空腸黏膜外翻，保證了膽腸黏膜對黏膜吻合。傳統膽腸吻合口并非呈環狀，而是腸腔的前后壁緊貼而形成的小縫隙，導致吻合口的相對直徑變短，引起膽腸吻合口的局限性狹窄[24]。本研究整形空腸壁形成 1 個“O”形環，擴大了膽腸吻合口腸壁端的面積，同時利用腸管本身的組織張力撐開膽腸吻合口，形成管狀的膽腸吻合口通道，可有效減少術后膽腸吻合口狹窄的發生。文獻[25-26]報道，膽腸吻合術的吻合口狹窄發生率高達 2.0%～33.3%，本組患者無術后膽腸吻合口狹窄發生。③ 單層連續吻合不受膽管直徑的限制。既往認為，膽腸吻合利用間斷縫合，更容易確保膽管黏膜和腸黏膜對合。但間斷吻合對于較細的膽管就有些困難，“O”形連續縫合不受膽管直徑的限制，同樣可以保證黏膜的精確對合，而且縫合操作更簡單，管腔內殘留線結更少，避免眾多線結混亂。④ 相距 5 cm 左右縫合膽腸吻合口后壁，則吻合空間開闊，保證了精準縫合，防止誤傷門靜脈、肝動脈等，即使高位膽腸吻合亦可輕松完成。⑤ 利用 4-0 Prolene 線的特性行連續縫合，吻合針眼小，針距和邊距可以做到精確把握，后壁縫合完成后，于“O”形環 3 點和 9 點方向打結，防止完全連續縫合收線造成的吻合口環形縮窄。同時連續縫合吻合口受力均勻，收緊縫線后吻合口密閉性好，有助于減少術后膽汁漏的發生。
綜上所述，術前 PTCD 可改善患者 PD 前的肝功能，提高手術的安全性。術后 PTCD 管支撐膽腸吻合口，引流膽汁和胰液，可減少膽汁漏和胰瘺的發生。“O”形連續膽腸吻合操作簡單、安全及可行，有預防膽腸吻合口狹窄的功能。對于血 TBIL>170 μmol/L 的重度黃疸患者，“O”形連續膽腸吻合聯合 PTCD 是 PD 術中可供選擇的一種術式。
