引用本文： 劉金鋼, 周勇. 代謝性疾病外科手術方式的發展及演變. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 257-260. doi: 10.7507/1007-9424.201803005 復制
肥胖及相關代謝性疾病已經成為現今社會所面臨的最嚴重的公共健康問題之一。代謝減重外科經歷了漫長且艱難的發展過程，從被排斥到逐漸被認可，進而被廣泛接受，最終發展成為治療病態性肥胖合并代謝性疾病的“金標準”，跨越了近百年的歷程。伴隨著代謝減重外科治療理念的更新，其手術方式也在不斷地改進及演變，不同術式療效的比較及選擇、新技術及治療手段的涌現以及對代謝減重手術機制的深入研究，均有效推動著代謝減重外科專業的迅速發展。筆者擬結合國內外文獻，回顧代謝減重外科的發展歷程，對代謝減重外科手術方式的變遷作一闡述，供廣大同道參考。
1 代謝減重外科的理念更新
1925 年 Leyton[1]報道了胃空腸吻合術治療十二指腸潰瘍（合并糖尿病）患者，發現術后腎糖閾得以好轉，這一臨床觀察的報道被認為是代謝減重外科手術對糖尿病治療作用的最早觀察。
代謝減重外科在近百年的發展歷程中，其許多理念在不斷地發生改變，包括初期以減重為目的轉變為治療以 2 型糖尿病為主的代謝綜合征，手術適應證及療效評估以體質量指數為中心轉變為以代謝綜合征的治療為中心，開放手術逐漸轉變為腔鏡微創手術及內鏡微創治療為中心。另一關鍵理念的轉變是提倡在代謝減重外科適應證范圍內早期手術治療介入代謝綜合征的干預，以提高代謝綜合征的療效，降低社會醫療成本[2]。代謝綜合征作為以傳統內科治療為主的疾病，逐漸轉變為代謝減重外科介入，進而發展至目前的多學科治療模式；同時積極鼓勵對其手術療效機制的研究，從而指導術式的改進以及針對發病機制的早期干預，以提高代謝綜合征的治療效果。
從專業名稱來講，早在 1977 年美國 Iowa 大學進行了胃轉流術專題研討會，當時并沒有專業稱謂；隨后的 20 世紀 80 年代，更多的稱謂為“Bariatric surgery”，也就是減重或減肥外科。1983 年美國成立了“美國減重外科協會（American society of bariatric surgery，ASBS）”，于 2007 年將其更名為 “美國代謝減重外科協會（American society of metabolic and bariatric surgery，ASMBS）”。1980 年美國減重外科醫生 Pories 報道了減重手術可有效控制血糖。2008 年 Couzin[3]在《Science》雜志上對胃轉流術治療 2 型糖尿病的作用給予了報道，并且期間相繼出現了代謝減重外科的各種名稱，如 Obesity Surgery、Weight Loss Surgery、Bariatric Surgery、Diabetes Surgery、Metabolic Surgery、Metabolic and Bariatric Surgery 等。
我國最早的代謝減重外科學術組織為“中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會（Chinese society of metabolic and bariatric surgery，CSMBS）”于 2012 年成立，成立之初，專家們考慮到專業認知度而以“肥胖和糖尿病”命名，筆者建議目前是否統稱為“代謝減重外科”更為精確，有待各位同道商榷。
2 代謝減重外科手術療效的評估
代謝減重外科手術療效的評估多年以來一直存在爭議，這種爭議不僅僅存在于內科和外科醫生之間，在發展初期，相當數量的外科同道對其手術療效同樣持懷疑態度。
2004 年 Buchwald 等[4]對代謝減重手術療效的 meta 分析結果顯示，胃轉流術對多余體質量下降為 68.2%，2 型糖尿病的緩解率為 83.7%，該結果目前作為代謝減重外科被引用頻次最多，同時也頗受爭議。隨后全球多個代謝減重中心數據相繼發布，2017 年 Adams 等[5]的隨訪數據表明，2 型糖尿病的治愈率 2 年時為 75%，6 年時為 62%，12 年時為 51%。當然，以上研究均為回顧性研究，并不能作為Ⅰ類臨床證據。
為了準確評估代謝減重外科手術的療效，2007 年全球多個治療中心開始了多學科專家參與的隨機對照試驗（RCT）研究。至 2015 年，第 3 屆 2 型糖尿病治療世界會議和第 2 屆糖尿病外科高峰會議（3RDWCITT2D & 2NDDSS）發布了關于糖尿病外科治療的全球聯合聲明，采信了 14 項 RCT 的數據結果，均提示代謝減重外科手術治療代謝綜合征的療效優于非手術治療，同時界定了代謝減重外科手術的適應證 [6]。
我國也于 2014 年發布了《中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）》[7]，界定了相同的適應證規范，在此不再贅述。
3 代謝減重外科術式的發展及選擇
代謝減重外科發展歷程中，各學術組織先后發布指南或專家共識，諸多指南中分別對術式選擇予以推薦，見表 1。
表1
各學術組織先后發布指南或專家共識推薦的代謝減重外科的手術方式
2015 年 9 月于英國倫敦召開的第 3 屆 2 型糖尿病治療世界會議和第 2 屆糖尿病外科高峰會議（3RDWCITT2D & 2NDDSS）發布了關于糖尿病外科治療的全球聯合聲明并于 2016 年 6 月在《Diabetes Care》雜志上發表，將其作為代謝減重外科治療 2 型糖尿病的最新臨床指南 [6]，該聯合聲明中推介了 4 種手術（圖 1）：胃袖狀切除術、胃旁路術、可調節胃綁帶術及膽胰轉流術-十二指腸轉位術，這 4 種術式目前在全球代謝減重外科所占比例分別為 49%、43%、6% 及 2%[10]，其中主流的兩種術式胃袖狀切除術與胃旁路術占總比例的 92%。
隨著時間的推移，代謝減重外科術式被逐步演變及改良。由于多數學者認為代謝減重外科手術使體質量下降及代謝綜合征得以緩解的機制如下：① 限制食物攝入；② 減少熱量的吸收；③ 手術改變神經內分泌調節，使體內某種激素、菌群等內環境發生改變。因此，代謝減重外科術式的演變一直圍繞其可能的機制在改良如：① 離斷或切除胃底及大彎側，因為其是術后擴張的主要部位，也可能是某些激素分泌區如 ghrelin，但保胃或切胃目前仍存爭議；② 更多地利用胃小彎側，防止術后擴張，因為胃大彎及胃底區容受性更大；③ 限制食物流出道的直徑，保留幽門這一天然流出道，以更好地防止反流、潰瘍及傾倒綜合征的發生；④ 重視空回腸的作用，利用空回腸轉流可能引起神經內分泌的改變，因此，目前胃轉流加十二指腸轉流加空回腸轉流的多種機制聯合可能成為未來術式改進的方向。
自 1966 年 Mason[11]開展開腹胃轉流術以來，隨后諸多技術要點及理念得以不斷改進，主要圍繞小胃囊、隔絕的胃底、限定的吻合口直徑及吻合的可操作性與安全性。1994 年 Wittgrove 等[12]完成首例腹腔鏡胃轉流術。胃轉流術一直作為代謝減重外科“金標準”手術，目前被認為是同時具有限制攝入、減少吸收及改善神經內分泌調節作用的手術，尤其對 2 型糖尿病的治療能達到手術風險與獲益最佳平衡的目的。但全球范圍近幾年實施胃轉流術所占比例有所下降，從 2003 年占 65% 降至 2013 年的 45%，目前占代謝減重外科手術總比例的 43%[13]。
胃袖狀切除術的發展歷程早期始于 1993 年由 Marceau 等[13]報道，當時為改進 Scopinaro 等[14]的膽胰轉流手術，進行了平行于胃小彎的胃大彎側的切除術，用以治療超級肥胖（BMI>50 kg/m2）而先期行胃袖狀切除術，擬再行二期膽胰轉流術，結果發現，許多患者無需再接受二期手術而體質量得以穩定控制。2008 年始胃袖狀切除術逐漸開始作為一種獨立的術式。2012 版 ASMBS 指南正式推薦后更是推動了其加速發展，因其手術操作相對簡單，并發癥少，短期具有與胃轉流術相近的療效，因此在全球范圍所占比例快速上升，從 2003 年的 0 升為 2013 年的 37%，目前占全球范圍內代謝減重外科手術總比例的 49%[15]。
近年來，胃袖狀切除術在我國代謝減重手術所占比例也顯著增加，所占比例高達 60%～70%，遠高于全球的統計比例，分析其可能原因是由于我國代謝減重外科在多數醫院剛剛起步，傾向于開展操作簡單、手術風險低而近期療效相當的手術造成的，需要引起關注的是這種選擇未必科學及合理。
代謝減重外科發展的歷程中，治療效果的評估一直是永恒的話題。發展初期，治療效果評判的焦點集中于手術與非手術治療，尤其是對 2 型糖尿病的療效。自從 2007 年之后的 14 篇 RCT 研究結果證明了代謝減重外科對 2 型糖尿病的確切療效之后，結束了手術與非手術治療療效的一些爭議。目前關注的焦點變為不同術式的療效評估，合理術式的選擇與新術式的改良，尤其是胃袖狀切除術還是胃旁路術的選擇。目前全球共有 12 項不同術式療效評估的 RCT 研究，在關于胃袖狀切除術與胃旁路術療效評估的 RCT 研究[10]中，隨訪最長為 60 個月，而3 年療效結果在胃袖狀切除術與胃旁路術間并無差別，但從 5 年療效結果來看，胃袖狀切除術后用藥量顯著多于胃旁路術，這不免會引起學者們對胃袖狀切除術長期療效的顧慮，當然更長時間的療效評估還有待于更多數據的支持[16-17]。
關于代謝減重外科對于手術術式的選擇，全球各代謝減重治療中心相繼發表術式選擇的建議，但是目前沒有明確的界定[18-19]。總之，應取決手術要達到的目的，考慮術者的技術能力，綜合研判術式的風險與患者受益。理想中的術式是應操作簡便，并發癥少，近遠期療效確實，同時若出現療效欠佳應便于修復。
由于胃袖狀切除術具有與胃旁路術相同的近期療效，而胃旁路術操作相對復雜，并發癥較胃袖狀切除術多，因此，諸多學者致力于在胃袖狀切除術的基礎上疊加其他手術，以期兼顧多種手術的獲益。探索中的胃袖狀切除術+其他手術有：2001 年，Rutledge[20]報道了 1997—2001 年期間 1 274 例迷你胃旁路術（mini-gastric bypass，MGB）的療效，MGB 的臨床開展被認為具有“里程碑式”意義；該術式的特點：建立袖狀胃而無需切除胃，幽門上吻合易于十二指腸空腸吻合，胃腸單吻合口，簡化了手術。2007 年，Sánchez-Pernaute 等[21]首次報道在膽胰轉流術-十二指腸轉位術基礎上改進手術胃袖狀切除術+回腸 Billroth Ⅱ式轉流術（SADI-SG）。2009 年，Kasama 等[22]報道胃袖狀切除術+Roux-en-Y 吻合空回腸轉流術（LSG/DJB），該術式與膽胰轉流術-十二指腸轉位術不同的主要是轉流的空回腸位置及長度，其胃袖狀切除支撐管 36 Fr 或 45 Fr，Roux-en-Y 胃腸吻合，食物袢長度 150 cm，膽胰袢長度 100 cm。2014 年，Lee 等[23]報道胃袖狀切除術+袢式吻合空回腸轉流術（SADJB-SG）；該術式特點：減少一腸腸吻合口，距 Treitz 韌帶 200 cm，行十二指腸空腸端側吻合。
總之，目前全球各學術組織推介的術式主要為胃袖狀切除術、胃旁路術、可調節胃綁帶術及膽胰轉流術-十二指腸轉位術這 4 種術式，其他術式及治療方式的臨床療效尚缺乏有力的循證醫學依據，如胃內水囊的置入、胃內刺激電極的置入、內鏡下十二指腸空腸轉流裝置、內鏡下胃腔內折疊術、深部腦電刺激術等，這些均沒有被各指南所推薦且在不斷探索中。在代謝減重外科的發展歷程中，新的理念及問題不斷出現，如新適應證的界定、手術的規范操作、不同術式的療效評估、術式個體化的選擇原則、新術式的改良及療效評估、質量控制、機制的深入研究等。相信隨著現代科技的進步，必將推動代謝減重外科發展。
肥胖及相關代謝性疾病已經成為現今社會所面臨的最嚴重的公共健康問題之一。代謝減重外科經歷了漫長且艱難的發展過程，從被排斥到逐漸被認可，進而被廣泛接受，最終發展成為治療病態性肥胖合并代謝性疾病的“金標準”，跨越了近百年的歷程。伴隨著代謝減重外科治療理念的更新，其手術方式也在不斷地改進及演變，不同術式療效的比較及選擇、新技術及治療手段的涌現以及對代謝減重手術機制的深入研究，均有效推動著代謝減重外科專業的迅速發展。筆者擬結合國內外文獻，回顧代謝減重外科的發展歷程，對代謝減重外科手術方式的變遷作一闡述，供廣大同道參考。
1 代謝減重外科的理念更新
1925 年 Leyton[1]報道了胃空腸吻合術治療十二指腸潰瘍（合并糖尿病）患者，發現術后腎糖閾得以好轉，這一臨床觀察的報道被認為是代謝減重外科手術對糖尿病治療作用的最早觀察。
代謝減重外科在近百年的發展歷程中，其許多理念在不斷地發生改變，包括初期以減重為目的轉變為治療以 2 型糖尿病為主的代謝綜合征，手術適應證及療效評估以體質量指數為中心轉變為以代謝綜合征的治療為中心，開放手術逐漸轉變為腔鏡微創手術及內鏡微創治療為中心。另一關鍵理念的轉變是提倡在代謝減重外科適應證范圍內早期手術治療介入代謝綜合征的干預，以提高代謝綜合征的療效，降低社會醫療成本[2]。代謝綜合征作為以傳統內科治療為主的疾病，逐漸轉變為代謝減重外科介入，進而發展至目前的多學科治療模式；同時積極鼓勵對其手術療效機制的研究，從而指導術式的改進以及針對發病機制的早期干預，以提高代謝綜合征的治療效果。
從專業名稱來講，早在 1977 年美國 Iowa 大學進行了胃轉流術專題研討會，當時并沒有專業稱謂；隨后的 20 世紀 80 年代，更多的稱謂為“Bariatric surgery”，也就是減重或減肥外科。1983 年美國成立了“美國減重外科協會（American society of bariatric surgery，ASBS）”，于 2007 年將其更名為 “美國代謝減重外科協會（American society of metabolic and bariatric surgery，ASMBS）”。1980 年美國減重外科醫生 Pories 報道了減重手術可有效控制血糖。2008 年 Couzin[3]在《Science》雜志上對胃轉流術治療 2 型糖尿病的作用給予了報道，并且期間相繼出現了代謝減重外科的各種名稱，如 Obesity Surgery、Weight Loss Surgery、Bariatric Surgery、Diabetes Surgery、Metabolic Surgery、Metabolic and Bariatric Surgery 等。
我國最早的代謝減重外科學術組織為“中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會（Chinese society of metabolic and bariatric surgery，CSMBS）”于 2012 年成立，成立之初，專家們考慮到專業認知度而以“肥胖和糖尿病”命名，筆者建議目前是否統稱為“代謝減重外科”更為精確，有待各位同道商榷。
2 代謝減重外科手術療效的評估
代謝減重外科手術療效的評估多年以來一直存在爭議，這種爭議不僅僅存在于內科和外科醫生之間，在發展初期，相當數量的外科同道對其手術療效同樣持懷疑態度。
2004 年 Buchwald 等[4]對代謝減重手術療效的 meta 分析結果顯示，胃轉流術對多余體質量下降為 68.2%，2 型糖尿病的緩解率為 83.7%，該結果目前作為代謝減重外科被引用頻次最多，同時也頗受爭議。隨后全球多個代謝減重中心數據相繼發布，2017 年 Adams 等[5]的隨訪數據表明，2 型糖尿病的治愈率 2 年時為 75%，6 年時為 62%，12 年時為 51%。當然，以上研究均為回顧性研究，并不能作為Ⅰ類臨床證據。
為了準確評估代謝減重外科手術的療效，2007 年全球多個治療中心開始了多學科專家參與的隨機對照試驗（RCT）研究。至 2015 年，第 3 屆 2 型糖尿病治療世界會議和第 2 屆糖尿病外科高峰會議（3RDWCITT2D & 2NDDSS）發布了關于糖尿病外科治療的全球聯合聲明，采信了 14 項 RCT 的數據結果，均提示代謝減重外科手術治療代謝綜合征的療效優于非手術治療，同時界定了代謝減重外科手術的適應證 [6]。
我國也于 2014 年發布了《中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）》[7]，界定了相同的適應證規范，在此不再贅述。
3 代謝減重外科術式的發展及選擇
代謝減重外科發展歷程中，各學術組織先后發布指南或專家共識，諸多指南中分別對術式選擇予以推薦，見表 1。
表1
各學術組織先后發布指南或專家共識推薦的代謝減重外科的手術方式
2015 年 9 月于英國倫敦召開的第 3 屆 2 型糖尿病治療世界會議和第 2 屆糖尿病外科高峰會議（3RDWCITT2D & 2NDDSS）發布了關于糖尿病外科治療的全球聯合聲明并于 2016 年 6 月在《Diabetes Care》雜志上發表，將其作為代謝減重外科治療 2 型糖尿病的最新臨床指南 [6]，該聯合聲明中推介了 4 種手術（圖 1）：胃袖狀切除術、胃旁路術、可調節胃綁帶術及膽胰轉流術-十二指腸轉位術，這 4 種術式目前在全球代謝減重外科所占比例分別為 49%、43%、6% 及 2%[10]，其中主流的兩種術式胃袖狀切除術與胃旁路術占總比例的 92%。
隨著時間的推移，代謝減重外科術式被逐步演變及改良。由于多數學者認為代謝減重外科手術使體質量下降及代謝綜合征得以緩解的機制如下：① 限制食物攝入；② 減少熱量的吸收；③ 手術改變神經內分泌調節，使體內某種激素、菌群等內環境發生改變。因此，代謝減重外科術式的演變一直圍繞其可能的機制在改良如：① 離斷或切除胃底及大彎側，因為其是術后擴張的主要部位，也可能是某些激素分泌區如 ghrelin，但保胃或切胃目前仍存爭議；② 更多地利用胃小彎側，防止術后擴張，因為胃大彎及胃底區容受性更大；③ 限制食物流出道的直徑，保留幽門這一天然流出道，以更好地防止反流、潰瘍及傾倒綜合征的發生；④ 重視空回腸的作用，利用空回腸轉流可能引起神經內分泌的改變，因此，目前胃轉流加十二指腸轉流加空回腸轉流的多種機制聯合可能成為未來術式改進的方向。
自 1966 年 Mason[11]開展開腹胃轉流術以來，隨后諸多技術要點及理念得以不斷改進，主要圍繞小胃囊、隔絕的胃底、限定的吻合口直徑及吻合的可操作性與安全性。1994 年 Wittgrove 等[12]完成首例腹腔鏡胃轉流術。胃轉流術一直作為代謝減重外科“金標準”手術，目前被認為是同時具有限制攝入、減少吸收及改善神經內分泌調節作用的手術，尤其對 2 型糖尿病的治療能達到手術風險與獲益最佳平衡的目的。但全球范圍近幾年實施胃轉流術所占比例有所下降，從 2003 年占 65% 降至 2013 年的 45%，目前占代謝減重外科手術總比例的 43%[13]。
胃袖狀切除術的發展歷程早期始于 1993 年由 Marceau 等[13]報道，當時為改進 Scopinaro 等[14]的膽胰轉流手術，進行了平行于胃小彎的胃大彎側的切除術，用以治療超級肥胖（BMI>50 kg/m2）而先期行胃袖狀切除術，擬再行二期膽胰轉流術，結果發現，許多患者無需再接受二期手術而體質量得以穩定控制。2008 年始胃袖狀切除術逐漸開始作為一種獨立的術式。2012 版 ASMBS 指南正式推薦后更是推動了其加速發展，因其手術操作相對簡單，并發癥少，短期具有與胃轉流術相近的療效，因此在全球范圍所占比例快速上升，從 2003 年的 0 升為 2013 年的 37%，目前占全球范圍內代謝減重外科手術總比例的 49%[15]。
近年來，胃袖狀切除術在我國代謝減重手術所占比例也顯著增加，所占比例高達 60%～70%，遠高于全球的統計比例，分析其可能原因是由于我國代謝減重外科在多數醫院剛剛起步，傾向于開展操作簡單、手術風險低而近期療效相當的手術造成的，需要引起關注的是這種選擇未必科學及合理。
代謝減重外科發展的歷程中，治療效果的評估一直是永恒的話題。發展初期，治療效果評判的焦點集中于手術與非手術治療，尤其是對 2 型糖尿病的療效。自從 2007 年之后的 14 篇 RCT 研究結果證明了代謝減重外科對 2 型糖尿病的確切療效之后，結束了手術與非手術治療療效的一些爭議。目前關注的焦點變為不同術式的療效評估，合理術式的選擇與新術式的改良，尤其是胃袖狀切除術還是胃旁路術的選擇。目前全球共有 12 項不同術式療效評估的 RCT 研究，在關于胃袖狀切除術與胃旁路術療效評估的 RCT 研究[10]中，隨訪最長為 60 個月，而3 年療效結果在胃袖狀切除術與胃旁路術間并無差別，但從 5 年療效結果來看，胃袖狀切除術后用藥量顯著多于胃旁路術，這不免會引起學者們對胃袖狀切除術長期療效的顧慮，當然更長時間的療效評估還有待于更多數據的支持[16-17]。
關于代謝減重外科對于手術術式的選擇，全球各代謝減重治療中心相繼發表術式選擇的建議，但是目前沒有明確的界定[18-19]。總之，應取決手術要達到的目的，考慮術者的技術能力，綜合研判術式的風險與患者受益。理想中的術式是應操作簡便，并發癥少，近遠期療效確實，同時若出現療效欠佳應便于修復。
由于胃袖狀切除術具有與胃旁路術相同的近期療效，而胃旁路術操作相對復雜，并發癥較胃袖狀切除術多，因此，諸多學者致力于在胃袖狀切除術的基礎上疊加其他手術，以期兼顧多種手術的獲益。探索中的胃袖狀切除術+其他手術有：2001 年，Rutledge[20]報道了 1997—2001 年期間 1 274 例迷你胃旁路術（mini-gastric bypass，MGB）的療效，MGB 的臨床開展被認為具有“里程碑式”意義；該術式的特點：建立袖狀胃而無需切除胃，幽門上吻合易于十二指腸空腸吻合，胃腸單吻合口，簡化了手術。2007 年，Sánchez-Pernaute 等[21]首次報道在膽胰轉流術-十二指腸轉位術基礎上改進手術胃袖狀切除術+回腸 Billroth Ⅱ式轉流術（SADI-SG）。2009 年，Kasama 等[22]報道胃袖狀切除術+Roux-en-Y 吻合空回腸轉流術（LSG/DJB），該術式與膽胰轉流術-十二指腸轉位術不同的主要是轉流的空回腸位置及長度，其胃袖狀切除支撐管 36 Fr 或 45 Fr，Roux-en-Y 胃腸吻合，食物袢長度 150 cm，膽胰袢長度 100 cm。2014 年，Lee 等[23]報道胃袖狀切除術+袢式吻合空回腸轉流術（SADJB-SG）；該術式特點：減少一腸腸吻合口，距 Treitz 韌帶 200 cm，行十二指腸空腸端側吻合。
總之，目前全球各學術組織推介的術式主要為胃袖狀切除術、胃旁路術、可調節胃綁帶術及膽胰轉流術-十二指腸轉位術這 4 種術式，其他術式及治療方式的臨床療效尚缺乏有力的循證醫學依據，如胃內水囊的置入、胃內刺激電極的置入、內鏡下十二指腸空腸轉流裝置、內鏡下胃腔內折疊術、深部腦電刺激術等，這些均沒有被各指南所推薦且在不斷探索中。在代謝減重外科的發展歷程中，新的理念及問題不斷出現，如新適應證的界定、手術的規范操作、不同術式的療效評估、術式個體化的選擇原則、新術式的改良及療效評估、質量控制、機制的深入研究等。相信隨著現代科技的進步，必將推動代謝減重外科發展。
