引用本文： 王存川, 胡嵩浩, 劉華江, 關炳生. 代謝手術修正手術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 261-263. doi: 10.7507/1007-9424.201801049 復制
隨著肥胖與代謝疾病手術在世界范圍內的廣泛開展，因初次手術失敗而要求修正手術的病例數也隨之增多，因此，關于代謝手術的修正手術越來越受到社會各界的密切關注。代謝手術的修正手術是指初次手術后減重效果不佳或出現嚴重并發癥而再次行同種或改行其他代謝手術，以期達到減重或治療肥胖相關代謝疾病的手術[1]。目前公開的國外文獻[2]表明，代謝與肥胖外科初次手術后修正的總體發生率為 5%～50%。臨床上關于修正手術還存在一定的爭議，筆者擬從代謝手術的修正手術相關適應證、禁忌證、手術方式、效果等方面闡述當前的觀點。
1 修正手術的適應證及禁忌證
修正手術較初次手術的風險更大，相應的發病率與死亡率較初次手術都有所增長，因此，明確修正手術的適應證及禁忌證尤為關鍵。
1.1 修正手術的適應證
① 減肥效果不佳，多余體質量減少百分比<50%；② 體質量下降到最低點后體質量繼續增加（>15%）；③ 術后嚴重的手術并發癥，如嚴重的胃食管反流、低血糖、營養不良等；④ 相關合并代謝疾病復發等。
1.2 修正手術的禁忌證
① 初次減重術后連續觀察時間<6 個月；② 手術醫生缺乏相應的修正手術經驗；③ 胃部解剖情況不清楚[2-3]。
2 術前評估及檢測
修正手術的術前評估即對患者相關癥狀的原因進行分析，需要明確初次手術的方式及具體的術后解剖學情況，包括以下內容：① 患者身體狀況，如體質量指數（BMI）、體脂比、每日飲食攝入量、有無肥胖相關代謝疾病及其嚴重程度等[2]；② 需行上消化道造影和內鏡檢查以明確胃小囊容積、解剖情況、有無束帶腐蝕、胃腸吻合口大小[4]；③ 查閱初次手術方式及手術記錄。
3 常見的修正手術
腹腔鏡手術在修正手術中占有較大優勢，相較于開放手術，腹腔鏡手術有以下優勢：① 空間較大，方便探查及觀察解剖結構；② 術后的切口感染率明顯降低；③ 減輕術后疼痛，對麻醉要求較低；④ 縮短住院時間及加速康復[5]。根據減重原理，減重手術可分為限制攝入手術、限制吸收手術和兼顧限制攝入及吸收手術，分別以腹腔鏡可調節胃綁帶術、腹腔鏡垂直捆綁胃成形術、腹腔鏡胃袖狀切除術、腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術為代表。腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術和腹腔鏡可調節胃綁帶術分別因手術并發癥較多和減重效果較差而導致開展例數逐漸減少。腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術在減重效果和手術風險方面相對平衡，其在歐美作為減重代謝外科的金標準術式應用越來越廣泛。
3.1 腹腔鏡可調節胃綁帶術
腹腔鏡可調節胃綁帶術操作簡單，完全可逆，術后短期減重效果良好，曾在世界范圍內得到廣泛應用，但經過大量長時間的隨訪結果發現其遠期減重效果不佳并伴有胃食管反流、胃動力減弱等嚴重并發癥。因此，腹腔鏡可調節胃綁帶術后行修正手術在美國肥胖患者中的發生率為 40%～50%[6]，近年來該種術式逐漸被腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術所代替。筆者所在單位曾出現因腹腔鏡可調節胃綁帶術行修正手術的患者，大多表現為體質量下降不明顯或復胖，對束帶不耐受，出現環滑動、環腐蝕、通道梗阻、食管擴張、上消化道穿孔等。
腹腔鏡可調節胃綁帶術減重失敗后的修正手術有單純性移除胃束帶、移除胃束帶并行腹腔鏡胃袖狀切除術、腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術和腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術。單純性移除胃束帶雖然手術操作簡單，但是術后絕大部分患者體重會復胖或反彈，因此不建議單獨選擇此術式。置換胃束帶需要評估風險，要嚴格把握適應證。去除胃束帶行腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術是目前的主流修正方式，如 Slegtenhorst 等[7]對 195 例腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的患者進行研究，經過隨訪發現，修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術后患者均可得到較好的減重效果，2 年的多余體質量減少百分比為 65%。Carr 等[8]比較了 89 例由腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的患者，二者術后 1、2 年的術后并發癥發生率及多余體質量減少百分比比較差異均無統計學意義。另一種修正術式為腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術，目前的相關研究較少，該種術式理論上減重效果優于腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術。但 Topart 等[9]對由腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術進行比較，發現二者之間無論是初始或修正手術的多余體質量減少百分比比較差異均無統計學意義。
3.2 垂直捆綁胃成形術
垂直捆綁胃成形術是由 Mason[10]于 20 世紀 60 年代提出的術式，這種術式對大多數患者能起到較為長期的減重效果，但是該術式在部分患者中也會產生嚴重的術后并發癥。后來 MacLean 等[11]對垂直捆綁胃成形術進行了改良，但改良后的垂直捆綁胃成形術常因患者營養不良、結扎釘暴裂、復胖、食管炎、吻合口漏、嚴重惡心嘔吐而需要行修正手術，其術后并發癥發生率為 10%～40%。
垂直捆綁胃成形術減重失敗后的修正手術有：對于因吻合口狹窄或部分梗阻而導致營養不良的患者可采取去除束帶的方式得以緩解，若束帶過于狹窄或者出現纖維化則可行胃-胃吻合；大多數患者選擇修正為胃旁路術可產生更好的減重效果。Sugerman 等[12]對垂直捆綁胃成形術修正為 Roux-en-Y 胃旁路術與初次 Roux-en-Y 胃旁路術進行比較，結果發現其 1 年的多余體質量減少百分比比較差異無統計學意義。據 105 例關于垂直捆綁胃成形術修正為 Roux-en-Y 胃旁路術的研究[13]顯示，修正手術后的多余體質量減少百分比為 47%，包括胃食管反流、食管炎、吞咽困難等 95% 的并發癥得到控制。
3.3 Roux-en-Y 胃旁路術
Roux-en-Y 胃旁路術是當今減重手術的金標準，其良好的減重效果已被廣泛證實。筆者所在單位自 2004 年開展 Roux-en-Y 胃旁路術以來，迄今已完成數百例，并發癥發生少，療效良好。但是由于 Roux-en-Y 胃旁路術的手術步驟較為復雜及不同術者的習慣而有所不同。國外有文獻[14]報道其并發癥發生率約為 20%，其中以減重不佳、內疝、傾倒綜合征、食管炎、術后低血糖、難以忍受的惡心嘔吐、慢性疼痛、復發性潰腸、胃空腸吻合口狹窄等并發癥為主，術后患者自我飲食管理和手術操作都可能造成其中的某些并發癥。
在行 Roux-en-Y 胃旁路術修正手術之前需要了解其解剖結構，分析復胖或者并發癥出現的原因。對胃小囊、吻合口及曠置胃之間的結構予以判斷并確定修正手術的方式，如為小胃囊或吻合口擴張則可在其外圍加上束帶[15]。此法簡單易行，筆者所在單位曾行多例束帶式 Roux-en-Y 胃旁路術，并以置入 Fobi 環于胃腸吻合口上端以限定胃小囊體積[16]。但此類束帶的置入有可能帶來與可調節胃綁帶術類似的并發癥如傾倒綜合征、難治性低血糖等，此時可將初次的 Roux-en-Y 胃旁路術修正為正常解剖結構。筆者所在單位曾有因傾倒綜合征造成反復低血糖的患者，予以恢復解剖結構并修正為腹腔鏡胃袖狀切除術，術后跟蹤隨訪減重效果較為滿意。對于初次手術后小胃囊及吻合口無明顯異常但體質量下降不滿意的患者可修正為遠端 Roux-en-Y 胃旁路術，此術式使腸道吸收面積進一步減小，減重效果明顯，但易造成患者術后營養不良[17]。其他修正術式還有膽胰轉流-十二指腸轉位術，其優點是減重效果顯著[18]，但臨床應用較少，仍有待進一步研究。
3.4 腹腔鏡胃袖狀切除術
胃袖狀切除術操作較為簡單，術后體質量控制尚可，其最初是作為膽胰轉流-十二指腸轉位術的預備手術，后來逐漸被接受。筆者所在單位自 2007 年開始行胃袖狀切除術，現在其例數已經超過 Roux-en-Y胃旁路術，對于體質量指數<40 kg/m2的患者，特別是無糖尿病患者的減重效果較好。胃袖狀切除術后中、遠期需修正的比例為 9%～11%[19-20]，其主要原因為體質量下降不充分、體質量下降到最低點后復胖、出現袖狀胃狹窄、胃食管反流、吻合口漏等并發癥[19]。
復胖的原因可能是袖狀胃的擴張，可再次行修正胃袖狀切除術，對擴張的袖狀胃再次切除，但這種方式的手術并發癥發生率較高，容易發生漏；亦可行 Roux-en-Y 胃旁路術。有研究[21]表明，修正為 Roux-en-Y 胃旁路術有良好的減重效果且術后并發癥發生率較低。而關于修正為膽胰轉流-十二指腸轉位術的研究則較少，其有效性及安全性有待進一步研究[22]。
4 修正手術的現狀及問題
減重修正手術是一種針對初次手術減重效果不佳及嚴重并發癥的有效治療方法，但是其手術風險及手術并發癥發生率都比初次手術要高。我國減重外科發展迅速，修正手術例數也逐年增加，應注意以下問題：① 嚴密掌握手術指征，盡早制定適宜中國人群的代謝修正手術指南。② 提高微創精準思想在代謝疾病和減重手術中的應用，進一步降低其并發癥的發生率。③ 加強術后隨訪，對比初次手術及修正手術后的并發癥情況。筆者所在單位至今已開展腹腔鏡下各種代謝減重相關修正手術 50 余例，經術后隨訪，大部分并發癥得到治愈及緩解，無嚴重并發癥發生，無因腹腔粘連等而導致的中轉開腹病例。雖然修正手術的總體并發癥發生率較高，但通過仔細篩查病例，腹腔鏡修正手術的并發癥發生率可以控制在可接受范圍內[23]。
隨著肥胖與代謝疾病手術在世界范圍內的廣泛開展，因初次手術失敗而要求修正手術的病例數也隨之增多，因此，關于代謝手術的修正手術越來越受到社會各界的密切關注。代謝手術的修正手術是指初次手術后減重效果不佳或出現嚴重并發癥而再次行同種或改行其他代謝手術，以期達到減重或治療肥胖相關代謝疾病的手術[1]。目前公開的國外文獻[2]表明，代謝與肥胖外科初次手術后修正的總體發生率為 5%～50%。臨床上關于修正手術還存在一定的爭議，筆者擬從代謝手術的修正手術相關適應證、禁忌證、手術方式、效果等方面闡述當前的觀點。
1 修正手術的適應證及禁忌證
修正手術較初次手術的風險更大，相應的發病率與死亡率較初次手術都有所增長，因此，明確修正手術的適應證及禁忌證尤為關鍵。
1.1 修正手術的適應證
① 減肥效果不佳，多余體質量減少百分比<50%；② 體質量下降到最低點后體質量繼續增加（>15%）；③ 術后嚴重的手術并發癥，如嚴重的胃食管反流、低血糖、營養不良等；④ 相關合并代謝疾病復發等。
1.2 修正手術的禁忌證
① 初次減重術后連續觀察時間<6 個月；② 手術醫生缺乏相應的修正手術經驗；③ 胃部解剖情況不清楚[2-3]。
2 術前評估及檢測
修正手術的術前評估即對患者相關癥狀的原因進行分析，需要明確初次手術的方式及具體的術后解剖學情況，包括以下內容：① 患者身體狀況，如體質量指數（BMI）、體脂比、每日飲食攝入量、有無肥胖相關代謝疾病及其嚴重程度等[2]；② 需行上消化道造影和內鏡檢查以明確胃小囊容積、解剖情況、有無束帶腐蝕、胃腸吻合口大小[4]；③ 查閱初次手術方式及手術記錄。
3 常見的修正手術
腹腔鏡手術在修正手術中占有較大優勢，相較于開放手術，腹腔鏡手術有以下優勢：① 空間較大，方便探查及觀察解剖結構；② 術后的切口感染率明顯降低；③ 減輕術后疼痛，對麻醉要求較低；④ 縮短住院時間及加速康復[5]。根據減重原理，減重手術可分為限制攝入手術、限制吸收手術和兼顧限制攝入及吸收手術，分別以腹腔鏡可調節胃綁帶術、腹腔鏡垂直捆綁胃成形術、腹腔鏡胃袖狀切除術、腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術為代表。腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術和腹腔鏡可調節胃綁帶術分別因手術并發癥較多和減重效果較差而導致開展例數逐漸減少。腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術在減重效果和手術風險方面相對平衡，其在歐美作為減重代謝外科的金標準術式應用越來越廣泛。
3.1 腹腔鏡可調節胃綁帶術
腹腔鏡可調節胃綁帶術操作簡單，完全可逆，術后短期減重效果良好，曾在世界范圍內得到廣泛應用，但經過大量長時間的隨訪結果發現其遠期減重效果不佳并伴有胃食管反流、胃動力減弱等嚴重并發癥。因此，腹腔鏡可調節胃綁帶術后行修正手術在美國肥胖患者中的發生率為 40%～50%[6]，近年來該種術式逐漸被腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術所代替。筆者所在單位曾出現因腹腔鏡可調節胃綁帶術行修正手術的患者，大多表現為體質量下降不明顯或復胖，對束帶不耐受，出現環滑動、環腐蝕、通道梗阻、食管擴張、上消化道穿孔等。
腹腔鏡可調節胃綁帶術減重失敗后的修正手術有單純性移除胃束帶、移除胃束帶并行腹腔鏡胃袖狀切除術、腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術和腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術。單純性移除胃束帶雖然手術操作簡單，但是術后絕大部分患者體重會復胖或反彈，因此不建議單獨選擇此術式。置換胃束帶需要評估風險，要嚴格把握適應證。去除胃束帶行腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術是目前的主流修正方式，如 Slegtenhorst 等[7]對 195 例腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的患者進行研究，經過隨訪發現，修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術后患者均可得到較好的減重效果，2 年的多余體質量減少百分比為 65%。Carr 等[8]比較了 89 例由腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的患者，二者術后 1、2 年的術后并發癥發生率及多余體質量減少百分比比較差異均無統計學意義。另一種修正術式為腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術，目前的相關研究較少，該種術式理論上減重效果優于腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術。但 Topart 等[9]對由腹腔鏡可調節胃綁帶術修正為腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術或腹腔鏡膽胰轉流-十二指腸轉位術進行比較，發現二者之間無論是初始或修正手術的多余體質量減少百分比比較差異均無統計學意義。
3.2 垂直捆綁胃成形術
垂直捆綁胃成形術是由 Mason[10]于 20 世紀 60 年代提出的術式，這種術式對大多數患者能起到較為長期的減重效果，但是該術式在部分患者中也會產生嚴重的術后并發癥。后來 MacLean 等[11]對垂直捆綁胃成形術進行了改良，但改良后的垂直捆綁胃成形術常因患者營養不良、結扎釘暴裂、復胖、食管炎、吻合口漏、嚴重惡心嘔吐而需要行修正手術，其術后并發癥發生率為 10%～40%。
垂直捆綁胃成形術減重失敗后的修正手術有：對于因吻合口狹窄或部分梗阻而導致營養不良的患者可采取去除束帶的方式得以緩解，若束帶過于狹窄或者出現纖維化則可行胃-胃吻合；大多數患者選擇修正為胃旁路術可產生更好的減重效果。Sugerman 等[12]對垂直捆綁胃成形術修正為 Roux-en-Y 胃旁路術與初次 Roux-en-Y 胃旁路術進行比較，結果發現其 1 年的多余體質量減少百分比比較差異無統計學意義。據 105 例關于垂直捆綁胃成形術修正為 Roux-en-Y 胃旁路術的研究[13]顯示，修正手術后的多余體質量減少百分比為 47%，包括胃食管反流、食管炎、吞咽困難等 95% 的并發癥得到控制。
3.3 Roux-en-Y 胃旁路術
Roux-en-Y 胃旁路術是當今減重手術的金標準，其良好的減重效果已被廣泛證實。筆者所在單位自 2004 年開展 Roux-en-Y 胃旁路術以來，迄今已完成數百例，并發癥發生少，療效良好。但是由于 Roux-en-Y 胃旁路術的手術步驟較為復雜及不同術者的習慣而有所不同。國外有文獻[14]報道其并發癥發生率約為 20%，其中以減重不佳、內疝、傾倒綜合征、食管炎、術后低血糖、難以忍受的惡心嘔吐、慢性疼痛、復發性潰腸、胃空腸吻合口狹窄等并發癥為主，術后患者自我飲食管理和手術操作都可能造成其中的某些并發癥。
在行 Roux-en-Y 胃旁路術修正手術之前需要了解其解剖結構，分析復胖或者并發癥出現的原因。對胃小囊、吻合口及曠置胃之間的結構予以判斷并確定修正手術的方式，如為小胃囊或吻合口擴張則可在其外圍加上束帶[15]。此法簡單易行，筆者所在單位曾行多例束帶式 Roux-en-Y 胃旁路術，并以置入 Fobi 環于胃腸吻合口上端以限定胃小囊體積[16]。但此類束帶的置入有可能帶來與可調節胃綁帶術類似的并發癥如傾倒綜合征、難治性低血糖等，此時可將初次的 Roux-en-Y 胃旁路術修正為正常解剖結構。筆者所在單位曾有因傾倒綜合征造成反復低血糖的患者，予以恢復解剖結構并修正為腹腔鏡胃袖狀切除術，術后跟蹤隨訪減重效果較為滿意。對于初次手術后小胃囊及吻合口無明顯異常但體質量下降不滿意的患者可修正為遠端 Roux-en-Y 胃旁路術，此術式使腸道吸收面積進一步減小，減重效果明顯，但易造成患者術后營養不良[17]。其他修正術式還有膽胰轉流-十二指腸轉位術，其優點是減重效果顯著[18]，但臨床應用較少，仍有待進一步研究。
3.4 腹腔鏡胃袖狀切除術
胃袖狀切除術操作較為簡單，術后體質量控制尚可，其最初是作為膽胰轉流-十二指腸轉位術的預備手術，后來逐漸被接受。筆者所在單位自 2007 年開始行胃袖狀切除術，現在其例數已經超過 Roux-en-Y胃旁路術，對于體質量指數<40 kg/m2的患者，特別是無糖尿病患者的減重效果較好。胃袖狀切除術后中、遠期需修正的比例為 9%～11%[19-20]，其主要原因為體質量下降不充分、體質量下降到最低點后復胖、出現袖狀胃狹窄、胃食管反流、吻合口漏等并發癥[19]。
復胖的原因可能是袖狀胃的擴張，可再次行修正胃袖狀切除術，對擴張的袖狀胃再次切除，但這種方式的手術并發癥發生率較高，容易發生漏；亦可行 Roux-en-Y 胃旁路術。有研究[21]表明，修正為 Roux-en-Y 胃旁路術有良好的減重效果且術后并發癥發生率較低。而關于修正為膽胰轉流-十二指腸轉位術的研究則較少，其有效性及安全性有待進一步研究[22]。
4 修正手術的現狀及問題
減重修正手術是一種針對初次手術減重效果不佳及嚴重并發癥的有效治療方法，但是其手術風險及手術并發癥發生率都比初次手術要高。我國減重外科發展迅速，修正手術例數也逐年增加，應注意以下問題：① 嚴密掌握手術指征，盡早制定適宜中國人群的代謝修正手術指南。② 提高微創精準思想在代謝疾病和減重手術中的應用，進一步降低其并發癥的發生率。③ 加強術后隨訪，對比初次手術及修正手術后的并發癥情況。筆者所在單位至今已開展腹腔鏡下各種代謝減重相關修正手術 50 余例，經術后隨訪，大部分并發癥得到治愈及緩解，無嚴重并發癥發生，無因腹腔粘連等而導致的中轉開腹病例。雖然修正手術的總體并發癥發生率較高，但通過仔細篩查病例，腹腔鏡修正手術的并發癥發生率可以控制在可接受范圍內[23]。