引用本文： 曹海龍, 周慶, 王東進. 右側乳緣下切口在再次瓣膜手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 262-264. doi: 10.7507/1007-4848.201703055 復制
隨著心臟外科的發展，引起再次或多次心臟手術的原因逐漸增多，嚴重影響患者的生活質量和長期生存，這類患者三尖瓣病變較重，導致右心負荷增大，嚴重時可并發右心功能不全，內科保守治療效果欠佳，常需再次外科手術治療。以往，手術治療多采用常規正中開胸手術，但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連和心包粘連，再加上此類患者多伴有巨大右心，使常規開胸手術的難度及風險大大增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大，嚴重影響了手術療效[1]。為了克服上述困難，我們采用經右側乳緣下切口，避免了分離胸骨后粘連以及心包與上、下腔靜脈的粘連，簡化了手術的復雜程度，取得了良好的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 12 月至 2017 年 3 月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科共 20 例患者經右側乳緣下切口行再次心臟手術（右側乳緣下切口組），其中男 11 例、女 9 例，平均年齡（51±8）歲。另選取同時期 20 例經胸骨正中切口再次行二、三尖瓣手術的患者（正中開胸組），其中男 13 例、女 7 例，平均年齡（46±5）歲（表 1）。所有患者均由經胸超聲明確診斷。
圖1
經右側乳緣下切口暴露嚴重擴大的右心房
1.2 手術方式
經右側乳緣下切口患者均在全身麻醉、常規氣管插管下完成所有手術。此術式使用仰臥位，右側墊高 15 度，自離胸骨右側緣 4～5 cm 處開始沿乳緣下向腋前線作弧形切口（圖 1），根據患者肥胖、心臟大小和操作的復雜程度決定切口長度，一般在 8～10 cm 即可，第 4 肋間進胸，不斷肋骨，游離右心房面，游離上下腔靜脈和升主動脈，置好阻斷帶。如下腔靜脈和升主動脈阻斷帶不易置入，可以先行股動靜脈插管，開始體外循環，心臟內低壓下行以上操作。二尖瓣、心房顫動（房顫）消融和左房折疊手術均經右房-房間隔徑路，在切開房間隔后在房間隔上下切緣各縫制 2 根牽引線，前后牽拉房間隔即可很好地顯露二尖瓣，無需特殊的心房拉鉤。對于阻斷時間較長的手術患者，可在冠狀靜脈竇內置入逆行灌注管行逆行灌注加強心肌保護。對于升主動脈無法游離阻斷的患者，降溫至心室顫動，在低流量心室顫動下行二尖瓣手術，但術野必須充滿二氧化碳氣體，頭低位，升主動脈放置灌注管輕輕抽吸，防止氣體栓塞；此外，必須使用 1 根左心引流管和 2 根右心引流管快速抽吸回流的血液以保證術野清晰[2]。如果心包不易與右房分離，可直接經心包切開進右心房，打開右心房，在心房內縫合上下腔靜脈荷包行上下腔靜脈阻斷。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/
）
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
），計數資料采用例數表示。計量資料比較應用 t 檢驗，計數資料比較應用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
正中開胸組有 3 例心臟破裂，其中 2 例為右房破裂，1 例為升主動脈破裂，而右側乳緣下切口組只有 1 例右房破裂。右側乳緣下切口組開胸建立體外循環時間、術后住院時間顯著短于正中開胸組［（55.0±22.0）min vs.（94.0±38.0）min，P<0.001；（12.3±3.7）dvs.（15.7±6.7）d，P=0.032］，開胸出血量、術后 24 h 引流量和住院費用顯著少于正中開胸組［（92.0±37.0）ml vs.（342.0±157.0）ml，P<0.001；（202.0±117.0）mlvs. （567.0±254.0）ml，P<0.001；（11.4±5.5）萬元vs.（16.2±6.9）萬元，P=0.012］。每組均有 3 例死亡，正中開胸組 1 例術后腦死亡，2 例低心排血量；右側乳緣下切口組 1 例肺部感染，1 例肺出血和 1 例低心排血量；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后臨床資料比較（例/
）
3 討論
隨著心臟外科的發展和人們對生活質量的要求逐漸提高，再次或多次心臟手術的比例在逐漸增加，此類患者內科保守治療效果欠佳，常需再次外科手術治療得以改善。以往，手術治療多采用常規正中開胸手術，但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連和心包粘連，使常規開胸手術的難度及風險大大增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大，嚴重影響了手術療效。早在 2000 年美國亞拉巴馬大學醫院 Holman 等[3]報道了關于應用右側乳緣下切口行再次心臟手術，但因為技術難度較大和所行手術方式比較局限，當然也因為絕大多數外科醫師還是習慣正中切口手術，此技術長期未能得到很好的推廣。
2005 年前能順利進行二次心臟手術的國內機構非常少，對于巨大心臟行二次手術則更是無人問津，僅見 2002 年上海長海醫院陳和忠等[4]報道的經側右乳緣下切口行二次三尖瓣置換手術，而且選取的均不是大心臟，并不是因為正中切口不適合，而是嘗試用右側乳緣下切口行三尖瓣置換手術，在出血、輸血、手術時間、死亡率上均未見明顯優勢，所以他們和國內其他中心也均未繼續探索和深入。
我們自 2012 年開始選取不宜行原正中切口手術的巨大心臟患者采用右側乳緣下切口行各類心臟手術，得到了較好的效果，截至目前已行此手術 20 例，手術方式包括二、三尖瓣成形或置換、房顫消融和左房折疊等術式，在此類心臟患者中達到了很好的療效，避免了開胸心臟破裂的風險，縮短了手術時間和減少出血，使這部分被絕大多數醫院都拒絕的患者得到了手術治療的機會。
此技術有其自身的優缺點。優點：（1）此切口右心房、三尖瓣及瓣下結構直接暴露在術者的視野下，手術操作方便[5-7]。（2）避免了分離胸骨后粘連以及心包與上、下腔靜脈的粘連，簡化了手術的復雜程度[8]。（3）體外循環時間、術后的機械通氣時間、住 ICU 時間及住院時間較短。（4）避免胸骨正中切開，手術損傷小，術后的出血量及輸血量均較少。（5）避免了胸骨后感染[8]。（6）對于女性患者，此切口部分在乳房下，比較隱蔽、外觀較好（圖 2）。缺點：（1）原正中切口仍然是最經典的心臟手術入路，可解決心臟外科領域幾乎所有的手術方式，右側乳緣下切口應用范圍有限。（2）右側乳緣下切口技術難度稍大，對此入路并不熟悉的外科醫師來說并不推薦。（3）此切口心室、心肌保護不佳，對于心功能較差和手術時間較長的患者推薦主動脈根部順行性灌注和冠狀靜脈竇逆行灌注交替灌注的方法來保護心肌。（4） 對于有過右肺手術或明確有胸膜腔嚴重粘連的患者不推薦此切口[9]。（5）放置心外膜臨時起搏導線比較困難，建議心房起搏或縫合至右室膈面。此外，來自日本的 Meta 分析還報道了此類微創切口行再次二尖瓣手術增加腦梗死的風險，并且二尖瓣成形比例降低[10]。但本組未出現腦梗死，二尖瓣成形比例與正中開胸組無顯著差異。
圖2
隱蔽的右側乳緣下切口疤痕和原正中切口疤痕
對于二尖瓣病變為主的再次手術患者，如果其心臟過大，右房、右室與胸骨之間的間隙過小，或者升主動脈擴張并緊貼于胸骨，開胸損傷和游離難度過大的患者建議采用此切口[2]。此外，之前有主動脈瓣置換和左冠狀動脈旁路移植術史的患者[11]，且主動脈瓣功能正常，橋血管通暢，亦可通過此切口行二尖瓣手術，減少了手術難度和意外損傷，且能獲得對二尖瓣較好的暴露。
綜上所述，右側乳緣下切口行再次心臟手術可完成除升主動脈和主動脈瓣操作之外的任何瓣膜和左房操作，具有手術創傷小、出血少和患者術后恢復快等優點，對于女性患者從美容角度也極為推薦。此外，對于外科醫生而言，該技術手術難度較低，如果具備正中切口的解剖基礎，完全可勝任此手術，但術中需注意肺和心肌保護。
隨著心臟外科的發展，引起再次或多次心臟手術的原因逐漸增多，嚴重影響患者的生活質量和長期生存，這類患者三尖瓣病變較重，導致右心負荷增大，嚴重時可并發右心功能不全，內科保守治療效果欠佳，常需再次外科手術治療。以往，手術治療多采用常規正中開胸手術，但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連和心包粘連，再加上此類患者多伴有巨大右心，使常規開胸手術的難度及風險大大增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大，嚴重影響了手術療效[1]。為了克服上述困難，我們采用經右側乳緣下切口，避免了分離胸骨后粘連以及心包與上、下腔靜脈的粘連，簡化了手術的復雜程度，取得了良好的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 12 月至 2017 年 3 月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科共 20 例患者經右側乳緣下切口行再次心臟手術（右側乳緣下切口組），其中男 11 例、女 9 例，平均年齡（51±8）歲。另選取同時期 20 例經胸骨正中切口再次行二、三尖瓣手術的患者（正中開胸組），其中男 13 例、女 7 例，平均年齡（46±5）歲（表 1）。所有患者均由經胸超聲明確診斷。
圖1
經右側乳緣下切口暴露嚴重擴大的右心房
1.2 手術方式
經右側乳緣下切口患者均在全身麻醉、常規氣管插管下完成所有手術。此術式使用仰臥位，右側墊高 15 度，自離胸骨右側緣 4～5 cm 處開始沿乳緣下向腋前線作弧形切口（圖 1），根據患者肥胖、心臟大小和操作的復雜程度決定切口長度，一般在 8～10 cm 即可，第 4 肋間進胸，不斷肋骨，游離右心房面，游離上下腔靜脈和升主動脈，置好阻斷帶。如下腔靜脈和升主動脈阻斷帶不易置入，可以先行股動靜脈插管，開始體外循環，心臟內低壓下行以上操作。二尖瓣、心房顫動（房顫）消融和左房折疊手術均經右房-房間隔徑路，在切開房間隔后在房間隔上下切緣各縫制 2 根牽引線，前后牽拉房間隔即可很好地顯露二尖瓣，無需特殊的心房拉鉤。對于阻斷時間較長的手術患者，可在冠狀靜脈竇內置入逆行灌注管行逆行灌注加強心肌保護。對于升主動脈無法游離阻斷的患者，降溫至心室顫動，在低流量心室顫動下行二尖瓣手術，但術野必須充滿二氧化碳氣體，頭低位，升主動脈放置灌注管輕輕抽吸，防止氣體栓塞；此外，必須使用 1 根左心引流管和 2 根右心引流管快速抽吸回流的血液以保證術野清晰[2]。如果心包不易與右房分離，可直接經心包切開進右心房，打開右心房，在心房內縫合上下腔靜脈荷包行上下腔靜脈阻斷。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/
）
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
），計數資料采用例數表示。計量資料比較應用 t 檢驗，計數資料比較應用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
正中開胸組有 3 例心臟破裂，其中 2 例為右房破裂，1 例為升主動脈破裂，而右側乳緣下切口組只有 1 例右房破裂。右側乳緣下切口組開胸建立體外循環時間、術后住院時間顯著短于正中開胸組［（55.0±22.0）min vs.（94.0±38.0）min，P<0.001；（12.3±3.7）dvs.（15.7±6.7）d，P=0.032］，開胸出血量、術后 24 h 引流量和住院費用顯著少于正中開胸組［（92.0±37.0）ml vs.（342.0±157.0）ml，P<0.001；（202.0±117.0）mlvs. （567.0±254.0）ml，P<0.001；（11.4±5.5）萬元vs.（16.2±6.9）萬元，P=0.012］。每組均有 3 例死亡，正中開胸組 1 例術后腦死亡，2 例低心排血量；右側乳緣下切口組 1 例肺部感染，1 例肺出血和 1 例低心排血量；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后臨床資料比較（例/
）
3 討論
隨著心臟外科的發展和人們對生活質量的要求逐漸提高，再次或多次心臟手術的比例在逐漸增加，此類患者內科保守治療效果欠佳，常需再次外科手術治療得以改善。以往，手術治療多采用常規正中開胸手術，但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連和心包粘連，使常規開胸手術的難度及風險大大增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大，嚴重影響了手術療效。早在 2000 年美國亞拉巴馬大學醫院 Holman 等[3]報道了關于應用右側乳緣下切口行再次心臟手術，但因為技術難度較大和所行手術方式比較局限，當然也因為絕大多數外科醫師還是習慣正中切口手術，此技術長期未能得到很好的推廣。
2005 年前能順利進行二次心臟手術的國內機構非常少，對于巨大心臟行二次手術則更是無人問津，僅見 2002 年上海長海醫院陳和忠等[4]報道的經側右乳緣下切口行二次三尖瓣置換手術，而且選取的均不是大心臟，并不是因為正中切口不適合，而是嘗試用右側乳緣下切口行三尖瓣置換手術，在出血、輸血、手術時間、死亡率上均未見明顯優勢，所以他們和國內其他中心也均未繼續探索和深入。
我們自 2012 年開始選取不宜行原正中切口手術的巨大心臟患者采用右側乳緣下切口行各類心臟手術，得到了較好的效果，截至目前已行此手術 20 例，手術方式包括二、三尖瓣成形或置換、房顫消融和左房折疊等術式，在此類心臟患者中達到了很好的療效，避免了開胸心臟破裂的風險，縮短了手術時間和減少出血，使這部分被絕大多數醫院都拒絕的患者得到了手術治療的機會。
此技術有其自身的優缺點。優點：（1）此切口右心房、三尖瓣及瓣下結構直接暴露在術者的視野下，手術操作方便[5-7]。（2）避免了分離胸骨后粘連以及心包與上、下腔靜脈的粘連，簡化了手術的復雜程度[8]。（3）體外循環時間、術后的機械通氣時間、住 ICU 時間及住院時間較短。（4）避免胸骨正中切開，手術損傷小，術后的出血量及輸血量均較少。（5）避免了胸骨后感染[8]。（6）對于女性患者，此切口部分在乳房下，比較隱蔽、外觀較好（圖 2）。缺點：（1）原正中切口仍然是最經典的心臟手術入路，可解決心臟外科領域幾乎所有的手術方式，右側乳緣下切口應用范圍有限。（2）右側乳緣下切口技術難度稍大，對此入路并不熟悉的外科醫師來說并不推薦。（3）此切口心室、心肌保護不佳，對于心功能較差和手術時間較長的患者推薦主動脈根部順行性灌注和冠狀靜脈竇逆行灌注交替灌注的方法來保護心肌。（4） 對于有過右肺手術或明確有胸膜腔嚴重粘連的患者不推薦此切口[9]。（5）放置心外膜臨時起搏導線比較困難，建議心房起搏或縫合至右室膈面。此外，來自日本的 Meta 分析還報道了此類微創切口行再次二尖瓣手術增加腦梗死的風險，并且二尖瓣成形比例降低[10]。但本組未出現腦梗死，二尖瓣成形比例與正中開胸組無顯著差異。
圖2
隱蔽的右側乳緣下切口疤痕和原正中切口疤痕
對于二尖瓣病變為主的再次手術患者，如果其心臟過大，右房、右室與胸骨之間的間隙過小，或者升主動脈擴張并緊貼于胸骨，開胸損傷和游離難度過大的患者建議采用此切口[2]。此外，之前有主動脈瓣置換和左冠狀動脈旁路移植術史的患者[11]，且主動脈瓣功能正常，橋血管通暢，亦可通過此切口行二尖瓣手術，減少了手術難度和意外損傷，且能獲得對二尖瓣較好的暴露。
綜上所述，右側乳緣下切口行再次心臟手術可完成除升主動脈和主動脈瓣操作之外的任何瓣膜和左房操作，具有手術創傷小、出血少和患者術后恢復快等優點，對于女性患者從美容角度也極為推薦。此外，對于外科醫生而言，該技術手術難度較低，如果具備正中切口的解剖基礎，完全可勝任此手術，但術中需注意肺和心肌保護。
