引用本文： 李金政, 游科, 涂兵, 龔建平, 劉作金. 全腹腔鏡下“隧道法”原位脾切除術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 338-341. doi: 10.7507/1007-9424.201802062 復制
乙肝后肝硬變門靜脈高壓癥是我國常見疾病，其中部分患者合并脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張破裂出血需手術治療。因脾切除及賁門周圍血管離斷術具有較高的出血控制率、較低的肝性腦病發生率等優點，目前仍然是我國治療門靜脈高壓癥的主要術式之一[1-2]。自 1991 年 Delaitre 等[3]報道了首例全腹腔鏡脾切除術以后，尤其是近年來隨著腔鏡器械的研發及手術經驗的積累，使得腹腔鏡脾切除術的適應證不斷擴大，其已成為治療血液系統相關疾病、正常及中等大小病理脾臟的標準術式[4-6]。與開腹脾切除術相比，全腹腔鏡脾切除術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、切口美觀、生理功能干擾小、并發癥少等微創優勢。然而，如何有效控制脾臟血流及避免術中大出血的發生仍是腹腔鏡脾切除尤其是巨脾切除的技術難題和重要瓶頸[7-9]。現結合筆者所在醫院對腹腔鏡脾切除術的探索，分享隧道法在全腹腔鏡脾切除術中的應用經驗，提高門靜脈高壓癥患者采用腹腔鏡脾切除術的成功率和安全性，以期以優化的手術流程更多地在基層醫院開展，服務于當地百姓。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，51 歲。因發現“乏力納差 1 個月余、牙齦出血 1 周”來院就診并收入院。既往有乙肝病史 10 余年。入院查體：全身皮膚和鞏膜無黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；全腹軟，無壓痛及反跳痛，Murphy 征陰性，脾臟肋下 3 cm 可觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
1.2 實驗室檢查
肝腎功能檢查：谷丙轉氨酶 35 U/L，谷草轉氨酶 24 U/L，白蛋白 35 g/L，總膽紅素 15.6 μmol/L，肌酐 87 μmol/L，尿素氮 5.6 mmol/L。血常規檢查：血紅蛋白 85 g/L，白細胞 1.6×109/L，血小板 32×109/L。凝血功能檢查結果正常。乙肝兩對半示乙肝小三陽，HBV-DNA 定量<200 U/mL。胃鏡檢查：食管胃底靜脈中度曲張，未見紅色征。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 CT （圖 1）示：肝硬變，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾臟大小約為 18.5 cm×7.1 cm。
圖1
示該患者上腹部增強 CT 掃描結果
a：動脈期；b：門靜脈期
1.4 術前評估
患者術前 NYHA 心功能分級為 Ⅰ 級，美國麻醉醫生協會麻醉分級為 Ⅱ 級，肝功能 Child 分級為 A 級，手術風險評估 NISS 為 0 分，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙，手術耐受力良好。患者既往無腹部手術病史，術前影像學檢查脾周未見嚴重粘連，適合行腹腔鏡下脾切除術。
1.5 術前討論
患者為中年男性，既往乙肝病史 10 余年，本次入院檢查示肝硬變，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進。術前評估未見絕對手術禁忌證，有腹腔鏡下脾切除術指征。該患者為肝硬變門靜脈高壓伴有脾功能亢進及側支循環開放，血小板及白細胞均低，術中及術后有大出血風險。術前需做好中轉開腹準備，同時充分備血；術中仔細操作，遇見增粗迂曲靜脈可先用雙極電凝或百克鉗預處理后再離斷，以減少出血。術后有出現胰瘺、肝功能衰竭、門靜脈系統血栓形成等可能情況。術前做好與患方的溝通工作，強調手術風險。
2 手術步驟
2.1 體位和 Trocar 位置
患者取仰臥分腿位，頭高腳低，左側墊高 30°。于臍孔下緣附近置入10 mm Trocar 為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），進氣量為 15～20 L/min；在劍突至臍連線中線附近置入12 mm Trocar 作為主操作孔，劍突下置入5 mm Trocar 為輔助孔，垂直于脾門連線、脾臟下極偏左置入 12 mm Trocar 作為第 2 主操作孔，左側腋前線附近置入5 mm Trocar 為輔助孔。主刀站于患者右側，扶鏡醫師站于患者兩腿之間，一助站于患者左側（圖 2a）。
圖2
示腹腔鏡脾切除術體位及關鍵步驟
a：體位及 Trocar 布局；b：結扎脾動脈；c：處理脾下極血管；d：建立脾蒂后方隧道
2.2 顯露結扎脾動脈
超聲刀離斷脾胃和胃結腸韌帶，分離胃后壁與胰腺粘連帶，充分顯露胰腺上緣。沿脾蒂上極逆行向下追蹤即可發現搏動的脾動脈，將其充分暴露后（圖 2b）用生物夾夾閉，注意不要損傷脾靜脈。
2.3 脾下極優先游離，建立脾蒂下方隧道
助手將脾臟下極抬起，顯露出入脾下極的動、靜脈（圖 2c）。將其解剖游離后，先用雙極電凝凝閉后再離斷，充分暴露脾蒂下極。沿脾蒂下極胰腺尾部下方，靠近脾臟側用超聲刀切開腹膜返折，從下往上鈍性分離建立隧道。此處為無血管區，無大的血管出入，小分支可用雙極電凝凝閉。離斷脾下極血管時盡量減少生物夾的使用，以免后期影響直線切割閉合器離斷脾蒂。
2.4 游離胃脾韌帶，建立脾蒂上方隧道
沿脾蒂上極血管右側離斷胃脾韌帶，向上到達胃底右側與脾上極交界的胃短血管出入處，充分顯露脾蒂上極與胰腺尾部上方的腹膜返折區，暫不處理胃短血管，此處為第 2 個無血管區，靠近脾臟用超聲刀切開腹膜返折即可與下方建立的隧道貫通，置入 7 號絲線將脾蒂懸吊（圖 2d）。若術中發現脾蒂后方隧道貫通困難，可先予以“金手指”從脾蒂下方隧道向上探查，找到脾蒂上方隧道出口，再予以超聲刀打開脾蒂上方隧道出口，與脾蒂下方隧道貫通。
2.5 腔內直線切割閉合器離斷脾蒂并切除脾臟
脾動脈結扎后脾臟血竇儲存血液充分回流，脾臟變軟。提起脾蒂吊帶，從第 2 主操作孔置入腔內直線切割閉合器離斷脾蒂。再用超聲刀自下而上、從前往后、由淺入深離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、剩余脾胃韌帶上部和脾隔韌帶，完整切除脾臟。
2.6 結果
手術時間 70 min，出血量約 50 mL。臨床診斷：乙肝后肝硬變；門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進。
3 術后過程
術后檢測血常規，示血小板及白細胞于術后第 1 天開始升高（白細胞 2.1×109/L，血小板 56×109/L），術后第 3 天恢復至正常值（白細胞 4.2×109/L，血小板 102×109/L），肝腎功電解質等生化指標未見明顯異常。在無明顯出血的前提下，術后第 1 天應用低分子肝素抗凝以預防門靜脈系統血栓形成；術后采用多模式聯合鎮痛、早期進食、早期下床活動等加速康復外科方案；術后無出血、胰瘺等并發癥發生。第 3 天拔除腹腔引流管，第 4 天停止靜脈輸液，第 5 天出院。術后病理結果：慢性淤血性脾腫大（圖 3）。
圖3
示切除脾臟病理結果，見脾竇擴張，竇內皮細胞增生、腫大，脾小體萎縮，紅髓內纖維組織增生(HE ×100)
4 討論
腹腔鏡脾切除術是正常及中度腫大脾切除的金標準，但肝硬變引起的巨脾及重度靜脈曲張，由于操作空間的限制、大量迂曲擴張的側支血管存在、凝血功能不全等不利因素，加大了其行腹腔鏡手術的難度和風險[10-13]。為此，為了提高門靜脈高壓癥行腹腔鏡脾切除的成功率和安全性，我們針對手術的難點和容易出血的環節對其進行了簡化和改進，根據筆者所在醫院經驗以控制術中出血為中心（隧道法全腔鏡脾切除）對腹腔鏡脾切除術提出了一個優化的手術流程。
4.1 隧道法全腹腔鏡脾切除手術的流程
首先，對于脾蒂的處理。我們采用貫穿脾蒂隧道一次性離斷的方式。脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除術中風險最大的部分，尤其是門靜脈高壓癥引起的巨脾患者。一方面，由于操作空間狹小和顯露困難的限制；另一方面，由于脾門血管迂曲擴張，壓力大，若術中損傷往往出血兇猛，腹腔鏡下處理較為困難[14-15]。國內學者[16-18]在多年臨床實踐中發現，脾蒂上緣與脾上極的胃短血管間有一個明顯而恒定的無血管區，此無血管區的間隙疏松，容易分離而不會出現明顯出血，經此處可以安全打開小網膜囊后壁，可明顯增加手術的安全性。
其次，采用原位脾切除術，以避免多次翻動脾臟可能引起的破裂出血；同時先離斷脾蒂，再處理脾胃韌帶中胃短血管。門靜脈高壓時曲張的胃短血管極易損傷，是最容易出血的部位之一。通過建立隧道一次性離斷脾蒂，與既往逐支離斷脾蒂血管的二級脾蒂離斷法[19-20]相比，手術時間更短、術中出血更少，優勢明顯。
最后，強調腹腔鏡脾切除術出血的預防遠重于止血，推薦術中凡處理增粗、曲張血管，如脾下極血管、建立脾蒂后方隧道時脾周曲張的血管，均可先用雙極電凝凝閉后再離斷。
4.2 隧道法全腹腔鏡脾切除的注意事項
4.2.1 需要嚴格掌握手術適應證和禁忌證
門靜脈高壓癥患者行腹腔鏡下脾切除術是一種具有挑戰性的風險很大的手術，需嚴格掌握手術適應證。嚴重凝血功能障礙，以及心、肺、肝、腎功能不全等不能耐受全身麻醉手術為絕對禁忌證，高齡、既往有上腹部手術、重度肝硬變、脾周圍炎及脾梗死為相對禁忌證，應慎重選擇[21-23]。
4.2.2 強調患者圍手術期處理
詳盡的術前評估和準備有助于減少術中出血量和術后并發癥的發生。術前需常規做上腹部增強 CT 或磁共振檢查，有條件者可做血管 3D 成像檢查，以了解脾臟大小、有無副脾、血管曲張程度及分布情況，這對評估手術風險和了解手術過程中需要重點注意的環節有重要價值；此外，術前還須評估肝功能分級情況，盡可能采取各種措施使肝功能達到 Child B 級或以上，同時積極糾正凝血功能不全。術后應常規檢測血小板、凝血象、血栓彈力圖、門靜脈彩超等指標，早期及時發現門靜脈系統血栓形成情況，并推薦在無明顯出血的前提下早期應用低分子肝素抗凝治療[24-26]。
乙肝后肝硬變門靜脈高壓癥是我國常見疾病，其中部分患者合并脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張破裂出血需手術治療。因脾切除及賁門周圍血管離斷術具有較高的出血控制率、較低的肝性腦病發生率等優點，目前仍然是我國治療門靜脈高壓癥的主要術式之一[1-2]。自 1991 年 Delaitre 等[3]報道了首例全腹腔鏡脾切除術以后，尤其是近年來隨著腔鏡器械的研發及手術經驗的積累，使得腹腔鏡脾切除術的適應證不斷擴大，其已成為治療血液系統相關疾病、正常及中等大小病理脾臟的標準術式[4-6]。與開腹脾切除術相比，全腹腔鏡脾切除術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、切口美觀、生理功能干擾小、并發癥少等微創優勢。然而，如何有效控制脾臟血流及避免術中大出血的發生仍是腹腔鏡脾切除尤其是巨脾切除的技術難題和重要瓶頸[7-9]。現結合筆者所在醫院對腹腔鏡脾切除術的探索，分享隧道法在全腹腔鏡脾切除術中的應用經驗，提高門靜脈高壓癥患者采用腹腔鏡脾切除術的成功率和安全性，以期以優化的手術流程更多地在基層醫院開展，服務于當地百姓。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，51 歲。因發現“乏力納差 1 個月余、牙齦出血 1 周”來院就診并收入院。既往有乙肝病史 10 余年。入院查體：全身皮膚和鞏膜無黃染，頭頸部淋巴結無腫大；心肺查體無異常；全腹軟，無壓痛及反跳痛，Murphy 征陰性，脾臟肋下 3 cm 可觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
1.2 實驗室檢查
肝腎功能檢查：谷丙轉氨酶 35 U/L，谷草轉氨酶 24 U/L，白蛋白 35 g/L，總膽紅素 15.6 μmol/L，肌酐 87 μmol/L，尿素氮 5.6 mmol/L。血常規檢查：血紅蛋白 85 g/L，白細胞 1.6×109/L，血小板 32×109/L。凝血功能檢查結果正常。乙肝兩對半示乙肝小三陽，HBV-DNA 定量<200 U/mL。胃鏡檢查：食管胃底靜脈中度曲張，未見紅色征。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 CT （圖 1）示：肝硬變，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾臟大小約為 18.5 cm×7.1 cm。
圖1
示該患者上腹部增強 CT 掃描結果
a：動脈期；b：門靜脈期
1.4 術前評估
患者術前 NYHA 心功能分級為 Ⅰ 級，美國麻醉醫生協會麻醉分級為 Ⅱ 級，肝功能 Child 分級為 A 級，手術風險評估 NISS 為 0 分，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙，手術耐受力良好。患者既往無腹部手術病史，術前影像學檢查脾周未見嚴重粘連，適合行腹腔鏡下脾切除術。
1.5 術前討論
患者為中年男性，既往乙肝病史 10 余年，本次入院檢查示肝硬變，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進。術前評估未見絕對手術禁忌證，有腹腔鏡下脾切除術指征。該患者為肝硬變門靜脈高壓伴有脾功能亢進及側支循環開放，血小板及白細胞均低，術中及術后有大出血風險。術前需做好中轉開腹準備，同時充分備血；術中仔細操作，遇見增粗迂曲靜脈可先用雙極電凝或百克鉗預處理后再離斷，以減少出血。術后有出現胰瘺、肝功能衰竭、門靜脈系統血栓形成等可能情況。術前做好與患方的溝通工作，強調手術風險。
2 手術步驟
2.1 體位和 Trocar 位置
患者取仰臥分腿位，頭高腳低，左側墊高 30°。于臍孔下緣附近置入10 mm Trocar 為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），進氣量為 15～20 L/min；在劍突至臍連線中線附近置入12 mm Trocar 作為主操作孔，劍突下置入5 mm Trocar 為輔助孔，垂直于脾門連線、脾臟下極偏左置入 12 mm Trocar 作為第 2 主操作孔，左側腋前線附近置入5 mm Trocar 為輔助孔。主刀站于患者右側，扶鏡醫師站于患者兩腿之間，一助站于患者左側（圖 2a）。
圖2
示腹腔鏡脾切除術體位及關鍵步驟
a：體位及 Trocar 布局；b：結扎脾動脈；c：處理脾下極血管；d：建立脾蒂后方隧道
2.2 顯露結扎脾動脈
超聲刀離斷脾胃和胃結腸韌帶，分離胃后壁與胰腺粘連帶，充分顯露胰腺上緣。沿脾蒂上極逆行向下追蹤即可發現搏動的脾動脈，將其充分暴露后（圖 2b）用生物夾夾閉，注意不要損傷脾靜脈。
2.3 脾下極優先游離，建立脾蒂下方隧道
助手將脾臟下極抬起，顯露出入脾下極的動、靜脈（圖 2c）。將其解剖游離后，先用雙極電凝凝閉后再離斷，充分暴露脾蒂下極。沿脾蒂下極胰腺尾部下方，靠近脾臟側用超聲刀切開腹膜返折，從下往上鈍性分離建立隧道。此處為無血管區，無大的血管出入，小分支可用雙極電凝凝閉。離斷脾下極血管時盡量減少生物夾的使用，以免后期影響直線切割閉合器離斷脾蒂。
2.4 游離胃脾韌帶，建立脾蒂上方隧道
沿脾蒂上極血管右側離斷胃脾韌帶，向上到達胃底右側與脾上極交界的胃短血管出入處，充分顯露脾蒂上極與胰腺尾部上方的腹膜返折區，暫不處理胃短血管，此處為第 2 個無血管區，靠近脾臟用超聲刀切開腹膜返折即可與下方建立的隧道貫通，置入 7 號絲線將脾蒂懸吊（圖 2d）。若術中發現脾蒂后方隧道貫通困難，可先予以“金手指”從脾蒂下方隧道向上探查，找到脾蒂上方隧道出口，再予以超聲刀打開脾蒂上方隧道出口，與脾蒂下方隧道貫通。
2.5 腔內直線切割閉合器離斷脾蒂并切除脾臟
脾動脈結扎后脾臟血竇儲存血液充分回流，脾臟變軟。提起脾蒂吊帶，從第 2 主操作孔置入腔內直線切割閉合器離斷脾蒂。再用超聲刀自下而上、從前往后、由淺入深離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、剩余脾胃韌帶上部和脾隔韌帶，完整切除脾臟。
2.6 結果
手術時間 70 min，出血量約 50 mL。臨床診斷：乙肝后肝硬變；門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張，脾大，脾功能亢進。
3 術后過程
術后檢測血常規，示血小板及白細胞于術后第 1 天開始升高（白細胞 2.1×109/L，血小板 56×109/L），術后第 3 天恢復至正常值（白細胞 4.2×109/L，血小板 102×109/L），肝腎功電解質等生化指標未見明顯異常。在無明顯出血的前提下，術后第 1 天應用低分子肝素抗凝以預防門靜脈系統血栓形成；術后采用多模式聯合鎮痛、早期進食、早期下床活動等加速康復外科方案；術后無出血、胰瘺等并發癥發生。第 3 天拔除腹腔引流管，第 4 天停止靜脈輸液，第 5 天出院。術后病理結果：慢性淤血性脾腫大（圖 3）。
圖3
示切除脾臟病理結果，見脾竇擴張，竇內皮細胞增生、腫大，脾小體萎縮，紅髓內纖維組織增生(HE ×100)
4 討論
腹腔鏡脾切除術是正常及中度腫大脾切除的金標準，但肝硬變引起的巨脾及重度靜脈曲張，由于操作空間的限制、大量迂曲擴張的側支血管存在、凝血功能不全等不利因素，加大了其行腹腔鏡手術的難度和風險[10-13]。為此，為了提高門靜脈高壓癥行腹腔鏡脾切除的成功率和安全性，我們針對手術的難點和容易出血的環節對其進行了簡化和改進，根據筆者所在醫院經驗以控制術中出血為中心（隧道法全腔鏡脾切除）對腹腔鏡脾切除術提出了一個優化的手術流程。
4.1 隧道法全腹腔鏡脾切除手術的流程
首先，對于脾蒂的處理。我們采用貫穿脾蒂隧道一次性離斷的方式。脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除術中風險最大的部分，尤其是門靜脈高壓癥引起的巨脾患者。一方面，由于操作空間狹小和顯露困難的限制；另一方面，由于脾門血管迂曲擴張，壓力大，若術中損傷往往出血兇猛，腹腔鏡下處理較為困難[14-15]。國內學者[16-18]在多年臨床實踐中發現，脾蒂上緣與脾上極的胃短血管間有一個明顯而恒定的無血管區，此無血管區的間隙疏松，容易分離而不會出現明顯出血，經此處可以安全打開小網膜囊后壁，可明顯增加手術的安全性。
其次，采用原位脾切除術，以避免多次翻動脾臟可能引起的破裂出血；同時先離斷脾蒂，再處理脾胃韌帶中胃短血管。門靜脈高壓時曲張的胃短血管極易損傷，是最容易出血的部位之一。通過建立隧道一次性離斷脾蒂，與既往逐支離斷脾蒂血管的二級脾蒂離斷法[19-20]相比，手術時間更短、術中出血更少，優勢明顯。
最后，強調腹腔鏡脾切除術出血的預防遠重于止血，推薦術中凡處理增粗、曲張血管，如脾下極血管、建立脾蒂后方隧道時脾周曲張的血管，均可先用雙極電凝凝閉后再離斷。
4.2 隧道法全腹腔鏡脾切除的注意事項
4.2.1 需要嚴格掌握手術適應證和禁忌證
門靜脈高壓癥患者行腹腔鏡下脾切除術是一種具有挑戰性的風險很大的手術，需嚴格掌握手術適應證。嚴重凝血功能障礙，以及心、肺、肝、腎功能不全等不能耐受全身麻醉手術為絕對禁忌證，高齡、既往有上腹部手術、重度肝硬變、脾周圍炎及脾梗死為相對禁忌證，應慎重選擇[21-23]。
4.2.2 強調患者圍手術期處理
詳盡的術前評估和準備有助于減少術中出血量和術后并發癥的發生。術前需常規做上腹部增強 CT 或磁共振檢查，有條件者可做血管 3D 成像檢查，以了解脾臟大小、有無副脾、血管曲張程度及分布情況，這對評估手術風險和了解手術過程中需要重點注意的環節有重要價值；此外，術前還須評估肝功能分級情況，盡可能采取各種措施使肝功能達到 Child B 級或以上，同時積極糾正凝血功能不全。術后應常規檢測血小板、凝血象、血栓彈力圖、門靜脈彩超等指標，早期及時發現門靜脈系統血栓形成情況，并推薦在無明顯出血的前提下早期應用低分子肝素抗凝治療[24-26]。
