引用本文： 劉虹, 羅靜, 吳劍, 王品, 張文杰, 張艷, 許章波, 張迪. 優化手術操作程序的全腔鏡皮下腺體切除術治療男性乳腺發育癥的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 334-337. doi: 10.7507/1007-9424.201708123 復制
自 2001 年有文獻[1]報道開展全腔鏡皮下腺體切除術治療男性乳腺發育癥以來，我國已經有百余家醫院開展了全腔鏡皮下腺體切除術[2-3]作為腔鏡技術在實體器官的新嘗試，但目前尚無標準化的手術模式。不同研究報道顯示切口取點不同[4]，手術程序不同[5]，手術時間不同[6]，美容效果不同[7]，更有新興的手術方式不斷出現[8]。為了方便交流、培訓、教學和術中配合，在既往手術經驗的基礎上，成都市第三人民醫院在 2015 年開始優化了全腔鏡皮下腺體切除術的操作程序，對同一組醫生的手術結果進行了比較，結果發現，優化手術操作程序有效地縮短了手術時間和術后住院時間，提高了術后美容效果，降低了治療費用，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 行全腔鏡皮下腺體切除術的男性乳腺發育癥。② 根據 Simon 分類[9]為Ⅰ級、Ⅱa 級及Ⅱb 級的患者。排除標準：① 臨床病例資料不全者；② 中轉為傳統開放切口手術者；③ Ⅲ級發育皮膚明顯增多者。2015 年 4 月 1 日以前的患者未優化手術操作程序（未優化組），以后者實施了手術優化操作程序（優化組）。2014 年前兩位醫生均已經獨立開展該術式 60 例以上，手術技術熟練，排除測量性偏倚。
1.2 方法
1.2.1 優化組
按照乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南（2016 版）[10]已進行了百余例手術操作經驗的基礎上，優化全腔鏡皮下腺體切除手術步驟如下：① 術前準備：采用站立位，根據患者要求標記需要吸脂的范圍，包括外上方尾葉處甚至副乳區（圖 1a）。② 術中切口的選擇：平躺位，標記 3 個切口的位置和長度（圖 1b）：最長的切口 1.0 cm，位于乳頭平面與腋窩正中線交界處，其余 2 個根據分離范圍確定位置，并選擇近腋前線順皮紋，分別長約 0.5 cm。③ 注射溶脂液順序：從 12 點乳暈處放射狀沿著腺體表面注射溶脂液，順序依次為外上、外下、內下及內上。④ 溶脂時間及吸脂順序：溶脂 10 min 后從中間切口吸脂，順序同上，并盡量離斷腺體和皮膚間的纖維韌帶組織，范圍到達標記的邊緣。⑤ 皮下腺體切除手術步驟：用統一方法固定戳卡并制造皮下 CO2 氣腔，減少術中切口漏氣的可能；從尾葉處開始進行腺體切除，沿腺體后方切除時適當保留乳房后間隙脂肪組織，以胸大肌為標志向內、外側分離切除腺體組織，用剪刀銳性切斷乳頭乳暈后方組織；從中間切口將腺體餅條狀化取出；檢查雙側對稱性，必要時補充吸脂再矯正。⑥ 術后沖洗創面游離脂肪、創腔引流管持續負壓引流，引流管位置沿側胸壁放置，自最下緣切口引出。切口采取皮內縫合。平臥位取大敷貼，于敷貼中央處剪出與患者乳頭乳暈大小相符合的孔隙，將敷貼平整貼于胸壁上，固定好皮膚、乳頭乳暈位置，適當加壓包扎，術后效果見圖 1c。
圖1
示部分手術相關圖片
a：術前虛線標記需要切除的腺體范圍；b：位于側胸壁的 3 個手術切口，從上到下長度分別為 0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm；c：手術之后正面效果
1.2.2 未優化組
未優化組無統一的腔鏡下男性乳腺切除手術程序及技巧，常規行全腔鏡皮下腺體切除手術的步驟：① 手術前方法同優化組。② 術中切口的選擇：每側選擇 3 個手術切口，位置及長度各不相同，根據術中情況決定。③ 術中吸脂時間、范圍、皮下腺體切除手術步驟由術者手術習慣決定。④ 術后引流位置根據手術范圍決定。
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、術后住院時間、治療費用及患者術后外觀滿意度。患者術后 1 周時的外觀滿意度采用調查問卷自評法，自制簡易量表評分，讓患者根據局部外觀、平整度、乳頭感覺、社交影響、心理影響等方面進行評分，分數為 1～10 分，滿分 10 分。分數越高，表示患者滿意度越高。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析。通過安裝與 SPSS 對應版本連接的 R 軟件和插件，實現傾向性評分匹配功能，完成 2 組病例 1∶1 配對；采用多因素 logistic 回歸模型計算每例患者的傾向評分，并設置傾向評分邏輯標準差容忍度（Caliper）為 0.02，根據最近鄰匹配原則和非替換原則即單個病例不能被多次選擇，將采用優化手術前的患者與評分最相近的采用優化手術后患者配對。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α =0.05。
2 結果
2.1 2 組患者一般資料比較
根據納入和排除標準，本研究共收集到 2014 年 1 月至 2017 年 3 月期間在成都市第三人民醫院行全腔鏡乳腺皮下腺體切除術的男性乳腺發育癥患者 217 例。年齡 16～56 歲、（27.56±9.44）歲；體質量指數（24.18±3.2）kg/m2；乳房最大徑 8.0～15.3 cm、（9.8±1.8） cm。匹配前，2 組患者的年齡、體質量指數及乳房大小比較差異均有統計學意義（P<0.05）。利用傾向評分匹配的方法，根據年齡、體質量指數及乳房大小行 1∶1 配對，共配對 47 對，匹配后 2 組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后 2 組患者一般資料比較（
）
2.2 2 組患者術中、術后情況比較
優化組患者的手術時間、術后住院時間及住院費用均明顯少于未優化組（P<0.05），優化組患者的術后 1 周時的外觀效果滿意度評分明顯高于未優化組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較（
）
3 討論
男性乳腺發育癥是指男性乳房因導管增生、間質和（或）脂肪組織增多而導致乳房增大，發病率可高達 40%～65%[11-12]，其中一部分男性會因乳房外觀的改變導致比較嚴重的焦慮、抑郁狀態[13]及社交障礙[14]，大部分患者希望通過采用手術手段來恢復男性應有的胸部外形。
外科手術是治療男性乳腺發育癥的主要措施之一[15]，目前可供選擇的手術方式各有優缺點[3, 7, 16]。切除皮下腺體的術式很多，既往手術多選擇胸前正面切口如沿乳暈切口[17]、乳房下皺襞倒 T 形切口等，手術切口較大且位置明顯，難以保證術后美容效果[18]。對于男性乳腺發育癥患者而言，實施外科手術實際上是一種男性胸部整形手術，因而要求切口瘢痕隱蔽、最小化，從而達到最佳的美容效果是患者選擇手術治療方式的必要前提[19]。
全腔鏡皮下腺體切除術是腔鏡在實體器官應用的創新，它借助吸脂技術制造操作空間并去除局部多余的脂肪達到胸壁整形的目的；借助腔鏡技術延長距離的特點，將手術切口從正前方移到了胸側壁隱匿的部位，避免了胸部正面的切口或瘢痕，達到了更好的美容效果[20]，該術式已經被越來越多的男性患者所選擇[2]。但全腔鏡皮下腺體切除術作為一種新的手術方式，不同醫生在實施手術時選擇了不同的入路、不同的分離切除范圍[21]、不同的術中及術后處理方式[22-23]，甚至同一科室不同醫生實施的手術程序不同，同一人在不同時間做手術的程序也可能變化，從而導致手術時間、手術效果產生較大的差別[24]，也不利于手術操作技術的推廣。因而優化手術、形成統一的手術流程是很有必要的。既往有研究[25]發現，優化手術步驟、形成統一的手術流程具有提高療效、加快創新及提升手術水平的優勢。
筆者對男性乳房發育癥采用全腔鏡皮下腺體切除術，優化了全腔鏡皮下腺體切除術的關鍵步驟和細節，力求達到更好的外觀效果，如統一注射溶脂液的部位從乳暈開始，使注射層次更均勻、易掌握；以統一的方法確定溶脂吸脂范圍及乳房后間隙的分離是為了避免術后胸部外觀凹凸不平的不良后果；統一建立皮下氣腔的方法，以固定的程序切除皮下腺體組織，使創面均勻，雙側對稱度好；引流管沿胸側壁放置，于乳腺下緣引出，可避免術后早期患者長時間臥床引起的皮下積液；術后皮瓣以大敷貼粘貼固定，避免了較大乳房的腺體切除術后皮瓣皺褶影響美觀，同時可避免乳頭處受壓，減小乳頭壞死的風險。與以前未優化手術相比，優化手術患者自評的美容效果更好（P<0.001）。對手術實施優化后可以避免因術者的主觀因素影響患者的療效，能方便同行交流，方便術中助手配合和教學，提升手術組醫生間的配合默契程度，縮短手術時間，也可方便手術方法的不斷改進、提高和創新。我們的實踐也證明了因手術配合流暢、術后恢復快等原因使優化組手術時間明顯縮短（P=0.002），術后住院時間也縮短（P=0.021），治療費用也得到降低（P=0.036）。
總之，從本研究的初步研究結果提示，優化統一全腔鏡皮下腺體切除術后，主刀醫生和助手的配合更默契，教學培訓更加方便，患者對術后近期的美容效果的滿意度明顯提高，縮短了手術時間，減少了治療費用，有比較明顯的優勢。
致謝：感謝成都市第三人民醫院統計師龐宇在本文統計分析工作中的指導和幫助。
自 2001 年有文獻[1]報道開展全腔鏡皮下腺體切除術治療男性乳腺發育癥以來，我國已經有百余家醫院開展了全腔鏡皮下腺體切除術[2-3]作為腔鏡技術在實體器官的新嘗試，但目前尚無標準化的手術模式。不同研究報道顯示切口取點不同[4]，手術程序不同[5]，手術時間不同[6]，美容效果不同[7]，更有新興的手術方式不斷出現[8]。為了方便交流、培訓、教學和術中配合，在既往手術經驗的基礎上，成都市第三人民醫院在 2015 年開始優化了全腔鏡皮下腺體切除術的操作程序，對同一組醫生的手術結果進行了比較，結果發現，優化手術操作程序有效地縮短了手術時間和術后住院時間，提高了術后美容效果，降低了治療費用，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準：① 行全腔鏡皮下腺體切除術的男性乳腺發育癥。② 根據 Simon 分類[9]為Ⅰ級、Ⅱa 級及Ⅱb 級的患者。排除標準：① 臨床病例資料不全者；② 中轉為傳統開放切口手術者；③ Ⅲ級發育皮膚明顯增多者。2015 年 4 月 1 日以前的患者未優化手術操作程序（未優化組），以后者實施了手術優化操作程序（優化組）。2014 年前兩位醫生均已經獨立開展該術式 60 例以上，手術技術熟練，排除測量性偏倚。
1.2 方法
1.2.1 優化組
按照乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南（2016 版）[10]已進行了百余例手術操作經驗的基礎上，優化全腔鏡皮下腺體切除手術步驟如下：① 術前準備：采用站立位，根據患者要求標記需要吸脂的范圍，包括外上方尾葉處甚至副乳區（圖 1a）。② 術中切口的選擇：平躺位，標記 3 個切口的位置和長度（圖 1b）：最長的切口 1.0 cm，位于乳頭平面與腋窩正中線交界處，其余 2 個根據分離范圍確定位置，并選擇近腋前線順皮紋，分別長約 0.5 cm。③ 注射溶脂液順序：從 12 點乳暈處放射狀沿著腺體表面注射溶脂液，順序依次為外上、外下、內下及內上。④ 溶脂時間及吸脂順序：溶脂 10 min 后從中間切口吸脂，順序同上，并盡量離斷腺體和皮膚間的纖維韌帶組織，范圍到達標記的邊緣。⑤ 皮下腺體切除手術步驟：用統一方法固定戳卡并制造皮下 CO2 氣腔，減少術中切口漏氣的可能；從尾葉處開始進行腺體切除，沿腺體后方切除時適當保留乳房后間隙脂肪組織，以胸大肌為標志向內、外側分離切除腺體組織，用剪刀銳性切斷乳頭乳暈后方組織；從中間切口將腺體餅條狀化取出；檢查雙側對稱性，必要時補充吸脂再矯正。⑥ 術后沖洗創面游離脂肪、創腔引流管持續負壓引流，引流管位置沿側胸壁放置，自最下緣切口引出。切口采取皮內縫合。平臥位取大敷貼，于敷貼中央處剪出與患者乳頭乳暈大小相符合的孔隙，將敷貼平整貼于胸壁上，固定好皮膚、乳頭乳暈位置，適當加壓包扎，術后效果見圖 1c。
圖1
示部分手術相關圖片
a：術前虛線標記需要切除的腺體范圍；b：位于側胸壁的 3 個手術切口，從上到下長度分別為 0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm；c：手術之后正面效果
1.2.2 未優化組
未優化組無統一的腔鏡下男性乳腺切除手術程序及技巧，常規行全腔鏡皮下腺體切除手術的步驟：① 手術前方法同優化組。② 術中切口的選擇：每側選擇 3 個手術切口，位置及長度各不相同，根據術中情況決定。③ 術中吸脂時間、范圍、皮下腺體切除手術步驟由術者手術習慣決定。④ 術后引流位置根據手術范圍決定。
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的手術時間、術后住院時間、治療費用及患者術后外觀滿意度。患者術后 1 周時的外觀滿意度采用調查問卷自評法，自制簡易量表評分，讓患者根據局部外觀、平整度、乳頭感覺、社交影響、心理影響等方面進行評分，分數為 1～10 分，滿分 10 分。分數越高，表示患者滿意度越高。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析。通過安裝與 SPSS 對應版本連接的 R 軟件和插件，實現傾向性評分匹配功能，完成 2 組病例 1∶1 配對；采用多因素 logistic 回歸模型計算每例患者的傾向評分，并設置傾向評分邏輯標準差容忍度（Caliper）為 0.02，根據最近鄰匹配原則和非替換原則即單個病例不能被多次選擇，將采用優化手術前的患者與評分最相近的采用優化手術后患者配對。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。檢驗水準 α =0.05。
2 結果
2.1 2 組患者一般資料比較
根據納入和排除標準，本研究共收集到 2014 年 1 月至 2017 年 3 月期間在成都市第三人民醫院行全腔鏡乳腺皮下腺體切除術的男性乳腺發育癥患者 217 例。年齡 16～56 歲、（27.56±9.44）歲；體質量指數（24.18±3.2）kg/m2；乳房最大徑 8.0～15.3 cm、（9.8±1.8） cm。匹配前，2 組患者的年齡、體質量指數及乳房大小比較差異均有統計學意義（P<0.05）。利用傾向評分匹配的方法，根據年齡、體質量指數及乳房大小行 1∶1 配對，共配對 47 對，匹配后 2 組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后 2 組患者一般資料比較（
）
2.2 2 組患者術中、術后情況比較
優化組患者的手術時間、術后住院時間及住院費用均明顯少于未優化組（P<0.05），優化組患者的術后 1 周時的外觀效果滿意度評分明顯高于未優化組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較（
）
3 討論
男性乳腺發育癥是指男性乳房因導管增生、間質和（或）脂肪組織增多而導致乳房增大，發病率可高達 40%～65%[11-12]，其中一部分男性會因乳房外觀的改變導致比較嚴重的焦慮、抑郁狀態[13]及社交障礙[14]，大部分患者希望通過采用手術手段來恢復男性應有的胸部外形。
外科手術是治療男性乳腺發育癥的主要措施之一[15]，目前可供選擇的手術方式各有優缺點[3, 7, 16]。切除皮下腺體的術式很多，既往手術多選擇胸前正面切口如沿乳暈切口[17]、乳房下皺襞倒 T 形切口等，手術切口較大且位置明顯，難以保證術后美容效果[18]。對于男性乳腺發育癥患者而言，實施外科手術實際上是一種男性胸部整形手術，因而要求切口瘢痕隱蔽、最小化，從而達到最佳的美容效果是患者選擇手術治療方式的必要前提[19]。
全腔鏡皮下腺體切除術是腔鏡在實體器官應用的創新，它借助吸脂技術制造操作空間并去除局部多余的脂肪達到胸壁整形的目的；借助腔鏡技術延長距離的特點，將手術切口從正前方移到了胸側壁隱匿的部位，避免了胸部正面的切口或瘢痕，達到了更好的美容效果[20]，該術式已經被越來越多的男性患者所選擇[2]。但全腔鏡皮下腺體切除術作為一種新的手術方式，不同醫生在實施手術時選擇了不同的入路、不同的分離切除范圍[21]、不同的術中及術后處理方式[22-23]，甚至同一科室不同醫生實施的手術程序不同，同一人在不同時間做手術的程序也可能變化，從而導致手術時間、手術效果產生較大的差別[24]，也不利于手術操作技術的推廣。因而優化手術、形成統一的手術流程是很有必要的。既往有研究[25]發現，優化手術步驟、形成統一的手術流程具有提高療效、加快創新及提升手術水平的優勢。
筆者對男性乳房發育癥采用全腔鏡皮下腺體切除術，優化了全腔鏡皮下腺體切除術的關鍵步驟和細節，力求達到更好的外觀效果，如統一注射溶脂液的部位從乳暈開始，使注射層次更均勻、易掌握；以統一的方法確定溶脂吸脂范圍及乳房后間隙的分離是為了避免術后胸部外觀凹凸不平的不良后果；統一建立皮下氣腔的方法，以固定的程序切除皮下腺體組織，使創面均勻，雙側對稱度好；引流管沿胸側壁放置，于乳腺下緣引出，可避免術后早期患者長時間臥床引起的皮下積液；術后皮瓣以大敷貼粘貼固定，避免了較大乳房的腺體切除術后皮瓣皺褶影響美觀，同時可避免乳頭處受壓，減小乳頭壞死的風險。與以前未優化手術相比，優化手術患者自評的美容效果更好（P<0.001）。對手術實施優化后可以避免因術者的主觀因素影響患者的療效，能方便同行交流，方便術中助手配合和教學，提升手術組醫生間的配合默契程度，縮短手術時間，也可方便手術方法的不斷改進、提高和創新。我們的實踐也證明了因手術配合流暢、術后恢復快等原因使優化組手術時間明顯縮短（P=0.002），術后住院時間也縮短（P=0.021），治療費用也得到降低（P=0.036）。
總之，從本研究的初步研究結果提示，優化統一全腔鏡皮下腺體切除術后，主刀醫生和助手的配合更默契，教學培訓更加方便，患者對術后近期的美容效果的滿意度明顯提高，縮短了手術時間，減少了治療費用，有比較明顯的優勢。
致謝：感謝成都市第三人民醫院統計師龐宇在本文統計分析工作中的指導和幫助。
