引用本文： 李屈進, 劉作金, 涂兵, 龔建平, 劉皎. MDT 在聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術中的運用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 852-858. doi: 10.7507/1007-9424.201802055 復制
多學科協作團隊（multi-disciplinary team，MDT）模式是對危重及疑難病例聯合包括放射科、病理科、腫瘤科、內科及外科醫生共同討論病例后明確診斷并共同制定診療計劃，提出最適合患者病情的治療方案，繼而由多學科聯合執行該治療方案[1]。目前，MDT 已成為了診療共識并常規應用于臨床[2]。隨著對肝癌認識的不斷深入，已有多種治療方案廣泛應用于臨床治療肝癌。對于不可切除的中晚期肝惡性腫瘤患者，目前包括消化內科、肝病感染科、肝膽外科、腫瘤科等多個學科均采取不同的方式幫助患者延長生命，甚至治愈疾病。對于不可一期切除的巨大肝癌，可采用 MDT 模式，讓相關科室共同協助診治，制定最為適合肝癌患者的個體化治療方案，以達到最為理想的治療效果。本病例為肝右葉巨大肝癌患者，采取 MDT 模式，各學科醫生群策群力，共同制定診療方案并有效實施，取得了良好的治療效果。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，36 歲。因“右上腹疼痛 10+ d”入住重慶醫科大學附屬第二醫院。患者此次入院前 10+ d 出現無明顯誘因右上腹隱痛，不伴肩背部放射痛，不伴惡心、嘔吐，不伴厭油納差，不伴畏寒、發熱，不伴皮膚、鞏膜黃染。患者于外院行腹部 CT 檢查提示肝右葉一約 6.4 cm×7.6 cm×8.9 cm 大占位性病變，肝癌可能。甲胎蛋白（AFP）>1 210 μg/L。外院建議住院治療，患者因個人原因拒絕在當地治療，后來重慶醫科大學附屬第二醫院進一步完善相關檢查，腹部 CT 檢查提示一約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大的肝右葉巨大占位，考慮原發性肝癌。患者有 10 余年乙肝病毒病史，未隨訪病毒定量及抗病毒治療情況。其余既往史、個人史無特殊。
1.2 體檢
患者入院時體溫 37.3 ℃，脈搏 78 次/min，血壓 142/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率 19 次/min。意識清楚，全身皮膚、鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹部包塊，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟且無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下二橫指，脾臟未觸及。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區輕微叩擊痛，脾腎區無叩擊痛。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白（Hb）84 g/L，白細胞計數（WBC）9.09×109/L，血小板（PLT）92×109/L。肝功能：白蛋白 39.0 g/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）83 U/L，谷草轉氨酶（AST） 91 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 173 U/L，γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）327 U/L，總膽紅素（TB）19.3 μmol/L，直接膽紅素（DB）7.3 μmol/L，間接膽紅素（IB）12.0 μmol/L。凝血象：凝血酶原活動度（PTA）43%，國際標準化比值（INR）1.82，凝血酶原時間（PT）20.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）49.2 s, 纖維蛋白原 3.54 g/L。血氨：25 μmol/L。肝功能儲備實驗脈動式分光光度法（DDG）監測報告：吲哚菁綠（ICG）15 min 滯留率為 5.7%，ICG 血漿清除率 0.191/min，半衰期為 3.6 min。HBV-DNA 6.82×103 U/mL。腫瘤標志物：AFP>1 210 μg/L，鐵蛋白 386.10 μg/L，腫瘤異常蛋白 2 287 Mau/mL，AFP 異質體 89.25 μg/L，CA125 79.60 U/mL，CA19-9 0.88 U/mL，CA50 1.03 U/mL，CEA 2.25 μg/L。
1.4 影像學檢查
上腹部 CT 血管造影+三維重建提示：肝右靜脈及其分支受壓推移，顯示欠清；下腔靜脈肝段及肝中、肝左靜脈顯現清晰，無明顯狹窄及充盈缺損；門靜脈左、右支及主干明顯增粗；肝右葉占位、供血動脈起自肝右動脈；腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈未見異常；食管、胃底靜脈輕度迂曲擴張，脾靜脈增粗迂曲；肝臟邊緣欠光整呈波浪狀，肝右葉見巨大不規則稍低密度影，密度不均勻，邊界不清，約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大，增強掃描動脈期不均勻強化，門脈期強化程度降低，呈不均勻性稍低密度改變，病灶邊緣近膈頂處亦見斑片狀低密度無強化影，肝門區可見小淋巴結影；肝內外膽管未見擴張，胰腺、雙腎未見異常；未見腹腔積液。具體影像學資料見圖 1。
圖1
示患者腹部 CT 情況，肝右葉巨大肝癌（白箭），左肝未見明顯轉移病灶，全肝肝硬化嚴重
2 MDT 討論
2.1 放射影像學科
重慶醫科大學附屬第二醫院鐘維佳副主任醫師認為，從影像學情況來看，患者目前原發性肝癌診斷明確，右肝包塊巨大，右肝靜脈及其分支受壓，不完全排除侵犯可能，左肝未見明顯腫瘤轉移，左肝血管未見侵犯及壓迫。肝右前、右后葉膽管及其交匯處附近結構欠清晰，不排除腫瘤侵犯可能。患者肝硬化嚴重，肝臟邊緣呈波浪狀，見肝硬化結節，食管胃底靜脈曲張，脾靜脈迂曲。整體上看，肝臟腫塊體積較大且集中于肝右葉，左葉未見明顯腫瘤轉移。理論上講，行右半肝切除能有效切除腫瘤，但殘余肝臟體積及質地較差，手術可能存在風險。
2.2 肝病感染科
重慶醫科大學附屬第二醫院肝病感染科張大志主任醫師認為，患者目前 AFP 升高，結合腹部 CT，原發性肝癌診斷明確，患者目前一般情況可，肝功能分級為 A 級，肝臟儲備功能 ICG 15 min 滯留率<10%，考慮能耐受手術切除，但術后有出現肝功能衰竭的風險。目前也可采取經肝動脈化療栓塞（TACE）治療，患者肝臟包塊區域供血動脈起自肝右動脈，能在介入下超選擇，有效栓塞腫瘤動脈，并予以化療藥物填充，目前運用載藥微球在 TACE 治療中效果極佳[3]。若 TACE 治療后患者的肝癌能夠有效控制，部分縮小，正常肝臟組織增生，再行手術切除也是可行的。當然，患者右肝包塊巨大，行 TACE 治療仍有術后肝功能衰竭、肝膿腫形成、肝癌控制不佳而繼續擴大且最終喪失手術機會等風險。不論采取何種治療方案，術后需加強保肝治療，并預防肝性腦病發生；若患者術后出現肝功能衰竭、肝性腦病等并發癥，肝病感染科愿積極協助診治。患者有食管胃底靜脈曲張，雖未行胃鏡檢查，但不排除門靜脈高壓胃病的可能，圍手術期可加強抑酸護胃治療，嚴防圍手術期出現上消化道出血。
2.3 腫瘤科
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科冉立峰副主任醫師認為，患者目前原發性肝癌診斷明確，目前針對肝癌治療呈百花齊放之態。肝癌的治療是一種以手術切除為主的綜合性治療。患者目前情況：肝癌包塊巨大，有右肝膽管侵犯可能，肝臟其余部位未見明顯轉移病灶，手術切除是適合的方式，但患者正常肝臟體積偏小，雖目前肝臟儲備功能尚在可切除范圍內，但術后出現急性肝功能衰竭甚至肝性腦病的風險較大。若擬行外科手術切除可采取聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）方案，分兩步手術治療，待左肝增生擴大后再行右肝腫瘤切除治療，這樣能降低手術后出現急性肝功能衰竭的風險。患者也可采取其他治療方式，如行高強度聚焦超聲（HIFU）、TACE、射頻消融等治療。但患者右肝腫瘤巨大，TACE、射頻消融、HIFU 等治療可能僅能起到姑息性治療目的，無法有效阻止腫瘤生長及擴散。若采用手術治療，術后患者可與腫瘤科進一步隨訪及綜合性治療。
2.4 肝膽外科
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科涂兵主任醫師認為，患者為中年男性，一般狀況良好，肝功能分級為 Child-Pugh A 級，巴塞羅那（BCLC）分級為 A2 級，肝臟儲備功能 DDG 監測 ICG 15 min 滯留率為 5.7%，因此，擬行手術治療。但由于患者左肝體積較小，腹部 CT 見肝臟邊緣呈波浪狀，大量肝硬化結節，若行一步法切除后患者可能出現急性肝功能衰竭。綜合總體情況，擬采取 ALPPS 法治療，先行門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+膽囊切除術，左肝體積增大后再行二步肝癌切除治療。術中運用超聲檢查，進一步排除左肝內無轉移病灶，若術中發現左肝內有轉移結節，予以肝癌射頻消融治療，同時左右肝斷面予以射頻針消融治療。射頻消融一方面起到止血作用，另一方面消融肝臟斷面可能的殘存微轉移灶，并防止離斷的肝臟斷面再愈合發生。
2.5 麻醉科
重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科杜權副主任醫師認為，患者為中年男性，一般情況較好，心肺功能良好，除乙肝后肝硬化外未見其余基礎疾病，患者身材適中，非困難氣管，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級，麻醉及手術耐受力較好，若擬行外科手術，麻醉科愿積極配合。
3 圍手術期處理
術前 3 d 手術準備，予以腸內營養液口服，減少帶渣食物攝入，術前 1 d 予以乳果糖口服，促進腸道排空；予以皮膚準備：剪除過多體被毛發，并用長效抗菌消毒液噴灑，減少皮膚常居菌，術前交叉合血，備懸浮紅細胞 800 mL 待用。術前 0.5 h 及術中 3 h 予以無水頭孢唑林預防抗感染。術后返回病房，予以持續心電監護、中心吸氧，給予奧美拉唑抑酸，尖吻蝮蛇血凝酶、卡絡磺鈉止血，無水頭孢唑林預防抗感染，門冬氨酸鳥氨酸、多烯磷脂酰膽堿保肝，補液，營養支持等治療。密切觀察引流液、切口滲出，嚴密復查血圖、肝功能、凝血等情況。
4 手術及結果
4.1 ALPPS 第一步手術及結果
4.1.1 手術情況
在全麻下行剖腹探查+門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+射頻消融+膽囊切除術。術中見：腹腔內無明顯腹水，肝臟呈暗紅色，左肝體積較小、質硬，表面彌漫小結節。游離肝臟后見肝Ⅷ段直徑約7 cm巨大包塊突出于表面 2 cm，質硬，與周圍器官無侵及。膽囊大小正常，壁厚約 0.3 cm。探查肝十二指腸韌帶、胃幽門前后淋巴結、十二指腸、胰腺、結腸肝區未捫及異常；腸系膜根部淋巴結、腹腔干淋巴結未捫及明顯腫大，胃底靜脈未見明顯曲張。切除膽囊并解剖第一肝門，見肝右前及右后膽管及兩者匯合部質硬，癌栓形成。分離出門靜脈右支后 1-0 線縫扎，肝臟變色不明顯，分離出右肝動脈予以血管鋏夾閉，見左右半肝切除線，術中超聲檢查，明確中肝靜脈位置，進一步確定左右肝離斷位置，標記肝臟離斷線后放開右肝動脈阻斷鉗。沿標記線予以射頻針射頻消融，消融后沿消融線用超聲刀離斷肝臟。離斷肝臟中凡可疑管道予以絲線結扎及縫扎。術中超聲反復檢查肝臟左葉未見明顯腫瘤轉移病灶。有效止血，放置引流管，清點器械無誤后逐層關腹。手術順利，手術時間 289 min，術中出血量約 400 mL。
4.1.2 結果
患者術后第 1 天出現急性肝功能衰竭，有輕微肝性腦病表現，患者出現疲倦、輕微嗜睡，無明顯撲翼樣震顫。24 h 腹腔引流管引出淡血性液體約 800 mL。術后第 1 天查肝功能：白蛋白 29.8 g/L，ALT 4 856 U/L，AST 5 642 U/L，ALP 137 U/L，γ-GT 274 U/L，TB 65.4 μmol/L，DB 44.4 μmol/L，IB 21.0 μmol/L；血漿氨 101 μmol/L；凝血象：PTA 32%，INR 2.34，PT 25.5 s，APTT 51.9 s，纖維蛋白原 1.50 g/L。肝病感染學科醫生查看后考慮術后急性肝功能損害、急性肝功能衰竭。由于對 ALPPS 手術來講，感染和膽汁漏是導致患者死亡的主要原因[4-6]，故肝病感染科醫生建議直接予以亞胺培南-西司他丁鈉抗感染，以門冬氨酸鳥氨酸、異甘草酸酶保肝，支鏈氨基酸、精氨酸抗肝性腦病，并予以雙歧桿菌、乳果糖調節腸道，新鮮冰凍血漿改善凝血，輸入人血白蛋白等治療。在肝病感染科醫生與肝膽外科醫生通力合作下患者肝性腦病癥狀迅速緩解，肝功能好轉，術后恢復良好。
4.2 ALPPS 第二步手術及結果
患者擬于第一步手術后 1～2 周行第二步肝切除治療，但患者左肝增生不佳，主要考慮患者肝硬化嚴重，肝臟增生異常并引起患者反復中量腹水。多次復查肝臟儲備功能實驗，患者肝臟儲備功能均處于較低水平，預計不能承受第二步肝切手術。第一步手術后第 14 天時肝功能儲備實驗 DDG 監測報告：ICG 15 min 滯留率為 24.4%，ICG 血漿清除率為 0.094/min，半衰期為 7.4 min。第一步術后第 28 天時肝功能儲備實驗 DDG 監測報告：ICG 15 min滯留率為 12.1%，ICG 血漿清除率為 0.141/min，半衰期為 4.9 min。反復復查腹部影像學，了解肝左葉增生程度及右葉腫塊縮小情況（圖 2），患者左肝逐漸增生，第一步手術后第 45 天時在全麻下行腹腔粘連松解+肝右葉切除術，術中見腹腔內少量淡黃色積液，肝臟與大網膜粘連，肝臟色暗紅，右肝體積萎縮，左肝體積增大，質硬。肝臟表面彌漫小結節。第一肝門粘連較重，質硬。肝Ⅷ段直徑約7 cm巨大包塊突出于表面 2 cm，質硬，與周圍器官無侵及。探查肝十二指腸韌帶、胃幽門前后淋巴結、十二指腸、胰腺、結腸肝屈未見異常；腸系膜根部淋巴結、腹腔干淋巴結未捫及明顯腫大。解剖第一肝門，見肝右前、右后膽管及兩者匯合部質硬。隧行右半肝切除。手術順利，手術時間 268 min，術中出血 600 mL。術后安全返回普通病房。術后予以抑酸、保肝、抗感染、補液等治療。患者術后愈合良好。于第二步手術后第 13 天復查 AFP 為 90.54 μg/L。
圖2
示患者第一步肝門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+射頻消融術后不同時點復查肝臟增生情況的 CT 掃描結果
a：ALPPS 第一步術后第 10 天；b：ALPPS 第一步術后第 32 天；c：ALPPS 第一步手術后第 43 天。由a、b、c圖可見，行 ALPPS 第一步手術后患者肝左葉逐漸增生，左肝葉內未見明顯腫瘤轉移病灶，右肝腫瘤體積較前略有縮小，逐漸萎縮，腹腔積液逐漸減少，左肝增生逐漸能完全代償
5 病理診斷
術后病理診斷：原發性中分化肝細胞肝癌，肝十二指腸韌帶未見明顯轉移性淋巴結。免疫組織化學：AFP（+），GP53（+），CK8（+），CA18（+），Ki-67 散（+），Vim（–），P53（–），HBsAg（±），HBcAg（–），GST-π（–），PgP（+），TOPO（+）。
6 術后隨訪
患者術后隨訪 AFP 和腹部影像學變化，了解肝癌術后復發轉移情況。復查發現患者術后 AFP 較正常值有所增高，但總體 AFP 值較前呈下降趨勢。第二步手術后第 43 天查 AFP 8.42 μg/L，鐵蛋白 27.30 μg/L，腫瘤異常蛋白 16.00 Mau/mL，AFP 異質體<0.50 μg/L。CA125 154.00 U/mL，CA19-9 0.34 U/mL，CA50 0.32 U/mL，CEA 2.01 μg/L。術后復查腹部影像學（圖 3），未見肝癌轉移及復發征象。
圖3
示 ALPPS 術后腹部磁共振檢查結果
a：ALPPS 第二步手術后第 43 天；b：ALPPS 第二步手術后第 46 天。見肝左葉繼續增大，未見腫瘤復發轉移征象，腹腔積液較前進一步減少
7 小結
肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內約 50% 的肝癌新發病例發生在我國[7]。我國肝癌發病率在所有惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 2 位 [8]。早期肝癌癥狀往往不明顯，很多肝癌患者出現癥狀后都處于無法手術切除狀態，尤其在經濟與醫療相對落后的中西部地區比較多見。很多晚期肝癌患者因剩余肝體積不足而無法實現根治性手術。醫務工作者采取多種治療手段來治療肝癌，肝癌的治療呈百花齊放之勢[9]，包括肝癌 TACE 治療、射頻消融治療、微波消融、HIFU 治療等方式廣泛運用于臨床，取得了不錯的治療效果，但對于無法手術切除的肝癌患者治療效果始終無法令人滿意。
自 2011 年第九屆歐非肝膽胰會議上 Baumgart 等[10]首次報告了施行 ALPPS 的療效后，ALPPS 為無法行根治性手術切除的肝癌患者提供了根治性切除的可能[7, 11]，并逐漸運用于臨床治療不可一期切除的肝臟腫瘤。ALPPS 術式提高了肝臟腫瘤的 R0 切除率，降低了一期大范圍肝臟切除后嚴重肝功能衰竭的發生率，取得了不錯的療效[12-13]。本例患者的肝癌包塊巨大，約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm大，若采用一期腫瘤切除患者可能出現較嚴重的肝功能損害，甚至肝功能衰竭導致患者死亡，ALPPS 為患者肝臟腫瘤的切除提供了機會。通常的 ALPPS 術中行肝臟離斷后采用醫用塑料袋包裹腫瘤側肝臟，并提出了由殘肝增長不足而提出相應的拯救術式[14]，但這種通常的 ALPPS 術后經常出現腹腔感染、膽汁漏等相關并發癥。2015 年 Gall 等[15]提出了采取射頻消融的辦法來提高肝臟實質的離斷效果，這種聯合射頻消融的方式增強了肝臟離斷的效果并減少了術后出血、感染的風險。本病例也采取了這種射頻消融離斷肝臟實質，避免了肝臟實質離斷的不全并且避免了肝切斷面微轉移癌擴散可能。由于行門靜脈右支縫扎后肝臟斷面缺血不明顯，為確定斷肝范圍予以肝動脈阻斷并術中運用超聲檢查，確保肝臟離斷沿肝中靜脈進行，做到精準右半肝切除，并且行左肝病灶檢查，進一步確保殘肝中無轉移病灶。術中行右側肝動脈阻斷在一定程度上有增加肝臟缺血再灌注的風險，但本次手術中右肝阻斷時間較短，造成的影響在可接受范圍內。ALPPS 手術第一步手術后由于麻醉、手術應激等因素，患者有可能出現急性肝功能衰竭，主要表現為大量腹水、凝血功能障礙、膽紅素增高及低蛋白血癥。在出現凝血功能障礙的時候患者可能出現肝斷面大出血甚至導致患者死亡，而本病例術中采取射頻消融處理肝臟斷面，能有效減少術后創面滲血，減少術后大出血的風險。
本例患者第一步手術后大量腹水，腹腔創面滲液明顯，患者膽紅素和轉氨酶增高，凝血功能變差，白蛋白及前白蛋白降低，并出現肝性腦病表現，請感染科會診后考慮術后急性肝功能衰竭，予以積極保肝、抗感染、通便、利尿、輸入血漿改善凝血、補液等治療后患者肝性腦病好轉，急性肝功能衰竭得以改善，腹水得以控制，肝功能快速恢復，患者很快恢復正常。
ALPPS 第一步手術后肝臟再生機制說法不一，主要與肝臟創傷后各種細胞因子高表達、肝臟再生調控、肝臟血流再分布、細胞外基質成分變化、肝臟自身復制增殖等因素有關[16-19]。研究[20-21]顯示，ALPPS 第一步術后殘肝在 7 d 內可增生 74%～87%，認為 ALPPS 第二步手術應該在第一步手術后 1～2 周進行。本例患者有一個重要問題，患者肝硬化程度較重，術后殘肝增長不理想，肝功能恢復不佳，腹水明顯，術后反復復查腹部 CT 及 MRI 均見左肝增生不理想，但左半肝中均未見明顯癌結節轉移；行肝功能儲備實驗，第一步手術后第 14 及 28 天，患者 ICG 15 min 滯留率分別為 24.4% 及 12.1%，未能達到行第二步手術的要求。患者左肝增生不佳考慮由于患者本身肝硬化嚴重及肝臟再生能力受損導致。我國巨塊型肝癌約 80% 合并肝硬化[22]，有文獻[23]報道，肝硬化嚴重的巨塊型肝癌中有部分患者可于第一步術后 3～4 周行第二步手術切除，且患者受益。此病例患者兩次手術時間間隔相對更久，時間間隔為 45 d，第二步手術中發現左肝體積較前增加，左肝仍未見明顯癌結節增生，右肝體積較前縮小，原肝臟斷面無愈合征象，未見明顯肝膿腫形成。鑒于此種情況的發生主要考慮有幾點因素：① 術中我們運用超聲進一步確定左肝無癌結節轉移，確保肝左葉無瘤狀態。② 術中運用射頻消融技術，術中射頻切肝，射頻消融后行肝臟離斷，一方面能有效止血及減少膽汁漏發生，減少術后感染形成肝膿腫的風險；另一方面，射頻消融促進肝臟斷面的分離，并有效防止右肝斷緣可能的微轉移癌灶。③ 術后安放多根腹腔引流管通暢引流。患者術后出現急性肝功能衰竭，腹腔引流管引流液體較多，但始終保持引流通暢，避免了引流不暢引起的感染及膿腫形成。④ 手術斷肝過程采取前入路方式[24]，保留右肝動脈及右肝管，手術中盡可能避免對癌灶的擠壓，減少患者因為手術操作出現種植轉移的風險。⑤ 術后患者由于肝臟左葉增生不佳，多次復查腹部影像學檢查，嚴密監測患者肝癌進展及轉移情況，全過程中均未見肝臟左葉有轉移性癌灶形成。
患者第二步手術后未再出現嚴重肝功能衰竭表現，術后恢復良好并順利出院。術后多次復查均未見腫瘤復發與轉移。本例患者兩次手術均采取開腹方式，手術創傷相對較大。有文獻[25]報道，在腹腔鏡下進行 ALPPS 能帶來更大收益，能盡可能在減少創傷情況下治療難以切除的巨塊型肝癌。
該患者術后隨訪時間仍較短，目前未見肝癌復發與轉移，我們將繼續隨訪關注該患者病情變化，若患者出現腫瘤復發與轉移情況將積極處理，根據癌灶情況采取包括 TACE、射頻消融、HIFU 等多種方式干預及治療。在該患者的診治過程中，術前 MDT 團隊共同協作，討論選擇合適的治療方案，最終確定采取 ALPPS 方式治療，術后也多次由 MDT 團隊協助治療相關并發癥，在多個科室共同協助下患者取得肝癌 R0 切除，且術后恢復良好，獲得最佳收益。此種 MDT 方式將更加有利于臨床集思廣益，給予患者最佳治療。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
多學科協作團隊（multi-disciplinary team，MDT）模式是對危重及疑難病例聯合包括放射科、病理科、腫瘤科、內科及外科醫生共同討論病例后明確診斷并共同制定診療計劃，提出最適合患者病情的治療方案，繼而由多學科聯合執行該治療方案[1]。目前，MDT 已成為了診療共識并常規應用于臨床[2]。隨著對肝癌認識的不斷深入，已有多種治療方案廣泛應用于臨床治療肝癌。對于不可切除的中晚期肝惡性腫瘤患者，目前包括消化內科、肝病感染科、肝膽外科、腫瘤科等多個學科均采取不同的方式幫助患者延長生命，甚至治愈疾病。對于不可一期切除的巨大肝癌，可采用 MDT 模式，讓相關科室共同協助診治，制定最為適合肝癌患者的個體化治療方案，以達到最為理想的治療效果。本病例為肝右葉巨大肝癌患者，采取 MDT 模式，各學科醫生群策群力，共同制定診療方案并有效實施，取得了良好的治療效果。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，36 歲。因“右上腹疼痛 10+ d”入住重慶醫科大學附屬第二醫院。患者此次入院前 10+ d 出現無明顯誘因右上腹隱痛，不伴肩背部放射痛，不伴惡心、嘔吐，不伴厭油納差，不伴畏寒、發熱，不伴皮膚、鞏膜黃染。患者于外院行腹部 CT 檢查提示肝右葉一約 6.4 cm×7.6 cm×8.9 cm 大占位性病變，肝癌可能。甲胎蛋白（AFP）>1 210 μg/L。外院建議住院治療，患者因個人原因拒絕在當地治療，后來重慶醫科大學附屬第二醫院進一步完善相關檢查，腹部 CT 檢查提示一約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大的肝右葉巨大占位，考慮原發性肝癌。患者有 10 余年乙肝病毒病史，未隨訪病毒定量及抗病毒治療情況。其余既往史、個人史無特殊。
1.2 體檢
患者入院時體溫 37.3 ℃，脈搏 78 次/min，血壓 142/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率 19 次/min。意識清楚，全身皮膚、鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹部包塊，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟且無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下二橫指，脾臟未觸及。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區輕微叩擊痛，脾腎區無叩擊痛。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白（Hb）84 g/L，白細胞計數（WBC）9.09×109/L，血小板（PLT）92×109/L。肝功能：白蛋白 39.0 g/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）83 U/L，谷草轉氨酶（AST） 91 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 173 U/L，γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）327 U/L，總膽紅素（TB）19.3 μmol/L，直接膽紅素（DB）7.3 μmol/L，間接膽紅素（IB）12.0 μmol/L。凝血象：凝血酶原活動度（PTA）43%，國際標準化比值（INR）1.82，凝血酶原時間（PT）20.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）49.2 s, 纖維蛋白原 3.54 g/L。血氨：25 μmol/L。肝功能儲備實驗脈動式分光光度法（DDG）監測報告：吲哚菁綠（ICG）15 min 滯留率為 5.7%，ICG 血漿清除率 0.191/min，半衰期為 3.6 min。HBV-DNA 6.82×103 U/mL。腫瘤標志物：AFP>1 210 μg/L，鐵蛋白 386.10 μg/L，腫瘤異常蛋白 2 287 Mau/mL，AFP 異質體 89.25 μg/L，CA125 79.60 U/mL，CA19-9 0.88 U/mL，CA50 1.03 U/mL，CEA 2.25 μg/L。
1.4 影像學檢查
上腹部 CT 血管造影+三維重建提示：肝右靜脈及其分支受壓推移，顯示欠清；下腔靜脈肝段及肝中、肝左靜脈顯現清晰，無明顯狹窄及充盈缺損；門靜脈左、右支及主干明顯增粗；肝右葉占位、供血動脈起自肝右動脈；腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈未見異常；食管、胃底靜脈輕度迂曲擴張，脾靜脈增粗迂曲；肝臟邊緣欠光整呈波浪狀，肝右葉見巨大不規則稍低密度影，密度不均勻，邊界不清，約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm 大，增強掃描動脈期不均勻強化，門脈期強化程度降低，呈不均勻性稍低密度改變，病灶邊緣近膈頂處亦見斑片狀低密度無強化影，肝門區可見小淋巴結影；肝內外膽管未見擴張，胰腺、雙腎未見異常；未見腹腔積液。具體影像學資料見圖 1。
圖1
示患者腹部 CT 情況，肝右葉巨大肝癌（白箭），左肝未見明顯轉移病灶，全肝肝硬化嚴重
2 MDT 討論
2.1 放射影像學科
重慶醫科大學附屬第二醫院鐘維佳副主任醫師認為，從影像學情況來看，患者目前原發性肝癌診斷明確，右肝包塊巨大，右肝靜脈及其分支受壓，不完全排除侵犯可能，左肝未見明顯腫瘤轉移，左肝血管未見侵犯及壓迫。肝右前、右后葉膽管及其交匯處附近結構欠清晰，不排除腫瘤侵犯可能。患者肝硬化嚴重，肝臟邊緣呈波浪狀，見肝硬化結節，食管胃底靜脈曲張，脾靜脈迂曲。整體上看，肝臟腫塊體積較大且集中于肝右葉，左葉未見明顯腫瘤轉移。理論上講，行右半肝切除能有效切除腫瘤，但殘余肝臟體積及質地較差，手術可能存在風險。
2.2 肝病感染科
重慶醫科大學附屬第二醫院肝病感染科張大志主任醫師認為，患者目前 AFP 升高，結合腹部 CT，原發性肝癌診斷明確，患者目前一般情況可，肝功能分級為 A 級，肝臟儲備功能 ICG 15 min 滯留率<10%，考慮能耐受手術切除，但術后有出現肝功能衰竭的風險。目前也可采取經肝動脈化療栓塞（TACE）治療，患者肝臟包塊區域供血動脈起自肝右動脈，能在介入下超選擇，有效栓塞腫瘤動脈，并予以化療藥物填充，目前運用載藥微球在 TACE 治療中效果極佳[3]。若 TACE 治療后患者的肝癌能夠有效控制，部分縮小，正常肝臟組織增生，再行手術切除也是可行的。當然，患者右肝包塊巨大，行 TACE 治療仍有術后肝功能衰竭、肝膿腫形成、肝癌控制不佳而繼續擴大且最終喪失手術機會等風險。不論采取何種治療方案，術后需加強保肝治療，并預防肝性腦病發生；若患者術后出現肝功能衰竭、肝性腦病等并發癥，肝病感染科愿積極協助診治。患者有食管胃底靜脈曲張，雖未行胃鏡檢查，但不排除門靜脈高壓胃病的可能，圍手術期可加強抑酸護胃治療，嚴防圍手術期出現上消化道出血。
2.3 腫瘤科
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科冉立峰副主任醫師認為，患者目前原發性肝癌診斷明確，目前針對肝癌治療呈百花齊放之態。肝癌的治療是一種以手術切除為主的綜合性治療。患者目前情況：肝癌包塊巨大，有右肝膽管侵犯可能，肝臟其余部位未見明顯轉移病灶，手術切除是適合的方式，但患者正常肝臟體積偏小，雖目前肝臟儲備功能尚在可切除范圍內，但術后出現急性肝功能衰竭甚至肝性腦病的風險較大。若擬行外科手術切除可采取聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）方案，分兩步手術治療，待左肝增生擴大后再行右肝腫瘤切除治療，這樣能降低手術后出現急性肝功能衰竭的風險。患者也可采取其他治療方式，如行高強度聚焦超聲（HIFU）、TACE、射頻消融等治療。但患者右肝腫瘤巨大，TACE、射頻消融、HIFU 等治療可能僅能起到姑息性治療目的，無法有效阻止腫瘤生長及擴散。若采用手術治療，術后患者可與腫瘤科進一步隨訪及綜合性治療。
2.4 肝膽外科
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科涂兵主任醫師認為，患者為中年男性，一般狀況良好，肝功能分級為 Child-Pugh A 級，巴塞羅那（BCLC）分級為 A2 級，肝臟儲備功能 DDG 監測 ICG 15 min 滯留率為 5.7%，因此，擬行手術治療。但由于患者左肝體積較小，腹部 CT 見肝臟邊緣呈波浪狀，大量肝硬化結節，若行一步法切除后患者可能出現急性肝功能衰竭。綜合總體情況，擬采取 ALPPS 法治療，先行門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+膽囊切除術，左肝體積增大后再行二步肝癌切除治療。術中運用超聲檢查，進一步排除左肝內無轉移病灶，若術中發現左肝內有轉移結節，予以肝癌射頻消融治療，同時左右肝斷面予以射頻針消融治療。射頻消融一方面起到止血作用，另一方面消融肝臟斷面可能的殘存微轉移灶，并防止離斷的肝臟斷面再愈合發生。
2.5 麻醉科
重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科杜權副主任醫師認為，患者為中年男性，一般情況較好，心肺功能良好，除乙肝后肝硬化外未見其余基礎疾病，患者身材適中，非困難氣管，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級，麻醉及手術耐受力較好，若擬行外科手術，麻醉科愿積極配合。
3 圍手術期處理
術前 3 d 手術準備，予以腸內營養液口服，減少帶渣食物攝入，術前 1 d 予以乳果糖口服，促進腸道排空；予以皮膚準備：剪除過多體被毛發，并用長效抗菌消毒液噴灑，減少皮膚常居菌，術前交叉合血，備懸浮紅細胞 800 mL 待用。術前 0.5 h 及術中 3 h 予以無水頭孢唑林預防抗感染。術后返回病房，予以持續心電監護、中心吸氧，給予奧美拉唑抑酸，尖吻蝮蛇血凝酶、卡絡磺鈉止血，無水頭孢唑林預防抗感染，門冬氨酸鳥氨酸、多烯磷脂酰膽堿保肝，補液，營養支持等治療。密切觀察引流液、切口滲出，嚴密復查血圖、肝功能、凝血等情況。
4 手術及結果
4.1 ALPPS 第一步手術及結果
4.1.1 手術情況
在全麻下行剖腹探查+門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+射頻消融+膽囊切除術。術中見：腹腔內無明顯腹水，肝臟呈暗紅色，左肝體積較小、質硬，表面彌漫小結節。游離肝臟后見肝Ⅷ段直徑約7 cm巨大包塊突出于表面 2 cm，質硬，與周圍器官無侵及。膽囊大小正常，壁厚約 0.3 cm。探查肝十二指腸韌帶、胃幽門前后淋巴結、十二指腸、胰腺、結腸肝區未捫及異常；腸系膜根部淋巴結、腹腔干淋巴結未捫及明顯腫大，胃底靜脈未見明顯曲張。切除膽囊并解剖第一肝門，見肝右前及右后膽管及兩者匯合部質硬，癌栓形成。分離出門靜脈右支后 1-0 線縫扎，肝臟變色不明顯，分離出右肝動脈予以血管鋏夾閉，見左右半肝切除線，術中超聲檢查，明確中肝靜脈位置，進一步確定左右肝離斷位置，標記肝臟離斷線后放開右肝動脈阻斷鉗。沿標記線予以射頻針射頻消融，消融后沿消融線用超聲刀離斷肝臟。離斷肝臟中凡可疑管道予以絲線結扎及縫扎。術中超聲反復檢查肝臟左葉未見明顯腫瘤轉移病灶。有效止血，放置引流管，清點器械無誤后逐層關腹。手術順利，手術時間 289 min，術中出血量約 400 mL。
4.1.2 結果
患者術后第 1 天出現急性肝功能衰竭，有輕微肝性腦病表現，患者出現疲倦、輕微嗜睡，無明顯撲翼樣震顫。24 h 腹腔引流管引出淡血性液體約 800 mL。術后第 1 天查肝功能：白蛋白 29.8 g/L，ALT 4 856 U/L，AST 5 642 U/L，ALP 137 U/L，γ-GT 274 U/L，TB 65.4 μmol/L，DB 44.4 μmol/L，IB 21.0 μmol/L；血漿氨 101 μmol/L；凝血象：PTA 32%，INR 2.34，PT 25.5 s，APTT 51.9 s，纖維蛋白原 1.50 g/L。肝病感染學科醫生查看后考慮術后急性肝功能損害、急性肝功能衰竭。由于對 ALPPS 手術來講，感染和膽汁漏是導致患者死亡的主要原因[4-6]，故肝病感染科醫生建議直接予以亞胺培南-西司他丁鈉抗感染，以門冬氨酸鳥氨酸、異甘草酸酶保肝，支鏈氨基酸、精氨酸抗肝性腦病，并予以雙歧桿菌、乳果糖調節腸道，新鮮冰凍血漿改善凝血，輸入人血白蛋白等治療。在肝病感染科醫生與肝膽外科醫生通力合作下患者肝性腦病癥狀迅速緩解，肝功能好轉，術后恢復良好。
4.2 ALPPS 第二步手術及結果
患者擬于第一步手術后 1～2 周行第二步肝切除治療，但患者左肝增生不佳，主要考慮患者肝硬化嚴重，肝臟增生異常并引起患者反復中量腹水。多次復查肝臟儲備功能實驗，患者肝臟儲備功能均處于較低水平，預計不能承受第二步肝切手術。第一步手術后第 14 天時肝功能儲備實驗 DDG 監測報告：ICG 15 min 滯留率為 24.4%，ICG 血漿清除率為 0.094/min，半衰期為 7.4 min。第一步術后第 28 天時肝功能儲備實驗 DDG 監測報告：ICG 15 min滯留率為 12.1%，ICG 血漿清除率為 0.141/min，半衰期為 4.9 min。反復復查腹部影像學，了解肝左葉增生程度及右葉腫塊縮小情況（圖 2），患者左肝逐漸增生，第一步手術后第 45 天時在全麻下行腹腔粘連松解+肝右葉切除術，術中見腹腔內少量淡黃色積液，肝臟與大網膜粘連，肝臟色暗紅，右肝體積萎縮，左肝體積增大，質硬。肝臟表面彌漫小結節。第一肝門粘連較重，質硬。肝Ⅷ段直徑約7 cm巨大包塊突出于表面 2 cm，質硬，與周圍器官無侵及。探查肝十二指腸韌帶、胃幽門前后淋巴結、十二指腸、胰腺、結腸肝屈未見異常；腸系膜根部淋巴結、腹腔干淋巴結未捫及明顯腫大。解剖第一肝門，見肝右前、右后膽管及兩者匯合部質硬。隧行右半肝切除。手術順利，手術時間 268 min，術中出血 600 mL。術后安全返回普通病房。術后予以抑酸、保肝、抗感染、補液等治療。患者術后愈合良好。于第二步手術后第 13 天復查 AFP 為 90.54 μg/L。
圖2
示患者第一步肝門靜脈右支結扎聯合左右半肝離斷+射頻消融術后不同時點復查肝臟增生情況的 CT 掃描結果
a：ALPPS 第一步術后第 10 天；b：ALPPS 第一步術后第 32 天；c：ALPPS 第一步手術后第 43 天。由a、b、c圖可見，行 ALPPS 第一步手術后患者肝左葉逐漸增生，左肝葉內未見明顯腫瘤轉移病灶，右肝腫瘤體積較前略有縮小，逐漸萎縮，腹腔積液逐漸減少，左肝增生逐漸能完全代償
5 病理診斷
術后病理診斷：原發性中分化肝細胞肝癌，肝十二指腸韌帶未見明顯轉移性淋巴結。免疫組織化學：AFP（+），GP53（+），CK8（+），CA18（+），Ki-67 散（+），Vim（–），P53（–），HBsAg（±），HBcAg（–），GST-π（–），PgP（+），TOPO（+）。
6 術后隨訪
患者術后隨訪 AFP 和腹部影像學變化，了解肝癌術后復發轉移情況。復查發現患者術后 AFP 較正常值有所增高，但總體 AFP 值較前呈下降趨勢。第二步手術后第 43 天查 AFP 8.42 μg/L，鐵蛋白 27.30 μg/L，腫瘤異常蛋白 16.00 Mau/mL，AFP 異質體<0.50 μg/L。CA125 154.00 U/mL，CA19-9 0.34 U/mL，CA50 0.32 U/mL，CEA 2.01 μg/L。術后復查腹部影像學（圖 3），未見肝癌轉移及復發征象。
圖3
示 ALPPS 術后腹部磁共振檢查結果
a：ALPPS 第二步手術后第 43 天；b：ALPPS 第二步手術后第 46 天。見肝左葉繼續增大，未見腫瘤復發轉移征象，腹腔積液較前進一步減少
7 小結
肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內約 50% 的肝癌新發病例發生在我國[7]。我國肝癌發病率在所有惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 2 位 [8]。早期肝癌癥狀往往不明顯，很多肝癌患者出現癥狀后都處于無法手術切除狀態，尤其在經濟與醫療相對落后的中西部地區比較多見。很多晚期肝癌患者因剩余肝體積不足而無法實現根治性手術。醫務工作者采取多種治療手段來治療肝癌，肝癌的治療呈百花齊放之勢[9]，包括肝癌 TACE 治療、射頻消融治療、微波消融、HIFU 治療等方式廣泛運用于臨床，取得了不錯的治療效果，但對于無法手術切除的肝癌患者治療效果始終無法令人滿意。
自 2011 年第九屆歐非肝膽胰會議上 Baumgart 等[10]首次報告了施行 ALPPS 的療效后，ALPPS 為無法行根治性手術切除的肝癌患者提供了根治性切除的可能[7, 11]，并逐漸運用于臨床治療不可一期切除的肝臟腫瘤。ALPPS 術式提高了肝臟腫瘤的 R0 切除率，降低了一期大范圍肝臟切除后嚴重肝功能衰竭的發生率，取得了不錯的療效[12-13]。本例患者的肝癌包塊巨大，約 90.9 mm×75.5 mm×77.5 mm大，若采用一期腫瘤切除患者可能出現較嚴重的肝功能損害，甚至肝功能衰竭導致患者死亡，ALPPS 為患者肝臟腫瘤的切除提供了機會。通常的 ALPPS 術中行肝臟離斷后采用醫用塑料袋包裹腫瘤側肝臟，并提出了由殘肝增長不足而提出相應的拯救術式[14]，但這種通常的 ALPPS 術后經常出現腹腔感染、膽汁漏等相關并發癥。2015 年 Gall 等[15]提出了采取射頻消融的辦法來提高肝臟實質的離斷效果，這種聯合射頻消融的方式增強了肝臟離斷的效果并減少了術后出血、感染的風險。本病例也采取了這種射頻消融離斷肝臟實質，避免了肝臟實質離斷的不全并且避免了肝切斷面微轉移癌擴散可能。由于行門靜脈右支縫扎后肝臟斷面缺血不明顯，為確定斷肝范圍予以肝動脈阻斷并術中運用超聲檢查，確保肝臟離斷沿肝中靜脈進行，做到精準右半肝切除，并且行左肝病灶檢查，進一步確保殘肝中無轉移病灶。術中行右側肝動脈阻斷在一定程度上有增加肝臟缺血再灌注的風險，但本次手術中右肝阻斷時間較短，造成的影響在可接受范圍內。ALPPS 手術第一步手術后由于麻醉、手術應激等因素，患者有可能出現急性肝功能衰竭，主要表現為大量腹水、凝血功能障礙、膽紅素增高及低蛋白血癥。在出現凝血功能障礙的時候患者可能出現肝斷面大出血甚至導致患者死亡，而本病例術中采取射頻消融處理肝臟斷面，能有效減少術后創面滲血，減少術后大出血的風險。
本例患者第一步手術后大量腹水，腹腔創面滲液明顯，患者膽紅素和轉氨酶增高，凝血功能變差，白蛋白及前白蛋白降低，并出現肝性腦病表現，請感染科會診后考慮術后急性肝功能衰竭，予以積極保肝、抗感染、通便、利尿、輸入血漿改善凝血、補液等治療后患者肝性腦病好轉，急性肝功能衰竭得以改善，腹水得以控制，肝功能快速恢復，患者很快恢復正常。
ALPPS 第一步手術后肝臟再生機制說法不一，主要與肝臟創傷后各種細胞因子高表達、肝臟再生調控、肝臟血流再分布、細胞外基質成分變化、肝臟自身復制增殖等因素有關[16-19]。研究[20-21]顯示，ALPPS 第一步術后殘肝在 7 d 內可增生 74%～87%，認為 ALPPS 第二步手術應該在第一步手術后 1～2 周進行。本例患者有一個重要問題，患者肝硬化程度較重，術后殘肝增長不理想，肝功能恢復不佳，腹水明顯，術后反復復查腹部 CT 及 MRI 均見左肝增生不理想，但左半肝中均未見明顯癌結節轉移；行肝功能儲備實驗，第一步手術后第 14 及 28 天，患者 ICG 15 min 滯留率分別為 24.4% 及 12.1%，未能達到行第二步手術的要求。患者左肝增生不佳考慮由于患者本身肝硬化嚴重及肝臟再生能力受損導致。我國巨塊型肝癌約 80% 合并肝硬化[22]，有文獻[23]報道，肝硬化嚴重的巨塊型肝癌中有部分患者可于第一步術后 3～4 周行第二步手術切除，且患者受益。此病例患者兩次手術時間間隔相對更久，時間間隔為 45 d，第二步手術中發現左肝體積較前增加，左肝仍未見明顯癌結節增生，右肝體積較前縮小，原肝臟斷面無愈合征象，未見明顯肝膿腫形成。鑒于此種情況的發生主要考慮有幾點因素：① 術中我們運用超聲進一步確定左肝無癌結節轉移，確保肝左葉無瘤狀態。② 術中運用射頻消融技術，術中射頻切肝，射頻消融后行肝臟離斷，一方面能有效止血及減少膽汁漏發生，減少術后感染形成肝膿腫的風險；另一方面，射頻消融促進肝臟斷面的分離，并有效防止右肝斷緣可能的微轉移癌灶。③ 術后安放多根腹腔引流管通暢引流。患者術后出現急性肝功能衰竭，腹腔引流管引流液體較多，但始終保持引流通暢，避免了引流不暢引起的感染及膿腫形成。④ 手術斷肝過程采取前入路方式[24]，保留右肝動脈及右肝管，手術中盡可能避免對癌灶的擠壓，減少患者因為手術操作出現種植轉移的風險。⑤ 術后患者由于肝臟左葉增生不佳，多次復查腹部影像學檢查，嚴密監測患者肝癌進展及轉移情況，全過程中均未見肝臟左葉有轉移性癌灶形成。
患者第二步手術后未再出現嚴重肝功能衰竭表現，術后恢復良好并順利出院。術后多次復查均未見腫瘤復發與轉移。本例患者兩次手術均采取開腹方式，手術創傷相對較大。有文獻[25]報道，在腹腔鏡下進行 ALPPS 能帶來更大收益，能盡可能在減少創傷情況下治療難以切除的巨塊型肝癌。
該患者術后隨訪時間仍較短，目前未見肝癌復發與轉移，我們將繼續隨訪關注該患者病情變化，若患者出現腫瘤復發與轉移情況將積極處理，根據癌灶情況采取包括 TACE、射頻消融、HIFU 等多種方式干預及治療。在該患者的診治過程中，術前 MDT 團隊共同協作，討論選擇合適的治療方案，最終確定采取 ALPPS 方式治療，術后也多次由 MDT 團隊協助治療相關并發癥，在多個科室共同協助下患者取得肝癌 R0 切除，且術后恢復良好，獲得最佳收益。此種 MDT 方式將更加有利于臨床集思廣益，給予患者最佳治療。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
