引用本文： 程瑤, 涂兵, 劉作金, 龔建平. 擇期腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 467-472. doi: 10.7507/1007-9424.201802049 復制
肝癌在世界十大常見惡性腫瘤中位列第 5 位，據統計，每十萬人中約有 16 人會患肝癌[1]。中國是肝癌高發國家，每年大約有 30 萬新發肝癌患者，占全世界的一半，歐美國家的肝癌發病率也有上升的趨勢[2]。隨著診斷技術的發展和肝癌高危患者體檢篩查的普及，很多肝癌在早期就能被診斷[3]。但是在一些經濟落后的地區，肝癌高危患者往往沒有定期體檢意識，出現上腹部疼痛或者腹部捫及包塊時才就診，因而肝癌一旦確診往往偏晚期。肝癌破裂出血是肝癌最嚴重的并發癥之一，是嚴重危及肝癌患者生命的急腹癥[4]。文獻[4]報道，亞洲國家肝癌患者發生破裂出血的發生率約為 10%，明顯高于歐美國家。肝癌患者發生自發性破裂出血的相關機制目前尚不明確，推測和肝癌生長過快、腫瘤壞死后感染、患者凝血功能異常等有關[4]。
針對肝癌，臨床常用的分期方法為巴塞羅那分期（BCLC 分期）和 TNM 分期，但是奇怪的是這2 種分期方法并沒有將肝癌破裂出血納入其中，所以不能用這 2 種方法進行分期以及預測預后[5]。為了解決這個問題，日本肝癌研究小組（LCSGJ）在 TNM 分期的基礎之上建立了《原發性肝癌臨床病理研究的基本規范》，該基本規范認為，肝癌破裂出血后，肝癌細胞脫落，會種植到大網膜、腸系膜、腹膜等位置，增加了肝癌腹腔種植轉移的風險。不管腫瘤的大小、數量以及有無血管或膽管的侵犯，均將肝癌發生破裂出血列為 T4 期，提示腫瘤晚期，預后不佳[6-7]。
肝癌破裂出血的治療方法多種多樣，臨床常用的有根治性肝癌切除、肝動脈介入栓塞（TACE）、射頻消融、肝動脈結扎及破口修補、內科保守止血治療等[8]。治療方法的選擇需要根據患者的肝功能分級、出血量、是否有休克、腫瘤的大小、部位等綜合考慮[8]。針對有切除可行性的肝癌破裂出血患者，如果能耐受外科手術，根治性肝癌切除可以一舉三得，不僅可以切除腫瘤病灶，而且可以止血，最后還能清洗腹腔、減少腹腔種植轉移，理論上是肝癌破裂出血最理想的治療方式，其預后明顯優于其他治療方式[9]。根治性肝癌切除手術時機的選擇可以是急診肝切除或者出血控制后擇期肝切除，手術方式的選擇可以是傳統開腹肝切除或者腹腔鏡肝切除[8]。目前國內外還沒有針對肝癌破裂出血的治療指南或者共識，對有切除可行性的肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除的手術時機和手術方式的選擇對患者的安全性、術后發生腹腔種植轉移和遠期生存期的影響目前尚無定論[5]。因此，筆者所在團隊對此類患者的治療方式及手術時機的選擇做了一些探索性工作，采用擇期腹腔鏡肝切除術治療了 1 例肝癌破裂出血，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，48 歲，因“體檢發現乙肝 20 年，發現肝占位半個月”入院。入院前 20 年，患者于當地醫院檢查乙肝兩對半提示：乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），乙肝 e 抗體（+），未治療。入院前半個月，患者無明顯誘因出現右上腹疼痛，疼痛明顯，呈陣發性牽扯痛，尚能忍受；伴頭昏、乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱、腹脹及腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，無尿色加深，無陶土樣大便等。于廣東省潮州市人民醫院就診，行腹部 CT 檢查提示：① 肝右后葉下段腫塊影（3.9 cm×3.2 cm），考慮原發性肝癌伴周圍少量血，不排除病灶有破裂；② 肝左外葉上段占位（直徑約 1.3 cm）；③ 肝硬變；④ 雙腎小囊腫。現為進一步診治入筆者所在醫院。患者自起病以來，精神略差，胃納略差，大便稍干結，小便正常，體質量下降約 2 kg。患者平素健康狀況良好。否認高血壓、糖尿病及冠心病病史；乙肝病史如前述，否認其他肝炎、結核等傳染病史；否認食物及藥物過敏史；否認手術外傷史；否認輸血史；預防接種史不詳。家族史和婚育史無特殊。
查體：全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁異常隆起，未見腹壁靜脈曲張；腹部柔軟，右上腹輕壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，Murphy 征陰性，肝脾肋下均未捫及；肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音正常，4 次/min；雙下肢輕度凹陷性水腫。
1.2 實驗室檢查
白蛋白 41.6 g/L，總膽紅素 9.5 μmol/L，直接膽紅素 4.2 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 64 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 38 U/L。乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），乙肝 e 抗體（+），HBV-DNA 定量為 4.80×103 U/mL，甲胎蛋白 20.65 μg/L。血常規、尿常規、大便常規及凝血功能未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
筆者所在醫院腹部增強 CT 檢查（圖 1）提示：① 肝左外葉上段及肝右后葉下段占位，考慮肝癌可能；伴包膜下積液，考慮肝右后葉下段占位破裂出血所致。② 肝硬變，門靜脈高壓。③ 雙腎小囊腫。
圖1
示腹部增強 CT 檢查結果
a：動脈期圖像示肝左外葉上段占位（白箭）；b：動脈期圖像示肝右后葉下段占位（白箭）；c：門靜脈期圖像示肝左外葉上段占位（白箭）；d：門靜期圖像示肝右后葉下段占位（白箭）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級；手術風險分級標準（NNIS）分級：1 級；營養風險篩查（NSR2002）評分：2 分；終末期肝病模型（MELD）評分：2.4 分；Child-Pugh 分級：A 級；吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）：6%；剩余肝體積（FLR）：67%；TNM 分期：ⅢC 期（T4N0Mx）。根據前述評估結果，患者的手術耐受性好，理論上可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射頻消融等手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者系中年男性，經評估，可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射頻消融等手術，先對各種方案進行可行性評估。
根治性肝癌切除：患者肝左外葉上段占位較深，術中最好有超聲定位，若沒有術中超聲定位，可以直接行肝左外葉切除以確保完整切除腫瘤。患者肝右后葉下段占位很表淺，腫瘤不大，可以行腫瘤剜除術，術中超聲可以確定腫瘤與周圍管道的關系以及腫瘤邊緣，從而規劃好切除路徑。根治性肝癌切除可以選擇傳統開腹手術或者腹腔鏡手術，2 種方案均可施行，術中應注意入肝血流的控制以減少出血。術中可采用大量蒸餾水沖洗以降低腹腔種植轉移的風險。
TACE：患者肝左外葉上段占位的直徑只有約1.3 cm，TACE 可以達到接近手術切除的效果。而患者肝右后葉下段占位近期有破裂出血的情況，為了降低再次出血的風險，可以選擇 TACE 預防性止血，同時又可以控制肝癌進行性增大，必要時還可以多次 TACE 治療以鞏固療效。
射頻消融：患者肝左外葉上段占位直徑只有約 1.3 cm，射頻消融同樣可以達到接近手術切除的效果。而患者肝右后葉下段占位近期有破裂出血的情況，為了降低再次出血的風險，可以選擇射頻消融腫瘤，預防性再次止血。患者肝右后葉下段占位直徑超過 3 cm，射頻消融有可能不完全，效果不及手術切除。
綜上，患者無論是選擇根治性肝癌切除、TACE 還是射頻消融術，均具有可行性。
1.5 術前討論
患者系 48 歲男性，既往有乙肝病史，影像學提示肝右后葉下段占位及肝左外葉上段占位，甲胎蛋白輕度升高，臨床診斷考慮肝癌可能性大。患者半個月前突發右上腹疼痛，影像學提示肝包膜下積液，考慮肝癌破裂出血可能。其后患者疼痛自行緩解，未出現嚴重貧血、失血性休克、腹腔大量積液等癥狀和體征，考慮系患者的肝癌破裂口較小并且局限，出血自行停止。術前診斷：① 肝臟多發占位性病變伴破裂出血？② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 雙腎囊腫。患者一般情況良好，術前檢查未見明顯禁忌，患者及其家屬有強烈切除病灶的手術意愿。患者占位小，分別位于肝右后葉下段和肝左外葉上段，目前破裂出血已經停止，若患者及其家屬充分理解病情，可安排擇期行腹腔鏡探查+腹腔鏡下肝葉切除術。術前溝通時需要告知患者及其家屬其他替代治療方案，比如 TACE、射頻消融以及其各自的優點和缺點。考慮到患者肝癌已經破裂，預后較未破裂肝癌患者差，術后存在出血、腹腔感染、肝功能衰竭、腹腔種植轉移、切口種植轉移等風險，需要與患者及其家屬充分溝通。
2 手術步驟
患者平臥于手術臺上，平躺分腿位，全身麻醉顯效后，常規消毒鋪巾，于臍附近做一 1 cm 長的切口，充氣待腹部膨隆滿意后插入套筒進入腹腔，放入腹腔鏡，見肝右后葉下段腫瘤破裂出血，與周圍腹膜粘連重。在腹腔鏡直視下沿病灶呈扇形分布布孔，分別于右鎖骨中線與肋緣交點下 5 cm、右腋前線與肋緣交點下 1 cm、左鎖骨中線與肋緣交點下5 cm 及左腋前線與肋緣交點下 1 cm 處用一次性戳卡打孔入腹，分離腹腔粘連。術中探查見：腹腔內散在分布陳舊性血液，量約 500 mL，考慮近期有腫瘤破裂出血；肝臟呈現輕度肝硬變表現，肝右后葉下段見一約 4 cm×4 cm×4 cm 大的包塊，凸出于肝臟表面。膽囊大小約為 8 cm×5 cm×3 cm，膽總管未見增粗，表面未見明顯充血水腫，腹腔大網膜豐富，余胃腸道等檢查未發現異常。結合患者病史及影像學檢查，術中診斷為：原發性肝癌伴破裂出血。遂按計劃在全麻下行“腹腔鏡下肝葉切除術”（圖 2）。予以超聲刀離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶。分離第一肝門，于臍上 3 cm 處用一次性戳卡打孔入腹，預置第一肝門阻斷帶，預阻斷 5 min 后，充分游離和顯露肝左外葉，距離鐮狀韌帶左側約 0.5 cm 處做切除標記線，采用超聲刀沿標記線切除肝臟，切除中凡遇可疑管道均予以 Hemolock 夾閉后離斷，最后用切割吻合器離斷左外葉肝蒂和左肝靜脈，完整切除肝左外葉。探查肝腎間隙，用超聲刀離斷肝腎韌帶、右冠狀韌帶及右三角韌帶，充分游離和顯露肝右葉腫瘤，沿腫瘤邊緣 1 cm 做切除標記線，予以肝針縫合肝臟邊緣懸吊備用，沿標記線逐步行肝右后葉下段腫瘤不規則切除，所遇管道均予 Hemolock 夾閉止血，第一肝門共阻斷 2 次，每次 15 min。局部包塊完整切除后，標本用腹腔鏡取物器分別完整取出。予以注射用水 10 000 mL 分 4 次徹底沖洗腹腔以及盆腔后，再予以 5-氟尿嘧啶溶于生理鹽水1 000 mL 后再沖洗腹腔，行腹腔內化療。檢查術區無活動性出血及漏膽后于肝左葉及肝右后葉下段斷面附近分別置入腹腔引流管各 1 根，分別從右側溫氏孔及左側戳卡孔引出。清點紗布及手術器械無誤后拔出戳卡，予以可吸收線縫合關閉戳孔，術畢標本予家屬過目后送病理學檢查。術中總入量4 900 mL，其中晶體 3 900 mL，膠體 1 000 mL；術中失血量 500 mL，尿量 1 300 mL。
圖2
示腹腔鏡下肝葉切除術手術步驟
a：預置第一肝門阻斷帶；b：采用切割吻合器離斷左肝靜脈；c：懸吊肝臟右葉；d：完整切除肝右后葉下段占位
3 術后過程
該例患者的手術順利，手術時間為 300 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 4 d 拔除腹腔引流管，于術后 8 d 康復出院。術后病理診斷：（右肝）中分化肝細胞癌，脈管內見癌栓；（左肝）中分化肝細胞癌，脈管內未見癌栓；切緣均為陰性。最后診斷：① 肝臟多發中分化肝細胞癌伴破裂出血；② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 雙腎囊腫。該患者術后已獲訪半年，隨訪期間患者一般情況良好，未見腫瘤復發或轉移征象。
4 討論
肝癌破裂出血發病很突然，治療很困難，是肝癌的嚴重并發癥，處理不及時可造成患者死亡。肝癌破裂出血的患者往往伴有肝硬變、肝功能不全、凝血功能障礙等，麻醉以及手術的風險較未破裂出血的肝癌患者高，有較高的并發癥發生率以及死亡率，是否能行肝癌根治術以及手術時機常常難以把握[10]。一般認為，肝癌破裂出血時，如果出血量不大，患者血流動力學穩定，沒有出現休克，且患者的 Child-Pugh 分級為 A 或者 B 級，肝儲備功能尚可，可行急診肝癌切除手術，簡稱一步法[11-12]。但是如果肝癌破裂出血量大，患者血流動力學不穩定，出現休克表現，或者患者的 Child-Pugh 分級為 C 級，肝儲備功能很差，則此類患者建議行 TACE 緊急止血[13-14]。TACE 可在局部麻醉下操作，創傷小、適應性廣、患者恢復快，既能栓塞腫瘤破裂出血的動脈又能栓塞腫瘤，止血治療效果確切[15]。但是 TACE 術后大部分患者有肝癌細胞殘留，往往須配合二期手術切除以達到根治切除肝癌病灶的目的，這種方法簡稱兩步法。兩步法治療肝癌破裂出血不僅可以降低患者的并發癥發生率以及死亡率，還能提高患者的生存率和延長患者的生存期，同樣被廣泛用于臨床實踐之中[16-18]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手術的安全性是值得關注的問題。根治性肝癌切除雖然止血和去除病灶效果都確切，但是手術的創傷大，術后并發癥發生率高。由于肝癌破裂出血會導致休克，外加麻醉、手術創傷、應激等的多重打擊，患者的肝臟及腎臟需要承受的負荷很重，臨床常有出血雖被控制住，術后患者卻迅速出現凝血功能障礙、黃疸及大量腹水，最終死于肝腎功能衰竭的情況[19]。因此，術前和術中都需要精確評估患者行根治性肝癌切除手術的可行性，確保患者的安全。若術中發現肝癌破裂、活動性出血難以控制，失血性休克難以糾正，根治性肝癌切除手術的難度很大，應果斷放棄切除手術，應用“損傷控制外科 （damage control surgery）”理念，采用肝動脈結扎或者紗布填塞壓迫止血等方式，以最快和創傷最小的方式止血，從而挽救患者生命[20]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手術的手術方式可以選擇傳統的開腹手術，也可選擇腹腔鏡手術探查。腹腔鏡肝切除術近些年來飛速發展，肝葉切除術目前沒有禁區，目前可以切除右后葉、右前葉、右半肝、右三肝、尾葉等。目前腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血的國內外報道很少[21-25]，因此筆者所在團隊挑戰了這一禁區，嘗試了 1 例腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血并取得了成功，現將筆者的經驗體會、手術要點及注意事項和大家交流。此患者存在肝右后葉下段占位及肝左外葉上段占位，肝右后葉下段占位考慮有破裂出血，擬行肝右后葉下段占位局部切除術，而患者的肝左外葉上段占位小，位置深，擬行左肝外葉切除術。綜合考慮，采用“容易先行（easy first)”的辦法，先行左肝外葉切除術，后行肝右后葉下段占位局部切除術。術中出血的控制是手術成敗的關鍵，若破裂的肝癌發生活動性出血，則患者血流動力學不穩定，出現休克表現，或者肝儲備功能很差，此類患者宜先行 TACE 緊急止血，待出血控制后擇期行二期手術切除。該患者有過突發腹痛的病史，后疼痛自行緩解，未出現嚴重貧血、失血性休克、腹腔大量積液等癥狀和體征，考慮患者的肝癌破裂出血自行停止，所以沒有行 TACE 止血。由于在腹腔鏡肝切除時要游離肝周圍韌帶，可能會再次暴露肝癌破裂出血的地方，術中可能再次誘發出血，所以手術前應該有充分的預案。首先是要預置第一肝門阻斷帶，方便在大出血的時候收緊阻斷帶立即止血。關于入肝血流阻斷方法，最簡單的方法是全肝阻斷法（Pringle 法）。也有文獻[26]報道采用持續肝動脈阻斷聯合全肝阻斷（Pringle 法），可以進一步減少術中出血量和輸血量，也可以嘗試。除了預置第一肝門阻斷帶，還可以采用射頻消融技術來控制出血[27]。射頻消融一方面可以消融腫瘤的破口而止血，另一方面消融擬行肝切除的斷面來減少離斷肝實質過程中的出血[27]。對于位置深、不易暴露的肝癌破裂出血，也可以采用手輔助的方式控制出血。手輔助不僅可以方便暴露肝癌破裂出血的地方，還可以輕輕用手壓迫肝癌的破口而止血，也可取得不錯的效果[28]。
關于離斷肝實質的技巧，筆者所在團隊一般采用超聲刀小口鉗夾、快檔前進的方法，小的管道（小于 3 mm）直接用超聲刀離斷，遇到粗的管道（大于或等于 3 mm），采用 Hemolock 夾閉離斷。最難處理的是肝靜脈出血，遇到大的肝靜脈出血需要沉著冷靜，主刀和助手需要密切配合。主刀壓住出血的地方，助手吸引器緊跟上去，一壓、一頂、一吸，可以很快顯露出血的地方。術中可以采用百克鉗止血，因百克鉗可以將小的出血直接凝閉止血，并可以將大的出血化解為小的出血，為后面縫合止血或者止血材料壓迫止血贏取機會。對于 Glisson 蒂以及左、中、右肝靜脈，我們均采用切割閉合器直接離斷，不僅可以縮短手術時間，還可以減少術中出血。
肝癌破裂出血行肝癌切除術后的腹腔沖洗至關重要，筆者所在團隊常規采用 40 ℃ 的注射用水（蒸餾水）+5-氟尿嘧啶反復沖洗、浸泡及灌洗腹腔和手術切口，目的是為了減少腫瘤腹腔種植轉移和切口種植轉移，希望延長患者的生存期[29-30]。當然，術后還可以進一步行腹腔熱灌注化療、全身化療以及分子靶向藥物治療以鞏固療效[31]。
綜上所述，擇期腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血對于特定的患者是安全可行的，但是此類手術需要由腹腔鏡手術經驗豐富的外科醫生施行。
肝癌在世界十大常見惡性腫瘤中位列第 5 位，據統計，每十萬人中約有 16 人會患肝癌[1]。中國是肝癌高發國家，每年大約有 30 萬新發肝癌患者，占全世界的一半，歐美國家的肝癌發病率也有上升的趨勢[2]。隨著診斷技術的發展和肝癌高危患者體檢篩查的普及，很多肝癌在早期就能被診斷[3]。但是在一些經濟落后的地區，肝癌高危患者往往沒有定期體檢意識，出現上腹部疼痛或者腹部捫及包塊時才就診，因而肝癌一旦確診往往偏晚期。肝癌破裂出血是肝癌最嚴重的并發癥之一，是嚴重危及肝癌患者生命的急腹癥[4]。文獻[4]報道，亞洲國家肝癌患者發生破裂出血的發生率約為 10%，明顯高于歐美國家。肝癌患者發生自發性破裂出血的相關機制目前尚不明確，推測和肝癌生長過快、腫瘤壞死后感染、患者凝血功能異常等有關[4]。
針對肝癌，臨床常用的分期方法為巴塞羅那分期（BCLC 分期）和 TNM 分期，但是奇怪的是這2 種分期方法并沒有將肝癌破裂出血納入其中，所以不能用這 2 種方法進行分期以及預測預后[5]。為了解決這個問題，日本肝癌研究小組（LCSGJ）在 TNM 分期的基礎之上建立了《原發性肝癌臨床病理研究的基本規范》，該基本規范認為，肝癌破裂出血后，肝癌細胞脫落，會種植到大網膜、腸系膜、腹膜等位置，增加了肝癌腹腔種植轉移的風險。不管腫瘤的大小、數量以及有無血管或膽管的侵犯，均將肝癌發生破裂出血列為 T4 期，提示腫瘤晚期，預后不佳[6-7]。
肝癌破裂出血的治療方法多種多樣，臨床常用的有根治性肝癌切除、肝動脈介入栓塞（TACE）、射頻消融、肝動脈結扎及破口修補、內科保守止血治療等[8]。治療方法的選擇需要根據患者的肝功能分級、出血量、是否有休克、腫瘤的大小、部位等綜合考慮[8]。針對有切除可行性的肝癌破裂出血患者，如果能耐受外科手術，根治性肝癌切除可以一舉三得，不僅可以切除腫瘤病灶，而且可以止血，最后還能清洗腹腔、減少腹腔種植轉移，理論上是肝癌破裂出血最理想的治療方式，其預后明顯優于其他治療方式[9]。根治性肝癌切除手術時機的選擇可以是急診肝切除或者出血控制后擇期肝切除，手術方式的選擇可以是傳統開腹肝切除或者腹腔鏡肝切除[8]。目前國內外還沒有針對肝癌破裂出血的治療指南或者共識，對有切除可行性的肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除的手術時機和手術方式的選擇對患者的安全性、術后發生腹腔種植轉移和遠期生存期的影響目前尚無定論[5]。因此，筆者所在團隊對此類患者的治療方式及手術時機的選擇做了一些探索性工作，采用擇期腹腔鏡肝切除術治療了 1 例肝癌破裂出血，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，48 歲，因“體檢發現乙肝 20 年，發現肝占位半個月”入院。入院前 20 年，患者于當地醫院檢查乙肝兩對半提示：乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），乙肝 e 抗體（+），未治療。入院前半個月，患者無明顯誘因出現右上腹疼痛，疼痛明顯，呈陣發性牽扯痛，尚能忍受；伴頭昏、乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱、腹脹及腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，無尿色加深，無陶土樣大便等。于廣東省潮州市人民醫院就診，行腹部 CT 檢查提示：① 肝右后葉下段腫塊影（3.9 cm×3.2 cm），考慮原發性肝癌伴周圍少量血，不排除病灶有破裂；② 肝左外葉上段占位（直徑約 1.3 cm）；③ 肝硬變；④ 雙腎小囊腫。現為進一步診治入筆者所在醫院。患者自起病以來，精神略差，胃納略差，大便稍干結，小便正常，體質量下降約 2 kg。患者平素健康狀況良好。否認高血壓、糖尿病及冠心病病史；乙肝病史如前述，否認其他肝炎、結核等傳染病史；否認食物及藥物過敏史；否認手術外傷史；否認輸血史；預防接種史不詳。家族史和婚育史無特殊。
查體：全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁異常隆起，未見腹壁靜脈曲張；腹部柔軟，右上腹輕壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，Murphy 征陰性，肝脾肋下均未捫及；肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音正常，4 次/min；雙下肢輕度凹陷性水腫。
1.2 實驗室檢查
白蛋白 41.6 g/L，總膽紅素 9.5 μmol/L，直接膽紅素 4.2 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 64 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 38 U/L。乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），乙肝 e 抗體（+），HBV-DNA 定量為 4.80×103 U/mL，甲胎蛋白 20.65 μg/L。血常規、尿常規、大便常規及凝血功能未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
筆者所在醫院腹部增強 CT 檢查（圖 1）提示：① 肝左外葉上段及肝右后葉下段占位，考慮肝癌可能；伴包膜下積液，考慮肝右后葉下段占位破裂出血所致。② 肝硬變，門靜脈高壓。③ 雙腎小囊腫。
圖1
示腹部增強 CT 檢查結果
a：動脈期圖像示肝左外葉上段占位（白箭）；b：動脈期圖像示肝右后葉下段占位（白箭）；c：門靜脈期圖像示肝左外葉上段占位（白箭）；d：門靜期圖像示肝右后葉下段占位（白箭）
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估（手術耐受性評估）
美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級；手術風險分級標準（NNIS）分級：1 級；營養風險篩查（NSR2002）評分：2 分；終末期肝病模型（MELD）評分：2.4 分；Child-Pugh 分級：A 級；吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）：6%；剩余肝體積（FLR）：67%；TNM 分期：ⅢC 期（T4N0Mx）。根據前述評估結果，患者的手術耐受性好，理論上可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射頻消融等手術。
1.4.2 手術可行性評估
患者系中年男性，經評估，可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射頻消融等手術，先對各種方案進行可行性評估。
根治性肝癌切除：患者肝左外葉上段占位較深，術中最好有超聲定位，若沒有術中超聲定位，可以直接行肝左外葉切除以確保完整切除腫瘤。患者肝右后葉下段占位很表淺，腫瘤不大，可以行腫瘤剜除術，術中超聲可以確定腫瘤與周圍管道的關系以及腫瘤邊緣，從而規劃好切除路徑。根治性肝癌切除可以選擇傳統開腹手術或者腹腔鏡手術，2 種方案均可施行，術中應注意入肝血流的控制以減少出血。術中可采用大量蒸餾水沖洗以降低腹腔種植轉移的風險。
TACE：患者肝左外葉上段占位的直徑只有約1.3 cm，TACE 可以達到接近手術切除的效果。而患者肝右后葉下段占位近期有破裂出血的情況，為了降低再次出血的風險，可以選擇 TACE 預防性止血，同時又可以控制肝癌進行性增大，必要時還可以多次 TACE 治療以鞏固療效。
射頻消融：患者肝左外葉上段占位直徑只有約 1.3 cm，射頻消融同樣可以達到接近手術切除的效果。而患者肝右后葉下段占位近期有破裂出血的情況，為了降低再次出血的風險，可以選擇射頻消融腫瘤，預防性再次止血。患者肝右后葉下段占位直徑超過 3 cm，射頻消融有可能不完全，效果不及手術切除。
綜上，患者無論是選擇根治性肝癌切除、TACE 還是射頻消融術，均具有可行性。
1.5 術前討論
患者系 48 歲男性，既往有乙肝病史，影像學提示肝右后葉下段占位及肝左外葉上段占位，甲胎蛋白輕度升高，臨床診斷考慮肝癌可能性大。患者半個月前突發右上腹疼痛，影像學提示肝包膜下積液，考慮肝癌破裂出血可能。其后患者疼痛自行緩解，未出現嚴重貧血、失血性休克、腹腔大量積液等癥狀和體征，考慮系患者的肝癌破裂口較小并且局限，出血自行停止。術前診斷：① 肝臟多發占位性病變伴破裂出血？② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 雙腎囊腫。患者一般情況良好，術前檢查未見明顯禁忌，患者及其家屬有強烈切除病灶的手術意愿。患者占位小，分別位于肝右后葉下段和肝左外葉上段，目前破裂出血已經停止，若患者及其家屬充分理解病情，可安排擇期行腹腔鏡探查+腹腔鏡下肝葉切除術。術前溝通時需要告知患者及其家屬其他替代治療方案，比如 TACE、射頻消融以及其各自的優點和缺點。考慮到患者肝癌已經破裂，預后較未破裂肝癌患者差，術后存在出血、腹腔感染、肝功能衰竭、腹腔種植轉移、切口種植轉移等風險，需要與患者及其家屬充分溝通。
2 手術步驟
患者平臥于手術臺上，平躺分腿位，全身麻醉顯效后，常規消毒鋪巾，于臍附近做一 1 cm 長的切口，充氣待腹部膨隆滿意后插入套筒進入腹腔，放入腹腔鏡，見肝右后葉下段腫瘤破裂出血，與周圍腹膜粘連重。在腹腔鏡直視下沿病灶呈扇形分布布孔，分別于右鎖骨中線與肋緣交點下 5 cm、右腋前線與肋緣交點下 1 cm、左鎖骨中線與肋緣交點下5 cm 及左腋前線與肋緣交點下 1 cm 處用一次性戳卡打孔入腹，分離腹腔粘連。術中探查見：腹腔內散在分布陳舊性血液，量約 500 mL，考慮近期有腫瘤破裂出血；肝臟呈現輕度肝硬變表現，肝右后葉下段見一約 4 cm×4 cm×4 cm 大的包塊，凸出于肝臟表面。膽囊大小約為 8 cm×5 cm×3 cm，膽總管未見增粗，表面未見明顯充血水腫，腹腔大網膜豐富，余胃腸道等檢查未發現異常。結合患者病史及影像學檢查，術中診斷為：原發性肝癌伴破裂出血。遂按計劃在全麻下行“腹腔鏡下肝葉切除術”（圖 2）。予以超聲刀離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶。分離第一肝門，于臍上 3 cm 處用一次性戳卡打孔入腹，預置第一肝門阻斷帶，預阻斷 5 min 后，充分游離和顯露肝左外葉，距離鐮狀韌帶左側約 0.5 cm 處做切除標記線，采用超聲刀沿標記線切除肝臟，切除中凡遇可疑管道均予以 Hemolock 夾閉后離斷，最后用切割吻合器離斷左外葉肝蒂和左肝靜脈，完整切除肝左外葉。探查肝腎間隙，用超聲刀離斷肝腎韌帶、右冠狀韌帶及右三角韌帶，充分游離和顯露肝右葉腫瘤，沿腫瘤邊緣 1 cm 做切除標記線，予以肝針縫合肝臟邊緣懸吊備用，沿標記線逐步行肝右后葉下段腫瘤不規則切除，所遇管道均予 Hemolock 夾閉止血，第一肝門共阻斷 2 次，每次 15 min。局部包塊完整切除后，標本用腹腔鏡取物器分別完整取出。予以注射用水 10 000 mL 分 4 次徹底沖洗腹腔以及盆腔后，再予以 5-氟尿嘧啶溶于生理鹽水1 000 mL 后再沖洗腹腔，行腹腔內化療。檢查術區無活動性出血及漏膽后于肝左葉及肝右后葉下段斷面附近分別置入腹腔引流管各 1 根，分別從右側溫氏孔及左側戳卡孔引出。清點紗布及手術器械無誤后拔出戳卡，予以可吸收線縫合關閉戳孔，術畢標本予家屬過目后送病理學檢查。術中總入量4 900 mL，其中晶體 3 900 mL，膠體 1 000 mL；術中失血量 500 mL，尿量 1 300 mL。
圖2
示腹腔鏡下肝葉切除術手術步驟
a：預置第一肝門阻斷帶；b：采用切割吻合器離斷左肝靜脈；c：懸吊肝臟右葉；d：完整切除肝右后葉下段占位
3 術后過程
該例患者的手術順利，手術時間為 300 min。患者術后恢復順利，無并發癥發生，術后 4 d 拔除腹腔引流管，于術后 8 d 康復出院。術后病理診斷：（右肝）中分化肝細胞癌，脈管內見癌栓；（左肝）中分化肝細胞癌，脈管內未見癌栓；切緣均為陰性。最后診斷：① 肝臟多發中分化肝細胞癌伴破裂出血；② 乙肝后肝硬變代償期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 雙腎囊腫。該患者術后已獲訪半年，隨訪期間患者一般情況良好，未見腫瘤復發或轉移征象。
4 討論
肝癌破裂出血發病很突然，治療很困難，是肝癌的嚴重并發癥，處理不及時可造成患者死亡。肝癌破裂出血的患者往往伴有肝硬變、肝功能不全、凝血功能障礙等，麻醉以及手術的風險較未破裂出血的肝癌患者高，有較高的并發癥發生率以及死亡率，是否能行肝癌根治術以及手術時機常常難以把握[10]。一般認為，肝癌破裂出血時，如果出血量不大，患者血流動力學穩定，沒有出現休克，且患者的 Child-Pugh 分級為 A 或者 B 級，肝儲備功能尚可，可行急診肝癌切除手術，簡稱一步法[11-12]。但是如果肝癌破裂出血量大，患者血流動力學不穩定，出現休克表現，或者患者的 Child-Pugh 分級為 C 級，肝儲備功能很差，則此類患者建議行 TACE 緊急止血[13-14]。TACE 可在局部麻醉下操作，創傷小、適應性廣、患者恢復快，既能栓塞腫瘤破裂出血的動脈又能栓塞腫瘤，止血治療效果確切[15]。但是 TACE 術后大部分患者有肝癌細胞殘留，往往須配合二期手術切除以達到根治切除肝癌病灶的目的，這種方法簡稱兩步法。兩步法治療肝癌破裂出血不僅可以降低患者的并發癥發生率以及死亡率，還能提高患者的生存率和延長患者的生存期，同樣被廣泛用于臨床實踐之中[16-18]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手術的安全性是值得關注的問題。根治性肝癌切除雖然止血和去除病灶效果都確切，但是手術的創傷大，術后并發癥發生率高。由于肝癌破裂出血會導致休克，外加麻醉、手術創傷、應激等的多重打擊，患者的肝臟及腎臟需要承受的負荷很重，臨床常有出血雖被控制住，術后患者卻迅速出現凝血功能障礙、黃疸及大量腹水，最終死于肝腎功能衰竭的情況[19]。因此，術前和術中都需要精確評估患者行根治性肝癌切除手術的可行性，確保患者的安全。若術中發現肝癌破裂、活動性出血難以控制，失血性休克難以糾正，根治性肝癌切除手術的難度很大，應果斷放棄切除手術，應用“損傷控制外科 （damage control surgery）”理念，采用肝動脈結扎或者紗布填塞壓迫止血等方式，以最快和創傷最小的方式止血，從而挽救患者生命[20]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手術的手術方式可以選擇傳統的開腹手術，也可選擇腹腔鏡手術探查。腹腔鏡肝切除術近些年來飛速發展，肝葉切除術目前沒有禁區，目前可以切除右后葉、右前葉、右半肝、右三肝、尾葉等。目前腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血的國內外報道很少[21-25]，因此筆者所在團隊挑戰了這一禁區，嘗試了 1 例腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血并取得了成功，現將筆者的經驗體會、手術要點及注意事項和大家交流。此患者存在肝右后葉下段占位及肝左外葉上段占位，肝右后葉下段占位考慮有破裂出血，擬行肝右后葉下段占位局部切除術，而患者的肝左外葉上段占位小，位置深，擬行左肝外葉切除術。綜合考慮，采用“容易先行（easy first)”的辦法，先行左肝外葉切除術，后行肝右后葉下段占位局部切除術。術中出血的控制是手術成敗的關鍵，若破裂的肝癌發生活動性出血，則患者血流動力學不穩定，出現休克表現，或者肝儲備功能很差，此類患者宜先行 TACE 緊急止血，待出血控制后擇期行二期手術切除。該患者有過突發腹痛的病史，后疼痛自行緩解，未出現嚴重貧血、失血性休克、腹腔大量積液等癥狀和體征，考慮患者的肝癌破裂出血自行停止，所以沒有行 TACE 止血。由于在腹腔鏡肝切除時要游離肝周圍韌帶，可能會再次暴露肝癌破裂出血的地方，術中可能再次誘發出血，所以手術前應該有充分的預案。首先是要預置第一肝門阻斷帶，方便在大出血的時候收緊阻斷帶立即止血。關于入肝血流阻斷方法，最簡單的方法是全肝阻斷法（Pringle 法）。也有文獻[26]報道采用持續肝動脈阻斷聯合全肝阻斷（Pringle 法），可以進一步減少術中出血量和輸血量，也可以嘗試。除了預置第一肝門阻斷帶，還可以采用射頻消融技術來控制出血[27]。射頻消融一方面可以消融腫瘤的破口而止血，另一方面消融擬行肝切除的斷面來減少離斷肝實質過程中的出血[27]。對于位置深、不易暴露的肝癌破裂出血，也可以采用手輔助的方式控制出血。手輔助不僅可以方便暴露肝癌破裂出血的地方，還可以輕輕用手壓迫肝癌的破口而止血，也可取得不錯的效果[28]。
關于離斷肝實質的技巧，筆者所在團隊一般采用超聲刀小口鉗夾、快檔前進的方法，小的管道（小于 3 mm）直接用超聲刀離斷，遇到粗的管道（大于或等于 3 mm），采用 Hemolock 夾閉離斷。最難處理的是肝靜脈出血，遇到大的肝靜脈出血需要沉著冷靜，主刀和助手需要密切配合。主刀壓住出血的地方，助手吸引器緊跟上去，一壓、一頂、一吸，可以很快顯露出血的地方。術中可以采用百克鉗止血，因百克鉗可以將小的出血直接凝閉止血，并可以將大的出血化解為小的出血，為后面縫合止血或者止血材料壓迫止血贏取機會。對于 Glisson 蒂以及左、中、右肝靜脈，我們均采用切割閉合器直接離斷，不僅可以縮短手術時間，還可以減少術中出血。
肝癌破裂出血行肝癌切除術后的腹腔沖洗至關重要，筆者所在團隊常規采用 40 ℃ 的注射用水（蒸餾水）+5-氟尿嘧啶反復沖洗、浸泡及灌洗腹腔和手術切口，目的是為了減少腫瘤腹腔種植轉移和切口種植轉移，希望延長患者的生存期[29-30]。當然，術后還可以進一步行腹腔熱灌注化療、全身化療以及分子靶向藥物治療以鞏固療效[31]。
綜上所述，擇期腹腔鏡肝切除術治療肝癌破裂出血對于特定的患者是安全可行的，但是此類手術需要由腹腔鏡手術經驗豐富的外科醫生施行。
