引用本文： 劉愛祥, 王海清, 薄文滔, 馮燮林, 張輝, 王靜. 多學科診療模式治療“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”1 例病例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 473-478. doi: 10.7507/1007-9424.201801027 復制
“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”是肝膽外科常見的臨床癥候群，臨床最常見于肝門膽管癌。除此之外，肝實質腫瘤侵犯壓迫肝門膽管、肝門膽管良性結節以及肝惡性腫瘤伴膽管癌栓（bile duct tumor thrombi，BDTT）也可引起梗阻性黃疸。由于缺乏特異性表現，這些疾病常對臨床診療造成干擾，易被誤診為“肝門膽管癌”，部分患者甚至需要術后病理學檢查才能確診[1]。筆者所在單位于 2017 年 5 月收治了 1 例“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”患者，術前診斷為肝門部膽管癌，經多學科團隊討論后修正診斷為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）合并 BDTT，施行手術切除，現報道其診療過程如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，58 歲，因“皮膚鞏膜黃染 2 周”收入筆者所在醫院治療。患者于 2 周前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，伴小便黃，大便呈陶土色；偶有低熱（最高體溫 38.2 ℃）；無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、寒戰、高熱等癥狀。既往無膽管結石病史。
1.2 體檢
患者入院時生命體征平穩，皮膚鞏膜重度黃染；腹部平坦，未見怒張靜脈，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及，Murphy 征（-），移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
入院時肝功能：總膽紅素 366 μmol/L，直接膽紅素 265 μmol/L，白蛋白 36.3 g/L；腫瘤標志物：CA19-9 283 U/mL，AFP 227.4 μg/L；血常規：血紅蛋白 132 g/L，白細胞計數 4.1×109/L，血小板計數 81×109/L；乙肝五項：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA<1 000 U/mL。凝血功能、大小便常規等未見異常。
1.4 影像學檢查
腹部彩超示：肝內膽管明顯擴張，左右肝管無法匯合；肝門區可見一 3.5 cm×2.5 cm 大的實性占位，肝實質內未見明顯占位病變。腹部增強 MRI 及水成像示：肝內膽管明顯擴張，肝門區可見一 3.7 cm×2.4 cm 大的實性占位，并向右肝管和左肝管內延伸，考慮肝門膽管癌可能性大（圖 1）。胸部 CT 及骨掃描未查見腫瘤轉移。
圖1
術前 MRI 圖像示肝門區膽管可見一 3.7 cm×2.4 cm 大的占位（白圈）
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
四川省腫瘤醫院影像科任靜主任醫師認為：患者的 MRI 圖像提示肝門區見一 3.7 cm×2.4 cm 大的實性占位，并向右肝管和左肝管內延伸；腫瘤向左肝管內延伸至左外葉膽管，向右延伸至膽管右前支和右后支匯合處，向下延伸至膽總管中段（圖 2）；門靜脈左右支、肝動脈左右支及其主干均未見腫瘤侵犯（圖 3），肝門未見腫大淋巴結；脾臟明顯增大。MRI 掃描的 1～3 個層面中見左肝外葉有一 4.5 cm×4.5 cm 大的實性結節，動脈期明顯強化、門靜脈期強化減弱（圖 4），影像學考慮 HCC，因此之前的影像學閱片診斷錯誤。
圖2
術前 MRI 檢查所示的 BDTT 的侵犯范圍
a：BDTT 延伸至膽管右前、右后分叉處（白箭）；b：BDTT 侵犯左肝外葉膽管（白箭）；c：BDTT 延伸至膽總管內（白箭）；d：BDTT 位于左右肝管及膽總管匯合處（白箭）
圖3
術前 MRI 檢查示 BDTT 并未侵犯肝動脈左、右支（a），也并未侵犯門靜脈右支（b），白箭指示門靜脈右支未受侵犯
圖4
術前 MRI 圖像示左肝外葉腫瘤（白圈）動脈期明顯強化（a），門靜脈期強化減弱（b）
2.2 腫瘤科醫生
四川省腫瘤醫院腫瘤科蔡曉虹主任醫師認為：患者具有乙肝感染病史，血常規檢查示血小板降低，影像學檢查發現脾臟明顯增大，因此提示患者具有肝硬變背景。患者 AFP 升高，為 227.4 μg/L，結合 MRI 特異性表現，診斷為：① 梗阻性黃疸；② HCC 伴膽總管癌栓；③ 慢性乙型病毒性肝炎。治療上，考慮到 HCC 伴 BDTT 屬于 HCC 的晚期表現，建議首先解除膽管梗阻；腫瘤治療可行肝動脈灌注化療栓塞術、FOLFOX 化療以及索拉菲尼靶向治療，積極治療可嘗試手術治療。
2.3 介入科醫生
四川省腫瘤醫院介入科許國輝主任醫師認為：患者診斷明確，膽管梗阻明顯，治療上建議先行膽道引流解除梗阻。考慮到患者左側膽管梗阻位置較高，且腫瘤具有切除可能，建議行右側經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）以解除膽管梗阻，并可促進右側肝臟的再生和左側肝臟的萎縮。若單側膽道引流無法緩解黃疸，可再次行左側 PTCD；患者肝功能恢復后如無法行手術切除，建議行肝動脈灌注化療栓塞。
2.4 肝膽外科醫生
四川省腫瘤醫院肝膽外科馮燮林主任醫師認為：患者目前診斷 HCC 伴 BDTT 明確；盡管屬于 HCC 晚期表現，但目前的研究表明 BDTT 對脈管壁的侵襲性明顯弱于門靜脈，因此切除術后可獲得較好的生存率。結合影像學表現可見原發腫瘤位于左肝外葉，BDTT 生長范圍較廣，但膽管腫瘤向右側膽管延伸未至二級分支膽管，仍具有手術切除左半肝及膽總管癌栓的可能；考慮到癌栓可能侵犯膽管壁，因此建議聯合膽總管切除及膽腸吻合術。
3 圍手術期處理
患者入院后 4 d 在局部麻醉下于介入科行右側 PTCD（圖 5）。手術順利，術后膽汁引流通暢、300～500 mL/d。PTCD 后 1 個月復查肝功能：總膽紅素 50.2 μmol/L，直接膽紅素 33.5 μmol/L，吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率為 8.1%。
圖5
CT 圖像示右側 PTCD 引流管（a）及其位置（b），白箭指示 PTCD 引流管
4 手術及結果
4.1 手術情況
根據 MDT 討論結果，患者于全麻下行“左半肝切除+肝門膽管及癌栓切除+右肝管整形+肝門淋巴結清掃+膽腸吻合術”，術中見盆腹膜及大網膜光滑，腹腔內可見 100 mL 游離淡黃色腹水，肝臟呈明顯結節性肝硬變表現，左肝外葉近膈頂處捫及一 4.5 cm×4.5 cm×4.5 cm 大的質硬腫塊，膽總管中段及以上可捫及一 3.7 cm×2.4 cm×2.0 cm大的質硬癌栓，癌栓延伸至左肝管及膽管右前、右后支分叉處；術中探查其他部位未見異常。術中行左半肝切除+膽囊切除+肝門淋巴結清掃+肝門膽管、膽總管及癌栓切除；腫瘤切除后可見膽管右前、右后分支（圖 6a），予以整形后行膽腸吻合（圖 6b）。
圖6
示術中操作
a：術中切除右側膽管（白箭）；b：術中行膽管右前支、右后支整形（白箭）
4.2 結果
該患者的手術順利，手術時間 380 min，術中出血 450 mL。術后患者恢復可，無明顯并發癥發生，于術后 12 d 出院。
5 術后病理診斷
四川省腫瘤醫院病理科周萍主任醫師：標本肉眼下可見左肝外葉處一 4.5 cm×4.5 cm×4.5 cm 大的質硬腫瘤，腫瘤向右侵犯左外葉膽管并延伸至左肝管、肝門膽管、右肝管及膽總管內，形成 BDTT。剖開膽總管可見癌栓約 3.7 cm×2.4 cm×2.0 cm 大，癌栓呈灰白色；爛肉狀，質較脆；呈柱狀，無蒂；易從膽管壁剝出；膽管壁光滑，肉眼未見腫瘤侵犯（圖 7）。病理學檢查及免疫組織化學檢查提示：（左肝腫瘤、膽管腫瘤）中分化 HCC，膽管壁和門靜脈未見腫瘤侵犯；未見微血管癌栓。
圖7
示術后的病理大體標本（a）及 BDTT 標本（b）
6 術后隨訪
患者術后 1 個月復查 AFP 降至正常。該患者術后已獲訪半年，未見腫瘤復發，繼續隨訪。
7 小結
本例患者因“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”就診，經常規的影像學檢查誤診為“肝門膽管癌”。經過 MDT，患者首先被修正診斷為“HCC 伴膽總管癌栓”，其次針對患者進行了圍手術期的個體化治療和積極的手術治療，使患者獲得了較好的生存預后。
HCC 是常見的惡性程度較高的腫瘤，易伴有門靜脈等血管侵犯[1-3]，但 HCC 伴 BDTT 在臨床上不多見，臨床報道發生率為 1.4%～3.4%[4-5]。由于 HCC 伴 BDTT 常伴有黃疸、膽管炎、肝功能差和腫瘤膽管侵犯，曾被認為是 HCC 的晚期表現[3-4, 6-8]。因此，既往的治療方式以保守治療為主，常見的治療方式包括膽道引流、肝動脈栓塞、放化療等[1, 9-10]。
近年來，由于手術技術和圍手術期管理的進步，肝癌切除術后圍手術期的死亡率已降至 1% 以下[11]，越來越多的醫學中心開始采用肝切除治療 HCC 伴 BDTT，并發現 HCC 伴 BDTT 行根治性切除術后能夠達到與常規 HCC 一致的 5 年生存率[3, 12]。因此，對于能夠進行原發病灶切除的 HCC 伴 BDTT 患者，有研究中心[13-14]建議進行根治性切除。一項包含 247 例 HCC 伴 BDTT 患者的大樣本研究[4]結果示，有 10.9%（27 例）的患者最終能夠進行肝切除，而有 42.5% 的患者采取了肝動脈化療栓塞治療，有 42.8% 的患者只進行了系統對癥治療[4]；肝切除術后患者的中位生存時間為 11.5 個月，明顯高于肝動脈化療栓塞治療患者的 6.0 個月、化療治療患者的 2.4 個月和保守治療患者的 1.6 個月。因此，肝切除聯合 BDTT 切除成為 HCC 伴 BDTT 治療的首選。目前研究[5]表明，BDTT 與門靜脈癌栓不一樣，其并不是 HCC 的晚期表現形式，主要原因在于：① BDTT 并不呈浸潤性生長；② 部分臨床研究[2, 4]表明，HCC 伴 BDTT 能夠達到與常規 HCC 一致的臨床遠期效果。學者[5, 12]的研究表明，HCC 伴 BDTT 的生存率與 HCC 沒有明顯差異。這可能與 BDTT 的特征有關：BDTT 多呈棕紅色或灰白色；爛肉狀，質較脆；可呈條索狀或柱狀，部分有蒂；易從膽管壁剝出。多個研究[15-20]表明，大多數 BDTT 與肝門膽管癌不一樣，并不直接侵犯膽管壁。Navadgi 等[7]對 11 項包含 6 051 例患者（281 例 HCC 伴 BDTT，5 770 例 HCC）的研究進行系統評價后發現，HCC 伴 BDTT 患者具有更低的腫瘤分化程度和血管侵犯率，而這些因素才是決定患者術后預后的關鍵因素。多個研究[5, 12, 21-27]也證實，BDTT 并不是影響 HCC 預后的獨立危險因素；相反，根治性切除和腫瘤分期才影響 HCC 的預后。因此，目前的研究[7]證實，HCC 伴 BDTT 比常規 HCC 具有更晚的腫瘤分期和更差的肝功能，根治性切除術后的長期生存率略低于常規 HCC，但手術切除仍具有很好的臨床療效。對于具備切除條件的 HCC 伴 BDTT，外科切除是最好的治療選擇。
本例患者因“梗阻性黃疸”入院，曾被誤診為肝門膽管癌，但經 MDT 討論，及時糾正誤診，并給患者提供了個體化治療方案；術中手術探查和術后病理學檢查也證實了 MDT 討論的正確性和意義。通過該病例的病理標本，可見 BDTT 并不呈浸潤性生長，易從膽管壁剝離，膽管壁也光滑。盡管術后隨訪時間較短，但目前患者仍未復發，這表明 HCC 伴 BDTT 行手術切除能夠使患者獲益，這也與臨床報道的 HCC 伴 BDTT 的病理學特征和預后相符合。
綜上，MDT 模式不但可減少“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”的誤診，同時可使患者獲得最佳治療和個體化治療方案。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”是肝膽外科常見的臨床癥候群，臨床最常見于肝門膽管癌。除此之外，肝實質腫瘤侵犯壓迫肝門膽管、肝門膽管良性結節以及肝惡性腫瘤伴膽管癌栓（bile duct tumor thrombi，BDTT）也可引起梗阻性黃疸。由于缺乏特異性表現，這些疾病常對臨床診療造成干擾，易被誤診為“肝門膽管癌”，部分患者甚至需要術后病理學檢查才能確診[1]。筆者所在單位于 2017 年 5 月收治了 1 例“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”患者，術前診斷為肝門部膽管癌，經多學科團隊討論后修正診斷為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）合并 BDTT，施行手術切除，現報道其診療過程如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，58 歲，因“皮膚鞏膜黃染 2 周”收入筆者所在醫院治療。患者于 2 周前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，伴小便黃，大便呈陶土色；偶有低熱（最高體溫 38.2 ℃）；無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、寒戰、高熱等癥狀。既往無膽管結石病史。
1.2 體檢
患者入院時生命體征平穩，皮膚鞏膜重度黃染；腹部平坦，未見怒張靜脈，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及，Murphy 征（-），移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
入院時肝功能：總膽紅素 366 μmol/L，直接膽紅素 265 μmol/L，白蛋白 36.3 g/L；腫瘤標志物：CA19-9 283 U/mL，AFP 227.4 μg/L；血常規：血紅蛋白 132 g/L，白細胞計數 4.1×109/L，血小板計數 81×109/L；乙肝五項：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA<1 000 U/mL。凝血功能、大小便常規等未見異常。
1.4 影像學檢查
腹部彩超示：肝內膽管明顯擴張，左右肝管無法匯合；肝門區可見一 3.5 cm×2.5 cm 大的實性占位，肝實質內未見明顯占位病變。腹部增強 MRI 及水成像示：肝內膽管明顯擴張，肝門區可見一 3.7 cm×2.4 cm 大的實性占位，并向右肝管和左肝管內延伸，考慮肝門膽管癌可能性大（圖 1）。胸部 CT 及骨掃描未查見腫瘤轉移。
圖1
術前 MRI 圖像示肝門區膽管可見一 3.7 cm×2.4 cm 大的占位（白圈）
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
四川省腫瘤醫院影像科任靜主任醫師認為：患者的 MRI 圖像提示肝門區見一 3.7 cm×2.4 cm 大的實性占位，并向右肝管和左肝管內延伸；腫瘤向左肝管內延伸至左外葉膽管，向右延伸至膽管右前支和右后支匯合處，向下延伸至膽總管中段（圖 2）；門靜脈左右支、肝動脈左右支及其主干均未見腫瘤侵犯（圖 3），肝門未見腫大淋巴結；脾臟明顯增大。MRI 掃描的 1～3 個層面中見左肝外葉有一 4.5 cm×4.5 cm 大的實性結節，動脈期明顯強化、門靜脈期強化減弱（圖 4），影像學考慮 HCC，因此之前的影像學閱片診斷錯誤。
圖2
術前 MRI 檢查所示的 BDTT 的侵犯范圍
a：BDTT 延伸至膽管右前、右后分叉處（白箭）；b：BDTT 侵犯左肝外葉膽管（白箭）；c：BDTT 延伸至膽總管內（白箭）；d：BDTT 位于左右肝管及膽總管匯合處（白箭）
圖3
術前 MRI 檢查示 BDTT 并未侵犯肝動脈左、右支（a），也并未侵犯門靜脈右支（b），白箭指示門靜脈右支未受侵犯
圖4
術前 MRI 圖像示左肝外葉腫瘤（白圈）動脈期明顯強化（a），門靜脈期強化減弱（b）
2.2 腫瘤科醫生
四川省腫瘤醫院腫瘤科蔡曉虹主任醫師認為：患者具有乙肝感染病史，血常規檢查示血小板降低，影像學檢查發現脾臟明顯增大，因此提示患者具有肝硬變背景。患者 AFP 升高，為 227.4 μg/L，結合 MRI 特異性表現，診斷為：① 梗阻性黃疸；② HCC 伴膽總管癌栓；③ 慢性乙型病毒性肝炎。治療上，考慮到 HCC 伴 BDTT 屬于 HCC 的晚期表現，建議首先解除膽管梗阻；腫瘤治療可行肝動脈灌注化療栓塞術、FOLFOX 化療以及索拉菲尼靶向治療，積極治療可嘗試手術治療。
2.3 介入科醫生
四川省腫瘤醫院介入科許國輝主任醫師認為：患者診斷明確，膽管梗阻明顯，治療上建議先行膽道引流解除梗阻。考慮到患者左側膽管梗阻位置較高，且腫瘤具有切除可能，建議行右側經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）以解除膽管梗阻，并可促進右側肝臟的再生和左側肝臟的萎縮。若單側膽道引流無法緩解黃疸，可再次行左側 PTCD；患者肝功能恢復后如無法行手術切除，建議行肝動脈灌注化療栓塞。
2.4 肝膽外科醫生
四川省腫瘤醫院肝膽外科馮燮林主任醫師認為：患者目前診斷 HCC 伴 BDTT 明確；盡管屬于 HCC 晚期表現，但目前的研究表明 BDTT 對脈管壁的侵襲性明顯弱于門靜脈，因此切除術后可獲得較好的生存率。結合影像學表現可見原發腫瘤位于左肝外葉，BDTT 生長范圍較廣，但膽管腫瘤向右側膽管延伸未至二級分支膽管，仍具有手術切除左半肝及膽總管癌栓的可能；考慮到癌栓可能侵犯膽管壁，因此建議聯合膽總管切除及膽腸吻合術。
3 圍手術期處理
患者入院后 4 d 在局部麻醉下于介入科行右側 PTCD（圖 5）。手術順利，術后膽汁引流通暢、300～500 mL/d。PTCD 后 1 個月復查肝功能：總膽紅素 50.2 μmol/L，直接膽紅素 33.5 μmol/L，吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率為 8.1%。
圖5
CT 圖像示右側 PTCD 引流管（a）及其位置（b），白箭指示 PTCD 引流管
4 手術及結果
4.1 手術情況
根據 MDT 討論結果，患者于全麻下行“左半肝切除+肝門膽管及癌栓切除+右肝管整形+肝門淋巴結清掃+膽腸吻合術”，術中見盆腹膜及大網膜光滑，腹腔內可見 100 mL 游離淡黃色腹水，肝臟呈明顯結節性肝硬變表現，左肝外葉近膈頂處捫及一 4.5 cm×4.5 cm×4.5 cm 大的質硬腫塊，膽總管中段及以上可捫及一 3.7 cm×2.4 cm×2.0 cm大的質硬癌栓，癌栓延伸至左肝管及膽管右前、右后支分叉處；術中探查其他部位未見異常。術中行左半肝切除+膽囊切除+肝門淋巴結清掃+肝門膽管、膽總管及癌栓切除；腫瘤切除后可見膽管右前、右后分支（圖 6a），予以整形后行膽腸吻合（圖 6b）。
圖6
示術中操作
a：術中切除右側膽管（白箭）；b：術中行膽管右前支、右后支整形（白箭）
4.2 結果
該患者的手術順利，手術時間 380 min，術中出血 450 mL。術后患者恢復可，無明顯并發癥發生，于術后 12 d 出院。
5 術后病理診斷
四川省腫瘤醫院病理科周萍主任醫師：標本肉眼下可見左肝外葉處一 4.5 cm×4.5 cm×4.5 cm 大的質硬腫瘤，腫瘤向右侵犯左外葉膽管并延伸至左肝管、肝門膽管、右肝管及膽總管內，形成 BDTT。剖開膽總管可見癌栓約 3.7 cm×2.4 cm×2.0 cm 大，癌栓呈灰白色；爛肉狀，質較脆；呈柱狀，無蒂；易從膽管壁剝出；膽管壁光滑，肉眼未見腫瘤侵犯（圖 7）。病理學檢查及免疫組織化學檢查提示：（左肝腫瘤、膽管腫瘤）中分化 HCC，膽管壁和門靜脈未見腫瘤侵犯；未見微血管癌栓。
圖7
示術后的病理大體標本（a）及 BDTT 標本（b）
6 術后隨訪
患者術后 1 個月復查 AFP 降至正常。該患者術后已獲訪半年，未見腫瘤復發，繼續隨訪。
7 小結
本例患者因“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”就診，經常規的影像學檢查誤診為“肝門膽管癌”。經過 MDT，患者首先被修正診斷為“HCC 伴膽總管癌栓”，其次針對患者進行了圍手術期的個體化治療和積極的手術治療，使患者獲得了較好的生存預后。
HCC 是常見的惡性程度較高的腫瘤，易伴有門靜脈等血管侵犯[1-3]，但 HCC 伴 BDTT 在臨床上不多見，臨床報道發生率為 1.4%～3.4%[4-5]。由于 HCC 伴 BDTT 常伴有黃疸、膽管炎、肝功能差和腫瘤膽管侵犯，曾被認為是 HCC 的晚期表現[3-4, 6-8]。因此，既往的治療方式以保守治療為主，常見的治療方式包括膽道引流、肝動脈栓塞、放化療等[1, 9-10]。
近年來，由于手術技術和圍手術期管理的進步，肝癌切除術后圍手術期的死亡率已降至 1% 以下[11]，越來越多的醫學中心開始采用肝切除治療 HCC 伴 BDTT，并發現 HCC 伴 BDTT 行根治性切除術后能夠達到與常規 HCC 一致的 5 年生存率[3, 12]。因此，對于能夠進行原發病灶切除的 HCC 伴 BDTT 患者，有研究中心[13-14]建議進行根治性切除。一項包含 247 例 HCC 伴 BDTT 患者的大樣本研究[4]結果示，有 10.9%（27 例）的患者最終能夠進行肝切除，而有 42.5% 的患者采取了肝動脈化療栓塞治療，有 42.8% 的患者只進行了系統對癥治療[4]；肝切除術后患者的中位生存時間為 11.5 個月，明顯高于肝動脈化療栓塞治療患者的 6.0 個月、化療治療患者的 2.4 個月和保守治療患者的 1.6 個月。因此，肝切除聯合 BDTT 切除成為 HCC 伴 BDTT 治療的首選。目前研究[5]表明，BDTT 與門靜脈癌栓不一樣，其并不是 HCC 的晚期表現形式，主要原因在于：① BDTT 并不呈浸潤性生長；② 部分臨床研究[2, 4]表明，HCC 伴 BDTT 能夠達到與常規 HCC 一致的臨床遠期效果。學者[5, 12]的研究表明，HCC 伴 BDTT 的生存率與 HCC 沒有明顯差異。這可能與 BDTT 的特征有關：BDTT 多呈棕紅色或灰白色；爛肉狀，質較脆；可呈條索狀或柱狀，部分有蒂；易從膽管壁剝出。多個研究[15-20]表明，大多數 BDTT 與肝門膽管癌不一樣，并不直接侵犯膽管壁。Navadgi 等[7]對 11 項包含 6 051 例患者（281 例 HCC 伴 BDTT，5 770 例 HCC）的研究進行系統評價后發現，HCC 伴 BDTT 患者具有更低的腫瘤分化程度和血管侵犯率，而這些因素才是決定患者術后預后的關鍵因素。多個研究[5, 12, 21-27]也證實，BDTT 并不是影響 HCC 預后的獨立危險因素；相反，根治性切除和腫瘤分期才影響 HCC 的預后。因此，目前的研究[7]證實，HCC 伴 BDTT 比常規 HCC 具有更晚的腫瘤分期和更差的肝功能，根治性切除術后的長期生存率略低于常規 HCC，但手術切除仍具有很好的臨床療效。對于具備切除條件的 HCC 伴 BDTT，外科切除是最好的治療選擇。
本例患者因“梗阻性黃疸”入院，曾被誤診為肝門膽管癌，但經 MDT 討論，及時糾正誤診，并給患者提供了個體化治療方案；術中手術探查和術后病理學檢查也證實了 MDT 討論的正確性和意義。通過該病例的病理標本，可見 BDTT 并不呈浸潤性生長，易從膽管壁剝離，膽管壁也光滑。盡管術后隨訪時間較短，但目前患者仍未復發，這表明 HCC 伴 BDTT 行手術切除能夠使患者獲益，這也與臨床報道的 HCC 伴 BDTT 的病理學特征和預后相符合。
綜上，MDT 模式不但可減少“梗阻性黃疸伴肝門膽管占位”的誤診，同時可使患者獲得最佳治療和個體化治療方案。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
