引用本文： 王進, 董曉強, 張志, 毛德利, 趙華, 朱新國, 趙鑫. 8 例結腸腹膜外穿孔的臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 479-482. doi: 10.7507/1007-9424.201710045 復制
結腸腹膜外穿孔在臨床上較為少見[1]。橫結腸和乙狀結腸屬腹膜內位器官，而升結腸和降結腸屬腹膜間位器官，僅腸管前壁及兩側被覆腹膜，后壁無腹膜覆蓋。因此，結腸腹膜外穿孔的早期癥狀無典型腹膜炎表現，且疾病發展過程隱匿，臨床表現復雜，診斷十分困難，易誤診和漏診，常因延誤治療導致出現嚴重的感染性休克，甚至危及患者生命[2-3]。筆者回顧性分析了 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間蘇州大學附屬第一醫院收治的經術后確診的 8 例結腸腹膜外穿孔患者的臨床資料，旨在探討結腸腹膜外穿孔的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
8 例結腸腹膜外穿孔患者中，男 4 例，女 4 例；年齡 41～80 歲，平均 60.3 歲；既往有高血壓病史者 3 例，有關節炎病史者 1 例，有腰椎骨折病史者 1 例。穿孔發生在右半結腸者 5 例，發生在左半結腸者 3 例。穿孔僅發生在結腸腹膜外者 7 例，合并結腸腹膜內穿孔 1 例。發病至手術時間（T）：T ≤24 h 者 1 例，24 h< T ≤1 周者 4 例，1 周< T ≤1 個月者 2 例，T >1 個月者 1 例，所有患者均行手術治療。
1.2 病因
潰瘍性結腸炎致穿孔 1 例：降結腸廣泛片狀壞死，腸壁（腹膜外及腹膜內）多處細小穿孔。結腸憩室致穿孔 1 例：升結腸憩室合并升結腸腹膜外穿孔。結腸癌致穿孔 2 例：2 例均為升結腸癌，腫瘤侵犯腸壁全層致升結腸腹膜外穿孔。穿孔病因未明 4 例：穿孔發生在升結腸 2 例，結腸脾曲 1 例，降結腸 1 例。
1.3 臨床表現
7 例患者早期腹痛及腹脹癥狀不明顯：其中 1 例以“腰大肌膿腫”為首發臨床表現就診；2 例腰痛癥狀明顯，且逐漸出現腰腹部“捻發感”等皮下氣腫體征；4 例早期無特殊臨床表現，后因逐漸出現腹痛或感染性休克表現而就診。余 1 例患者因合并結腸腹膜內穿孔，早期出現腹痛及腹脹，且癥狀明顯，并逐漸出現腹膜炎體征。4 例患者出現感染性休克。6 例患者的腸鳴音減弱或消失，平均 1～3 次/min；其余 2 例腸鳴音正常。
1.4 實驗室檢查、影像學檢查及其他檢查
所有患者均出現白細胞計數增高 ［（11.20～32.45）×109g/L）］、中性粒細胞比率增高（78.9%～96.0%）；其中 5 例患者出現發熱（體溫 38.3～39.2 ℃）。
8 例術前均行腹部 CT 檢查：1 例提示右側腹膜后積氣、右側腰腹部皮下氣腫（圖 1）；1 例提示右側腰大肌膿腫；4 例提示結腸穿孔可能或待排；2 例提示回盲部腸壁增厚伴周圍滲出性改變，考慮炎癥。1 例 CT 提示腰大肌膿腫患者查腰部 MRI 提示右腰大肌組織壞死（圖 2），查竇道造影提示右腰部竇道形成，與右半結腸相通（圖 3）。1 例查腹部 X 線平片提示膈下游離氣體。4 例查腹部 B 超未提示結腸穿孔。1 例行腹腔穿刺抽出黃色渾濁液體。
圖1
腹部增強 CT 檢查示右側腹膜后積氣、右側腰腹部皮下氣腫（白箭）
圖2
MRI 檢查示右腰大肌組織壞死（白箭）
圖3
竇道造影示腰部竇道形成且與結腸相通（白箭）
1.5 術前診斷
2 例術前確診：結合患者病史，以及腹部 CT、MRI、竇道造影等影像學檢查，術前確診為結腸腹膜外穿孔；1 例漏診：術前僅診斷為結腸腹膜內穿孔；2 例術前誤診，均誤診為急性闌尾炎；3 例術前未明確診斷。
1.6 治療
8 例患者均行手術治療，其中 6 例行急診手術。
1 例行回腸造口術：術中見升結腸腹膜外穿孔、升結腸占位、闌尾炎癥及大網膜壞死，患者一般情況極差，術前即出現感染性休克，術中生命體征不穩，僅行回腸造口+闌尾切除+大網膜部分切除術，術中于腹膜后間隙放置雙套管 2 根，術后 8 h 患者因重度感染性休克死亡。該患者的手術時間為 2.0 h，術中出血量約為 50 mL，住院時間短于 24 h。
4 例行結腸切除吻合術。其中 1 例伴升結腸腫瘤，1 例為升結腸憩室穿孔，均行右半結腸切除術、橫結腸-回腸一期吻合；其中 1 例于術后第 5 天并發切口感染，并致切口部分全層裂開，經定期切口清潔換藥及清創縫合后，于術后第 14 天切口愈合，后患者好轉出院。1 例為升結腸起始部穿孔伴小腸憩室，行回盲部切除+小腸憩室切除術、升結腸-回腸一期吻合。該患者于術后第 3 天并發切口脂肪液化和切口感染，經定期切口清潔換藥、紗條引流及蝶形膠布對合切口后，于術后第 10 天切口愈合，后患者好轉出院。另 1 例的發病時間約為半年，升結腸腹膜外穿孔致右半結腸瘺及右側髂腰部膿腫形成，行右半結腸切除+瘺管擴大術，于術后第 6 天并發切口感染、切口脂肪液化、切口全層裂開及吻合口漏，于術后第 6 天急診行橫結腸原吻合口腸段外置+結腸造瘺+切口擴大清創術，后患者好轉出院。出院后 5 個月，該患者再發腸穿孔入院，經積極治療后最終因重度腹腔感染和感染性休克死亡。此 4 例患者首次手術的手術時間為 1.8～4.7 h，中位數為 3.0 h；術中出血量為 40～60 mL，中位數為 45 mL；住院時間為 9～53 d，中位數為 9.5 d。
2 例行腸管部分切除、近端腸管造瘺術：其中 1 例行右半結腸切除+近端小腸造瘺術，術后 3 個月行小腸造口關閉+回腸-橫結腸吻合術，術后無并發癥發生，患者好轉出院；1 例行降結腸部分切除+降結腸單口造瘺術，術后 3 個月行降結腸造口關閉+降結腸-乙狀結腸吻合術，術后無并發癥發生，患者好轉出院。此 2 例 2 次手術的合計手術時間分別為 4.4 h 和 5.6 h，合計術中出血量分別為 80 mL 和 95 mL，合計住院時間分別為 27 d 和 24 d。
1 例行降結腸穿孔修補、橫結腸雙口造瘺術，術后第 3 天并發切口感染，經定期切口清潔換藥及紗條引流后，術后第 6 天切口愈合，患者好轉出院。該例患者的手術時間為 3.6 h，術中出血量約為 45 mL，住院時間為 7 d。
8 例患者中有 6 例于腹膜后放置雙套管，術后接負壓吸引+沖洗；另 2 例因發病時間短、感染輕、腹腔及腹膜后積液少，僅于腹膜后及腹、盆腔各放置引流管 1 根。術后均予以抗感染、抑酸、加強腸外營養、補液等治療。
1.7 隨訪結果
術后隨訪通過電話、復診等方式進行，隨訪截止時間為 2017 年 6 月 1 日。本組 7 例存活患者均獲訪（隨訪起點為首次手術后），隨訪時間為 5 個月～5.0 年，中位數為 3.7 年。7 例患者隨訪期間，3 例死亡，其中 1 例因重度感染性休克死亡（術后5 個月），1 例因結腸癌復發死亡（術后 28 個月），1 例因心腦血管疾病等其他原因死亡（術后半年）。
2 討論
結腸腹膜外穿孔的解剖學基礎[4]：升結腸及降結腸為腹膜間位器官，僅前壁和兩側有腹膜覆蓋，后壁無腹膜覆蓋，并借助髂腰筋膜及腎周脂肪組織與腹后壁相貼，其后壁穿孔為腹膜外穿孔。結腸腹膜外穿孔早期僅局限于腹膜后，且結腸內容物的細菌含量高，特別是厭氧菌的感染性較強[5]，而腹膜后結締組織疏松，血液循環較差，易引起感染向周圍組織擴散，因此結腸腹膜外穿孔的早期癥狀不明顯，早期診斷困難，易誤診和漏診。直至感染向腹膜后擴散引起腹膜后蜂窩組織炎或膿腫時，抑或內容物經菲薄的側腹膜滲入到腹腔內，才會表現出明顯的腰痛、腹痛、腹脹等癥狀，引起發熱、血象升高甚至腹膜后瘺管形成。患者往往病程較長，易并發嚴重感染甚至感染性休克，因此對于考慮結腸腹膜外穿孔或穿孔難以排除者，應盡快行手術探查[6]。
2.1 結腸腹膜外穿孔的診斷
腹部 CT 是常用的輔助檢查方法[7]。本組 1 例行腹部 CT 提示腹腔、腹膜后積氣及腹壁皮下氣腫，結合患者腰酸、腰痛等癥狀，以及腰背部“捻發感”或“握雪感”等皮下氣腫體征，結腸腹膜外穿孔診斷明確。另 1 例患者以腰背部脹痛不適為主要臨床表現，腹部 CT 檢查提示腰大肌膿腫，MRI 檢查提示腰大肌組織壞死，后行竇道造影提示竇道與結腸相通，從而獲得確切診斷。因腹膜外穿孔易引起腹膜后膿腫甚至瘺管形成，MRI 檢查提示腰大肌壞死或膿腫時，需警惕是否系結腸腹膜外穿孔所致。對于瘺管形成，行竇道造影可明確其走行以及其是否與結腸相通，從而明確診斷。
本組有 1 例漏診，患者合并腹膜內穿孔，患者早期即出現明顯的腹痛、腹脹等腹膜炎表現，且腹部 CT 檢查提示結腸穿孔，結合病史及影像學檢查，診斷為結腸腹膜內穿孔，而獲得及時手術治療，并于術中探查后確診為結腸腹膜外穿孔。因此，考慮腹腔內臟器穿孔的同時，需考慮是否合并腹膜外穿孔，避免漏診。本組有 2 例誤診為急性闌尾炎。若腹部 CT 檢查提示升結腸或降結腸炎癥或管壁腫脹增粗、腸系膜密度增高等炎癥表現，需排除結腸腹膜外穿孔，避免誤診。此外，可結合腹部立位 X 線平片、腹腔診斷性穿刺或尿常規明確有無腎損傷等輔助檢查以進一步明確診斷[8]。
2.2 結腸腹膜外穿孔的治療
本組所有患者均行手術治療，術中應打開側腹膜，向內側翻轉腸管，游離固定腸段，充分暴露結腸后壁，吸盡膿液及腸內容物，清除壞死脂肪、筋膜等組織，予以大量生理鹽水徹底沖洗后，仔細探查腸管，行進一步處理。本組 8 例患者中，1 例行回腸造口術，4 例行結腸切除吻合術，2 例行腸管部分切除、近端腸管造瘺術，1 例行降結腸穿孔修補、橫結腸雙口造瘺術。結合本組 8 例患者的具體手術方式及相關文獻[9-12]，結腸腹膜外穿孔的手術方案可有如下幾種。① 穿孔修補、近端腸管造瘺術：對于結腸腹膜外單個穿孔且穿孔直徑較小、病程時間短者，可行穿孔縫合修補、近端腸管雙口造瘺術。② 穿孔腸管切除一期吻合術：對于升結腸腹膜外穿孔，若穿孔時間短、穿孔部位局限、腹腔及腹膜后污染輕、患者一般情況尚可，可行穿孔腸管切除一期吻合術；對于升結腸腹膜后穿孔合并結腸癌者，若病程短、感染輕，可行右半結腸切除一期吻合術。③ 腸管部分切除+腸造瘺術、二期行造口回納術：對于結腸尤其是降結腸腹膜外穿孔，若穿孔病變范圍局限、穿孔直徑大、無感染性休克，可行病變腸管切除吻合、近端腸管雙口造瘺術，二期行造口回納、腸管切除吻合術；對于病變范圍廣、穿孔數目多或合并腹腔內穿孔、污染重及伴感染性休克患者，特別是降結腸腹膜外穿孔，應行病變腸管切除、遠端封閉、近端單口造瘺術，二期行造口回納、腸管切除吻合術。④ 穿孔腸管外置造瘺術或姑息近端腸管造瘺術：對于病程長、污染重、壞死性結腸炎伴穿孔及伴感染性休克的患者，可行穿孔腸管外置造瘺術，術后需密切觀察腸管情況，情況好轉后再行處理；若患者高齡、基礎情況差及感染重，則僅行近端腸管造瘺術，術后行腹腔沖洗，視患者情況行進一步治療。
術中需予以大量生理鹽水反復沖洗腹膜后及腹盆腔，所有患者均應于腹膜后、腹腔及盆腔放置引流管[13]。本組有 6 例患者于腹膜后放置雙套管，術后雙套管接負壓吸引+沖洗，感染重者可行持續沖洗[14]。術后應加強抗感染及充分營養支持[15]，預防術后切口感染、腸瘺等并發癥的發生。
綜上所述，結腸腹膜外穿孔易誤診、漏診，對高度懷疑病例應結合病史及 CT 等影像學檢查，進行鑒別診斷；對病情危重、無法明確診斷者，應盡早行手術探查。術中除需根據情況行腸切除及造瘺術外，還應行腹膜后徹底清創沖洗，并留置多根雙套管；術后充分行腹腔及腹膜后引流、沖洗，加強抗感染、營養支持等圍手術期治療，可提高該病的治愈率。
結腸腹膜外穿孔在臨床上較為少見[1]。橫結腸和乙狀結腸屬腹膜內位器官，而升結腸和降結腸屬腹膜間位器官，僅腸管前壁及兩側被覆腹膜，后壁無腹膜覆蓋。因此，結腸腹膜外穿孔的早期癥狀無典型腹膜炎表現，且疾病發展過程隱匿，臨床表現復雜，診斷十分困難，易誤診和漏診，常因延誤治療導致出現嚴重的感染性休克，甚至危及患者生命[2-3]。筆者回顧性分析了 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間蘇州大學附屬第一醫院收治的經術后確診的 8 例結腸腹膜外穿孔患者的臨床資料，旨在探討結腸腹膜外穿孔的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
8 例結腸腹膜外穿孔患者中，男 4 例，女 4 例；年齡 41～80 歲，平均 60.3 歲；既往有高血壓病史者 3 例，有關節炎病史者 1 例，有腰椎骨折病史者 1 例。穿孔發生在右半結腸者 5 例，發生在左半結腸者 3 例。穿孔僅發生在結腸腹膜外者 7 例，合并結腸腹膜內穿孔 1 例。發病至手術時間（T）：T ≤24 h 者 1 例，24 h< T ≤1 周者 4 例，1 周< T ≤1 個月者 2 例，T >1 個月者 1 例，所有患者均行手術治療。
1.2 病因
潰瘍性結腸炎致穿孔 1 例：降結腸廣泛片狀壞死，腸壁（腹膜外及腹膜內）多處細小穿孔。結腸憩室致穿孔 1 例：升結腸憩室合并升結腸腹膜外穿孔。結腸癌致穿孔 2 例：2 例均為升結腸癌，腫瘤侵犯腸壁全層致升結腸腹膜外穿孔。穿孔病因未明 4 例：穿孔發生在升結腸 2 例，結腸脾曲 1 例，降結腸 1 例。
1.3 臨床表現
7 例患者早期腹痛及腹脹癥狀不明顯：其中 1 例以“腰大肌膿腫”為首發臨床表現就診；2 例腰痛癥狀明顯，且逐漸出現腰腹部“捻發感”等皮下氣腫體征；4 例早期無特殊臨床表現，后因逐漸出現腹痛或感染性休克表現而就診。余 1 例患者因合并結腸腹膜內穿孔，早期出現腹痛及腹脹，且癥狀明顯，并逐漸出現腹膜炎體征。4 例患者出現感染性休克。6 例患者的腸鳴音減弱或消失，平均 1～3 次/min；其余 2 例腸鳴音正常。
1.4 實驗室檢查、影像學檢查及其他檢查
所有患者均出現白細胞計數增高 ［（11.20～32.45）×109g/L）］、中性粒細胞比率增高（78.9%～96.0%）；其中 5 例患者出現發熱（體溫 38.3～39.2 ℃）。
8 例術前均行腹部 CT 檢查：1 例提示右側腹膜后積氣、右側腰腹部皮下氣腫（圖 1）；1 例提示右側腰大肌膿腫；4 例提示結腸穿孔可能或待排；2 例提示回盲部腸壁增厚伴周圍滲出性改變，考慮炎癥。1 例 CT 提示腰大肌膿腫患者查腰部 MRI 提示右腰大肌組織壞死（圖 2），查竇道造影提示右腰部竇道形成，與右半結腸相通（圖 3）。1 例查腹部 X 線平片提示膈下游離氣體。4 例查腹部 B 超未提示結腸穿孔。1 例行腹腔穿刺抽出黃色渾濁液體。
圖1
腹部增強 CT 檢查示右側腹膜后積氣、右側腰腹部皮下氣腫（白箭）
圖2
MRI 檢查示右腰大肌組織壞死（白箭）
圖3
竇道造影示腰部竇道形成且與結腸相通（白箭）
1.5 術前診斷
2 例術前確診：結合患者病史，以及腹部 CT、MRI、竇道造影等影像學檢查，術前確診為結腸腹膜外穿孔；1 例漏診：術前僅診斷為結腸腹膜內穿孔；2 例術前誤診，均誤診為急性闌尾炎；3 例術前未明確診斷。
1.6 治療
8 例患者均行手術治療，其中 6 例行急診手術。
1 例行回腸造口術：術中見升結腸腹膜外穿孔、升結腸占位、闌尾炎癥及大網膜壞死，患者一般情況極差，術前即出現感染性休克，術中生命體征不穩，僅行回腸造口+闌尾切除+大網膜部分切除術，術中于腹膜后間隙放置雙套管 2 根，術后 8 h 患者因重度感染性休克死亡。該患者的手術時間為 2.0 h，術中出血量約為 50 mL，住院時間短于 24 h。
4 例行結腸切除吻合術。其中 1 例伴升結腸腫瘤，1 例為升結腸憩室穿孔，均行右半結腸切除術、橫結腸-回腸一期吻合；其中 1 例于術后第 5 天并發切口感染，并致切口部分全層裂開，經定期切口清潔換藥及清創縫合后，于術后第 14 天切口愈合，后患者好轉出院。1 例為升結腸起始部穿孔伴小腸憩室，行回盲部切除+小腸憩室切除術、升結腸-回腸一期吻合。該患者于術后第 3 天并發切口脂肪液化和切口感染，經定期切口清潔換藥、紗條引流及蝶形膠布對合切口后，于術后第 10 天切口愈合，后患者好轉出院。另 1 例的發病時間約為半年，升結腸腹膜外穿孔致右半結腸瘺及右側髂腰部膿腫形成，行右半結腸切除+瘺管擴大術，于術后第 6 天并發切口感染、切口脂肪液化、切口全層裂開及吻合口漏，于術后第 6 天急診行橫結腸原吻合口腸段外置+結腸造瘺+切口擴大清創術，后患者好轉出院。出院后 5 個月，該患者再發腸穿孔入院，經積極治療后最終因重度腹腔感染和感染性休克死亡。此 4 例患者首次手術的手術時間為 1.8～4.7 h，中位數為 3.0 h；術中出血量為 40～60 mL，中位數為 45 mL；住院時間為 9～53 d，中位數為 9.5 d。
2 例行腸管部分切除、近端腸管造瘺術：其中 1 例行右半結腸切除+近端小腸造瘺術，術后 3 個月行小腸造口關閉+回腸-橫結腸吻合術，術后無并發癥發生，患者好轉出院；1 例行降結腸部分切除+降結腸單口造瘺術，術后 3 個月行降結腸造口關閉+降結腸-乙狀結腸吻合術，術后無并發癥發生，患者好轉出院。此 2 例 2 次手術的合計手術時間分別為 4.4 h 和 5.6 h，合計術中出血量分別為 80 mL 和 95 mL，合計住院時間分別為 27 d 和 24 d。
1 例行降結腸穿孔修補、橫結腸雙口造瘺術，術后第 3 天并發切口感染，經定期切口清潔換藥及紗條引流后，術后第 6 天切口愈合，患者好轉出院。該例患者的手術時間為 3.6 h，術中出血量約為 45 mL，住院時間為 7 d。
8 例患者中有 6 例于腹膜后放置雙套管，術后接負壓吸引+沖洗；另 2 例因發病時間短、感染輕、腹腔及腹膜后積液少，僅于腹膜后及腹、盆腔各放置引流管 1 根。術后均予以抗感染、抑酸、加強腸外營養、補液等治療。
1.7 隨訪結果
術后隨訪通過電話、復診等方式進行，隨訪截止時間為 2017 年 6 月 1 日。本組 7 例存活患者均獲訪（隨訪起點為首次手術后），隨訪時間為 5 個月～5.0 年，中位數為 3.7 年。7 例患者隨訪期間，3 例死亡，其中 1 例因重度感染性休克死亡（術后5 個月），1 例因結腸癌復發死亡（術后 28 個月），1 例因心腦血管疾病等其他原因死亡（術后半年）。
2 討論
結腸腹膜外穿孔的解剖學基礎[4]：升結腸及降結腸為腹膜間位器官，僅前壁和兩側有腹膜覆蓋，后壁無腹膜覆蓋，并借助髂腰筋膜及腎周脂肪組織與腹后壁相貼，其后壁穿孔為腹膜外穿孔。結腸腹膜外穿孔早期僅局限于腹膜后，且結腸內容物的細菌含量高，特別是厭氧菌的感染性較強[5]，而腹膜后結締組織疏松，血液循環較差，易引起感染向周圍組織擴散，因此結腸腹膜外穿孔的早期癥狀不明顯，早期診斷困難，易誤診和漏診。直至感染向腹膜后擴散引起腹膜后蜂窩組織炎或膿腫時，抑或內容物經菲薄的側腹膜滲入到腹腔內，才會表現出明顯的腰痛、腹痛、腹脹等癥狀，引起發熱、血象升高甚至腹膜后瘺管形成。患者往往病程較長，易并發嚴重感染甚至感染性休克，因此對于考慮結腸腹膜外穿孔或穿孔難以排除者，應盡快行手術探查[6]。
2.1 結腸腹膜外穿孔的診斷
腹部 CT 是常用的輔助檢查方法[7]。本組 1 例行腹部 CT 提示腹腔、腹膜后積氣及腹壁皮下氣腫，結合患者腰酸、腰痛等癥狀，以及腰背部“捻發感”或“握雪感”等皮下氣腫體征，結腸腹膜外穿孔診斷明確。另 1 例患者以腰背部脹痛不適為主要臨床表現，腹部 CT 檢查提示腰大肌膿腫，MRI 檢查提示腰大肌組織壞死，后行竇道造影提示竇道與結腸相通，從而獲得確切診斷。因腹膜外穿孔易引起腹膜后膿腫甚至瘺管形成，MRI 檢查提示腰大肌壞死或膿腫時，需警惕是否系結腸腹膜外穿孔所致。對于瘺管形成，行竇道造影可明確其走行以及其是否與結腸相通，從而明確診斷。
本組有 1 例漏診，患者合并腹膜內穿孔，患者早期即出現明顯的腹痛、腹脹等腹膜炎表現，且腹部 CT 檢查提示結腸穿孔，結合病史及影像學檢查，診斷為結腸腹膜內穿孔，而獲得及時手術治療，并于術中探查后確診為結腸腹膜外穿孔。因此，考慮腹腔內臟器穿孔的同時，需考慮是否合并腹膜外穿孔，避免漏診。本組有 2 例誤診為急性闌尾炎。若腹部 CT 檢查提示升結腸或降結腸炎癥或管壁腫脹增粗、腸系膜密度增高等炎癥表現，需排除結腸腹膜外穿孔，避免誤診。此外，可結合腹部立位 X 線平片、腹腔診斷性穿刺或尿常規明確有無腎損傷等輔助檢查以進一步明確診斷[8]。
2.2 結腸腹膜外穿孔的治療
本組所有患者均行手術治療，術中應打開側腹膜，向內側翻轉腸管，游離固定腸段，充分暴露結腸后壁，吸盡膿液及腸內容物，清除壞死脂肪、筋膜等組織，予以大量生理鹽水徹底沖洗后，仔細探查腸管，行進一步處理。本組 8 例患者中，1 例行回腸造口術，4 例行結腸切除吻合術，2 例行腸管部分切除、近端腸管造瘺術，1 例行降結腸穿孔修補、橫結腸雙口造瘺術。結合本組 8 例患者的具體手術方式及相關文獻[9-12]，結腸腹膜外穿孔的手術方案可有如下幾種。① 穿孔修補、近端腸管造瘺術：對于結腸腹膜外單個穿孔且穿孔直徑較小、病程時間短者，可行穿孔縫合修補、近端腸管雙口造瘺術。② 穿孔腸管切除一期吻合術：對于升結腸腹膜外穿孔，若穿孔時間短、穿孔部位局限、腹腔及腹膜后污染輕、患者一般情況尚可，可行穿孔腸管切除一期吻合術；對于升結腸腹膜后穿孔合并結腸癌者，若病程短、感染輕，可行右半結腸切除一期吻合術。③ 腸管部分切除+腸造瘺術、二期行造口回納術：對于結腸尤其是降結腸腹膜外穿孔，若穿孔病變范圍局限、穿孔直徑大、無感染性休克，可行病變腸管切除吻合、近端腸管雙口造瘺術，二期行造口回納、腸管切除吻合術；對于病變范圍廣、穿孔數目多或合并腹腔內穿孔、污染重及伴感染性休克患者，特別是降結腸腹膜外穿孔，應行病變腸管切除、遠端封閉、近端單口造瘺術，二期行造口回納、腸管切除吻合術。④ 穿孔腸管外置造瘺術或姑息近端腸管造瘺術：對于病程長、污染重、壞死性結腸炎伴穿孔及伴感染性休克的患者，可行穿孔腸管外置造瘺術，術后需密切觀察腸管情況，情況好轉后再行處理；若患者高齡、基礎情況差及感染重，則僅行近端腸管造瘺術，術后行腹腔沖洗，視患者情況行進一步治療。
術中需予以大量生理鹽水反復沖洗腹膜后及腹盆腔，所有患者均應于腹膜后、腹腔及盆腔放置引流管[13]。本組有 6 例患者于腹膜后放置雙套管，術后雙套管接負壓吸引+沖洗，感染重者可行持續沖洗[14]。術后應加強抗感染及充分營養支持[15]，預防術后切口感染、腸瘺等并發癥的發生。
綜上所述，結腸腹膜外穿孔易誤診、漏診，對高度懷疑病例應結合病史及 CT 等影像學檢查，進行鑒別診斷；對病情危重、無法明確診斷者，應盡早行手術探查。術中除需根據情況行腸切除及造瘺術外，還應行腹膜后徹底清創沖洗，并留置多根雙套管；術后充分行腹腔及腹膜后引流、沖洗，加強抗感染、營養支持等圍手術期治療，可提高該病的治愈率。
