引用本文： 嚴律南. 肝臟外科發展三階段論及中國醫生的貢獻. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 388-390. doi: 10.7507/1007-9424.201802013 復制
肝臟外科是一門年輕的學科。歐洲文藝復興、工業革命后，外科學獲得了極快的發展，至 19 世紀末期，腹部外科手術基本定型[1]，諸如胃、小腸、結直腸、疝、闌尾等的手術方式一直沿用至今（2018 年），但肝臟由于血供豐富，解剖結構不清，手術方式一直未能定型，無法規范。筆者首次提出將肝臟外科的發展分為 3 個階段，以求拋磚引玉，與同道商榷。筆者認為，肝臟外科的發展可分為：① 起步階段；② 發展階段；③ 治療模式的規范與創新階段。現就上述 3 個階段闡述如下。
1 起步階段
起步階段：自 19 世界末至 20 世紀 40 年代[1]。本階段有大量的學者，如 1888 年德國著名的 Langenbuch 為患者施行了肝左葉切除；1891 年 Lucke 首次成功切除了肝左葉的肝癌；1910 年 Wendel 首次施行了肝右葉次全切除以治療肝癌；1940 年 Cattell 首次成功切除了直腸癌的肝轉移癌等。盡管學者們嘗試了各種方式的肝切除，但未形成規模。
2 發展階段
發展階段：20 世紀 40 年代至 2000 年。本階段由于對肝臟分段的解剖結構的逐步認識，手術方式得以發展。1948 年 Kaven 采用從肝圓韌帶根部分離的方式，解剖出肝左動脈、門靜脈左支及左肝管，然后予以結扎切斷，進行規則左肝外葉切除。1952 年 Lortat-Tacob 以規則法切除肝右葉。1951 年瑞士的 Hjortsjo[2]首先用灌注腐蝕標本的方法研究肝內膽管系統，明確了肝臟是一個分段的器官（segmental organ）。
1953 年 Healey 及 Schroy[3]提出了以門靜脈結構為基礎的肝臟分段法。隨后，Couinaud 等[4]以數字標記法將肝段命名為 8 段，以適應外科的需要，自此肝臟的分段得以普遍應用。這為 20 世紀 50 年代后肝臟外科的興起奠定了基礎，從而解決了切肝時出血的問題，解剖性肝切除術成為了常規手術[5-7]。
由于中國肝癌病例占全世界的 55%[8]，從事肝臟外科的醫生眾多，因而此階段中國肝臟外科醫生以湯釗猷教授和吳孟超教授領軍，進行了大量的創新性工作，作出了以下多項貢獻，推進了世界肝癌外科的發展。
2.1 創造了新的全肝、半肝阻斷及斷肝技術
為解決肝切除術中出血的問題，我國學者創造了新的全肝及半肝阻斷的簡易方法，使得肝切除的安全性大大提高。關于肝臟血流阻斷：包括全肝血流阻斷下肝切除[9]、區域性入肝血流阻斷下肝切除[10]、簡便的半肝血流阻斷下肝切除[11-12]及體外靜脈轉流下的肝切除[13]。關于離斷肝組織：包括 1960 年臺灣林天佑首創的指捏法離斷肝組織[1]和 1988 年嚴律南提出的鉤扎法離斷肝組織[11-12]。
2.2 在國際上首先提出了小肝癌及亞臨床肝癌的新概念
20 世紀 70 年代湯釗猷教授首先將甲胎蛋白（AFP）應用于肝癌普查。我國 1971 年啟動了肝癌篩查，共篩查 131 萬人次，查出 499 例肝癌，切除率為 65%，Ⅰ期患者 177 例，占 35.5%[14-15]；劉為紋等[16]于 1981 年在重慶篩查了 20 萬人次，查出 41 例肝癌，Ⅰ期患者占 69%。
20 世紀 80 年代 AFP 廣泛應用于高危人群普查，結合 B 超發現大量無癥狀及無體征的早期肝癌患者，在國際上首先提出了小肝癌及亞臨床肝癌的新概念，開辟了小肝癌及亞臨床肝癌的研究新領域，術后患者的 5 年生存率顯著提高。
2.3 充分重視了腫瘤直徑在診療中的價值
歐美至今（2018 年）對腫瘤直徑仍忽視，盡管肝移植的 Milan 標準已經提出了“單個腫瘤直徑小于 5 cm”的重要價值[17]，但無論是日本分期、意大利分期及法國分期，還是西班牙的 BCLC 分期[18]或國際抗癌聯盟（UICC）各版的 TNM 分期[19]，對單個腫瘤都未提出腫瘤直徑在診療中的價值。而我國學者[20-22]則早在 20 世紀 80 年代就已提出直徑≤5 cm 為小肝癌、5～10 cm 為大肝癌的概念，且實踐證明這一標準對肝癌的治療及預后有重要價值。
2.4 提出了大肝癌的不規則切除理念[23 -26 ]
湯釗猷教授和吳孟超教授早在 20 世紀 70 年代末即提出了針對乙肝背景的大肝癌采用非解剖切除，降低了患者術后肝功能衰竭的發生率，大肝癌患者的獲益率大大提高。文獻顯示，大肝癌不規則切除后的 5 年生存率為 34.8%（1 465 例，湯釗猷等[23]）、38.1%（3 237 例，吳孟超等[24]）。
2.5 提出大肝癌縮小后再切除的理念[23 -26 ]
20 世紀 70 年代末，湯釗猷教授和吳孟超教授已提出大肝癌可縮小后再切除的理念，通過肝動脈結扎或栓塞待腫瘤縮小后切除，切除后 5 年生存率為 24.9%～38.6%。歐美則在 2000 年后才采用。
3 治療模式的規范與創新階段（2000 年以來）
2000 年以來，肝癌治療的發展有以下 5 個方向，包括診療的規范與指南的建立、微創（minimally invasive）肝切除的普及與提高、巨創（massive invasive）肝切除的興起、精準外科理念及智能外科理念。
3.1 診療的規范與指南的建立
診療的規范與指南包括衛生部的原發性肝癌診療規范（2017 版）[22]、復發肝癌診治的華西共識[27]及多學科合作（MDT）的興起與成熟。
3.2 微創肝切除的普及與提高
腫瘤的毀損治療、腹腔鏡肝切除、全腹腔鏡活體供肝切取與機器人肝切除不斷普及與成熟。
3.3 巨創肝切除的興起
巨創肝切除包括血管癌栓手術、合并血管切除與重建、體外肝切除與自體肝移植[28]、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步切肝法（ALPPS）[29]等復雜、困難手術，這些手術不斷興起與開展。
3.4 精準外科理念
精準外科相關研究包括肝細胞肝癌發生發展的基因機制，以及肝細胞肝癌的基因免疫和靶向治療的研究。
3.5 智能外科理念
智能外科的研究包括人工智能（AI）對肝細胞肝癌發生發展的風險預測與 AI 制定肝細胞肝癌診斷治療方案的研究。
4 小結
盡管肝臟外科由于肝臟具有多血供、復雜的解剖及復雜的功能，成為普外科最后攻克的年輕學科，但外科技術及圍手術期處理的迅速發展，其獲得了眾多外科精英的關注，特別是中國大量外科同道的努力，為國際上肝臟外科的發展作出了巨大的貢獻。近年，基礎研究的突破，醫療器械的創新，電子技術的突飛猛進，將使肝臟外科的發展前途不可估量。
肝臟外科是一門年輕的學科。歐洲文藝復興、工業革命后，外科學獲得了極快的發展，至 19 世紀末期，腹部外科手術基本定型[1]，諸如胃、小腸、結直腸、疝、闌尾等的手術方式一直沿用至今（2018 年），但肝臟由于血供豐富，解剖結構不清，手術方式一直未能定型，無法規范。筆者首次提出將肝臟外科的發展分為 3 個階段，以求拋磚引玉，與同道商榷。筆者認為，肝臟外科的發展可分為：① 起步階段；② 發展階段；③ 治療模式的規范與創新階段。現就上述 3 個階段闡述如下。
1 起步階段
起步階段：自 19 世界末至 20 世紀 40 年代[1]。本階段有大量的學者，如 1888 年德國著名的 Langenbuch 為患者施行了肝左葉切除；1891 年 Lucke 首次成功切除了肝左葉的肝癌；1910 年 Wendel 首次施行了肝右葉次全切除以治療肝癌；1940 年 Cattell 首次成功切除了直腸癌的肝轉移癌等。盡管學者們嘗試了各種方式的肝切除，但未形成規模。
2 發展階段
發展階段：20 世紀 40 年代至 2000 年。本階段由于對肝臟分段的解剖結構的逐步認識，手術方式得以發展。1948 年 Kaven 采用從肝圓韌帶根部分離的方式，解剖出肝左動脈、門靜脈左支及左肝管，然后予以結扎切斷，進行規則左肝外葉切除。1952 年 Lortat-Tacob 以規則法切除肝右葉。1951 年瑞士的 Hjortsjo[2]首先用灌注腐蝕標本的方法研究肝內膽管系統，明確了肝臟是一個分段的器官（segmental organ）。
1953 年 Healey 及 Schroy[3]提出了以門靜脈結構為基礎的肝臟分段法。隨后，Couinaud 等[4]以數字標記法將肝段命名為 8 段，以適應外科的需要，自此肝臟的分段得以普遍應用。這為 20 世紀 50 年代后肝臟外科的興起奠定了基礎，從而解決了切肝時出血的問題，解剖性肝切除術成為了常規手術[5-7]。
由于中國肝癌病例占全世界的 55%[8]，從事肝臟外科的醫生眾多，因而此階段中國肝臟外科醫生以湯釗猷教授和吳孟超教授領軍，進行了大量的創新性工作，作出了以下多項貢獻，推進了世界肝癌外科的發展。
2.1 創造了新的全肝、半肝阻斷及斷肝技術
為解決肝切除術中出血的問題，我國學者創造了新的全肝及半肝阻斷的簡易方法，使得肝切除的安全性大大提高。關于肝臟血流阻斷：包括全肝血流阻斷下肝切除[9]、區域性入肝血流阻斷下肝切除[10]、簡便的半肝血流阻斷下肝切除[11-12]及體外靜脈轉流下的肝切除[13]。關于離斷肝組織：包括 1960 年臺灣林天佑首創的指捏法離斷肝組織[1]和 1988 年嚴律南提出的鉤扎法離斷肝組織[11-12]。
2.2 在國際上首先提出了小肝癌及亞臨床肝癌的新概念
20 世紀 70 年代湯釗猷教授首先將甲胎蛋白（AFP）應用于肝癌普查。我國 1971 年啟動了肝癌篩查，共篩查 131 萬人次，查出 499 例肝癌，切除率為 65%，Ⅰ期患者 177 例，占 35.5%[14-15]；劉為紋等[16]于 1981 年在重慶篩查了 20 萬人次，查出 41 例肝癌，Ⅰ期患者占 69%。
20 世紀 80 年代 AFP 廣泛應用于高危人群普查，結合 B 超發現大量無癥狀及無體征的早期肝癌患者，在國際上首先提出了小肝癌及亞臨床肝癌的新概念，開辟了小肝癌及亞臨床肝癌的研究新領域，術后患者的 5 年生存率顯著提高。
2.3 充分重視了腫瘤直徑在診療中的價值
歐美至今（2018 年）對腫瘤直徑仍忽視，盡管肝移植的 Milan 標準已經提出了“單個腫瘤直徑小于 5 cm”的重要價值[17]，但無論是日本分期、意大利分期及法國分期，還是西班牙的 BCLC 分期[18]或國際抗癌聯盟（UICC）各版的 TNM 分期[19]，對單個腫瘤都未提出腫瘤直徑在診療中的價值。而我國學者[20-22]則早在 20 世紀 80 年代就已提出直徑≤5 cm 為小肝癌、5～10 cm 為大肝癌的概念，且實踐證明這一標準對肝癌的治療及預后有重要價值。
2.4 提出了大肝癌的不規則切除理念[23 -26 ]
湯釗猷教授和吳孟超教授早在 20 世紀 70 年代末即提出了針對乙肝背景的大肝癌采用非解剖切除，降低了患者術后肝功能衰竭的發生率，大肝癌患者的獲益率大大提高。文獻顯示，大肝癌不規則切除后的 5 年生存率為 34.8%（1 465 例，湯釗猷等[23]）、38.1%（3 237 例，吳孟超等[24]）。
2.5 提出大肝癌縮小后再切除的理念[23 -26 ]
20 世紀 70 年代末，湯釗猷教授和吳孟超教授已提出大肝癌可縮小后再切除的理念，通過肝動脈結扎或栓塞待腫瘤縮小后切除，切除后 5 年生存率為 24.9%～38.6%。歐美則在 2000 年后才采用。
3 治療模式的規范與創新階段（2000 年以來）
2000 年以來，肝癌治療的發展有以下 5 個方向，包括診療的規范與指南的建立、微創（minimally invasive）肝切除的普及與提高、巨創（massive invasive）肝切除的興起、精準外科理念及智能外科理念。
3.1 診療的規范與指南的建立
診療的規范與指南包括衛生部的原發性肝癌診療規范（2017 版）[22]、復發肝癌診治的華西共識[27]及多學科合作（MDT）的興起與成熟。
3.2 微創肝切除的普及與提高
腫瘤的毀損治療、腹腔鏡肝切除、全腹腔鏡活體供肝切取與機器人肝切除不斷普及與成熟。
3.3 巨創肝切除的興起
巨創肝切除包括血管癌栓手術、合并血管切除與重建、體外肝切除與自體肝移植[28]、聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步切肝法（ALPPS）[29]等復雜、困難手術，這些手術不斷興起與開展。
3.4 精準外科理念
精準外科相關研究包括肝細胞肝癌發生發展的基因機制，以及肝細胞肝癌的基因免疫和靶向治療的研究。
3.5 智能外科理念
智能外科的研究包括人工智能（AI）對肝細胞肝癌發生發展的風險預測與 AI 制定肝細胞肝癌診斷治療方案的研究。
4 小結
盡管肝臟外科由于肝臟具有多血供、復雜的解剖及復雜的功能，成為普外科最后攻克的年輕學科，但外科技術及圍手術期處理的迅速發展，其獲得了眾多外科精英的關注，特別是中國大量外科同道的努力，為國際上肝臟外科的發展作出了巨大的貢獻。近年，基礎研究的突破，醫療器械的創新，電子技術的突飛猛進，將使肝臟外科的發展前途不可估量。