引用本文： 湯釗猷. 更新癌癥概念，調整控癌戰略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-9424.201712011 復制
近 200 年采用消滅腫瘤戰略的抗癌戰成績顯著，但未全勝。2014 年 Hanahan 在《柳葉刀》上發表了“抗癌戰的反思”，認為“40 年的抗癌戰并未取得成功，靶向治療也非根治和持久，因癌被攻擊而產生了對抗。抗癌戰也需多維度的新視野。”筆者近年反思對付癌癥的戰略，在上海科學技術出版社出版了“消滅與改造并舉—院士抗癌新視點”（2011 年第 1 版，2015 年第 2 版）、《中國式抗癌—孫子兵法中的智慧》（2014 年）和《控癌戰而非抗癌戰—“論持久戰”與癌癥防控方略》（2018 年），并試圖從軟件方面探討對付癌癥的戰略。基于文獻資料和筆者的臨床經驗與實驗研究結果，逐步形成對癌癥的認識如下：“癌癥是內/外環境失衡導致機體的內亂，以部分細胞的遺傳特性明顯改變為特征，是多基因參與、多階段形成的慢性、全身性動態變化的疾病。”針對這個認識，筆者提出如下 7 個方面的對策。
1 針對“內外失衡”，強調“治未病”
外環境失衡已見于各種腫瘤學專著，包括物理、化學和生物學方面的因素，無需贅述。內失衡至少包括神經、免疫、內分泌、代謝、遺傳等方面。目前多關注空氣、水、食品等環境污染，而較少關注“內失衡”。實際上常常是外因通過內因而起作用，《內經》說“正氣存內，邪不可干。”尤其是生活方式，可人為導致各種內外失衡。文獻[1]也認為，有 1/3 至 1/2 的癌癥可防，強調一級預防和早診早治相結合。筆者針對當前重點編了一個防癌順口溜：“戒煙少酒，重中之重；平衡飲食，勞逸適度；邁開雙腿，癌癥卻步；心胸開闊，絕非小事；手機過用，弊多利少；減少炎癥，防微杜漸；保健補品，過猶不及；喬遷新居，有喜有憂；國家層面，減排防污。”為此，首先要關注“重治輕防”和“內環境失衡”這兩個短板。
2 針對“內亂”，強調“消滅與改造并舉”，代替“斬盡殺絕”戰略
癌癥不同于傳染病的“外敵”入侵，因為癌細胞來自正常細胞；后者只需消滅入侵之敵，前者則需消滅主要叛亂者，勸降殘敵，即“消滅與改造并舉”。這好比對付犯罪，不能只有“死刑”，還需有“徒刑”。筆者曾看望 1 位 102 歲壽星，竟曾是 42 年前大肝癌切除和后來肺轉移癌切除的患者，之所以長壽，同樣還是“消滅與改造”的結果。即 2 次手術消滅主瘤，加上長達 10 余年的改造措施（免疫治療+中醫治療+極小劑量化療+心胸開闊）。消滅腫瘤療法（手術、放化療、局部治療及多數分子靶向治療）已有近 200 年的歷史，近年已出現一些有潛在意義的改造療法，包括改造殘癌（如分化誘導）、改造微環境、改造機體、綜合改造等。
3 針對“部分細胞遺傳特性明顯改變”，強調補充“微環境”這個短板
筆者有幸參與一項研究，該研究提示癌周微環境的免疫炎癥相關基因改變也可預測癌癥的預后[2]。提示除癌細胞有遺傳特性改變外，癌所處的微環境也有遺傳特性改變。干預微環境的重點是抗炎和抗缺氧，因為“炎癥照亮癌轉移之路”[3]。已有報道[4]，抗炎劑阿司匹林有助于降低高復發風險前列腺癌的死亡率。“微環境缺氧促癌轉移”[5]。筆者等的實驗研究[6]也曾發現丹參酮 ⅡA 通過血管內皮正常化而改善缺氧，使荷瘤鼠的癌轉移減少，生存期延長。
4 針對“多基因參與”，強調“綜合治療”
筆者曾參與一項研究[7]，發現與肝癌轉移相關的基因至少有 153 個，而目前仍難以制備針對 153 個基因的分子靶向治療劑，即使能制備出這樣的治療劑，也只有 7 成左右有效。 這也是“精準腫瘤學的限度”[8]。為此需要強調綜合治療。目前“化療+化療”“化療+分子靶向治療”，甚至針對“CTLA4 和 PD-1”檢查點的免疫治療也重視綜合應用。筆者以為，“消滅+消滅”的綜合治療仍有發展空間，而“消滅+改造”的綜合治療可能是更為重要的方向。
5 針對“全身性疾病”，強調“全身性干預”的短板
已有證據提示，應激過勞、免疫低下、內分泌混亂、代謝失衡等，在癌癥的發生發展過程中起重要作用。為此對付癌癥既要關注局部，更要加強全身性（神經、免疫、內分泌、代謝等）干預。即《內經》所說的“治病必求其本”。神經系統干預已引起重視，“交感神經系統可調控微環境”[9]；“去神經可抑制癌的生長和轉移”[10]。免疫治療因發現 CTLA4 和 PD-1 兩個檢查點而重新受到重視，但“有效的免疫治療需要較好的全身免疫狀態”[11]。內分泌干預在某些癌癥早已得到應用，有文獻[12]提示，對雌激素受體（ER）陽性乳腺癌使用三苯氧胺，連續用 10 年比用 5 年者，10 年后死亡率減半，說明這類不是直接消滅腫瘤的“改造療法”，需要較長的療程才能觀察到其療效。這好比“死刑”的結果立等可見，而“徒刑”的結果則需待時日。代謝干預日益成為熱點，如“微環境代謝競爭導致癌進展”[13]；“L-精氨酸可調控 T 細胞代謝，增強其抗腫瘤能力”[14]，提示民間一些經驗說不定真有一定的科學道理，因為海參、山藥、核桃、巧克力等富含精氨酸。中醫復方很多帶有全身性綜合干預的性質，如筆者的實驗研究提示，一個含五味中藥的小復方“松友飲”，就具有抑制炎癥[15]、改善缺氧[6]、提高免疫[16]和分化誘導[17]的作用。適度運動也帶有全身性干預性質，筆者觀察到一些肝癌切除后患者，堅持游泳者常生存較長。實驗研究提示，荷瘤鼠中適度游泳者的生存期長于不游泳者，而過度游泳者的生存期則短于對照組；并發現前者的多巴胺升高，而后者則降低。多巴胺有抗腫瘤和提高免疫功能的作用[18]。此外文獻[19]報道，多巴胺還可抑制炎癥反應。
6 針對“慢性疾病”，強調“持久戰”
以下理由提示對付癌癥需要有“持久戰”的思想準備。① 癌癥不同于多數起病急的傳染病，其發生發展需幾年、十幾年乃至幾十年，冰凍三尺非一日之寒，好起來也需時日。② 癌癥是多因素引起、多基因參與、多階段形成的復雜疾病。③ 臨床癌癥處于敵強我弱態勢，逆轉更需時日。筆者曾遇到 1 例左右肝內已有多個大小不等的肝癌患者，估計只能生存半年左右，但該患者卻生存超過 30 年。之所以有此結果，是 30 年間經歷了消滅腫瘤的 4 大戰役（包括使腫瘤縮小的綜合治療、姑息性肝癌切除、肺轉移癌的切除+縱隔淋巴結轉移的放療及肝復發灶的射頻消融）、免疫治療等 10 種療法的綜合和序貫應用的結果，亦即“消滅+改造的持久戰”。參考毛澤東的《論持久戰》，需要：重視游擊戰有戰略意義，不要輕視包括生活方式等所謂的“小打小鬧”；在敵強我弱態勢下，重視“敵進我退，敵駐我擾，敵疲我打，敵退我追”的靈活戰術；重視“根據地建設”，強身卻癌。
7 針對“動態變化的疾病”，強調“辨證論治”
業已證明，癌癥的基因組在下列過程中不斷變化：① 癌的發生發展過程，由不轉移的“原位癌”發展成有轉移潛能的“侵襲性癌”。② 消滅腫瘤療法，通過炎癥、缺氧、免疫抑制、克隆篩選等，促進殘癌轉移，發生“上皮-間質轉化”，并有一系列基因改變。③ 心理社會因素可改變癌的基因組演變[20]。④ 環境變遷，如裝修污染、手機過度使用等，也同樣影響癌的基因組。為此，有一篇文獻的題目就是“癌癥：一個移動的靶”[21]。顯然，分子水平的“辨證論治”，比整體水平的“辨證論治”要困難得多。為此，筆者以為微觀與宏觀互補將是方向。
相信，通過更新癌癥概念，調整控癌戰略，將有可能進一步提高癌癥的防治效果。
近 200 年采用消滅腫瘤戰略的抗癌戰成績顯著，但未全勝。2014 年 Hanahan 在《柳葉刀》上發表了“抗癌戰的反思”，認為“40 年的抗癌戰并未取得成功，靶向治療也非根治和持久，因癌被攻擊而產生了對抗。抗癌戰也需多維度的新視野。”筆者近年反思對付癌癥的戰略，在上海科學技術出版社出版了“消滅與改造并舉—院士抗癌新視點”（2011 年第 1 版，2015 年第 2 版）、《中國式抗癌—孫子兵法中的智慧》（2014 年）和《控癌戰而非抗癌戰—“論持久戰”與癌癥防控方略》（2018 年），并試圖從軟件方面探討對付癌癥的戰略。基于文獻資料和筆者的臨床經驗與實驗研究結果，逐步形成對癌癥的認識如下：“癌癥是內/外環境失衡導致機體的內亂，以部分細胞的遺傳特性明顯改變為特征，是多基因參與、多階段形成的慢性、全身性動態變化的疾病。”針對這個認識，筆者提出如下 7 個方面的對策。
1 針對“內外失衡”，強調“治未病”
外環境失衡已見于各種腫瘤學專著，包括物理、化學和生物學方面的因素，無需贅述。內失衡至少包括神經、免疫、內分泌、代謝、遺傳等方面。目前多關注空氣、水、食品等環境污染，而較少關注“內失衡”。實際上常常是外因通過內因而起作用，《內經》說“正氣存內，邪不可干。”尤其是生活方式，可人為導致各種內外失衡。文獻[1]也認為，有 1/3 至 1/2 的癌癥可防，強調一級預防和早診早治相結合。筆者針對當前重點編了一個防癌順口溜：“戒煙少酒，重中之重；平衡飲食，勞逸適度；邁開雙腿，癌癥卻步；心胸開闊，絕非小事；手機過用，弊多利少；減少炎癥，防微杜漸；保健補品，過猶不及；喬遷新居，有喜有憂；國家層面，減排防污。”為此，首先要關注“重治輕防”和“內環境失衡”這兩個短板。
2 針對“內亂”，強調“消滅與改造并舉”，代替“斬盡殺絕”戰略
癌癥不同于傳染病的“外敵”入侵，因為癌細胞來自正常細胞；后者只需消滅入侵之敵，前者則需消滅主要叛亂者，勸降殘敵，即“消滅與改造并舉”。這好比對付犯罪，不能只有“死刑”，還需有“徒刑”。筆者曾看望 1 位 102 歲壽星，竟曾是 42 年前大肝癌切除和后來肺轉移癌切除的患者，之所以長壽，同樣還是“消滅與改造”的結果。即 2 次手術消滅主瘤，加上長達 10 余年的改造措施（免疫治療+中醫治療+極小劑量化療+心胸開闊）。消滅腫瘤療法（手術、放化療、局部治療及多數分子靶向治療）已有近 200 年的歷史，近年已出現一些有潛在意義的改造療法，包括改造殘癌（如分化誘導）、改造微環境、改造機體、綜合改造等。
3 針對“部分細胞遺傳特性明顯改變”，強調補充“微環境”這個短板
筆者有幸參與一項研究，該研究提示癌周微環境的免疫炎癥相關基因改變也可預測癌癥的預后[2]。提示除癌細胞有遺傳特性改變外，癌所處的微環境也有遺傳特性改變。干預微環境的重點是抗炎和抗缺氧，因為“炎癥照亮癌轉移之路”[3]。已有報道[4]，抗炎劑阿司匹林有助于降低高復發風險前列腺癌的死亡率。“微環境缺氧促癌轉移”[5]。筆者等的實驗研究[6]也曾發現丹參酮 ⅡA 通過血管內皮正常化而改善缺氧，使荷瘤鼠的癌轉移減少，生存期延長。
4 針對“多基因參與”，強調“綜合治療”
筆者曾參與一項研究[7]，發現與肝癌轉移相關的基因至少有 153 個，而目前仍難以制備針對 153 個基因的分子靶向治療劑，即使能制備出這樣的治療劑，也只有 7 成左右有效。 這也是“精準腫瘤學的限度”[8]。為此需要強調綜合治療。目前“化療+化療”“化療+分子靶向治療”，甚至針對“CTLA4 和 PD-1”檢查點的免疫治療也重視綜合應用。筆者以為，“消滅+消滅”的綜合治療仍有發展空間，而“消滅+改造”的綜合治療可能是更為重要的方向。
5 針對“全身性疾病”，強調“全身性干預”的短板
已有證據提示，應激過勞、免疫低下、內分泌混亂、代謝失衡等，在癌癥的發生發展過程中起重要作用。為此對付癌癥既要關注局部，更要加強全身性（神經、免疫、內分泌、代謝等）干預。即《內經》所說的“治病必求其本”。神經系統干預已引起重視，“交感神經系統可調控微環境”[9]；“去神經可抑制癌的生長和轉移”[10]。免疫治療因發現 CTLA4 和 PD-1 兩個檢查點而重新受到重視，但“有效的免疫治療需要較好的全身免疫狀態”[11]。內分泌干預在某些癌癥早已得到應用，有文獻[12]提示，對雌激素受體（ER）陽性乳腺癌使用三苯氧胺，連續用 10 年比用 5 年者，10 年后死亡率減半，說明這類不是直接消滅腫瘤的“改造療法”，需要較長的療程才能觀察到其療效。這好比“死刑”的結果立等可見，而“徒刑”的結果則需待時日。代謝干預日益成為熱點，如“微環境代謝競爭導致癌進展”[13]；“L-精氨酸可調控 T 細胞代謝，增強其抗腫瘤能力”[14]，提示民間一些經驗說不定真有一定的科學道理，因為海參、山藥、核桃、巧克力等富含精氨酸。中醫復方很多帶有全身性綜合干預的性質，如筆者的實驗研究提示，一個含五味中藥的小復方“松友飲”，就具有抑制炎癥[15]、改善缺氧[6]、提高免疫[16]和分化誘導[17]的作用。適度運動也帶有全身性干預性質，筆者觀察到一些肝癌切除后患者，堅持游泳者常生存較長。實驗研究提示，荷瘤鼠中適度游泳者的生存期長于不游泳者，而過度游泳者的生存期則短于對照組；并發現前者的多巴胺升高，而后者則降低。多巴胺有抗腫瘤和提高免疫功能的作用[18]。此外文獻[19]報道，多巴胺還可抑制炎癥反應。
6 針對“慢性疾病”，強調“持久戰”
以下理由提示對付癌癥需要有“持久戰”的思想準備。① 癌癥不同于多數起病急的傳染病，其發生發展需幾年、十幾年乃至幾十年，冰凍三尺非一日之寒，好起來也需時日。② 癌癥是多因素引起、多基因參與、多階段形成的復雜疾病。③ 臨床癌癥處于敵強我弱態勢，逆轉更需時日。筆者曾遇到 1 例左右肝內已有多個大小不等的肝癌患者，估計只能生存半年左右，但該患者卻生存超過 30 年。之所以有此結果，是 30 年間經歷了消滅腫瘤的 4 大戰役（包括使腫瘤縮小的綜合治療、姑息性肝癌切除、肺轉移癌的切除+縱隔淋巴結轉移的放療及肝復發灶的射頻消融）、免疫治療等 10 種療法的綜合和序貫應用的結果，亦即“消滅+改造的持久戰”。參考毛澤東的《論持久戰》，需要：重視游擊戰有戰略意義，不要輕視包括生活方式等所謂的“小打小鬧”；在敵強我弱態勢下，重視“敵進我退，敵駐我擾，敵疲我打，敵退我追”的靈活戰術；重視“根據地建設”，強身卻癌。
7 針對“動態變化的疾病”，強調“辨證論治”
業已證明，癌癥的基因組在下列過程中不斷變化：① 癌的發生發展過程，由不轉移的“原位癌”發展成有轉移潛能的“侵襲性癌”。② 消滅腫瘤療法，通過炎癥、缺氧、免疫抑制、克隆篩選等，促進殘癌轉移，發生“上皮-間質轉化”，并有一系列基因改變。③ 心理社會因素可改變癌的基因組演變[20]。④ 環境變遷，如裝修污染、手機過度使用等，也同樣影響癌的基因組。為此，有一篇文獻的題目就是“癌癥：一個移動的靶”[21]。顯然，分子水平的“辨證論治”，比整體水平的“辨證論治”要困難得多。為此，筆者以為微觀與宏觀互補將是方向。
相信，通過更新癌癥概念，調整控癌戰略，將有可能進一步提高癌癥的防治效果。