引用本文： 趙淑艷, 馬云海, 尹哲, 文天鋆, 劉彬, 程若川, 錢軍. cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃觀點的變遷及反思. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 863-866. doi: 10.7507/1007-9424.201801095 復制
近年來，隨著生活環境的改變、甲狀腺彩超體檢項目的普及，特別是超聲診斷技術的提升及超聲引導下細針穿刺活檢技術的廣泛應用，甲狀腺乳頭狀癌的發病率及檢出率明顯提高[1]，特別是腫瘤直徑≤4 cm 且臨床評估無頸部淋巴結轉移（cN0T1/T2 期）的患者逐漸增多。雖然甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，預后相對較好，但早期易出現頸部淋巴結轉移[2]，并且越來越多的研究[3-6]顯示，轉移淋巴結殘留或復發對甲狀腺乳頭狀癌患者的預后有重要影響。因此，中央區淋巴結清掃的徹底性對甲狀腺乳頭狀癌的治療有重大意義。但是對于 cN0T1/T2 期患者是否常規行預防性中央區淋巴結清掃的問題一直以來存在爭議，且近年來國內外各版指南推薦意見也有所差異。
1 對于 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者預防性中央區淋巴結清掃的爭議
中央區淋巴結清掃的范圍參照 2009 年版美國甲狀腺協會（ATA）對中央區淋巴結的定義范圍[7]，指上至甲狀軟骨，下至胸腺及無名靜脈，兩側至頸動脈鞘內側的雙側中央區，包括氣管前、氣管旁及喉前淋巴結，背側為椎前筋膜，同時右中央區淋巴結的清掃以喉返神經平面分為喉返神經前及喉返神經后區。中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的第1站淋巴結（即前哨淋巴結），轉移至此的淋巴結早期易侵犯周圍食管、氣管、喉返神經等[8-9]。對于臨床評估 cN0T1/T2 期的甲狀腺乳頭狀癌患者是否需常規預防性行中央區淋巴結清掃尚存爭議[10-12]，爭議的焦點在原發灶切除范圍、行預防性中央區淋巴結清掃的時機及范圍上。近年來，國內外各版指南關于預防性中央區淋巴結清掃的推薦也有所變化。
1.1 各指南或共識對中央區淋巴結清掃的推薦建議
2009 版 ATA 指南[7]建議，對于無中央區淋巴結轉移者，可行預防性單側或雙側中央區淋巴結清掃；對于 cN0T1/T2 期的患者可考慮不行預防性中央區淋巴結清掃。
2012 年中國發布的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[12]建議，分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃。
2014 年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南[13]建議，對 cN0 即無淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者行預防性中央區淋巴結清掃術。
2016 年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會發布的 2016 版甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識[14]中推薦，對于評估 cN0 即無淋巴結轉移的微小甲狀腺乳頭狀癌患者在有技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃。
2017 年美國癌癥聯合會（AJCC）對甲狀腺癌的 TNM 分期做了相應更新[15]，部分過去復發風險為中危的患者現評估為低危，從而可能在初次手術時選擇較以前相對保守的切除范圍，如更多的單側甲狀腺葉切除術以及未行預防性中央區淋巴結清掃。
目前，國際最為權威的為 ATA 發布的 2015 版 ATA 指南[16]對中央區淋巴結清掃的指征和范圍的推薦意見中第 3 條為“對于 T1 或 T2 期、不伴有外侵且臨床未發現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者無需行預防性中央區淋巴結清掃”。
從以上指南或共識可以看出，多數趨向于對 cN0 即無淋巴結轉移者行預防性中央區淋巴結清掃，但僅 2015 版 ATA 指南不推薦對 cN0T1/T2 期的甲狀腺乳頭狀癌患者行預防性中央區淋巴結清掃，可見 2015 版 ATA 指南更加趨于保守。
1.2 2015 版 ATA 指南趨于保守的原因
由于醫生的手術技術水平參差不齊，可能大部分做甲狀腺手術的醫生年均甲狀腺手術量較少[17]，如果建議常規行預防性中央區淋巴結清掃，將明顯增加喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等并發癥發生率，尤其是行雙側中央區淋巴結清掃的患者，甲狀旁腺功能減退發生率可高達 30%～50%[18]。術后甲狀旁腺功能減退可表現出與低鈣血癥相關的神經肌肉應激性增加、神經系統異常、外胚層組織營養變性、骨骼改變、胃腸道征象、心血管異常、轉移性鈣化等癥狀和體征，患者生活質量降低，嚴重者可喪失勞動力或造成傷殘[19]。
目前尚無足夠的證據表明預防性中央區淋巴結清掃可明顯改善 cN0 患者的預后[11]，并且認為中央區淋巴結轉移雖然使復發率增高但并不明顯影響存活率[17, 20]。那么筆者有疑問，既然中央區淋巴結轉移并不改善預后且不影響存活率，那對臨床評估中央區淋巴結轉移的患者行中央區淋巴結清掃的意義又何在？
根據 AJCC 的 TNM 分期，T1/T2 期患者年齡>45 歲且臨床檢查未發現中央區淋巴結轉移，屬于Ⅰ期患者，如果接受預防性中央區淋巴結清掃發現有轉移（pN1a），其病理分期將其提升為Ⅲ期，但這種分期提升所導致的治療方式改變并不影響患者的預后[21]。
因此筆者認為，2015 版 ATA 指南更加趨于保守可能原因是基于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低、總體生物學行為較為惰性、生長緩慢、預后較好，有條件在手術的安全性、患者的生活質量上與手術治療的徹底性上進行充分權衡。
1.3 2015 版 ATA 指南中不可忽視的問題分析
最強烈支持 2015 版 ATA 指南中第 3 條推薦的對中央區淋巴結清掃的指征和范圍的推薦意見的理由是，如果術后出現喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺功能減退將嚴重影響患者的生活質量。然而 2015 年中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會發表的甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的專家共識[22]中通過制定了甲狀腺術中保護甲狀旁腺的規范，減少了甲狀旁腺功能減退的發生率。此共識強調專科化培訓，以提高手術技術，指導臨床醫師準確辨識甲狀旁腺和保護血供，必要時行術中甲狀旁腺的自體移植，規范的手術操作和提高手術技術是術中保護喉返神經及甲狀旁腺的關鍵[15]。因此，若手術操作規范和醫生手術技術水平高，是可以在保護喉返神經及甲狀旁腺的前提下行同期預防性中央區淋巴結清掃；并且，手術醫生應該更加關注患者術后復發、帶病生存、心理因素等一系列生活質量問題。
1.3.1 手術醫師對患者的人文關懷不容忽視
應關注腫瘤對患者心理、生活質量的影響[23]。根據對甲狀腺癌患者的問卷調查[24-25]顯示，絕大部分的患者最擔心的問題是復發，因此，從臨床醫學價值角度來講，帶瘤生存對每位患者來說都是巨大的心理挑戰[26]，選擇觀察及長期等待手術的患者大多表現為焦慮、失眠、易惱怒、工作效率下降、人際關系惡化及生活質量明顯下降[27-28]。
1.3.2 預防性淋巴結清掃是否真的不必需？
預防性淋巴結清掃指的是清掃沒有轉移的中央區淋巴結。由于目前的影像學檢查及頸部淋巴結細針穿刺活檢對于中央區淋巴結轉移診斷的精準率較低[29-31]，外科醫師術中觸診評估的準確率亦較低（一般≤30%）[11]，所以術前評估無中央區淋巴結轉移并不等于真正的無轉移（pN0），即 cN0≠pN0。有文獻[6]報道，即使是在 1～4 cm 的 cN0 腫瘤患者中，侵襲性表現的比例仍>50%。2015 版 ATA 指南中對復發危險度分層中重要的參考因素就是甲狀腺原發灶的大小和中央區淋巴結的數量[6]，因此，需要在術中切除原發病灶的同時行預防性中央區淋巴結清掃后的術后病理結果才能判斷淋巴結轉移情況，才可以提供更全面的病理學資料，從而能更精確地判斷患者的 pTNM 分期和進行復發危險度分層，尤其是對年齡>45 歲的患者。因此，如果缺失了中央區轉移淋巴結的資料，則將無法根據復發危險因素區分低、中、高危復發患者，也就無法準確指導臨床促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的水平以及是否需行術后131I 治療[10, 32]。
1.3.3 是否符合遵守腫瘤防治原則？
腫瘤的防治原則是早發現、早診斷及早治療。盡管大多數甲狀腺乳頭狀癌的生物學行為較為惰性，生長緩慢，但是它可去分化變為預后極差的甲狀腺低分化癌。近年來臨床觀察[33]發現，分化型甲狀腺癌的去分化具有年輕化的趨勢，并且 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌并不等于早期癌，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸部淋巴結轉移、全身轉移等惡性腫瘤的共同特征，因此，對甲狀腺乳頭狀癌的處理原則同樣須遵守腫瘤防治原則，并且強調手術的規范性、徹底性。
1.3.4 中央區淋巴結的較高轉移率不可忽視
甲狀腺乳頭狀癌雖然惡性程度低，發展緩慢，但終究屬于惡性腫瘤，并且中央區淋巴結轉移發生率較高，平均達 35%～45%[16, 33]，甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移率達 24.1%～64.1%[34]。筆者所在中心 2007～2016 年的統計數據[6]顯示，T1a 期的淋巴結轉移率為 28.6%、T1b 期的淋巴結轉移率為 58.4%、T2 期的淋巴結轉移率為 71.2%。筆者對近 3 年行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃的 532 例 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者的中央區淋巴結轉移結果進行分析，結果發現，cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結的轉移率為 36.1%（192/532）[34]。較高的中央區淋巴結轉移率與文獻[11, 29]報道的 35%～45% 的相近。在 cN0 復發病例中，中央區淋巴結轉移者的復發率為 48.4%，但初次手術已經行預防性中央區淋巴結清掃者中復發率僅為 12.2%[6]。
1.3.5 若再次手術將面臨的問題
專科醫生在初次手術中選擇規范的預防性中央區淋巴結清掃不但不增加手術風險，還可有效降低再手術概率[35-36]。由于初次手術形成的疤痕使解剖關系不清，中央區再次手術的嚴重并發癥發生率明顯高于初次手術，包括喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險，同時增加了患者經濟和精神上的負擔，對術后的生活質量有嚴重影響[37]，永久性并發癥的風險則可能導致患者終生生活質量下降［20］。并且有文獻[17]報道，雖然隨著直視微創與術中神經監測技術的普及，再次手術中喉返神經的損傷已經得到較好的解決，而甲狀旁腺損傷的防范仍是目前的難點和造成醫療糾紛的主要原因之一。
因此，在有效保護喉返神經、甲狀旁腺等不增加并發癥的前提下，對 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者治療采用預防性中央區淋巴結清掃術，應強調清掃的徹底性，遵循“第一次手術盡量徹底解決中央區問題，避免中央區再次手術”的總策略。這樣在保證治療效果的基礎上，降低手術并發癥的發生率，提高患者術后生活質量，使患者得到最大的益處。
2 解決爭議的關鍵
術前提高中央區淋巴結轉移的診斷準確率，根據患者復發危險因素分層進行個體化選擇，制定合理的中央區淋巴結清掃策略，不可依據指南推薦一概而論。筆者已根據本中心相關數據初步得出了 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌的中央區淋巴結清掃策略[34]。
由于術后發生喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退將嚴重影響患者生活質量，是推廣常規預防性淋巴結清掃的最大障礙。但基于我國國情，對甲狀腺癌的規范治療還處于初級階段，大部分患者依從性差，隨訪率低，尚不能完全接受帶瘤生存及短期內再次手術。因此，手術醫師不僅要提高手術技能，加強專科化培訓、規范專科化操作及實現精準治療以降低術后出現喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減退等相關手術并發癥的發生率，還要關注患者復發、帶瘤生存等社會心理因素等關鍵問題。在保證療效的基礎上，盡可能提高患者術后的生存期及生活質量，已經成為當今醫學發展的趨勢。
根據甲狀腺乳頭狀癌的生物學特性，其預后指標需要至少 20～30 年甚至更長時間的生理、心理等多方面的隨訪觀察才能得出中央區淋巴結清掃的策略對預后影響的相對客觀的結論。因此，需要多中心、大樣本患者及前瞻性研究以及建立長期的隨訪系統得出客觀結論予以證實。
近年來，隨著生活環境的改變、甲狀腺彩超體檢項目的普及，特別是超聲診斷技術的提升及超聲引導下細針穿刺活檢技術的廣泛應用，甲狀腺乳頭狀癌的發病率及檢出率明顯提高[1]，特別是腫瘤直徑≤4 cm 且臨床評估無頸部淋巴結轉移（cN0T1/T2 期）的患者逐漸增多。雖然甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，預后相對較好，但早期易出現頸部淋巴結轉移[2]，并且越來越多的研究[3-6]顯示，轉移淋巴結殘留或復發對甲狀腺乳頭狀癌患者的預后有重要影響。因此，中央區淋巴結清掃的徹底性對甲狀腺乳頭狀癌的治療有重大意義。但是對于 cN0T1/T2 期患者是否常規行預防性中央區淋巴結清掃的問題一直以來存在爭議，且近年來國內外各版指南推薦意見也有所差異。
1 對于 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者預防性中央區淋巴結清掃的爭議
中央區淋巴結清掃的范圍參照 2009 年版美國甲狀腺協會（ATA）對中央區淋巴結的定義范圍[7]，指上至甲狀軟骨，下至胸腺及無名靜脈，兩側至頸動脈鞘內側的雙側中央區，包括氣管前、氣管旁及喉前淋巴結，背側為椎前筋膜，同時右中央區淋巴結的清掃以喉返神經平面分為喉返神經前及喉返神經后區。中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的第1站淋巴結（即前哨淋巴結），轉移至此的淋巴結早期易侵犯周圍食管、氣管、喉返神經等[8-9]。對于臨床評估 cN0T1/T2 期的甲狀腺乳頭狀癌患者是否需常規預防性行中央區淋巴結清掃尚存爭議[10-12]，爭議的焦點在原發灶切除范圍、行預防性中央區淋巴結清掃的時機及范圍上。近年來，國內外各版指南關于預防性中央區淋巴結清掃的推薦也有所變化。
1.1 各指南或共識對中央區淋巴結清掃的推薦建議
2009 版 ATA 指南[7]建議，對于無中央區淋巴結轉移者，可行預防性單側或雙側中央區淋巴結清掃；對于 cN0T1/T2 期的患者可考慮不行預防性中央區淋巴結清掃。
2012 年中國發布的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[12]建議，分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃。
2014 年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南[13]建議，對 cN0 即無淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌患者行預防性中央區淋巴結清掃術。
2016 年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會發布的 2016 版甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識[14]中推薦，對于評估 cN0 即無淋巴結轉移的微小甲狀腺乳頭狀癌患者在有技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃。
2017 年美國癌癥聯合會（AJCC）對甲狀腺癌的 TNM 分期做了相應更新[15]，部分過去復發風險為中危的患者現評估為低危，從而可能在初次手術時選擇較以前相對保守的切除范圍，如更多的單側甲狀腺葉切除術以及未行預防性中央區淋巴結清掃。
目前，國際最為權威的為 ATA 發布的 2015 版 ATA 指南[16]對中央區淋巴結清掃的指征和范圍的推薦意見中第 3 條為“對于 T1 或 T2 期、不伴有外侵且臨床未發現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者無需行預防性中央區淋巴結清掃”。
從以上指南或共識可以看出，多數趨向于對 cN0 即無淋巴結轉移者行預防性中央區淋巴結清掃，但僅 2015 版 ATA 指南不推薦對 cN0T1/T2 期的甲狀腺乳頭狀癌患者行預防性中央區淋巴結清掃，可見 2015 版 ATA 指南更加趨于保守。
1.2 2015 版 ATA 指南趨于保守的原因
由于醫生的手術技術水平參差不齊，可能大部分做甲狀腺手術的醫生年均甲狀腺手術量較少[17]，如果建議常規行預防性中央區淋巴結清掃，將明顯增加喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等并發癥發生率，尤其是行雙側中央區淋巴結清掃的患者，甲狀旁腺功能減退發生率可高達 30%～50%[18]。術后甲狀旁腺功能減退可表現出與低鈣血癥相關的神經肌肉應激性增加、神經系統異常、外胚層組織營養變性、骨骼改變、胃腸道征象、心血管異常、轉移性鈣化等癥狀和體征，患者生活質量降低，嚴重者可喪失勞動力或造成傷殘[19]。
目前尚無足夠的證據表明預防性中央區淋巴結清掃可明顯改善 cN0 患者的預后[11]，并且認為中央區淋巴結轉移雖然使復發率增高但并不明顯影響存活率[17, 20]。那么筆者有疑問，既然中央區淋巴結轉移并不改善預后且不影響存活率，那對臨床評估中央區淋巴結轉移的患者行中央區淋巴結清掃的意義又何在？
根據 AJCC 的 TNM 分期，T1/T2 期患者年齡>45 歲且臨床檢查未發現中央區淋巴結轉移，屬于Ⅰ期患者，如果接受預防性中央區淋巴結清掃發現有轉移（pN1a），其病理分期將其提升為Ⅲ期，但這種分期提升所導致的治療方式改變并不影響患者的預后[21]。
因此筆者認為，2015 版 ATA 指南更加趨于保守可能原因是基于甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低、總體生物學行為較為惰性、生長緩慢、預后較好，有條件在手術的安全性、患者的生活質量上與手術治療的徹底性上進行充分權衡。
1.3 2015 版 ATA 指南中不可忽視的問題分析
最強烈支持 2015 版 ATA 指南中第 3 條推薦的對中央區淋巴結清掃的指征和范圍的推薦意見的理由是，如果術后出現喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺功能減退將嚴重影響患者的生活質量。然而 2015 年中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會發表的甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的專家共識[22]中通過制定了甲狀腺術中保護甲狀旁腺的規范，減少了甲狀旁腺功能減退的發生率。此共識強調專科化培訓，以提高手術技術，指導臨床醫師準確辨識甲狀旁腺和保護血供，必要時行術中甲狀旁腺的自體移植，規范的手術操作和提高手術技術是術中保護喉返神經及甲狀旁腺的關鍵[15]。因此，若手術操作規范和醫生手術技術水平高，是可以在保護喉返神經及甲狀旁腺的前提下行同期預防性中央區淋巴結清掃；并且，手術醫生應該更加關注患者術后復發、帶病生存、心理因素等一系列生活質量問題。
1.3.1 手術醫師對患者的人文關懷不容忽視
應關注腫瘤對患者心理、生活質量的影響[23]。根據對甲狀腺癌患者的問卷調查[24-25]顯示，絕大部分的患者最擔心的問題是復發，因此，從臨床醫學價值角度來講，帶瘤生存對每位患者來說都是巨大的心理挑戰[26]，選擇觀察及長期等待手術的患者大多表現為焦慮、失眠、易惱怒、工作效率下降、人際關系惡化及生活質量明顯下降[27-28]。
1.3.2 預防性淋巴結清掃是否真的不必需？
預防性淋巴結清掃指的是清掃沒有轉移的中央區淋巴結。由于目前的影像學檢查及頸部淋巴結細針穿刺活檢對于中央區淋巴結轉移診斷的精準率較低[29-31]，外科醫師術中觸診評估的準確率亦較低（一般≤30%）[11]，所以術前評估無中央區淋巴結轉移并不等于真正的無轉移（pN0），即 cN0≠pN0。有文獻[6]報道，即使是在 1～4 cm 的 cN0 腫瘤患者中，侵襲性表現的比例仍>50%。2015 版 ATA 指南中對復發危險度分層中重要的參考因素就是甲狀腺原發灶的大小和中央區淋巴結的數量[6]，因此，需要在術中切除原發病灶的同時行預防性中央區淋巴結清掃后的術后病理結果才能判斷淋巴結轉移情況，才可以提供更全面的病理學資料，從而能更精確地判斷患者的 pTNM 分期和進行復發危險度分層，尤其是對年齡>45 歲的患者。因此，如果缺失了中央區轉移淋巴結的資料，則將無法根據復發危險因素區分低、中、高危復發患者，也就無法準確指導臨床促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的水平以及是否需行術后131I 治療[10, 32]。
1.3.3 是否符合遵守腫瘤防治原則？
腫瘤的防治原則是早發現、早診斷及早治療。盡管大多數甲狀腺乳頭狀癌的生物學行為較為惰性，生長緩慢，但是它可去分化變為預后極差的甲狀腺低分化癌。近年來臨床觀察[33]發現，分化型甲狀腺癌的去分化具有年輕化的趨勢，并且 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌并不等于早期癌，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸部淋巴結轉移、全身轉移等惡性腫瘤的共同特征，因此，對甲狀腺乳頭狀癌的處理原則同樣須遵守腫瘤防治原則，并且強調手術的規范性、徹底性。
1.3.4 中央區淋巴結的較高轉移率不可忽視
甲狀腺乳頭狀癌雖然惡性程度低，發展緩慢，但終究屬于惡性腫瘤，并且中央區淋巴結轉移發生率較高，平均達 35%～45%[16, 33]，甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移率達 24.1%～64.1%[34]。筆者所在中心 2007～2016 年的統計數據[6]顯示，T1a 期的淋巴結轉移率為 28.6%、T1b 期的淋巴結轉移率為 58.4%、T2 期的淋巴結轉移率為 71.2%。筆者對近 3 年行雙側甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃的 532 例 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者的中央區淋巴結轉移結果進行分析，結果發現，cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結的轉移率為 36.1%（192/532）[34]。較高的中央區淋巴結轉移率與文獻[11, 29]報道的 35%～45% 的相近。在 cN0 復發病例中，中央區淋巴結轉移者的復發率為 48.4%，但初次手術已經行預防性中央區淋巴結清掃者中復發率僅為 12.2%[6]。
1.3.5 若再次手術將面臨的問題
專科醫生在初次手術中選擇規范的預防性中央區淋巴結清掃不但不增加手術風險，還可有效降低再手術概率[35-36]。由于初次手術形成的疤痕使解剖關系不清，中央區再次手術的嚴重并發癥發生率明顯高于初次手術，包括喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險，同時增加了患者經濟和精神上的負擔，對術后的生活質量有嚴重影響[37]，永久性并發癥的風險則可能導致患者終生生活質量下降［20］。并且有文獻[17]報道，雖然隨著直視微創與術中神經監測技術的普及，再次手術中喉返神經的損傷已經得到較好的解決，而甲狀旁腺損傷的防范仍是目前的難點和造成醫療糾紛的主要原因之一。
因此，在有效保護喉返神經、甲狀旁腺等不增加并發癥的前提下，對 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌患者治療采用預防性中央區淋巴結清掃術，應強調清掃的徹底性，遵循“第一次手術盡量徹底解決中央區問題，避免中央區再次手術”的總策略。這樣在保證治療效果的基礎上，降低手術并發癥的發生率，提高患者術后生活質量，使患者得到最大的益處。
2 解決爭議的關鍵
術前提高中央區淋巴結轉移的診斷準確率，根據患者復發危險因素分層進行個體化選擇，制定合理的中央區淋巴結清掃策略，不可依據指南推薦一概而論。筆者已根據本中心相關數據初步得出了 cN0T1/T2 期甲狀腺乳頭狀癌的中央區淋巴結清掃策略[34]。
由于術后發生喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退將嚴重影響患者生活質量，是推廣常規預防性淋巴結清掃的最大障礙。但基于我國國情，對甲狀腺癌的規范治療還處于初級階段，大部分患者依從性差，隨訪率低，尚不能完全接受帶瘤生存及短期內再次手術。因此，手術醫師不僅要提高手術技能，加強專科化培訓、規范專科化操作及實現精準治療以降低術后出現喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減退等相關手術并發癥的發生率，還要關注患者復發、帶瘤生存等社會心理因素等關鍵問題。在保證療效的基礎上，盡可能提高患者術后的生存期及生活質量，已經成為當今醫學發展的趨勢。
根據甲狀腺乳頭狀癌的生物學特性，其預后指標需要至少 20～30 年甚至更長時間的生理、心理等多方面的隨訪觀察才能得出中央區淋巴結清掃的策略對預后影響的相對客觀的結論。因此，需要多中心、大樣本患者及前瞻性研究以及建立長期的隨訪系統得出客觀結論予以證實。