引用本文： 周文, 陳國經. 運動干預對乳腺癌患者術后體能、心理及生活質量的影響（附3例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 988-992. doi: 10.7507/1007-9424.201801072 復制
乳腺癌是世界范圍內嚴重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，也是女性常見的惡性腫瘤之一[1]。2015 年中國癌癥中心統計結果[2]顯示，乳腺癌已成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤，約 40/100 000，位居首位，死亡率約 9/100 000。隨著人們健康意識的提高及衛生技術水平的提高，乳腺癌患者的生存率呈增高趨勢。提高乳腺癌患者的生存質量、降低其復發率及病死率已成為目前關注的重點。運動干預作為一種非藥物手段，能有效地促進乳腺癌患者的康復，提高患者的心肺耐力，降低復發率并提高生存質量，已在歐美學者的研究[3-5]中得到證實。在我國，還未見此類報道。筆者對2017年9月至11月期間在診所進行運動干預的3例乳腺癌術后患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討運動干預對乳腺癌患者術后康復的影響。
1 臨床資料
1.1 病例資料
病例 1，女，44 歲。患者來筆者所在診所就診前 6+ 月于外院因診斷為乳腺癌、原發性高血壓（2級，中危）而在全身麻醉下行左乳腺腫瘤擴大切除術+前哨淋巴結活檢術（2017 年 4 月 5 日），術后病理學診斷：左乳浸潤性癌（T1），分子分型為 Luminal B 型（Her-2 陰性）。患者于術后第 6 天至術后 4 個月期間接受化療，在術后 4～5 個月期間接受放療，術后 6 個月開始接受內分泌治療（枸櫞酸托瑞米芬60 mg/次，口服，1 次/d）至今。另服用氨氯地平 5 mg/次，口服，1 次/d，日常平均血壓維持在 128/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者因疲乏于 2017 年 10 月 13 日（術后 6+ 個月）至筆者所在診所進行術后運動干預。
病例 2，女，34 歲。患者來筆者所在診所就診前 2 個月（2017 年 9 月 4 日）因外院診斷為右乳浸潤癌（T3N2）、新輔助化療后（T2N1），左乳多發弱回聲結節：纖維腺瘤，左乳中央導管擴張：腺病，甲狀腺右葉結節：結節性甲狀腺腫，肝臟囊腫，胡桃夾綜合征及慢性膽囊炎？而在全身麻醉下行雙乳皮下單純切除術+右腋窩淋巴結清掃術+右胸長胸背神經探查術+右側胸大肌后置入乳房重建術+左側胸大肌后擴張器置入乳房重建術+雙乳頭整復術。腫瘤分子分型為 Luminal B 型（Her-2 陽性）。患者于術前 4+ 個月開始至術后 7 d 期間接受化療；術前 4+ 個月開始接受抗Her-2治療（注射曲妥珠單抗 6 mg/kg，首次劑量 8 mg/kg，每 3 周方案）；術后 24 d 開始口服他莫西芬（20 mg/次，1 次/d）至今。因患者術后生活質量下降于 2017 年 11 月 4 日（術后 2 個月 ）至筆者所在診所進行術后運動干預。
病例 3，女，56 歲。患者來筆者所在診所就診前 44 個月于外院因診斷為乳腺癌、脂肪肝（中度）而在全身麻醉下行左乳改良根治術（2014 年 1 月 14 日）。術后診斷：左乳浸潤性癌（T1N2）。患者于術后第 14 天開始接受內分泌治療（口服他莫西芬 20 mg/次，1 次/d）至今。患者因勞累后氣短于 2017 年 9 月 21 日（術后 44 個月）至筆者所在診所進行術后運動干預。
1.2 運動干預
1.2.1 運動前評估
3 例患者在運動干預前均進行評估，內容包括：① 基本資料收集，如姓名、性別、年齡、病史、用藥史、家族史、日常運動情況、淋巴水腫情況、肩關節活動度、運動禁忌證等。② 運用心肺運動測試儀（意大利，Cosmed Quark CPET system）進行心肺運動測試，觀察受試者在運動過程中的心電圖、呼吸代謝的反應，記錄最大攝氧量、每公斤體質量攝氧量、最大代謝當量（metabolic equivalent task，MET）及 1 min 心率回落速度。③ 功能性運動模式篩查[6]評估患者的運動模式，功能性運動模式分為 3 類運動模式，包括高級運動模式（深蹲、跨欄步、直線箭步蹲）、靈活性（肩關節靈活性、下肢靈活性）及穩定性（軀干穩定俯臥撐、旋轉穩定性），評分為 0～3 分，分值越高，運動功能越好，0 分為測試過程中出現疼痛。④ 運用乳腺癌患者生活質量測定（Fact-B）量表[7]評估患者生活質量，其分數越高則表示患者的生活質量越好。⑤ 運用狀態-特質焦慮問卷（STAI）[8]和 Beck 抑郁自評問卷[9]以評估患者的心理狀態，其分數越低則表示患者的抑郁和焦慮情況越輕。
1.2.2 運動干預
3 例患者均無運動干預禁忌證，無淋巴水腫，肩關節活動度未見異常。筆者根據運動前測評結果開具運動干預處方，乳腺癌患者的運動處方推薦[10-11]見表 1。根據病例 1 的心肺運動測試結果，將 60%～80% 最大攝氧量時對應的心率 120～130 次/min 設定為該病例的運動靶心率。根據病例 1 的功能性運動模式篩查評估結果，給予相應的功能性運動和抗阻運動，運動處方示例見表 2。每次進行運動干預前，康復師為患者測量血壓（運動前安靜收縮壓>200 mm Hg 或舒張壓>110 mm Hg 則不進行運動訓練）和心率（運動前安靜心率>100 次/min 則不進行訓練）。由康復師根據運動處方在嚴密的監護下帶領患者進行訓練。運動過程中康復師會監測患者的心率和血壓，詢問并記錄患者運動中的自覺疲勞感覺評分（0~10分，評分越高表示越疲勞）。運動中及運動完成后，康復師會為患者測量心率和血壓，以確保患者運動恢復期的安全。患者至門診進行運動訓練，3 次/周，如果因事無法到診所進行訓練，則運用心率帶聯合術康 APP 進行線上運動。醫生或康復師將運動處方通過術康 APP 發放給患者，患者戴上心率帶連接上術康 APP 即可根據自己的運動處方進行居家運動。醫生或康復師也可在術康 APP 端回顧分析患者的運動情況，并與患者進行相關的溝通。12 次運動訓練之后，醫生和康復師則會根據患者的測評結果來調整患者的運動處方，并要求患者在門診繼續運動訓練至 3 個月結束。運動訓練 3 個月結束后，患者則可根據自生需求再結合臨床醫生的建議來選擇是繼續在門診康復或運用心率帶聯合術康 APP 進行居家康復。
表1
乳腺癌患者的運動處方推薦
表2
病例 1 的運動處方
1.2.3 觀察指標
12 次運動結束時以及運動開始后至第 3 個月時，觀察患者的體質量、心肺運動測試結果、功能性運動模式篩查結果、生活質量以及心理狀態。
2 結果
3 例患者均在筆者所在診所完成了 3 次/周的運動訓練，在訓練中途無請假、無退出及無運動損傷發生。患者在完成 12 次訓練后，均繼續在門診進行運動訓練至 3 個月時結束。運動干預 12 次（4 周）時及運動至第 3 個月時對患者的相關指標進行復評，結果見表 3。除病例 2 在運動干預至第 12 次時生活質量評分有下降，病例 3 在第 2 個月時因心悸口服 β 受體阻滯劑（47.5 mg/片，1.5 片/次，2 次/d）而致第 3 個月時測評中 1 min 心率回落速度略有下降外，3 例患者的體質量、心肺運動測試結果、功能性運動模式篩查結果、生活質量及心理狀態均得到了改善。
表3
3 例乳腺癌患者運動干預前后各項指標測評結果
3 討論
3.1 運動干預有利于保護患者心肺功能及提高心肺耐力
用于乳腺癌的一些化療藥物，如蒽環類藥物有較高心臟毒性，與血管內皮功能受損相關[12]。研究[13]顯示，罹患乳腺癌的女性發生心血管疾病的風險較普通女性高。一項對 63 566 例老年乳腺癌患者 9 年的跟蹤隨訪結果[14]顯示，約有 15.1% 的患者最終病死于乳腺癌，而 15.9% 的患者最終病死于心血管疾病。
有氧運動可以保護心肺功能，降低乳腺癌患者心血管疾病的發病率[15]，這可能與運動可增加一氧化氮產生而改善血管內皮功能有關[15-16]。
中等強度（60%~80%的最大攝氧量）的有氧運動有利于維持甚至提高心肺耐力，心肺耐力是指持續體力活動中循環和呼吸系統供氧的能力[17]。最大攝氧量、每公斤體質量攝氧量和最大MET是心肺耐力的參考指標。有研究[18]報道，乳腺癌患者術后參加每周3次的有氧運動15個星期后，最大攝氧量平均增加了240 mL/min，而繼續堅持靜坐少動生活方式的患者的峰值攝氧量平均降低500 mL/min。本組3例乳腺癌患者在完成12次運動干預時其最大攝氧量較干預前平均增加221.7 mL/min、運動開始至第3個月結束時較干預前平均增加333.7 mL/min，與文獻報道結果相似。
運動訓練可降低惡性腫瘤患者的復發率、病死率及全因死亡率[19-20]。一項薈萃分析[19]指出，乳腺癌患者在診斷后進行運動訓練可降低34%乳腺癌相關死亡率、41%的全因死亡率及24%的復發風險。每周250 min中等強度運動的乳腺癌患者的乳腺癌死亡風險較低強度運動的乳腺癌患者低32%，較不運動的乳腺癌患者低44%[21]。筆者希望未來有更多的研究著眼于運動干預對我國乳腺癌術后患者心血管疾病發生率、癌癥復發率及死亡率的影響。
3.2 運動干預有利于改善患者運動模式
功能性運動模式篩查有利于了解患者的運動情況和運動能力，并針對患者在篩查中出現的薄弱環節給予有針對性的運動處方，糾正錯誤的運動姿勢，降低運動損傷的幾率[22]。功能性運動配合抗阻運動有利于降低術后發生淋巴水腫的幾率，并且促進術后肩關節功能的恢復[23]。本組 3 例患者，在運動訓練期間沒有發生淋巴水腫，且患者的運動功能得到了明顯的改善。
3.3 運動干預有利于提高患者生活質量和心理健康
大多數乳腺癌患者治療后都會經歷不同程度的疲乏、生活質量下降等情況[23-24]。已有研究[25-26]證實，靜坐少動的生活方式可增加癌因疲乏感，降低生活質量，不利于乳腺癌患者術后的康復。運動干預有利于減輕術后疲乏[27-28]。雖然運動干預對于一般生活質量的影響未發現有明顯的統計學意義[29]，但是仍能明顯提高癌相關性生活質量[30-31]。Fact-B 是專為乳腺癌患者設計的生活質量量表，其中文版本效度和信度已得到證實[7]。本組3例乳腺癌患者中的病例1和病例3的Fact-B生活質量評分在運動干預12次時及隨訪至第3個月時均有不同程度的提高；病例2患者的Fact-B生活質量評分在運動干預至12次時有所下降，分析其原因可能與其運動期間考慮是否接受術后放射治療有關。
輕度到中等強度的有氧運動，不僅有利于正常成人減輕焦慮，而且對于乳腺癌患者也有利于減輕焦慮感[32]。有研究[33-34]指出，運動干預可對乳腺癌患者抑郁和焦慮起到非藥物性的治療作用。一項隨機對照研究[35]指出，試驗組進行10周、每周2次的有氧運動，其生活質量、焦慮或抑郁情緒較對照組均得到了明顯的改善。本組資料中的 3 例乳腺癌患者在 4 個星期的運動干預結束后，其焦慮和抑郁情緒都得到了不同程度的緩解。
綜上，運動干預對于乳腺癌患者的心肺耐力、生活質量及心理健康均有良好的影響。但由于乳腺癌術后的運動康復理念在國內還未被大眾普遍接受，因而本組資料中觀察的病例較少。筆者希望更多的乳腺癌患者能夠了解運動康復的益處，并能從康復中獲益，同時期待此領域同行進行更多有關運動干預或運動干預結合飲食指導對我國乳腺癌患者的臨床預后影響的研究。
乳腺癌是世界范圍內嚴重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，也是女性常見的惡性腫瘤之一[1]。2015 年中國癌癥中心統計結果[2]顯示，乳腺癌已成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤，約 40/100 000，位居首位，死亡率約 9/100 000。隨著人們健康意識的提高及衛生技術水平的提高，乳腺癌患者的生存率呈增高趨勢。提高乳腺癌患者的生存質量、降低其復發率及病死率已成為目前關注的重點。運動干預作為一種非藥物手段，能有效地促進乳腺癌患者的康復，提高患者的心肺耐力，降低復發率并提高生存質量，已在歐美學者的研究[3-5]中得到證實。在我國，還未見此類報道。筆者對2017年9月至11月期間在診所進行運動干預的3例乳腺癌術后患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討運動干預對乳腺癌患者術后康復的影響。
1 臨床資料
1.1 病例資料
病例 1，女，44 歲。患者來筆者所在診所就診前 6+ 月于外院因診斷為乳腺癌、原發性高血壓（2級，中危）而在全身麻醉下行左乳腺腫瘤擴大切除術+前哨淋巴結活檢術（2017 年 4 月 5 日），術后病理學診斷：左乳浸潤性癌（T1），分子分型為 Luminal B 型（Her-2 陰性）。患者于術后第 6 天至術后 4 個月期間接受化療，在術后 4～5 個月期間接受放療，術后 6 個月開始接受內分泌治療（枸櫞酸托瑞米芬60 mg/次，口服，1 次/d）至今。另服用氨氯地平 5 mg/次，口服，1 次/d，日常平均血壓維持在 128/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者因疲乏于 2017 年 10 月 13 日（術后 6+ 個月）至筆者所在診所進行術后運動干預。
病例 2，女，34 歲。患者來筆者所在診所就診前 2 個月（2017 年 9 月 4 日）因外院診斷為右乳浸潤癌（T3N2）、新輔助化療后（T2N1），左乳多發弱回聲結節：纖維腺瘤，左乳中央導管擴張：腺病，甲狀腺右葉結節：結節性甲狀腺腫，肝臟囊腫，胡桃夾綜合征及慢性膽囊炎？而在全身麻醉下行雙乳皮下單純切除術+右腋窩淋巴結清掃術+右胸長胸背神經探查術+右側胸大肌后置入乳房重建術+左側胸大肌后擴張器置入乳房重建術+雙乳頭整復術。腫瘤分子分型為 Luminal B 型（Her-2 陽性）。患者于術前 4+ 個月開始至術后 7 d 期間接受化療；術前 4+ 個月開始接受抗Her-2治療（注射曲妥珠單抗 6 mg/kg，首次劑量 8 mg/kg，每 3 周方案）；術后 24 d 開始口服他莫西芬（20 mg/次，1 次/d）至今。因患者術后生活質量下降于 2017 年 11 月 4 日（術后 2 個月 ）至筆者所在診所進行術后運動干預。
病例 3，女，56 歲。患者來筆者所在診所就診前 44 個月于外院因診斷為乳腺癌、脂肪肝（中度）而在全身麻醉下行左乳改良根治術（2014 年 1 月 14 日）。術后診斷：左乳浸潤性癌（T1N2）。患者于術后第 14 天開始接受內分泌治療（口服他莫西芬 20 mg/次，1 次/d）至今。患者因勞累后氣短于 2017 年 9 月 21 日（術后 44 個月）至筆者所在診所進行術后運動干預。
1.2 運動干預
1.2.1 運動前評估
3 例患者在運動干預前均進行評估，內容包括：① 基本資料收集，如姓名、性別、年齡、病史、用藥史、家族史、日常運動情況、淋巴水腫情況、肩關節活動度、運動禁忌證等。② 運用心肺運動測試儀（意大利，Cosmed Quark CPET system）進行心肺運動測試，觀察受試者在運動過程中的心電圖、呼吸代謝的反應，記錄最大攝氧量、每公斤體質量攝氧量、最大代謝當量（metabolic equivalent task，MET）及 1 min 心率回落速度。③ 功能性運動模式篩查[6]評估患者的運動模式，功能性運動模式分為 3 類運動模式，包括高級運動模式（深蹲、跨欄步、直線箭步蹲）、靈活性（肩關節靈活性、下肢靈活性）及穩定性（軀干穩定俯臥撐、旋轉穩定性），評分為 0～3 分，分值越高，運動功能越好，0 分為測試過程中出現疼痛。④ 運用乳腺癌患者生活質量測定（Fact-B）量表[7]評估患者生活質量，其分數越高則表示患者的生活質量越好。⑤ 運用狀態-特質焦慮問卷（STAI）[8]和 Beck 抑郁自評問卷[9]以評估患者的心理狀態，其分數越低則表示患者的抑郁和焦慮情況越輕。
1.2.2 運動干預
3 例患者均無運動干預禁忌證，無淋巴水腫，肩關節活動度未見異常。筆者根據運動前測評結果開具運動干預處方，乳腺癌患者的運動處方推薦[10-11]見表 1。根據病例 1 的心肺運動測試結果，將 60%～80% 最大攝氧量時對應的心率 120～130 次/min 設定為該病例的運動靶心率。根據病例 1 的功能性運動模式篩查評估結果，給予相應的功能性運動和抗阻運動，運動處方示例見表 2。每次進行運動干預前，康復師為患者測量血壓（運動前安靜收縮壓>200 mm Hg 或舒張壓>110 mm Hg 則不進行運動訓練）和心率（運動前安靜心率>100 次/min 則不進行訓練）。由康復師根據運動處方在嚴密的監護下帶領患者進行訓練。運動過程中康復師會監測患者的心率和血壓，詢問并記錄患者運動中的自覺疲勞感覺評分（0~10分，評分越高表示越疲勞）。運動中及運動完成后，康復師會為患者測量心率和血壓，以確保患者運動恢復期的安全。患者至門診進行運動訓練，3 次/周，如果因事無法到診所進行訓練，則運用心率帶聯合術康 APP 進行線上運動。醫生或康復師將運動處方通過術康 APP 發放給患者，患者戴上心率帶連接上術康 APP 即可根據自己的運動處方進行居家運動。醫生或康復師也可在術康 APP 端回顧分析患者的運動情況，并與患者進行相關的溝通。12 次運動訓練之后，醫生和康復師則會根據患者的測評結果來調整患者的運動處方，并要求患者在門診繼續運動訓練至 3 個月結束。運動訓練 3 個月結束后，患者則可根據自生需求再結合臨床醫生的建議來選擇是繼續在門診康復或運用心率帶聯合術康 APP 進行居家康復。
表1
乳腺癌患者的運動處方推薦
表2
病例 1 的運動處方
1.2.3 觀察指標
12 次運動結束時以及運動開始后至第 3 個月時，觀察患者的體質量、心肺運動測試結果、功能性運動模式篩查結果、生活質量以及心理狀態。
2 結果
3 例患者均在筆者所在診所完成了 3 次/周的運動訓練，在訓練中途無請假、無退出及無運動損傷發生。患者在完成 12 次訓練后，均繼續在門診進行運動訓練至 3 個月時結束。運動干預 12 次（4 周）時及運動至第 3 個月時對患者的相關指標進行復評，結果見表 3。除病例 2 在運動干預至第 12 次時生活質量評分有下降，病例 3 在第 2 個月時因心悸口服 β 受體阻滯劑（47.5 mg/片，1.5 片/次，2 次/d）而致第 3 個月時測評中 1 min 心率回落速度略有下降外，3 例患者的體質量、心肺運動測試結果、功能性運動模式篩查結果、生活質量及心理狀態均得到了改善。
表3
3 例乳腺癌患者運動干預前后各項指標測評結果
3 討論
3.1 運動干預有利于保護患者心肺功能及提高心肺耐力
用于乳腺癌的一些化療藥物，如蒽環類藥物有較高心臟毒性，與血管內皮功能受損相關[12]。研究[13]顯示，罹患乳腺癌的女性發生心血管疾病的風險較普通女性高。一項對 63 566 例老年乳腺癌患者 9 年的跟蹤隨訪結果[14]顯示，約有 15.1% 的患者最終病死于乳腺癌，而 15.9% 的患者最終病死于心血管疾病。
有氧運動可以保護心肺功能，降低乳腺癌患者心血管疾病的發病率[15]，這可能與運動可增加一氧化氮產生而改善血管內皮功能有關[15-16]。
中等強度（60%~80%的最大攝氧量）的有氧運動有利于維持甚至提高心肺耐力，心肺耐力是指持續體力活動中循環和呼吸系統供氧的能力[17]。最大攝氧量、每公斤體質量攝氧量和最大MET是心肺耐力的參考指標。有研究[18]報道，乳腺癌患者術后參加每周3次的有氧運動15個星期后，最大攝氧量平均增加了240 mL/min，而繼續堅持靜坐少動生活方式的患者的峰值攝氧量平均降低500 mL/min。本組3例乳腺癌患者在完成12次運動干預時其最大攝氧量較干預前平均增加221.7 mL/min、運動開始至第3個月結束時較干預前平均增加333.7 mL/min，與文獻報道結果相似。
運動訓練可降低惡性腫瘤患者的復發率、病死率及全因死亡率[19-20]。一項薈萃分析[19]指出，乳腺癌患者在診斷后進行運動訓練可降低34%乳腺癌相關死亡率、41%的全因死亡率及24%的復發風險。每周250 min中等強度運動的乳腺癌患者的乳腺癌死亡風險較低強度運動的乳腺癌患者低32%，較不運動的乳腺癌患者低44%[21]。筆者希望未來有更多的研究著眼于運動干預對我國乳腺癌術后患者心血管疾病發生率、癌癥復發率及死亡率的影響。
3.2 運動干預有利于改善患者運動模式
功能性運動模式篩查有利于了解患者的運動情況和運動能力，并針對患者在篩查中出現的薄弱環節給予有針對性的運動處方，糾正錯誤的運動姿勢，降低運動損傷的幾率[22]。功能性運動配合抗阻運動有利于降低術后發生淋巴水腫的幾率，并且促進術后肩關節功能的恢復[23]。本組 3 例患者，在運動訓練期間沒有發生淋巴水腫，且患者的運動功能得到了明顯的改善。
3.3 運動干預有利于提高患者生活質量和心理健康
大多數乳腺癌患者治療后都會經歷不同程度的疲乏、生活質量下降等情況[23-24]。已有研究[25-26]證實，靜坐少動的生活方式可增加癌因疲乏感，降低生活質量，不利于乳腺癌患者術后的康復。運動干預有利于減輕術后疲乏[27-28]。雖然運動干預對于一般生活質量的影響未發現有明顯的統計學意義[29]，但是仍能明顯提高癌相關性生活質量[30-31]。Fact-B 是專為乳腺癌患者設計的生活質量量表，其中文版本效度和信度已得到證實[7]。本組3例乳腺癌患者中的病例1和病例3的Fact-B生活質量評分在運動干預12次時及隨訪至第3個月時均有不同程度的提高；病例2患者的Fact-B生活質量評分在運動干預至12次時有所下降，分析其原因可能與其運動期間考慮是否接受術后放射治療有關。
輕度到中等強度的有氧運動，不僅有利于正常成人減輕焦慮，而且對于乳腺癌患者也有利于減輕焦慮感[32]。有研究[33-34]指出，運動干預可對乳腺癌患者抑郁和焦慮起到非藥物性的治療作用。一項隨機對照研究[35]指出，試驗組進行10周、每周2次的有氧運動，其生活質量、焦慮或抑郁情緒較對照組均得到了明顯的改善。本組資料中的 3 例乳腺癌患者在 4 個星期的運動干預結束后，其焦慮和抑郁情緒都得到了不同程度的緩解。
綜上，運動干預對于乳腺癌患者的心肺耐力、生活質量及心理健康均有良好的影響。但由于乳腺癌術后的運動康復理念在國內還未被大眾普遍接受，因而本組資料中觀察的病例較少。筆者希望更多的乳腺癌患者能夠了解運動康復的益處，并能從康復中獲益，同時期待此領域同行進行更多有關運動干預或運動干預結合飲食指導對我國乳腺癌患者的臨床預后影響的研究。
