引用本文： 朱信強, 黃海龍, 蔣學通, 孫喜太. 減重代謝手術及其對全身系統的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 276-282. doi: 10.7507/1007-9424.201801016 復制
肥胖的患病率逐年上升，目前已成為全球性的公共健康問題[1]。在我國，肥胖癥患者已超過 6 千萬，居全球首位，且多數合并代謝問題如血糖、血壓、血脂紊亂等[2]。單純的飲食、運動及藥物治療肥胖很難湊效，目前比較公認的治療肥胖效果較好的方法是減重手術（也叫減重代謝手術），術后能顯著改善肥胖相關合并癥，生活狀態可得到長期改善。目前，減重代謝手術方式主要有兩大類[3]：一類是限制胃容量、減少進食以達到減重效果的手術，如可調節胃綁帶術、垂直胃袖狀切除術；另一類是限制容量和減少吸收型，如胃旁路術、十二指腸空腸旁路術、膽胰分流術。目前，由于國內減重代謝外科醫生數量有限，重新認識減重代謝手術的適應證、了解其手術方式以及其對全身各個系統的影響意義非常深遠。
1 重新認識減重代謝手術的適應證
1.1 青少年肥胖群體的手術必要性
肥胖涉及各個年齡段人群，尤其是對于青少年肥胖者，如果早期不進行干預，隨著肥胖的持續繼而出現的心血管、內分泌等問題會更多。因此，對于青少年肥胖患者，要組成多學科團隊討論并全面評估，不但要解決生理問題，還要關注心理問題，更要注重手術方式的選擇、術后并發癥的防護及科學的飲食指導[4]。
1.2 成年肥胖人群的手術標準
對于成年肥胖人群，減重代謝手術沒有確切的“金標準”，減重外科醫師要在術前充分衡量手術獲益比，找準切入點，選擇個體化的治療方案。
手術方式的選擇受患者綜合因素的影響，如體質量指數（BMI）、年齡、性別、依從性、社會心理狀況等影響[5]。不過也有文獻[6]報道，單就減重效果而言，性別和種族不影響近 12 個月的體質量減輕率及肥胖相關疾病的緩解率。
BMI 作為手術治療的一個重要參考指標，對于 BMI≥40 kg/m2患者，無論是否存在并存疾病都推薦手術治療；對于 BMI<40 kg/m2患者，要根據是否合并其他代謝相關性疾病決定是否采取手術治療。但是目前普遍認為，以單獨的 BMI 作為核心指標過于單一，不能滿足現在的治療需求[7]。Cummings 等[8]建議，減重手術不應該僅基于 BMI 作為參考標準，而是應根據患者所伴有的代謝性疾病等多項指標制定新的減重與代謝病手術指南。中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）[9]根據我國肥胖與糖尿病群體現狀，在明確胰島細胞尚存在分泌功能的前提下，將 BMI 列為是否適合手術治療的臨床標準之一，若 BMI>27.5 kg/m2則可以作為伴有 2 型糖尿病患者的手術治療指標，并根據中國肥胖群體眾多“梨形”肥胖的特征，將腰圍也列入考慮手術治療的因素，不再單獨僅以 BMI 高低作為減重手術的必備條件。
2 減重代謝手術方式的評價
Schauer 等[10]在一組比較手術與內科治療肥胖與 2 型糖尿病的隨機對照研究中發現，無論是胃旁路術還是胃袖狀切除術，手術后 3 年時的糖化血紅蛋白和空腹血糖均明顯低于內科治療組，且手術治療組體質量顯著下降，提示肥胖伴糖尿病患者采用手術治療的效果優于傳統的內科治療。但是，也有部分患者在行減重代謝手術后體質量再增加，并且要注意術后低血糖的因素[11]。有文獻[12]報道，就經濟效益而言，減重代謝手術相對于保守治療肥胖癥更經濟，醫療保健費用大幅減少，手術的延遲會導致臨床效益的損失。
2.1 減重代謝外科的演變
20 世紀 60 年代，Mason 等[13]注意到消化性潰瘍行胃大部切除術后的女性患者的體質量持續過輕，因此，他們采用 Billroth Ⅱ式胃空腸吻合法以達到減重的目的，但 Billroth Ⅱ式胃大部切除術后常發生膽汁反流性胃炎并發癥。至 20 世紀 70 年代，為了防止膽汁反流的發生，改行 Roux-en-Y 吻合即胃旁路術[14]。在隨后的研究中逐步發現了胃旁路術中胃限制的重要性，故在此基礎上出現了各種改進的胃限制術式[15]。20 世紀 80 年代中后期，出現了垂直綁帶胃成形術，一度成為當時的主流，但是其術后的長期減重效果并不理想。有一項隨機對照研究[16]比較了胃旁路術與垂直綁帶胃成形術，結果發現，胃旁路術的減重效果優于垂直綁帶胃成形術，故胃旁路術逐漸成為 20 世紀 90 年代減重代謝外科的主流術式。
進入 21 世紀，隨著微創技術的快速發展，Gagner 等[17]率先采用了腹腔鏡胃袖狀切除術治療重度肥胖癥，隨后國內也開始報道采用該手術方式。由于腹腔鏡胃袖狀切除術操作簡便，安全性高，而且還具有良好的減重效果，已有超越胃旁路術的趨勢，但是其對于高 BMI 以及合并糖尿病患者的長期血糖控制效果具有不確定性。
隨后在以上這些手術方式基礎上出現了很多改進的手術，如腹腔鏡胃袖狀切除術聯合十二指腸轉位、膽胰分流并十二指腸轉位等，但是由于其手術的復雜性以及手術相關并發癥較多，均未形成主流術式。
2.2 腔鏡外科的發展改變著減重外科的治療路徑
以往的減重代謝手術主要是采用開放手術，對于很多肥胖患者并不能接受，因為減重代謝手術要以腹部的較大創傷為代價。
隨著微創外科的發展，兩者有效結合，使減重代謝外科逐漸向微創化發展[18]。國外 2004 年微創技術在減重代謝外科中應用的比例急劇增加并達高峰[19]；國內 2010 年后減重代謝手術大部分可通過腹腔鏡技術實現，同時單孔、3D 技術以及機器人手術的開展，加速了減重代謝外科的微創化發展。
2.3 微創時代主要主流術式的比較
腹腔鏡以其創傷小、并發癥少及技術成熟而得以應用于主流減重代謝手術中。
腹腔鏡可調節胃綁帶術在過去的幾年非常流行，但是由于其術后出現進食后不適、綁帶滑脫以及綁帶對胃壁的侵蝕而造成減重手術后的療效欠佳；同時其作用機制僅局限于對食物攝入的限制，因而其對 2 型糖尿病的治療作用有限；而且還會帶來食管的運動障礙，導致部分患者要求去除綁帶[20]，患者的生活質量不高，目前我國已較少開展該類手術。
目前廣泛采用的腹腔鏡胃袖狀切除術是相對安全且較簡單的減重手術方法[21]，這種技術不改變胃腸道生理結構，手術后對代謝和營養影響較小。
腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的術后效果比較好[22]，對糖代謝及其他代謝指標改善程度較為理想，目前已作為減重代謝外科的首選方式。施行 Roux-en-Y 胃旁路術的關鍵技術要領：① 小胃囊的容積建議在 30～50 mL；② 充分游離胃底，在切割時避免損傷胃食管結合部肌層；③ 食物袢和膽胰袢至少 100 cm；④ 胃腸吻合口直徑為 1.2～1.5 cm。
胃旁路術后 1 年多余體質量減少百分比為 65%～70%，2 型糖尿病緩解率為 80%～85%[23]，其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發癥的發生率約為 5%，手術相關病死率約為 0.5%[24]。Peterli 等[25]的一項 217 例多中心隨機對照研究表明，胃旁路手術組 30 d內的并發癥發生率高于腹腔鏡胃袖狀切除術（17.2% 比 8.4%，P=0.067），2 組嚴重并發癥發生率比較差異無統計學意義（4.5% 比 1%，P=0.21），術后 1 年 BMI 減少相近（P=0.2）。從長期效果看，胃旁路術與傳統胃綁帶術比較，其在減重、2 型糖尿病控制和緩解高血壓和高脂血癥方面有更好的結果。由于缺乏對于胃袖狀切除術的長期隨訪結果，對其效果的評價存在證據不足[26]。一項前瞻性研究[27]報道，胃袖狀切除術與胃旁路術比較，術后并發膽石病的概率相近（28% 比 34%，P=0.57），胃袖狀切除術后 6 個月時的體質量減輕效果更好 ［（31.3±7.5）kg 比（26.9±9.2）kg，P=0.001］。也有文獻[28]報道，胃袖狀切除術和胃旁路術這兩種手術方式在治療 BMI 為 28～35 kg/m2的 2 型糖尿病中控制血糖和降低血脂的作用相似。
有一點需要指出，過去的手術選擇標準都是基于胃轉流術，這種手術方法風險相對較大，手術后營養問題較多，特別是急性胰腺炎的發作是營養不良的危險信號[29]。遠期營養不良主要集中在白蛋白降低和缺鐵性貧血，其中胃旁路術較為多見，術后 1～4 年白蛋白和缺鐵性營養不良發生率分別為 0～13% 和 14%～16%[30-31]。
總之，通過對減重代謝手術方式研究結果的對照分析并結合臨床治療經驗，為患者選擇合理、精準的個體化手術方案，以最大限度解決患者的患病情況，降低近遠期手術并發癥，提高手術治療效果。
3 減重手術對全身各系統的影響
減重外科與其他學科都有交叉，甚至與器官移植外科也有關聯，減重代謝手術已經作為腎臟移植的橋梁[32]。手術后可能會影響到全身各個系統，不僅涉及內分泌系統，還涉及呼吸、心血管、泌尿系統等。
3.1 生殖系統
肥胖本身會導致各種代謝疾病，使得肥胖多囊卵巢綜合征患者更容易發生胰島素抵抗和糖尿病，動脈粥樣硬化及心臟器質性病變的風險增加[33-34]。減重手術往往被婦科醫生用作對多囊卵巢綜合征的一線治療，只要患者的體質量恢復正常，30%～40% 的多囊卵巢綜合征患者的癥狀會得到緩解[35]。
減重代謝手術改變了體內激素水平的變化，影響生殖功能，可提高受孕的概率，其對于女性和男性的生育能力均是有益的[36]。但有研究[37]指出，在手術后應當提供避孕措施，直到體質量穩定后；當然，如果在減重手術后的前 2 年內妊娠也不影響術后的治療效果。
3.2 心血管系統
肥胖本身可以加重心臟負擔，增加心力衰竭的風險，而心力衰竭是心血管疾病的嚴重階段和終末階段。減重代謝手術可以改變病理性心臟結構和功能，控制對心臟的損傷，降低肥胖相關的心力衰竭發生率[38]。
肥胖高 BMI 導致脂質代謝異常，血液黏稠度改變，中膜增厚，全身血管粥樣硬化，繼而血壓增高[39]。有研究[40]報道，胃袖狀切除術后，原發性高血壓患者中減少服用抗高血壓藥物比率為 80.6%，停用比率為 72.5%，術后患者多余體質量下降百分比為 68.2%，且體質量每下降 1%，收縮壓和舒張壓分別會下降 1～2 mm Hg。減重代謝手術后，10 年和終身的心血管疾病的風險評估分數降低明顯[41]。一項 meta 分析[42]結果顯示，患者接受減重代謝手術，可改善或緩解高血壓。
減重代謝手術通過調節交感神經系統及減少脂質因子來改善心臟結構和功能，使伴有高血壓的肥胖患者獲得穩定的減重及降壓效果。
3.3 內分泌系統
Rubino 等[43]于 2016 年在《Diabetes Care》雜志上發表聯合聲明，將減重代謝外科作為治療 2 型糖尿病的最新臨床指南。與腹腔鏡十二指腸旁路比較，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術對 2 型糖尿病的效果更好，基于前腸理論對糖尿病的解釋不是很合理[44]。對于有或無糖尿病的患者，胃旁路手術均能明顯改善脂肪蛋白、胰島素抵抗、系統性和血管炎癥介質以及內皮功能障礙狀態[45]。相反的觀點[46]認為，對糖尿病患者行減重手術后監測的血糖數據顯示并不是那么樂觀，血糖呈 U 型改變，因為體質量減輕會導致口服降糖藥和注射胰島素的用量分別減少 85% 和 100%，但長期緩解和治愈很少發生。
新近研究[47]顯示，糖尿病和肥胖癥患者中，減重代謝手術后游離甲狀腺素和促甲狀腺激素均降低，腹腔鏡胃旁路手術不僅影響代謝，還可以影響甲狀腺系統的反饋調節。
減重代謝手術對內分泌系統的影響是多因素共同的結果，是目前治療 2 型糖尿病較為有效的方法，其對甲狀腺素的影響，可以作為治療甲狀腺功能減退的新方法。
3.4 消化系統
減重代謝手術后，肝內的脂肪酸并沒有儲存在肝臟內，而是被氧化用來提供能量，有利于提高減重術后肝臟的代謝，提高肝臟對葡萄糖攝取率[48]。
肥胖與非乙醇性脂肪性肝炎的發展密切相關，是肝移植的主要適應證之一，因此，減重代謝手術和肝臟移植也是目前研究的熱點，其關鍵是選擇減重代謝手術的時機問題。對于肝硬變患者進行減重代謝手術的理想時機是在門靜脈高壓癥發生前或在肝移植術后至少 1 年，以盡量減少免疫抑制劑治療中斷的風險[49]。
腸道微生物可以影響能量代謝及人類體重的增減，最終導致其他疾病如糖尿病、心血管疾病、肝臟疾病等。減重手術可以影響腸道微生物，以至改變能量代謝[50]。
對消化吸收功能的影響是減重代謝手術的關鍵，通過對整個消化道內環境的改變達到減重及其他治療的目的。
3.5 呼吸系統
雖然阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的具體病因并不明確，但肥胖是公認的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征重要的致病因素和高危因素[51]。已有證據表明，減重治療可以有效降低肥胖患者的呼吸暫停低通氣指數及改善呼吸暫停癥狀。有學者[52]對近 10 年的文獻進行系統分析后得出，不同的減肥手術對合并有肥胖癥的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者都有明顯的減輕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果，其中以腹腔鏡胃旁路術療效最顯著，其次為腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡可調節胃綁帶術。
減重代謝手術對呼吸功能的改善優勢明顯，然而圍手術期的呼吸道管理是非常重要的。對于這類患者手術前后需要進行多學科討論，術前糾正低氧血癥，術后防止 CO2 潴留，以保障患者平穩過渡，加速康復。
3.6 神經系統
中樞神經系統中的穩態通路和獎勵通路調控機體的攝食行為和能量代謝[53]。下丘腦的內側區和外側區分別控制著人們的飽食和攝食行為，這種行為可以通過減重代謝手術反射性引起中樞系統的變化。Pearce 等[54]報道，青少年通過垂直胃袖狀切除術影響了大腦中樞神經功能，側面反映神經系統后期的可塑性改變。通過腦功能核磁共振檢查評價術后下丘腦功能，若升高則獎勵通路功能下降，術后患者對高熱量食物的偏好減少[55]。
食欲的影響是多因素的，中樞系統和外界的環境因素都可以調節飲食。減重代謝手術其實是一種負反饋調節神經中樞，比單純的節食控制體質量的效果要確切及持久。
總之，減重代謝手術雖然手術在胃腸道，但是其影響卻是全身性的。不僅實現減重的效果，還帶來其他系統疾病的改善，手術意義明顯。
4 減重代謝手術后的相關問題
雖然減重代謝手術技術逐漸成熟，并發癥發生率也有所降低，但是仍有部分患者的術后效果不好以及出現一些相關的問題。
急性呼吸衰竭是減肥手術后危及患者生命的嚴重并發癥。Masoomi 等[56]統計了 2006～2008 年期間共 304 515 例接受了減肥手術的患者，結果發現，急性呼吸衰竭總發病率為 1.35%。雖然微創聯合減重代謝手術的創傷小及恢復快，但是并不能完全避免并發癥的發生，甚至可能出現手術相關的死亡。有文獻[57-58]報道，可調節胃束帶減容術、胃袖狀切除術、胃旁路術和膽胰分流術后手術相關死亡率分別為 0.1%、0.3%、0.2% 及 0.7%。
減重代謝手術后可能出現體質量增加，這多與肥胖相關疾病復發有關[59]，也有研究[60]表明與胃腸吻合口的大小有一定的關系。在術后長期隨訪中也會觀察到術后營養不良的發生，主要是白蛋白和各種微量元素如鐵、鈣及維生素 B12 缺乏，需要長期監測并隨時補充，也有不乏因重度營養不良而需住院治療甚至二次改變手術方式者[61]。減重手術后如果出現嚴重的營養不良，手術的獲益比降低，就失去了減重代謝手術的意義，因此，手術應精準化，選擇合適的手術方式，避免矯枉過正。要重視減重手術后的科學飲食管理和隨訪是減少術后并發癥和營養問題以及提高患者生活質量的重要環節，防止術后出現體質量過輕或再增加應貫穿在整個治療行程中。
在減重術后早期或晚期的傾倒綜合征亦很常見，多學科協助管理，一線的飲食和行為控制意義重大[62]。
美國哥倫比亞大學 Stein 等[63]對 24 例肥胖婦女（平均 BMI 為 44 kg/m2，平均年齡 45 歲）行減重手術后 12 個月時的相應骨代謝指標及甲狀旁腺激素改變的研究結果提示，承重骨質量與血甲狀旁腺激素濃度均有顯著改變，術后 1 年體質量減輕（28±3）kg，同時甲狀旁腺激素升高 23%（P<0.05），血 25-羥維生素 D 尚保持穩定，但髖部骨密度下降 5.2%（P<0.05），股骨頸骨密度下降 4.5%（P<0.05）。
慢性腎病一直是肥胖患者一個被忽視的結果，糖尿病合并肥胖會加重腎臟的風險。減重手術雖然改善了血糖、高血壓及血脂問題，但對腎功能的影響缺乏隨機對照的研究，評估其代謝收益與手術風險同樣重要[64]。Lieske 等[65]將某地區 762 例肥胖患者分為接受減重手術組和對照組，結果發現，胃旁路術后增加了腎結石和慢性腎病的風險。也有文獻[66]報道，重度肥胖的青少年在行減重手術后早期出現程度不等的蛋白尿，當然，這種腎功能不全是否可逆需要進一步縱向對比。
5 小結
減重代謝外科前景廣闊，對治療肥胖合并糖尿病優勢突出。隨著手術的微創化及精準化，其所帶來的術后并發癥越來越少，避免了良性疾病惡性結果的發生。行減重代謝手術前后的營養管理很重要[67]，需要經多學科討論并充分評估，關注患者的生理及心理因素，正確指導飲食，使減重代謝外科良性發展。
肥胖的患病率逐年上升，目前已成為全球性的公共健康問題[1]。在我國，肥胖癥患者已超過 6 千萬，居全球首位，且多數合并代謝問題如血糖、血壓、血脂紊亂等[2]。單純的飲食、運動及藥物治療肥胖很難湊效，目前比較公認的治療肥胖效果較好的方法是減重手術（也叫減重代謝手術），術后能顯著改善肥胖相關合并癥，生活狀態可得到長期改善。目前，減重代謝手術方式主要有兩大類[3]：一類是限制胃容量、減少進食以達到減重效果的手術，如可調節胃綁帶術、垂直胃袖狀切除術；另一類是限制容量和減少吸收型，如胃旁路術、十二指腸空腸旁路術、膽胰分流術。目前，由于國內減重代謝外科醫生數量有限，重新認識減重代謝手術的適應證、了解其手術方式以及其對全身各個系統的影響意義非常深遠。
1 重新認識減重代謝手術的適應證
1.1 青少年肥胖群體的手術必要性
肥胖涉及各個年齡段人群，尤其是對于青少年肥胖者，如果早期不進行干預，隨著肥胖的持續繼而出現的心血管、內分泌等問題會更多。因此，對于青少年肥胖患者，要組成多學科團隊討論并全面評估，不但要解決生理問題，還要關注心理問題，更要注重手術方式的選擇、術后并發癥的防護及科學的飲食指導[4]。
1.2 成年肥胖人群的手術標準
對于成年肥胖人群，減重代謝手術沒有確切的“金標準”，減重外科醫師要在術前充分衡量手術獲益比，找準切入點，選擇個體化的治療方案。
手術方式的選擇受患者綜合因素的影響，如體質量指數（BMI）、年齡、性別、依從性、社會心理狀況等影響[5]。不過也有文獻[6]報道，單就減重效果而言，性別和種族不影響近 12 個月的體質量減輕率及肥胖相關疾病的緩解率。
BMI 作為手術治療的一個重要參考指標，對于 BMI≥40 kg/m2患者，無論是否存在并存疾病都推薦手術治療；對于 BMI<40 kg/m2患者，要根據是否合并其他代謝相關性疾病決定是否采取手術治療。但是目前普遍認為，以單獨的 BMI 作為核心指標過于單一，不能滿足現在的治療需求[7]。Cummings 等[8]建議，減重手術不應該僅基于 BMI 作為參考標準，而是應根據患者所伴有的代謝性疾病等多項指標制定新的減重與代謝病手術指南。中國肥胖和 2 型糖尿病外科治療指南（2014）[9]根據我國肥胖與糖尿病群體現狀，在明確胰島細胞尚存在分泌功能的前提下，將 BMI 列為是否適合手術治療的臨床標準之一，若 BMI>27.5 kg/m2則可以作為伴有 2 型糖尿病患者的手術治療指標，并根據中國肥胖群體眾多“梨形”肥胖的特征，將腰圍也列入考慮手術治療的因素，不再單獨僅以 BMI 高低作為減重手術的必備條件。
2 減重代謝手術方式的評價
Schauer 等[10]在一組比較手術與內科治療肥胖與 2 型糖尿病的隨機對照研究中發現，無論是胃旁路術還是胃袖狀切除術，手術后 3 年時的糖化血紅蛋白和空腹血糖均明顯低于內科治療組，且手術治療組體質量顯著下降，提示肥胖伴糖尿病患者采用手術治療的效果優于傳統的內科治療。但是，也有部分患者在行減重代謝手術后體質量再增加，并且要注意術后低血糖的因素[11]。有文獻[12]報道，就經濟效益而言，減重代謝手術相對于保守治療肥胖癥更經濟，醫療保健費用大幅減少，手術的延遲會導致臨床效益的損失。
2.1 減重代謝外科的演變
20 世紀 60 年代，Mason 等[13]注意到消化性潰瘍行胃大部切除術后的女性患者的體質量持續過輕，因此，他們采用 Billroth Ⅱ式胃空腸吻合法以達到減重的目的，但 Billroth Ⅱ式胃大部切除術后常發生膽汁反流性胃炎并發癥。至 20 世紀 70 年代，為了防止膽汁反流的發生，改行 Roux-en-Y 吻合即胃旁路術[14]。在隨后的研究中逐步發現了胃旁路術中胃限制的重要性，故在此基礎上出現了各種改進的胃限制術式[15]。20 世紀 80 年代中后期，出現了垂直綁帶胃成形術，一度成為當時的主流，但是其術后的長期減重效果并不理想。有一項隨機對照研究[16]比較了胃旁路術與垂直綁帶胃成形術，結果發現，胃旁路術的減重效果優于垂直綁帶胃成形術，故胃旁路術逐漸成為 20 世紀 90 年代減重代謝外科的主流術式。
進入 21 世紀，隨著微創技術的快速發展，Gagner 等[17]率先采用了腹腔鏡胃袖狀切除術治療重度肥胖癥，隨后國內也開始報道采用該手術方式。由于腹腔鏡胃袖狀切除術操作簡便，安全性高，而且還具有良好的減重效果，已有超越胃旁路術的趨勢，但是其對于高 BMI 以及合并糖尿病患者的長期血糖控制效果具有不確定性。
隨后在以上這些手術方式基礎上出現了很多改進的手術，如腹腔鏡胃袖狀切除術聯合十二指腸轉位、膽胰分流并十二指腸轉位等，但是由于其手術的復雜性以及手術相關并發癥較多，均未形成主流術式。
2.2 腔鏡外科的發展改變著減重外科的治療路徑
以往的減重代謝手術主要是采用開放手術，對于很多肥胖患者并不能接受，因為減重代謝手術要以腹部的較大創傷為代價。
隨著微創外科的發展，兩者有效結合，使減重代謝外科逐漸向微創化發展[18]。國外 2004 年微創技術在減重代謝外科中應用的比例急劇增加并達高峰[19]；國內 2010 年后減重代謝手術大部分可通過腹腔鏡技術實現，同時單孔、3D 技術以及機器人手術的開展，加速了減重代謝外科的微創化發展。
2.3 微創時代主要主流術式的比較
腹腔鏡以其創傷小、并發癥少及技術成熟而得以應用于主流減重代謝手術中。
腹腔鏡可調節胃綁帶術在過去的幾年非常流行，但是由于其術后出現進食后不適、綁帶滑脫以及綁帶對胃壁的侵蝕而造成減重手術后的療效欠佳；同時其作用機制僅局限于對食物攝入的限制，因而其對 2 型糖尿病的治療作用有限；而且還會帶來食管的運動障礙，導致部分患者要求去除綁帶[20]，患者的生活質量不高，目前我國已較少開展該類手術。
目前廣泛采用的腹腔鏡胃袖狀切除術是相對安全且較簡單的減重手術方法[21]，這種技術不改變胃腸道生理結構，手術后對代謝和營養影響較小。
腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的術后效果比較好[22]，對糖代謝及其他代謝指標改善程度較為理想，目前已作為減重代謝外科的首選方式。施行 Roux-en-Y 胃旁路術的關鍵技術要領：① 小胃囊的容積建議在 30～50 mL；② 充分游離胃底，在切割時避免損傷胃食管結合部肌層；③ 食物袢和膽胰袢至少 100 cm；④ 胃腸吻合口直徑為 1.2～1.5 cm。
胃旁路術后 1 年多余體質量減少百分比為 65%～70%，2 型糖尿病緩解率為 80%～85%[23]，其吻合口潰瘍、胃食管反流等術后并發癥的發生率約為 5%，手術相關病死率約為 0.5%[24]。Peterli 等[25]的一項 217 例多中心隨機對照研究表明，胃旁路手術組 30 d內的并發癥發生率高于腹腔鏡胃袖狀切除術（17.2% 比 8.4%，P=0.067），2 組嚴重并發癥發生率比較差異無統計學意義（4.5% 比 1%，P=0.21），術后 1 年 BMI 減少相近（P=0.2）。從長期效果看，胃旁路術與傳統胃綁帶術比較，其在減重、2 型糖尿病控制和緩解高血壓和高脂血癥方面有更好的結果。由于缺乏對于胃袖狀切除術的長期隨訪結果，對其效果的評價存在證據不足[26]。一項前瞻性研究[27]報道，胃袖狀切除術與胃旁路術比較，術后并發膽石病的概率相近（28% 比 34%，P=0.57），胃袖狀切除術后 6 個月時的體質量減輕效果更好 ［（31.3±7.5）kg 比（26.9±9.2）kg，P=0.001］。也有文獻[28]報道，胃袖狀切除術和胃旁路術這兩種手術方式在治療 BMI 為 28～35 kg/m2的 2 型糖尿病中控制血糖和降低血脂的作用相似。
有一點需要指出，過去的手術選擇標準都是基于胃轉流術，這種手術方法風險相對較大，手術后營養問題較多，特別是急性胰腺炎的發作是營養不良的危險信號[29]。遠期營養不良主要集中在白蛋白降低和缺鐵性貧血，其中胃旁路術較為多見，術后 1～4 年白蛋白和缺鐵性營養不良發生率分別為 0～13% 和 14%～16%[30-31]。
總之，通過對減重代謝手術方式研究結果的對照分析并結合臨床治療經驗，為患者選擇合理、精準的個體化手術方案，以最大限度解決患者的患病情況，降低近遠期手術并發癥，提高手術治療效果。
3 減重手術對全身各系統的影響
減重外科與其他學科都有交叉，甚至與器官移植外科也有關聯，減重代謝手術已經作為腎臟移植的橋梁[32]。手術后可能會影響到全身各個系統，不僅涉及內分泌系統，還涉及呼吸、心血管、泌尿系統等。
3.1 生殖系統
肥胖本身會導致各種代謝疾病，使得肥胖多囊卵巢綜合征患者更容易發生胰島素抵抗和糖尿病，動脈粥樣硬化及心臟器質性病變的風險增加[33-34]。減重手術往往被婦科醫生用作對多囊卵巢綜合征的一線治療，只要患者的體質量恢復正常，30%～40% 的多囊卵巢綜合征患者的癥狀會得到緩解[35]。
減重代謝手術改變了體內激素水平的變化，影響生殖功能，可提高受孕的概率，其對于女性和男性的生育能力均是有益的[36]。但有研究[37]指出，在手術后應當提供避孕措施，直到體質量穩定后；當然，如果在減重手術后的前 2 年內妊娠也不影響術后的治療效果。
3.2 心血管系統
肥胖本身可以加重心臟負擔，增加心力衰竭的風險，而心力衰竭是心血管疾病的嚴重階段和終末階段。減重代謝手術可以改變病理性心臟結構和功能，控制對心臟的損傷，降低肥胖相關的心力衰竭發生率[38]。
肥胖高 BMI 導致脂質代謝異常，血液黏稠度改變，中膜增厚，全身血管粥樣硬化，繼而血壓增高[39]。有研究[40]報道，胃袖狀切除術后，原發性高血壓患者中減少服用抗高血壓藥物比率為 80.6%，停用比率為 72.5%，術后患者多余體質量下降百分比為 68.2%，且體質量每下降 1%，收縮壓和舒張壓分別會下降 1～2 mm Hg。減重代謝手術后，10 年和終身的心血管疾病的風險評估分數降低明顯[41]。一項 meta 分析[42]結果顯示，患者接受減重代謝手術，可改善或緩解高血壓。
減重代謝手術通過調節交感神經系統及減少脂質因子來改善心臟結構和功能，使伴有高血壓的肥胖患者獲得穩定的減重及降壓效果。
3.3 內分泌系統
Rubino 等[43]于 2016 年在《Diabetes Care》雜志上發表聯合聲明，將減重代謝外科作為治療 2 型糖尿病的最新臨床指南。與腹腔鏡十二指腸旁路比較，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術對 2 型糖尿病的效果更好，基于前腸理論對糖尿病的解釋不是很合理[44]。對于有或無糖尿病的患者，胃旁路手術均能明顯改善脂肪蛋白、胰島素抵抗、系統性和血管炎癥介質以及內皮功能障礙狀態[45]。相反的觀點[46]認為，對糖尿病患者行減重手術后監測的血糖數據顯示并不是那么樂觀，血糖呈 U 型改變，因為體質量減輕會導致口服降糖藥和注射胰島素的用量分別減少 85% 和 100%，但長期緩解和治愈很少發生。
新近研究[47]顯示，糖尿病和肥胖癥患者中，減重代謝手術后游離甲狀腺素和促甲狀腺激素均降低，腹腔鏡胃旁路手術不僅影響代謝，還可以影響甲狀腺系統的反饋調節。
減重代謝手術對內分泌系統的影響是多因素共同的結果，是目前治療 2 型糖尿病較為有效的方法，其對甲狀腺素的影響，可以作為治療甲狀腺功能減退的新方法。
3.4 消化系統
減重代謝手術后，肝內的脂肪酸并沒有儲存在肝臟內，而是被氧化用來提供能量，有利于提高減重術后肝臟的代謝，提高肝臟對葡萄糖攝取率[48]。
肥胖與非乙醇性脂肪性肝炎的發展密切相關，是肝移植的主要適應證之一，因此，減重代謝手術和肝臟移植也是目前研究的熱點，其關鍵是選擇減重代謝手術的時機問題。對于肝硬變患者進行減重代謝手術的理想時機是在門靜脈高壓癥發生前或在肝移植術后至少 1 年，以盡量減少免疫抑制劑治療中斷的風險[49]。
腸道微生物可以影響能量代謝及人類體重的增減，最終導致其他疾病如糖尿病、心血管疾病、肝臟疾病等。減重手術可以影響腸道微生物，以至改變能量代謝[50]。
對消化吸收功能的影響是減重代謝手術的關鍵，通過對整個消化道內環境的改變達到減重及其他治療的目的。
3.5 呼吸系統
雖然阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的具體病因并不明確，但肥胖是公認的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征重要的致病因素和高危因素[51]。已有證據表明，減重治療可以有效降低肥胖患者的呼吸暫停低通氣指數及改善呼吸暫停癥狀。有學者[52]對近 10 年的文獻進行系統分析后得出，不同的減肥手術對合并有肥胖癥的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者都有明顯的減輕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果，其中以腹腔鏡胃旁路術療效最顯著，其次為腹腔鏡胃袖狀切除術和腹腔鏡可調節胃綁帶術。
減重代謝手術對呼吸功能的改善優勢明顯，然而圍手術期的呼吸道管理是非常重要的。對于這類患者手術前后需要進行多學科討論，術前糾正低氧血癥，術后防止 CO2 潴留，以保障患者平穩過渡，加速康復。
3.6 神經系統
中樞神經系統中的穩態通路和獎勵通路調控機體的攝食行為和能量代謝[53]。下丘腦的內側區和外側區分別控制著人們的飽食和攝食行為，這種行為可以通過減重代謝手術反射性引起中樞系統的變化。Pearce 等[54]報道，青少年通過垂直胃袖狀切除術影響了大腦中樞神經功能，側面反映神經系統后期的可塑性改變。通過腦功能核磁共振檢查評價術后下丘腦功能，若升高則獎勵通路功能下降，術后患者對高熱量食物的偏好減少[55]。
食欲的影響是多因素的，中樞系統和外界的環境因素都可以調節飲食。減重代謝手術其實是一種負反饋調節神經中樞，比單純的節食控制體質量的效果要確切及持久。
總之，減重代謝手術雖然手術在胃腸道，但是其影響卻是全身性的。不僅實現減重的效果，還帶來其他系統疾病的改善，手術意義明顯。
4 減重代謝手術后的相關問題
雖然減重代謝手術技術逐漸成熟，并發癥發生率也有所降低，但是仍有部分患者的術后效果不好以及出現一些相關的問題。
急性呼吸衰竭是減肥手術后危及患者生命的嚴重并發癥。Masoomi 等[56]統計了 2006～2008 年期間共 304 515 例接受了減肥手術的患者，結果發現，急性呼吸衰竭總發病率為 1.35%。雖然微創聯合減重代謝手術的創傷小及恢復快，但是并不能完全避免并發癥的發生，甚至可能出現手術相關的死亡。有文獻[57-58]報道，可調節胃束帶減容術、胃袖狀切除術、胃旁路術和膽胰分流術后手術相關死亡率分別為 0.1%、0.3%、0.2% 及 0.7%。
減重代謝手術后可能出現體質量增加，這多與肥胖相關疾病復發有關[59]，也有研究[60]表明與胃腸吻合口的大小有一定的關系。在術后長期隨訪中也會觀察到術后營養不良的發生，主要是白蛋白和各種微量元素如鐵、鈣及維生素 B12 缺乏，需要長期監測并隨時補充，也有不乏因重度營養不良而需住院治療甚至二次改變手術方式者[61]。減重手術后如果出現嚴重的營養不良，手術的獲益比降低，就失去了減重代謝手術的意義，因此，手術應精準化，選擇合適的手術方式，避免矯枉過正。要重視減重手術后的科學飲食管理和隨訪是減少術后并發癥和營養問題以及提高患者生活質量的重要環節，防止術后出現體質量過輕或再增加應貫穿在整個治療行程中。
在減重術后早期或晚期的傾倒綜合征亦很常見，多學科協助管理，一線的飲食和行為控制意義重大[62]。
美國哥倫比亞大學 Stein 等[63]對 24 例肥胖婦女（平均 BMI 為 44 kg/m2，平均年齡 45 歲）行減重手術后 12 個月時的相應骨代謝指標及甲狀旁腺激素改變的研究結果提示，承重骨質量與血甲狀旁腺激素濃度均有顯著改變，術后 1 年體質量減輕（28±3）kg，同時甲狀旁腺激素升高 23%（P<0.05），血 25-羥維生素 D 尚保持穩定，但髖部骨密度下降 5.2%（P<0.05），股骨頸骨密度下降 4.5%（P<0.05）。
慢性腎病一直是肥胖患者一個被忽視的結果，糖尿病合并肥胖會加重腎臟的風險。減重手術雖然改善了血糖、高血壓及血脂問題，但對腎功能的影響缺乏隨機對照的研究，評估其代謝收益與手術風險同樣重要[64]。Lieske 等[65]將某地區 762 例肥胖患者分為接受減重手術組和對照組，結果發現，胃旁路術后增加了腎結石和慢性腎病的風險。也有文獻[66]報道，重度肥胖的青少年在行減重手術后早期出現程度不等的蛋白尿，當然，這種腎功能不全是否可逆需要進一步縱向對比。
5 小結
減重代謝外科前景廣闊，對治療肥胖合并糖尿病優勢突出。隨著手術的微創化及精準化，其所帶來的術后并發癥越來越少，避免了良性疾病惡性結果的發生。行減重代謝手術前后的營養管理很重要[67]，需要經多學科討論并充分評估，關注患者的生理及心理因素，正確指導飲食，使減重代謝外科良性發展。