引用本文： 劉露, 魯亞, 劉曦嬌, 伍兵. 肝上皮樣血管內皮細胞瘤的影像學表現. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 229-234. doi: 10.7507/1007-9424.201801007 復制
上皮樣血管內皮細胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是血管內皮起源的具有轉移潛能的低至中度惡性腫瘤，好發于四肢淺表和深部的軟組織。發生于肝臟者即是肝上皮樣血管內皮細胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）。HEHE 好發于成年女性，男女比約 1∶1.5，好發年齡為 30～40 歲[1-3]。其臨床表現不典型，首次就診的影像學表現易誤診為原發性肝癌或肝轉移瘤。筆者回顧性分析了 15 例 HEHE 患者的 CT 及 MRI 圖像，以期增進對 HEHE 特征性影像學表現的認識，提高其影像診斷水平。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集四川大學華西醫院于 2012 年 7 月至 2016 年 8 月期間收治并經病理學檢查確診的 15 例 HEHE 患者的臨床資料和影像學資料，其中男5 例，女 10 例；發病年齡 23～69 歲，平均年齡為 46.3 歲。臨床癥狀：3 例患者表現為間斷性右上腹疼痛，2 例患者表現為劍突下疼痛，1 例患者表現為乏力消瘦，1 例患者表現為頭暈伴惡心嘔吐，8 例患者為體檢時偶然發現。3 例患者的乙肝表面抗原陽性，6 例患者的血清學檢查示 CA19-9 輕度升高，4 例患者的 CEA 輕度升高。15 例患者均行肝部分切除術或肝占位活檢術。
1.2 檢查設備及參數
12 例行 CT 掃描，儀器為 Siemens Somatom Definition FLASH 掃描機（Siemens 公司，德國）。掃描參數：管電壓 120 kV，管電流 75～138 mAS，掃描層厚 7 mm，螺距 0.9，重建層厚 2 mm，矩陣 512×512。增強掃描前采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子對比劑（碘海醇注射液，江蘇揚子江藥業集團有限公司，300 mg/mL），劑量為 1.5 mL/kg，注射流率為 2.0～3.0 mL/s，于注射后 25、70 及 120 s 分別采集動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。
9 例行增強 MRI 檢查，儀器為 Siemens 3.0T trio class 掃描儀（Siemens AG 公司，德國），對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG 公司，德國），劑量為 0.2 mmol/kg。動態期包括動脈期、門靜脈期及延遲期，分別于注射對比劑后 25、75 及 120 s 采集。具體序列參數如下。平掃：① 快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）軸位 T2WI 序列（施加導航條門控）：TR/TE 2 000 ms/80 ms，矩陣 320×224，FOV 380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 260 Hz/Px；② 二維快速擾相梯度回波同、反相位序列（two dimensional fast low angle short，Fl2d）軸位 T1 軸位序列：TR/TE 180 ms/（2.2 ms 或 3.57 ms），矩陣 256×224，FOV 380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 930 Hz/Px；③ 磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancre- atography，MRCP）：TR/TE 4 500 ms/862 ms，矩陣 384×256，FOV 350 mm×350 mm，層厚 40 mm，帶寬 281 Hz/Px；④ 容積式內插值法屏氣檢查序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）軸位 T1WI 序列：TR/TE 4.03 ms/1.41 ms，矩陣 320×224，FOV 300 mm×300 mm～300 mm×420 mm，重建層厚 1.5 mm，帶寬 350 Hz/Px。動態期掃描采用軸位 VIBE 序列，掃描參數同上。
1.3 圖像分析
由 2 名具有 5 年以上工作經驗的腹部影像診斷醫師共同閱片，觀察 HEHE 的 CT 及 MRI 征象：① 腫瘤的位置、數目（定義肝內僅 1 個病灶為單發型，2 個及以上病灶為多發型，多發型中有病灶融合為融合型）、形狀、邊界及大小；② 腫瘤平掃密度/信號，觀察腫瘤有無囊變、壞死及鈣化；③ 強化的特征，即腫瘤的強化方式及強化程度；④ 腫瘤與門靜脈和（或）肝靜脈的關系，是否存在“棒棒糖征”[4]，即門靜脈和（或）肝靜脈走行于或終止于病灶邊緣；⑤ 繼發征象，如“包膜回縮征”[5-6]等。⑥ 其他的征象，如有無肝硬變征象、腹腔或腹膜后有無淋巴結增大，有無肺、骨等遠處轉移。
2 結果
15 例患者中，單發型 4 例，多發型 5 例，融合型 6 例。共發現肝內病灶 155 個，直徑 0.5～11.4 cm，其中單例患者的病灶數目最多為 32 個/例。13 例以肝包膜下分布為主，均伴“肝包膜回縮征”；14 例見“棒棒糖征”；7 例見“核心模式”。2 例患者出現肝硬變征象，其中 1 例伴脾大、門靜脈高壓征象及肝內膽管擴張。3 例伴腹腔或腹膜后淋巴結增大，5 例伴腹膜腔積液或胸膜腔積液，5 例合并肺內多發結節。
2.1 單發型
4 例單發型患者中，3 例行增強 CT 檢查，2 例行增強 MRI 檢查（其中 1 例同時行增強 CT 和增強 MRI 檢查）。3 例術前診斷為原發性肝癌，1 例術前診斷考慮腫瘤性病變或感染性病變。
2.1.1 CT 表現
3 例行 CT 平掃示稍低密度結節或腫塊，邊界不清，其中 1 例病灶內伴點狀鈣化灶；1 例伴“肝包膜回縮征”（圖 1）。增強掃描見 2 例病灶輕度強化，其中 1 例病灶內見靜脈血管影，1 例動脈期邊緣線狀強化、門靜脈期強化向內推進；2 例門靜脈期及延遲期見病灶中心密度更低。3 例患者中有 2 例患者伴“棒棒糖征”，1 例患者不伴“棒棒糖征”。
圖1
示一 38 歲女性單發型 HEHE 患者的 CT 影像及病理學表現
a：CT 平掃示肝右后葉包膜下稍低密度腫塊（黑箭），伴“肝包膜回縮征”；b：CT 增強掃描動脈期圖像示腫塊輕度強化（黑箭）；c：CT 門靜脈期圖像示腫塊持續輕度強化（黑箭）；d：病理學檢查示腫瘤由短索狀排列的上皮樣內皮細胞組成，基質呈淺藍色黏液透明樣，胞質內見管腔結構形成（HE ×100）
2.1.2 MRI 表現
2 例行 MRI 平掃示腫塊呈 T1 稍低信號、T2 稍高信號。增強掃描示 1 例動脈期病灶邊緣輕度強化，門靜脈期及延遲期持續強化，且合并肝硬變、門靜脈高壓及臍靜脈開放，以及腹膜腔積液，該例患者術前影像學診斷為原發性肝癌。另 1 例的病灶動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期持續強化，伴腫塊內多發低信號結節（其大體標本示腫塊切面見壞死區），該例伴肝門及腹膜后淋巴結增多、增大。2 例均伴“棒棒糖征”，1 例伴“肝包膜回縮征”。
2.2 多發型及融合型
多發型 5 例，融合型 6 例。其中 8 例行增強 CT 檢查，7 例行增強 MRI 檢查（其中 4 例同時行增強 CT 及增強 MRI 檢查）。11 例患者中 2 例伴腹膜后淋巴結增多、增大；5 例伴肺內多發轉移瘤；4 例伴少量胸膜腔積液，其中 2 例合并腹膜腔積液。11 例患者中，2 例術前診斷為膽管源性腫瘤伴肝內轉移，2 例診斷為腫瘤或感染性病變，余 7 例術前均診斷為肝轉移瘤。
2.2.1 MRI 表現
7 例的 MRI 平掃表現均為 T1 稍低信號、T2 稍高信號的類圓形結節、腫塊，病灶中心均顯示類圓形 T1 低信號 T2 高信號區，即“核心模式”（圖 2a 和圖 2b）。2 例病灶邊緣見 T1 高信號 T2 低信號環。增強掃描時 3 例的病灶在動脈期、門靜脈期及延遲期呈輕度強化；4 例的病灶在動脈期呈邊緣環形強化（圖 2c），門靜脈期及延遲期強化范圍推進，中心低信號區無強化。3 例的病灶在門靜脈期及延遲期時見內多發靜脈血管影（圖 2d）。7 例均伴“肝包膜回縮征”及“棒棒糖征”。
圖2
示一 34 歲女性多發型 HEHE 患者的 MRI 影像
a：肝臟多發結節，較大者位于肝包膜下區（白箭），T1 加權成像呈稍低信號，內見類圓形低信號區；b：T2 加權成像呈稍高信號，內見類圓形高信號區，即“核心模式”，并見“肝包膜回縮征”（白箭）；c：增強掃描動脈期病灶邊緣環形強化（黑箭），其內低信號區無強化；d：門靜脈期部分病灶內見靜脈血管穿行（黑箭）
2.2.2 CT 表現
8 例均表現為肝臟多發類圓形結節、腫塊，以包膜下分布為主，均伴“肝包膜回縮征”。CT 平掃均呈稍低密度，5 例于病灶中心可見結節狀更低密度區。增強掃描時 7 例表現為動脈期輕度強化，門靜脈期強化稍增加，仍低于肝實質密度，其中 6 例病灶內見較多發血管影或血管穿行其中（圖 3）；1 例的病灶在動脈期呈邊緣環形強化，門靜脈期及延遲期強化范圍向內推進，中心低密度區無強化。8 例均見“棒棒糖征”（圖 3）。
圖3
示一 56 歲女性融合型 HEHE 患者的 CT 影像
a：平掃示肝外圍區融合型病變（白箭）；b：增強掃描時病灶不均勻強化伴“棒棒糖征”（黑箭），病灶內見靜脈穿行（白箭）
3 討論
3.1 EHE 的臨床及病理學基礎
EHE 是一種具有轉移潛能的血管中心性血管腫瘤，由 Weiss 等[7]在 1982 年首次進行描述。原先認為 EHE 是一種中間性的血管內皮瘤，但在 2002 年版的 WHO 分類中，其被歸入到低度惡性的血管肉瘤中。EHE 好發于四肢淺表和深部的軟組織，部分病例發生于實質臟器內，如肺、肝和大腦[8]。該病好發于成年人，嬰幼兒罕見。
對于 HEHE，既往文獻[9-11]報道其年發病率低于百萬分之一，以成年女性最多見。有學者推測其病因可能與口服避孕藥、氯乙烯污染及乙肝病毒感染有關[1, 8, 12]，其生物學行為介于肝血管瘤與肝血管肉瘤之間[13]。HEHE 可無明顯的臨床癥狀，患者僅于體檢時偶然發現，也有部分患者表現為劍突下或右上腹部疼痛，可伴有嘔吐、黃疸或消瘦，部分病例首次就診時已伴有其他部位轉移，常見轉移部位為淋巴結、肺、腹膜、網膜、骨等[14-15]。HEHE 患者的腫瘤標志物多為陰性。HEHE 常見的治療方式包括腫瘤切除術、肝移植、肝占位射頻消融術等[10, 16-17]。文獻[1, 10, 18-19]報道，HEHE 以多發型多見，單發型少見。單發型被認為是 HEHE 的早期形式，隨后進展到多發病灶、病灶融合，最后形成彌漫性病變[20]。有文獻[5]報道，當 HEHE 直徑大于 4 cm 即可能形成融合。HEHE 能浸潤周圍正常肝實質，侵犯肝靜脈及門靜脈，導致靜脈閉塞，腫瘤區域低灌注和缺血，血液流向非腫瘤區域，病程進一步進展，可形成進展性肝纖維化、門靜脈高壓、繼發性脾大、腹腔積液、代償性肝大等 HEHE 的晚期征像。本組有 3 例乙肝表面抗原陽性，但尚需大量樣本的病例報道論證 HEHE 發病與乙肝病毒感染的相關性。本組有 6 例 CA19-9 輕度升高，4 例 CEA 輕度增高，可為臨床診斷提供一定參考依據。
HEHE 的大體呈灰白色，質地堅實，纖維樣，體積較大的腫瘤內有時可見鈣化。組織學上腫瘤由排列成短索狀/小巢狀的上皮樣細胞和樹突狀細胞按不同比例組成，基質呈淺藍色黏液透明樣，可伴有灶性鈣化或骨化，瘤細胞呈圓形或多邊形，胞質豐富，胞質內血管腔形成是其特征性表現，有時管腔或空泡內含單個或多個紅細胞，多數病例的核分裂象少見或不見。免疫組化方面，腫瘤細胞表達 CD31、CD34 及 F8，證明其起源于上皮細胞[14, 21]。
3.2 HEHE 的影像學特征
HEHE 可廣泛分布于肝實質或肝包膜下，累及左右肝，以肝包膜下分布為主，鄰近肝包膜生長者可伴有“肝包膜回縮征”。CT 平掃時病灶呈稍低密度，邊界不清，部分病灶內可見更低密度區；MRI 表現為 T1 稍低信號 T2 稍高信號，病灶中心見類圓形的 T1 低信號、T2 高信號區，即“核心模式”[21]。既往文獻[11, 21-22]報道，HEHE 的強化方式主要有動脈期結節狀強化，門靜脈期及延遲期的向心性、持續性強化，或邊緣環形強化、多層環狀強化等。本組 4 例單發型患者的強化方式不一；11 例多發型及融合型患者的 CT 及 MRI 增強掃描強化方式主要為 2 種，7 例表現為病灶輕度強化，4 例表現為病灶邊緣環形強化，中心低密度/低信號區不強化，7 例患者的病灶內見多發血管影。
綜上，筆者總結，HEHE 的特征性影像學表現主要有 3 種。① “肝包膜回縮征”。此由 Miller 等[5]于 1992 年首先進行描述，其形成的病理學基礎為腫瘤導致的肝纖維化及病灶周圍正常肝組織的代償性過度增長，不均勻牽拉周圍正常肝組織，使鄰近肝包膜出現凹陷[23-25]。本組 15 例 HEHE 患者中有 13 例伴有“肝包膜回縮征”，其中單發型 2 例，多發型 5 例，融合型 6 例。② “核心模式”。在 Lee 等[21]對 12 例患者、47 個病灶的研究中，出現“核心模式”的患者比例達到 58%，出現該征象的病灶比例達到 51%。其病理學檢查與影像上的“核心模式”極為相似，表現為腫瘤外圍為豐富的腫瘤細胞，而中心被大量黏液基質或壞死組織取代。本組 7 例行 MRI 檢查均出現“核心模式”。因此筆者認為“核心模式”可作為 HEHE 的一項新的特征性征象。③ HEHE 的另一重要征象是“棒棒糖征”[4, 26]，即肝靜脈或門靜脈主干或分支終止于病灶邊緣，或沿病灶邊緣走行，與病灶形成“棒棒糖征”，部分病灶內可見靜脈血管穿行。2006 年 Alomari[4]提出了“棒棒糖征”，其形成的病理基礎為，腫瘤細胞易浸潤肝竇及肝內門靜脈系統，腫瘤包繞肝靜脈、門靜脈或小靜脈生長，致其狹窄或閉塞。本組 14 例出現“棒棒糖征”。
以往研究 HEHE 的 MRI 征象的報道[27]顯示，病灶邊緣 T1 高信號 T2 低信號環，系由腫瘤血管內血栓形成導致。本組有 2 例出現此征象。
3.3 鑒別診斷
本組 4 例單發型患者中 3 例術前診斷為原發性肝癌，1 例術前診斷考慮腫瘤性病變或感染性病變；11 例多發型及融合型患者中，2 例術前診斷為膽管源性腫瘤伴肝內轉移，2 例診斷為腫瘤或感染性病變，余 7 例患者術前診斷為肝轉移瘤。因此，掌握 HEHE 的影像表現特征對作出正確的影像診斷至關重要。在影像上 HEHE 主要應與以下疾病鑒別。
3.3.1 肝轉移瘤
肝轉移瘤散在分布，無好發于肝包膜下的趨勢，位于肝包膜附近的轉移瘤常伴肝包膜局限性膨突，與 HEHE 的“肝包膜回縮征”不同。肝轉移瘤也可出現壞死，增強掃描表現為環形強化，但與 HEHE 的“核心模式”不同，肝轉移瘤的中心壞死是不規則的，由于腫瘤邊緣活性的腫瘤細胞會強化，一般強化高于周圍肝實質，而“核心模式”表現為中心較規則的壞死區，腫瘤周邊較厚的區域強化仍低于肝實質。此外，肝轉移瘤多有原發惡性腫瘤病史。
3.3.2 肝細胞肝癌
肝細胞肝癌的動態增強掃描特點為“快進快出”，與 HEHE 的強化方式不同，且其可侵犯門靜脈或肝靜脈，并出現靜脈內癌栓形成，而多不表現為“棒棒糖征”；臨床多有乙肝病史，AFP 可明顯升高。
3.3.3 肝多發海綿狀血管瘤
肝多發海綿狀血管瘤無好發于肝周邊區域的特點，無“肝包膜回縮征”，且肝血管瘤不會出現融合征象，CT 增強掃描呈“快進慢出”，MRI 檢查時 T2WI 呈明顯高信號的“燈泡征”，與 HEHE 在 T2 高信號的病灶中心顯示更高信號的“核心模式”不同。
3.3.4 肝血管肉瘤
肝血管肉瘤好發于老年男性，惡性程度更高，腫瘤體積較大，易變性，易出血、壞死及囊變，密度/信號多混雜，強化方式類似于肝血管瘤，呈漸進性強化，無“棒棒糖征”及“核心模式”，常有明顯的惡性臨床體征及遠處器官的轉移。
綜上所述，HEHE 是一種少見的血管源性腫瘤，其 CT 和 MRI 影像學表現有一定特征性，多發型及融合型 HEHE 主要在包膜下生長，可部分融合成片，其動態增強多表現為動脈期邊緣環形強化，門靜脈期及延遲期持續強化，“包膜回縮征”、“棒棒糖征”及“核心模式”為其較為特征性的影像表現，而單發型 HEHE 的影像學表現差異較大，易誤診為原發性肝癌，但仍可出現“棒棒糖征”、“包膜回縮征”等特征性征象。綜合上述影像學表現，再結合臨床病史及實驗室檢查，有助于 HEHE 的術前準確診斷。
上皮樣血管內皮細胞瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是血管內皮起源的具有轉移潛能的低至中度惡性腫瘤，好發于四肢淺表和深部的軟組織。發生于肝臟者即是肝上皮樣血管內皮細胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）。HEHE 好發于成年女性，男女比約 1∶1.5，好發年齡為 30～40 歲[1-3]。其臨床表現不典型，首次就診的影像學表現易誤診為原發性肝癌或肝轉移瘤。筆者回顧性分析了 15 例 HEHE 患者的 CT 及 MRI 圖像，以期增進對 HEHE 特征性影像學表現的認識，提高其影像診斷水平。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集四川大學華西醫院于 2012 年 7 月至 2016 年 8 月期間收治并經病理學檢查確診的 15 例 HEHE 患者的臨床資料和影像學資料，其中男5 例，女 10 例；發病年齡 23～69 歲，平均年齡為 46.3 歲。臨床癥狀：3 例患者表現為間斷性右上腹疼痛，2 例患者表現為劍突下疼痛，1 例患者表現為乏力消瘦，1 例患者表現為頭暈伴惡心嘔吐，8 例患者為體檢時偶然發現。3 例患者的乙肝表面抗原陽性，6 例患者的血清學檢查示 CA19-9 輕度升高，4 例患者的 CEA 輕度升高。15 例患者均行肝部分切除術或肝占位活檢術。
1.2 檢查設備及參數
12 例行 CT 掃描，儀器為 Siemens Somatom Definition FLASH 掃描機（Siemens 公司，德國）。掃描參數：管電壓 120 kV，管電流 75～138 mAS，掃描層厚 7 mm，螺距 0.9，重建層厚 2 mm，矩陣 512×512。增強掃描前采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子對比劑（碘海醇注射液，江蘇揚子江藥業集團有限公司，300 mg/mL），劑量為 1.5 mL/kg，注射流率為 2.0～3.0 mL/s，于注射后 25、70 及 120 s 分別采集動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。
9 例行增強 MRI 檢查，儀器為 Siemens 3.0T trio class 掃描儀（Siemens AG 公司，德國），對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG 公司，德國），劑量為 0.2 mmol/kg。動態期包括動脈期、門靜脈期及延遲期，分別于注射對比劑后 25、75 及 120 s 采集。具體序列參數如下。平掃：① 快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）軸位 T2WI 序列（施加導航條門控）：TR/TE 2 000 ms/80 ms，矩陣 320×224，FOV 380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 260 Hz/Px；② 二維快速擾相梯度回波同、反相位序列（two dimensional fast low angle short，Fl2d）軸位 T1 軸位序列：TR/TE 180 ms/（2.2 ms 或 3.57 ms），矩陣 256×224，FOV 380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 930 Hz/Px；③ 磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancre- atography，MRCP）：TR/TE 4 500 ms/862 ms，矩陣 384×256，FOV 350 mm×350 mm，層厚 40 mm，帶寬 281 Hz/Px；④ 容積式內插值法屏氣檢查序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）軸位 T1WI 序列：TR/TE 4.03 ms/1.41 ms，矩陣 320×224，FOV 300 mm×300 mm～300 mm×420 mm，重建層厚 1.5 mm，帶寬 350 Hz/Px。動態期掃描采用軸位 VIBE 序列，掃描參數同上。
1.3 圖像分析
由 2 名具有 5 年以上工作經驗的腹部影像診斷醫師共同閱片，觀察 HEHE 的 CT 及 MRI 征象：① 腫瘤的位置、數目（定義肝內僅 1 個病灶為單發型，2 個及以上病灶為多發型，多發型中有病灶融合為融合型）、形狀、邊界及大小；② 腫瘤平掃密度/信號，觀察腫瘤有無囊變、壞死及鈣化；③ 強化的特征，即腫瘤的強化方式及強化程度；④ 腫瘤與門靜脈和（或）肝靜脈的關系，是否存在“棒棒糖征”[4]，即門靜脈和（或）肝靜脈走行于或終止于病灶邊緣；⑤ 繼發征象，如“包膜回縮征”[5-6]等。⑥ 其他的征象，如有無肝硬變征象、腹腔或腹膜后有無淋巴結增大，有無肺、骨等遠處轉移。
2 結果
15 例患者中，單發型 4 例，多發型 5 例，融合型 6 例。共發現肝內病灶 155 個，直徑 0.5～11.4 cm，其中單例患者的病灶數目最多為 32 個/例。13 例以肝包膜下分布為主，均伴“肝包膜回縮征”；14 例見“棒棒糖征”；7 例見“核心模式”。2 例患者出現肝硬變征象，其中 1 例伴脾大、門靜脈高壓征象及肝內膽管擴張。3 例伴腹腔或腹膜后淋巴結增大，5 例伴腹膜腔積液或胸膜腔積液，5 例合并肺內多發結節。
2.1 單發型
4 例單發型患者中，3 例行增強 CT 檢查，2 例行增強 MRI 檢查（其中 1 例同時行增強 CT 和增強 MRI 檢查）。3 例術前診斷為原發性肝癌，1 例術前診斷考慮腫瘤性病變或感染性病變。
2.1.1 CT 表現
3 例行 CT 平掃示稍低密度結節或腫塊，邊界不清，其中 1 例病灶內伴點狀鈣化灶；1 例伴“肝包膜回縮征”（圖 1）。增強掃描見 2 例病灶輕度強化，其中 1 例病灶內見靜脈血管影，1 例動脈期邊緣線狀強化、門靜脈期強化向內推進；2 例門靜脈期及延遲期見病灶中心密度更低。3 例患者中有 2 例患者伴“棒棒糖征”，1 例患者不伴“棒棒糖征”。
圖1
示一 38 歲女性單發型 HEHE 患者的 CT 影像及病理學表現
a：CT 平掃示肝右后葉包膜下稍低密度腫塊（黑箭），伴“肝包膜回縮征”；b：CT 增強掃描動脈期圖像示腫塊輕度強化（黑箭）；c：CT 門靜脈期圖像示腫塊持續輕度強化（黑箭）；d：病理學檢查示腫瘤由短索狀排列的上皮樣內皮細胞組成，基質呈淺藍色黏液透明樣，胞質內見管腔結構形成（HE ×100）
2.1.2 MRI 表現
2 例行 MRI 平掃示腫塊呈 T1 稍低信號、T2 稍高信號。增強掃描示 1 例動脈期病灶邊緣輕度強化，門靜脈期及延遲期持續強化，且合并肝硬變、門靜脈高壓及臍靜脈開放，以及腹膜腔積液，該例患者術前影像學診斷為原發性肝癌。另 1 例的病灶動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期持續強化，伴腫塊內多發低信號結節（其大體標本示腫塊切面見壞死區），該例伴肝門及腹膜后淋巴結增多、增大。2 例均伴“棒棒糖征”，1 例伴“肝包膜回縮征”。
2.2 多發型及融合型
多發型 5 例，融合型 6 例。其中 8 例行增強 CT 檢查，7 例行增強 MRI 檢查（其中 4 例同時行增強 CT 及增強 MRI 檢查）。11 例患者中 2 例伴腹膜后淋巴結增多、增大；5 例伴肺內多發轉移瘤；4 例伴少量胸膜腔積液，其中 2 例合并腹膜腔積液。11 例患者中，2 例術前診斷為膽管源性腫瘤伴肝內轉移，2 例診斷為腫瘤或感染性病變，余 7 例術前均診斷為肝轉移瘤。
2.2.1 MRI 表現
7 例的 MRI 平掃表現均為 T1 稍低信號、T2 稍高信號的類圓形結節、腫塊，病灶中心均顯示類圓形 T1 低信號 T2 高信號區，即“核心模式”（圖 2a 和圖 2b）。2 例病灶邊緣見 T1 高信號 T2 低信號環。增強掃描時 3 例的病灶在動脈期、門靜脈期及延遲期呈輕度強化；4 例的病灶在動脈期呈邊緣環形強化（圖 2c），門靜脈期及延遲期強化范圍推進，中心低信號區無強化。3 例的病灶在門靜脈期及延遲期時見內多發靜脈血管影（圖 2d）。7 例均伴“肝包膜回縮征”及“棒棒糖征”。
圖2
示一 34 歲女性多發型 HEHE 患者的 MRI 影像
a：肝臟多發結節，較大者位于肝包膜下區（白箭），T1 加權成像呈稍低信號，內見類圓形低信號區；b：T2 加權成像呈稍高信號，內見類圓形高信號區，即“核心模式”，并見“肝包膜回縮征”（白箭）；c：增強掃描動脈期病灶邊緣環形強化（黑箭），其內低信號區無強化；d：門靜脈期部分病灶內見靜脈血管穿行（黑箭）
2.2.2 CT 表現
8 例均表現為肝臟多發類圓形結節、腫塊，以包膜下分布為主，均伴“肝包膜回縮征”。CT 平掃均呈稍低密度，5 例于病灶中心可見結節狀更低密度區。增強掃描時 7 例表現為動脈期輕度強化，門靜脈期強化稍增加，仍低于肝實質密度，其中 6 例病灶內見較多發血管影或血管穿行其中（圖 3）；1 例的病灶在動脈期呈邊緣環形強化，門靜脈期及延遲期強化范圍向內推進，中心低密度區無強化。8 例均見“棒棒糖征”（圖 3）。
圖3
示一 56 歲女性融合型 HEHE 患者的 CT 影像
a：平掃示肝外圍區融合型病變（白箭）；b：增強掃描時病灶不均勻強化伴“棒棒糖征”（黑箭），病灶內見靜脈穿行（白箭）
3 討論
3.1 EHE 的臨床及病理學基礎
EHE 是一種具有轉移潛能的血管中心性血管腫瘤，由 Weiss 等[7]在 1982 年首次進行描述。原先認為 EHE 是一種中間性的血管內皮瘤，但在 2002 年版的 WHO 分類中，其被歸入到低度惡性的血管肉瘤中。EHE 好發于四肢淺表和深部的軟組織，部分病例發生于實質臟器內，如肺、肝和大腦[8]。該病好發于成年人，嬰幼兒罕見。
對于 HEHE，既往文獻[9-11]報道其年發病率低于百萬分之一，以成年女性最多見。有學者推測其病因可能與口服避孕藥、氯乙烯污染及乙肝病毒感染有關[1, 8, 12]，其生物學行為介于肝血管瘤與肝血管肉瘤之間[13]。HEHE 可無明顯的臨床癥狀，患者僅于體檢時偶然發現，也有部分患者表現為劍突下或右上腹部疼痛，可伴有嘔吐、黃疸或消瘦，部分病例首次就診時已伴有其他部位轉移，常見轉移部位為淋巴結、肺、腹膜、網膜、骨等[14-15]。HEHE 患者的腫瘤標志物多為陰性。HEHE 常見的治療方式包括腫瘤切除術、肝移植、肝占位射頻消融術等[10, 16-17]。文獻[1, 10, 18-19]報道，HEHE 以多發型多見，單發型少見。單發型被認為是 HEHE 的早期形式，隨后進展到多發病灶、病灶融合，最后形成彌漫性病變[20]。有文獻[5]報道，當 HEHE 直徑大于 4 cm 即可能形成融合。HEHE 能浸潤周圍正常肝實質，侵犯肝靜脈及門靜脈，導致靜脈閉塞，腫瘤區域低灌注和缺血，血液流向非腫瘤區域，病程進一步進展，可形成進展性肝纖維化、門靜脈高壓、繼發性脾大、腹腔積液、代償性肝大等 HEHE 的晚期征像。本組有 3 例乙肝表面抗原陽性，但尚需大量樣本的病例報道論證 HEHE 發病與乙肝病毒感染的相關性。本組有 6 例 CA19-9 輕度升高，4 例 CEA 輕度增高，可為臨床診斷提供一定參考依據。
HEHE 的大體呈灰白色，質地堅實，纖維樣，體積較大的腫瘤內有時可見鈣化。組織學上腫瘤由排列成短索狀/小巢狀的上皮樣細胞和樹突狀細胞按不同比例組成，基質呈淺藍色黏液透明樣，可伴有灶性鈣化或骨化，瘤細胞呈圓形或多邊形，胞質豐富，胞質內血管腔形成是其特征性表現，有時管腔或空泡內含單個或多個紅細胞，多數病例的核分裂象少見或不見。免疫組化方面，腫瘤細胞表達 CD31、CD34 及 F8，證明其起源于上皮細胞[14, 21]。
3.2 HEHE 的影像學特征
HEHE 可廣泛分布于肝實質或肝包膜下，累及左右肝，以肝包膜下分布為主，鄰近肝包膜生長者可伴有“肝包膜回縮征”。CT 平掃時病灶呈稍低密度，邊界不清，部分病灶內可見更低密度區；MRI 表現為 T1 稍低信號 T2 稍高信號，病灶中心見類圓形的 T1 低信號、T2 高信號區，即“核心模式”[21]。既往文獻[11, 21-22]報道，HEHE 的強化方式主要有動脈期結節狀強化，門靜脈期及延遲期的向心性、持續性強化，或邊緣環形強化、多層環狀強化等。本組 4 例單發型患者的強化方式不一；11 例多發型及融合型患者的 CT 及 MRI 增強掃描強化方式主要為 2 種，7 例表現為病灶輕度強化，4 例表現為病灶邊緣環形強化，中心低密度/低信號區不強化，7 例患者的病灶內見多發血管影。
綜上，筆者總結，HEHE 的特征性影像學表現主要有 3 種。① “肝包膜回縮征”。此由 Miller 等[5]于 1992 年首先進行描述，其形成的病理學基礎為腫瘤導致的肝纖維化及病灶周圍正常肝組織的代償性過度增長，不均勻牽拉周圍正常肝組織，使鄰近肝包膜出現凹陷[23-25]。本組 15 例 HEHE 患者中有 13 例伴有“肝包膜回縮征”，其中單發型 2 例，多發型 5 例，融合型 6 例。② “核心模式”。在 Lee 等[21]對 12 例患者、47 個病灶的研究中，出現“核心模式”的患者比例達到 58%，出現該征象的病灶比例達到 51%。其病理學檢查與影像上的“核心模式”極為相似，表現為腫瘤外圍為豐富的腫瘤細胞，而中心被大量黏液基質或壞死組織取代。本組 7 例行 MRI 檢查均出現“核心模式”。因此筆者認為“核心模式”可作為 HEHE 的一項新的特征性征象。③ HEHE 的另一重要征象是“棒棒糖征”[4, 26]，即肝靜脈或門靜脈主干或分支終止于病灶邊緣，或沿病灶邊緣走行，與病灶形成“棒棒糖征”，部分病灶內可見靜脈血管穿行。2006 年 Alomari[4]提出了“棒棒糖征”，其形成的病理基礎為，腫瘤細胞易浸潤肝竇及肝內門靜脈系統，腫瘤包繞肝靜脈、門靜脈或小靜脈生長，致其狹窄或閉塞。本組 14 例出現“棒棒糖征”。
以往研究 HEHE 的 MRI 征象的報道[27]顯示，病灶邊緣 T1 高信號 T2 低信號環，系由腫瘤血管內血栓形成導致。本組有 2 例出現此征象。
3.3 鑒別診斷
本組 4 例單發型患者中 3 例術前診斷為原發性肝癌，1 例術前診斷考慮腫瘤性病變或感染性病變；11 例多發型及融合型患者中，2 例術前診斷為膽管源性腫瘤伴肝內轉移，2 例診斷為腫瘤或感染性病變，余 7 例患者術前診斷為肝轉移瘤。因此，掌握 HEHE 的影像表現特征對作出正確的影像診斷至關重要。在影像上 HEHE 主要應與以下疾病鑒別。
3.3.1 肝轉移瘤
肝轉移瘤散在分布，無好發于肝包膜下的趨勢，位于肝包膜附近的轉移瘤常伴肝包膜局限性膨突，與 HEHE 的“肝包膜回縮征”不同。肝轉移瘤也可出現壞死，增強掃描表現為環形強化，但與 HEHE 的“核心模式”不同，肝轉移瘤的中心壞死是不規則的，由于腫瘤邊緣活性的腫瘤細胞會強化，一般強化高于周圍肝實質，而“核心模式”表現為中心較規則的壞死區，腫瘤周邊較厚的區域強化仍低于肝實質。此外，肝轉移瘤多有原發惡性腫瘤病史。
3.3.2 肝細胞肝癌
肝細胞肝癌的動態增強掃描特點為“快進快出”，與 HEHE 的強化方式不同，且其可侵犯門靜脈或肝靜脈，并出現靜脈內癌栓形成，而多不表現為“棒棒糖征”；臨床多有乙肝病史，AFP 可明顯升高。
3.3.3 肝多發海綿狀血管瘤
肝多發海綿狀血管瘤無好發于肝周邊區域的特點，無“肝包膜回縮征”，且肝血管瘤不會出現融合征象，CT 增強掃描呈“快進慢出”，MRI 檢查時 T2WI 呈明顯高信號的“燈泡征”，與 HEHE 在 T2 高信號的病灶中心顯示更高信號的“核心模式”不同。
3.3.4 肝血管肉瘤
肝血管肉瘤好發于老年男性，惡性程度更高，腫瘤體積較大，易變性，易出血、壞死及囊變，密度/信號多混雜，強化方式類似于肝血管瘤，呈漸進性強化，無“棒棒糖征”及“核心模式”，常有明顯的惡性臨床體征及遠處器官的轉移。
綜上所述，HEHE 是一種少見的血管源性腫瘤，其 CT 和 MRI 影像學表現有一定特征性，多發型及融合型 HEHE 主要在包膜下生長，可部分融合成片，其動態增強多表現為動脈期邊緣環形強化，門靜脈期及延遲期持續強化，“包膜回縮征”、“棒棒糖征”及“核心模式”為其較為特征性的影像表現，而單發型 HEHE 的影像學表現差異較大，易誤診為原發性肝癌，但仍可出現“棒棒糖征”、“包膜回縮征”等特征性征象。綜合上述影像學表現，再結合臨床病史及實驗室檢查，有助于 HEHE 的術前準確診斷。
