引用本文： 張智, 李建文, 陳偉杰, 黎思毅, 許托, 覃文懿, 蔡文松, 徐波. 甲狀旁腺全切除+前臂自體移植術對腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進合并關節周圍軟組織鈣化患者的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 225-228. doi: 10.7507/1007-9424.201709015 復制
有研究[1]認為，慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）[2]會造成維持性血液透析患者的骨骼系統損害，除此之外，還會發生轉移性鈣化并增加其全因死亡風險。轉移性鈣化有血管及瓣膜鈣化、關節周圍軟組織鈣化等多種形式，其中關于血管及瓣膜鈣化的研究較多，如有文獻[3-4]報道，采用甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，TPT）對血管及瓣膜鈣化可以起穩定作用，但是不能令其消除。對于關節周圍軟組織鈣化，當其體積明顯增大時可能會對關節的運動活動功能造成影響，同時還可因壓迫周圍神經而引起患者的長期不適。其軟組織鈣化往往在關節周圍并位于體表而易于被發現，因此，患者可能就診于骨外科并行手術切除。但由于其血供豐富、范圍廣泛以及與肌肉及神經粘連，手術切除往往創傷大且難以被完整切除，手術效果較差。采用 TPT 治療關節周圍軟組織鈣化的效果究竟如何，其相關研究報道較少。本研究對廣東醫科大學附屬醫院收治的 11 例腎臟功能衰竭（簡稱腎衰）繼發甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）合并關節周圍軟組織鈣化患者采用 TPT+前臂自體移植術（TPT combined with autograft，TPT+AG）進行了治療，并就該術式對軟組織鈣化消退的機制進行初步探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料
廣東醫科大學附屬醫院 2015 年 4 月至 2017 年 4 月期間共收治腎衰繼發甲旁亢合并關節周圍軟組織鈣化患者 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年齡 17～54 歲，平均 40.5 歲。血液透析時間 63～104 個月、（89.5±12.2）個月。
1.2 術前臨床表現及檢查
所有患者于體表關節周圍均可觸及腫物，其中肘關節周圍 5 例，肩關節周圍 2 例（1 例為雙側肩關節均形成軟組織鈣化），髖關節周圍 2 例，膝關節周圍 2 例；均經 CT 或 X 射線檢查證實關節周圍的腫物為軟組織鈣化，鈣化面積為（9.2 cm×6.5 cm）～（13.2 cm×12.5 cm）。患者均有局部疼痛、麻木及不同程度的關節運動障礙。11 例患者術前檢查血清甲狀旁腺激素（PTH）值（301.5～3 517.7 ng/L）均高于正常值（正常參考值為 8～74 ng/L，化學發光法）；血鈣高于正常者 2 例（正常參考值為 2.0～2. 5 mmol/L）；血磷均高于正常值（正常參考值為 0.85～1.51 mmol/L），最高者為 2.92 mmol/ L；鈣磷乘積均高于正常（正常 30～40 mg/dL），最高者為 129.88 mg/dL。
1.3 手術方法
所有患者均在氣管插管全身麻醉下施行 TPT+AG 術，術中行快速血清 PTH 測定及甲狀旁腺冰凍病理學檢查，如兩者均證實已將甲狀旁腺全部切除后則行自體甲狀旁腺移植，移植量為 40 mg（相當于 1 枚正常甲狀旁腺的重量），常規選擇甲狀旁腺種植在未行內瘺的前臂皮下。所有患者術后均給予靜脈補鈣（靜脈持續泵入），每天靜脈補鈣量為 4～16 g，術后盡早給予口服骨化三醇及碳酸鈣。住院期間以患者無手足麻木、抽搐等臨床癥狀作為補鈣足量的最低標準。
1.4 觀察指標
術前 2 d（簡稱術前）、術后第 5 天及術后第 6 個月時檢測血中 PTH、鈣和磷水平以及鈣磷乘積。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
1.6.1 實驗室檢測結果
術后第 5 天時，與手術前比較，11 例患者血 PTH、血鈣和血磷水平以及鈣磷乘積均明顯下降（P<0.05），所有患者檢驗指標均降至正常水平。術后第 6 個月時，復查 PTH 為 10.5～216.7 ng/L，其均值明顯低于術前（其中 10 例在正常范圍之內，P<0.05）；鈣、磷水平及鈣磷乘積明顯低于術前（P<0.05），基本降至正常。見表 1。
表1
11 例患者手術前后實驗室檢測結果比較（
）
1.6.2 術后關節周圍軟組織鈣化的改善情況
術后第 6 個月復查時，僅有 1 例患者盡管已行 4 枚甲狀旁腺切除，術后 1 個月內 PTH 在正常范圍，第 1 個月時高于正常水平（為 98.2 ng/L），術后第 6 個月時復查 PTH 為 216.7 ng/L，術后血磷與鈣磷乘積一直在正常水平，但肘關節周圍軟組織鈣化無明顯縮小。其余 10 例患者原關節周圍的巨大軟組織鈣化均較前明顯縮小或消失，原有的關節周圍活動障礙、麻木、疼痛等癥狀消除。典型病例見圖 1。
圖1
示同一患者手術前、后雙側肩關節處軟組織鈣化變化情況
a：術前 CT 檢查雙側肩關節周圍可見團塊狀不規則高密度影；b：術前雙側肩關節周圍可見塊狀突起腫物；c：術后 X 射線檢查雙肩關節周圍未見明顯團塊狀高密度影；d：術后雙側肩關節周圍未見明顯突起腫物
2 討論
腎衰繼發甲旁亢患者常發生血管及瓣膜的鈣化，對其即使行 TPT 亦未能令其減少和吸收。腎衰繼發甲旁亢伴關節周圍組織異位鈣化發生率較低，為 1%～7%[5]，主要發生部位為肩關節、髖關節、肘關節等[6-7]，可引起關節腫脹、疼痛和功能障礙，尤其當鈣化組織面積較大、位于腋窩時可壓迫臂叢神經以及位于腹股溝時可壓迫股神經引起患者明顯的疼痛和麻木。對于臨床經驗不足的骨科醫師，誤診率極高，國內誤診率達 40.3%～100%[8]，易將其作為單一疾病處理，單純處理骨病和軟組織鈣化的治療是較局限的做法。
導致慢性腎功能不全患者異位鈣化的原因較多，目前認為主要與高磷血癥、高鈣血癥及鈣磷乘積異常升高、繼發性甲旁亢及活性維生素 D 的不當使用有關，但具體機制仍未十分確定。高鈣血癥會使腎衰患者發生轉移性鈣化的風險增加，即使血磷水平正常的高血鈣情況也可誘發血管平滑肌細胞鈣化[9-10]。從本組病例的數據看，關節周圍嚴重轉移鈣化的患者普遍血鈣不高，具體機制可能有別于血管內的鈣化，但入組的所有患者術前均伴有高磷血癥和鈣磷乘積升高。因此筆者認為，高磷血癥和鈣磷乘積升高可能是異位軟組織鈣化的主要原因。
國外有個案報道，1 例患者甲狀旁腺切除術后 2 年血清 PTH 的水平異常升高，頸部肌肉出現鈣化腫物，對該患者使用擬鈣劑西那卡塞治療后，血清 PTH 和血清鈣、磷水平恢復正常，頸部腫脹逐漸縮小[11]，這進一步說明了 PTH 下降和鈣磷乘積在正常水平可促使軟組織鈣化消散。
對于腎衰繼發甲旁亢，目前常用的是鈣三醇沖擊治療[12]或擬鈣劑治療[13]。也有文獻[14]報道，硫代硫酸鈉可抑制異位鈣化的形成，促使腫塊的消散，可能有一定的治療作用。但是鈣三醇不適用于高血鈣的患者，擬鈣劑雖然對 PTH 有抑制作用，但價格昂貴，血液透析患者難以負擔；而硫代硫酸鈉的具體作用并不明了。
盡管 2009 年 KDIGO 指南中并未將有臨床癥狀的關節周圍的軟組織鈣化作為 TPT 的手術指征，但從長遠以及經濟角度分析，TPT 對于控制 PTH 的效果更優。本研究的結果顯示，行 TPT 后，關節周圍軟組織鈣化均明顯縮小或消失，臨床癥狀消失。因此筆者認為，對于有臨床癥狀的關節周圍軟組織鈣化的血液透析患者，行 TPT 術是一種較合適的治療方式，可避免患者附加行關節周圍腫物切除的痛苦及風險。當然要盡量避免嚴重的手術并發癥，如喉返神經損傷、術后出血等并發癥的發生。為了避免 TPT 后 PTH 長期處在過低的水平導致長期低血鈣而可能出現軟化性骨病，可以行甲狀旁腺自體前臂移植。當然移植的甲狀旁腺有可能面臨移植不成功而術后 PTH 過低的可能。采用將甲狀旁腺種植于肌肉內，可增加移植存活的成功率，但難以避免可能導致以后長期透析過程中移植的甲狀旁腺組織過度增生而導致復發，且肌肉內的去移植難度和損傷較大；采用皮下種植的優點是易于去移植，但部分患者移植后存活可能較差。本研究中有 1 例關節周圍嚴重轉移鈣化患者術后吸收不明顯，可能與移植旁腺后過度增生導致術后長期 PTH 高于正常水平有關。
綜上所述，TPT+AG 對于關節周圍有明顯軟組織鈣化同時伴有關節周圍麻木不適的患者，可以達到軟組織鈣化明顯縮小或者消除的效果，患者原有的臂叢神經和股神經局部受壓所引起的疼痛、麻木等癥狀明顯緩解。對于此類患者，不應局限于外科手術治療局部的鈣化腫脹，而應著眼于全身治療。對腎衰患者的全段 PTH 升高和鈣磷代謝紊亂進行臨床監測和治療[15]，發現繼發甲旁亢同時合并關節周圍巨大軟組織鈣化后應盡早行 TPT+AG，可減少患者長時間的痛苦和不必要的傷害[16]，有良好療效，同時可以減少患者的經濟負擔及減少其不必要承受骨科手術的風險和痛苦。
有研究[1]認為，慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）[2]會造成維持性血液透析患者的骨骼系統損害，除此之外，還會發生轉移性鈣化并增加其全因死亡風險。轉移性鈣化有血管及瓣膜鈣化、關節周圍軟組織鈣化等多種形式，其中關于血管及瓣膜鈣化的研究較多，如有文獻[3-4]報道，采用甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，TPT）對血管及瓣膜鈣化可以起穩定作用，但是不能令其消除。對于關節周圍軟組織鈣化，當其體積明顯增大時可能會對關節的運動活動功能造成影響，同時還可因壓迫周圍神經而引起患者的長期不適。其軟組織鈣化往往在關節周圍并位于體表而易于被發現，因此，患者可能就診于骨外科并行手術切除。但由于其血供豐富、范圍廣泛以及與肌肉及神經粘連，手術切除往往創傷大且難以被完整切除，手術效果較差。采用 TPT 治療關節周圍軟組織鈣化的效果究竟如何，其相關研究報道較少。本研究對廣東醫科大學附屬醫院收治的 11 例腎臟功能衰竭（簡稱腎衰）繼發甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）合并關節周圍軟組織鈣化患者采用 TPT+前臂自體移植術（TPT combined with autograft，TPT+AG）進行了治療，并就該術式對軟組織鈣化消退的機制進行初步探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料
廣東醫科大學附屬醫院 2015 年 4 月至 2017 年 4 月期間共收治腎衰繼發甲旁亢合并關節周圍軟組織鈣化患者 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年齡 17～54 歲，平均 40.5 歲。血液透析時間 63～104 個月、（89.5±12.2）個月。
1.2 術前臨床表現及檢查
所有患者于體表關節周圍均可觸及腫物，其中肘關節周圍 5 例，肩關節周圍 2 例（1 例為雙側肩關節均形成軟組織鈣化），髖關節周圍 2 例，膝關節周圍 2 例；均經 CT 或 X 射線檢查證實關節周圍的腫物為軟組織鈣化，鈣化面積為（9.2 cm×6.5 cm）～（13.2 cm×12.5 cm）。患者均有局部疼痛、麻木及不同程度的關節運動障礙。11 例患者術前檢查血清甲狀旁腺激素（PTH）值（301.5～3 517.7 ng/L）均高于正常值（正常參考值為 8～74 ng/L，化學發光法）；血鈣高于正常者 2 例（正常參考值為 2.0～2. 5 mmol/L）；血磷均高于正常值（正常參考值為 0.85～1.51 mmol/L），最高者為 2.92 mmol/ L；鈣磷乘積均高于正常（正常 30～40 mg/dL），最高者為 129.88 mg/dL。
1.3 手術方法
所有患者均在氣管插管全身麻醉下施行 TPT+AG 術，術中行快速血清 PTH 測定及甲狀旁腺冰凍病理學檢查，如兩者均證實已將甲狀旁腺全部切除后則行自體甲狀旁腺移植，移植量為 40 mg（相當于 1 枚正常甲狀旁腺的重量），常規選擇甲狀旁腺種植在未行內瘺的前臂皮下。所有患者術后均給予靜脈補鈣（靜脈持續泵入），每天靜脈補鈣量為 4～16 g，術后盡早給予口服骨化三醇及碳酸鈣。住院期間以患者無手足麻木、抽搐等臨床癥狀作為補鈣足量的最低標準。
1.4 觀察指標
術前 2 d（簡稱術前）、術后第 5 天及術后第 6 個月時檢測血中 PTH、鈣和磷水平以及鈣磷乘積。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.6 結果
1.6.1 實驗室檢測結果
術后第 5 天時，與手術前比較，11 例患者血 PTH、血鈣和血磷水平以及鈣磷乘積均明顯下降（P<0.05），所有患者檢驗指標均降至正常水平。術后第 6 個月時，復查 PTH 為 10.5～216.7 ng/L，其均值明顯低于術前（其中 10 例在正常范圍之內，P<0.05）；鈣、磷水平及鈣磷乘積明顯低于術前（P<0.05），基本降至正常。見表 1。
表1
11 例患者手術前后實驗室檢測結果比較（
）
1.6.2 術后關節周圍軟組織鈣化的改善情況
術后第 6 個月復查時，僅有 1 例患者盡管已行 4 枚甲狀旁腺切除，術后 1 個月內 PTH 在正常范圍，第 1 個月時高于正常水平（為 98.2 ng/L），術后第 6 個月時復查 PTH 為 216.7 ng/L，術后血磷與鈣磷乘積一直在正常水平，但肘關節周圍軟組織鈣化無明顯縮小。其余 10 例患者原關節周圍的巨大軟組織鈣化均較前明顯縮小或消失，原有的關節周圍活動障礙、麻木、疼痛等癥狀消除。典型病例見圖 1。
圖1
示同一患者手術前、后雙側肩關節處軟組織鈣化變化情況
a：術前 CT 檢查雙側肩關節周圍可見團塊狀不規則高密度影；b：術前雙側肩關節周圍可見塊狀突起腫物；c：術后 X 射線檢查雙肩關節周圍未見明顯團塊狀高密度影；d：術后雙側肩關節周圍未見明顯突起腫物
2 討論
腎衰繼發甲旁亢患者常發生血管及瓣膜的鈣化，對其即使行 TPT 亦未能令其減少和吸收。腎衰繼發甲旁亢伴關節周圍組織異位鈣化發生率較低，為 1%～7%[5]，主要發生部位為肩關節、髖關節、肘關節等[6-7]，可引起關節腫脹、疼痛和功能障礙，尤其當鈣化組織面積較大、位于腋窩時可壓迫臂叢神經以及位于腹股溝時可壓迫股神經引起患者明顯的疼痛和麻木。對于臨床經驗不足的骨科醫師，誤診率極高，國內誤診率達 40.3%～100%[8]，易將其作為單一疾病處理，單純處理骨病和軟組織鈣化的治療是較局限的做法。
導致慢性腎功能不全患者異位鈣化的原因較多，目前認為主要與高磷血癥、高鈣血癥及鈣磷乘積異常升高、繼發性甲旁亢及活性維生素 D 的不當使用有關，但具體機制仍未十分確定。高鈣血癥會使腎衰患者發生轉移性鈣化的風險增加，即使血磷水平正常的高血鈣情況也可誘發血管平滑肌細胞鈣化[9-10]。從本組病例的數據看，關節周圍嚴重轉移鈣化的患者普遍血鈣不高，具體機制可能有別于血管內的鈣化，但入組的所有患者術前均伴有高磷血癥和鈣磷乘積升高。因此筆者認為，高磷血癥和鈣磷乘積升高可能是異位軟組織鈣化的主要原因。
國外有個案報道，1 例患者甲狀旁腺切除術后 2 年血清 PTH 的水平異常升高，頸部肌肉出現鈣化腫物，對該患者使用擬鈣劑西那卡塞治療后，血清 PTH 和血清鈣、磷水平恢復正常，頸部腫脹逐漸縮小[11]，這進一步說明了 PTH 下降和鈣磷乘積在正常水平可促使軟組織鈣化消散。
對于腎衰繼發甲旁亢，目前常用的是鈣三醇沖擊治療[12]或擬鈣劑治療[13]。也有文獻[14]報道，硫代硫酸鈉可抑制異位鈣化的形成，促使腫塊的消散，可能有一定的治療作用。但是鈣三醇不適用于高血鈣的患者，擬鈣劑雖然對 PTH 有抑制作用，但價格昂貴，血液透析患者難以負擔；而硫代硫酸鈉的具體作用并不明了。
盡管 2009 年 KDIGO 指南中并未將有臨床癥狀的關節周圍的軟組織鈣化作為 TPT 的手術指征，但從長遠以及經濟角度分析，TPT 對于控制 PTH 的效果更優。本研究的結果顯示，行 TPT 后，關節周圍軟組織鈣化均明顯縮小或消失，臨床癥狀消失。因此筆者認為，對于有臨床癥狀的關節周圍軟組織鈣化的血液透析患者，行 TPT 術是一種較合適的治療方式，可避免患者附加行關節周圍腫物切除的痛苦及風險。當然要盡量避免嚴重的手術并發癥，如喉返神經損傷、術后出血等并發癥的發生。為了避免 TPT 后 PTH 長期處在過低的水平導致長期低血鈣而可能出現軟化性骨病，可以行甲狀旁腺自體前臂移植。當然移植的甲狀旁腺有可能面臨移植不成功而術后 PTH 過低的可能。采用將甲狀旁腺種植于肌肉內，可增加移植存活的成功率，但難以避免可能導致以后長期透析過程中移植的甲狀旁腺組織過度增生而導致復發，且肌肉內的去移植難度和損傷較大；采用皮下種植的優點是易于去移植，但部分患者移植后存活可能較差。本研究中有 1 例關節周圍嚴重轉移鈣化患者術后吸收不明顯，可能與移植旁腺后過度增生導致術后長期 PTH 高于正常水平有關。
綜上所述，TPT+AG 對于關節周圍有明顯軟組織鈣化同時伴有關節周圍麻木不適的患者，可以達到軟組織鈣化明顯縮小或者消除的效果，患者原有的臂叢神經和股神經局部受壓所引起的疼痛、麻木等癥狀明顯緩解。對于此類患者，不應局限于外科手術治療局部的鈣化腫脹，而應著眼于全身治療。對腎衰患者的全段 PTH 升高和鈣磷代謝紊亂進行臨床監測和治療[15]，發現繼發甲旁亢同時合并關節周圍巨大軟組織鈣化后應盡早行 TPT+AG，可減少患者長時間的痛苦和不必要的傷害[16]，有良好療效，同時可以減少患者的經濟負擔及減少其不必要承受骨科手術的風險和痛苦。
