引用本文: 陳忠, 楊耀國. 下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 3-9. doi: 10.7507/1007-9424.201712104 復制
下肢動脈硬化閉塞癥是由于慢性動脈粥樣硬化導致供應肢體血液的血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞,從而引起肢體間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病。針對下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展目前主要集中在腔內治療[1],從最初支架球囊的出現到前幾年研究相對較多的內膜下血管成形術,到現在繼續發展的返回真腔技術、還有近年的研究熱點:腔內減容、藥物涂層球囊、新一代導絲導管、支架等的更新換代,腔內治療正在逐步快速發展。
1 內膜下血管成形術
內膜下血管成形術也被稱為經皮腔外管腔再造術,最早由 Bolia 等[2]報道將其用于治療下肢股淺及腘動脈閉塞性病變。該技術多數情況下是腔內治療過程中導絲被動進入血管內膜下,而不是術者主動采用的技術。內膜下血管成形術最初僅用于治療下肢動脈中膝上動脈閉塞段,隨著技術的不斷成熟及設備器材的不斷更新,目前已可以廣泛應用于膝下動脈、髂動脈及其他的外周動脈;其主要原理是不通過血管真腔進行血流重建,而是在血管壁的內膜中或內膜與中膜之間開通,人為造成血管夾層來重建肢體血供;利用內膜下血管成形術,在內膜下行球囊成形或支架置入,能夠有效提高困難血管再通率,改善臨床癥狀,提升治療效果。國內有學者[3]對 60 例下肢動脈硬化閉塞患者采用內膜下血管成形術治療,其手術技術成功率為 91.7%,并發癥發生率為 8.33%,術后 6、12 及 24 個月的初始通暢率分別為 96.6%、85.2% 及 67.8%,保肢率為 100%。另有研究者[4]報道采用內膜下血管成形術進行球囊擴張并支架置入,全組的治療成功率為 83.3%(10/12),隨訪 3~36 個月,8 例患者下肢血流保持暢通,另有 2 例患者術后 3 個月支架內出現血栓,經置管溶栓后血流暢通。
內膜下血管成形術與真腔內血管再通比較具有一定的優勢:① 長段的動脈閉塞比較適合采用內膜下血管成形術;② 使用內膜下血管成形術一般情況不會引起斑塊破裂或遠端動脈栓塞;③ 采用內膜下血管成形術即使操作失敗一般也不會導致遠端原先通暢的動脈發生栓塞[3-5]。
內膜下血管成形術的并發癥主要包括動脈遠端再次栓塞、動脈穿孔、動脈破裂等[6-7]。導致內膜下血管成形術失敗的主要原因是血栓形成;術中出現動脈穿孔多位于有明顯鈣化的病變部位,一旦發生可先撤回導絲導管,予以壓迫止血后再重新進行構建內膜下通道;術后若出現動脈破裂穿孔可采用彈力繃帶壓迫包扎,行動脈彩超復查監測有無持續性滲血。
內膜下血管成形術帶來的另一個問題就是導絲導管如何返回血管真腔,因此,近年來返回真腔的各種器械、裝置等在不斷發展。
2 返回真腔技術
內膜下血管成形術的成功率為 85%~90%,失敗最常見的原因是進入閉塞段內膜下的導絲和導管無法再次進入遠端通暢的動脈真腔內[2, 8]。近年來許多公司均推出了專門設計的返回真腔裝置,如 Cordis 公司的 Outback LTD 導管、Boston Scientific 公司的 Offroad 導管等,均提高了內膜下血管成形術的成功率[9]。有研究者[10]使用 Outback LTD 導管,應用內膜下血管成形術治療股淺動脈慢性完全性閉塞,結果顯示,技術成功率為 97.1%(34/35),沒有出現操作相關的并發癥,病變長度為(210±15)mm,隨訪時間為(7.2±0.3)個月,術后 3、6 及 12 個月支架一期通暢率分別為 90.9%、84.8% 及 50.6%。有學者[11]則通過系統評價分析現有 Outback 導管相關報道,其技術成功率為 50%~100%,1 年后一期開通率為 50.0%~92.3%,臨床癥狀改善率為 66.0%~100%,保肢率為 86.2%~96.6%,并發癥發生率為 7.4%。
這些公司推出的重返真腔導管裝置,使導絲重新進入遠端血管腔內更為簡單,減少了穿刺內膜的次數[12],較少的穿刺次數意味著較少損傷血管內膜,這不僅減少了并發癥發生的可能,也為以后可能出現的再次外科干預提供了較好的血管基礎;同時重返真腔裝置還減少了手術時間和透視時間,因而減少了醫生與患者所接受的輻射劑量[13]。但此類裝置價格相對更加昂貴,同時其遠期療效尚缺乏相關數據的支持。
由于返回真腔技術失敗或者由于相關耗材無法使用的客觀現實情況,當導絲無法正向通過病變時,我們需要采用遠端逆行開通技術。
3 遠端逆行開通技術
通過遠端血管逆行開通閉塞段是另外一種新興的下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療技術。通常在治療下肢動脈硬化閉塞癥時,入路選擇在另一側股動脈處,穿刺后利用翻山鞘進入患側股動脈,或是在患側近端順行穿刺股總動脈,進而在病變部位行經皮腔內血管成形術(PTA)和(或)支架置入術。但有時會因閉塞位于股淺動脈起始部或病變程度復雜的長段閉塞而導致順行開通失敗,此時在病變遠端通過腘動脈甚至脛前、脛后動脈等處逆行穿刺再通血管是一個可行的補救措施[14]。國內有學者[15]分析了 54 例經順行入路無法開通的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者發現,采用遠端逆行穿刺動脈建立第二入路,技術成功率為 98.2%(53/54),3 例出現并發癥,手術后 6 個月時的踝肱指數由術前的 0.44±0.13 上升至 0.69±0.15,同時保肢率為 100%。
目前認為,逆行開通較順行開通更容易通過病變,從而抵達真腔,其原因在于:① 病變遠端的纖維帽鈣化成分及纖維組織較少,易于導絲通過病變[16]。② 逆行穿刺點實際較順行穿刺點更貼近閉塞段,使導絲及導管更易掌控,更能支撐導絲通過閉塞段。③ 導絲的走行方向與動脈血流方向相反,不易誤入細小分支中。④ 遠端血管口徑較小,從小口徑血管更容易進入大口徑血管的真腔中。⑤ 無法返回血管真腔時可以使用球囊技術撕開內膜,通過內膜下血管成形術返回近端真腔。⑥ 逆行開通時,即使人為造成了血管夾層,但因為開口與血流方向相反的緣故,產生的影響也較小[17-18]。
在遠端逆行開通技術中,穿刺成功是本技術成功的前提條件。現臨床上經常使用的穿刺技術有 DSA 引導下穿刺和超聲引導下穿刺,兩者有各自的特點,術者按對不同設備和技術的掌握程度來選擇不同的穿刺技術。DSA 引導又可分為通過路徑圖和透視實時引導兩種模式,路徑圖方式的穿刺模式使用射線量小、造影劑量少,但要求患者配合并體位固定;而透視實時引導的優點是可以實時監控,成功率更高,其缺點則是需要助手配合,同時造影劑和射線使用量也較多[19]。
逆行開通技術的并發癥包括動靜脈瘺、假性動脈瘤、夾層、穿刺點血腫等,這些不僅與術者的操作有關,與使用的器械及是否封堵器進行血管的吻合有關,也有學者[20]認為其與體位有關系。
4 血管腔內減容技術
對于血管內有高度鈣化或是多個分散及跨關節病變,通過特殊器械切除或消蝕斑塊相比支架置入而言是更為適宜的治療方案[21],將近年來公司研發和推廣的熱點技術做一概述。
4.1 經皮機械斑塊旋切術
經皮機械斑塊旋切術是一種全新的治療方式,用于治療下肢動脈粥樣硬化斑塊所造成的動脈狹窄或阻塞。SilverHawk 或 TurboHawk 或 Hawkone 系統是由帶有合金刀片的導管和配套的驅動器組成。其操作是在穿刺并將導絲通過閉塞段后,送入旋切導管至病變部位,開啟驅動器和開關就可以激活導管表面的碳合金刀片,通過緩慢并勻速地推進導管通過閉塞段,管壁上的斑塊就可以被切割下來,同時通過靈活掌握導管,術者還可以向管內的多個方向多次切割。操作結束后將導管和導管頭端內儲存的斑塊取出,同時得到血管再通。
Patlola 等[22]對原本計劃行截肢術的患者轉而用經皮機械斑塊旋切術治療,術后 6 個月,82% 的患者降低了截肢平面甚至避免了截肢;Ramaiah 等[23]通過統計 1 258 例下肢動脈閉塞病變行 SilverHawk 經皮機械斑塊旋切術治療發現,僅有 6.3% 病例還需再置入支架。國內也有多篇文獻[24-26]報道了采用經皮機械斑塊旋切術成功治療下肢動脈硬化閉塞癥的病例,術后通暢率高。
經皮機械斑塊旋切術的優勢在于[27-28]:① 再通了血管腔的同時沒有留下任何異物,為以后可能的其他治療方式提供了便利。② 通過切除斑塊避免了防止支架所致的支架內再狹窄,而對于像腘動脈等病變部位不適于安置支架者,采用用經皮機械斑塊旋切術是最佳方案。③ 相對于球囊來說,斑塊切除沒有氣壓傷,不會對血管內膜更深層次造成損傷。④ 只需 1 根導管就可以治療多個病變或長段病變,從而減少并發癥及節約成本。
近關節的動脈閉塞,如近遠端股動脈及腘動脈病變,是經皮機械斑塊旋切術的最佳適應證,同時其還可以用于支架內再狹窄的治療。
經皮機械斑塊旋切術的常見并發癥有[29]:動脈夾層形成(3.9%)、腹股溝區血腫(4.1%)、急性血栓(0.3%)、穿刺點假性動脈瘤(0.5%)及遠端動脈栓塞(4.1%~20%),尤其是遠端動脈栓塞,有學者[30-31]發現,經皮機械斑塊旋切術后遠端動脈栓塞的風險高于 PTA。故在本治療中,使用遠端保護來預防血管栓塞的發生在長段閉塞病變、嚴重鈣化病變等情況下是很重要的措施[28]。
4.2 經皮機械血栓清除術
經皮機械血栓清除術是指通過經皮穿刺并將特殊的血栓消融導管置入血管腔內,通過機械方式清除血栓,這些導管均為較復雜的自動機械裝置,可進行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓等操作。當下肢動脈粥樣硬化斑塊發生潰瘍或破裂時可繼發血栓形成,導致下肢遠端缺血及側支循環喪失,其臨床表現多為運動障礙、疼痛、感覺異常、蒼白、無脈等,此時須及時再通血管,若未能迅速地恢復遠端血供,會導致肢體不可逆損傷、截肢甚至是患者死亡[32]。對于下肢動脈狹窄同時伴有血栓形成的患者,單純的血管成形或支架置入因受血栓的影響不能取得較高的通暢率[33-34],傳統的治療辦法是外科切開取栓治療或導管接觸溶栓治療。手術取栓有創傷大、失血多等缺點,而通過介入方式的導管溶栓術雖降低了手術創傷,但往往需要較長的留置導管時間,且對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳,如果長時間溶栓,就會加大出血風險[35]。隨著技術的發展,使用經皮機械血栓清除術一新型減容方法,通過 AngioJet、Roterax、Jetstream 等血栓抽吸、旋切裝置治療下肢動脈血栓形成逐漸成為熱門方法[36]。
目前經皮機械血栓清除術在國外已經開始廣泛的使用,效果已基本被證實。Minko 等[37]在 160 例急性、亞急性下肢動脈閉塞癥病例中應用 Roterax 旋切系統,發現 60 例閉塞病變完全開通,58 例再行 PTA 后有 37% 有殘留狹窄、15% 發生遠端栓塞,22% 出現血腫,10% 發生假性動脈瘤。另有 Liehtenberg 等[38]報道,他們觀察了 40 例下肢動脈硬化閉塞癥患者應用 Straub Rotarex 系統的臨床療效,發現對于<6 個月的股動脈、腘動脈不完全閉塞以及急性或亞急性動脈完全閉塞行 Straub 經皮機械血栓清除術效果良好,手術技術成功率為 100%,合并 PTA 治療有 67.5%,合并支架置入有 17.5%,術后 12 個月隨訪再狹窄率為 22.5%,未發生遠端動脈栓塞、截肢或死亡。
4.3 準分子激光消蝕治療
準分子激光消蝕術是指利用激光發生系統對血管內斑塊組織發送脈沖式高能激光,由于斑塊會對激光中的能量進行吸收,造成斑塊碎化,進而安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。激光導管通過導絲的指引,到達閉塞部位真腔內或內膜中,均可以進行治療。Dippel 等[39]為觀察準分子激光消蝕治療效果進行了多中心、前瞻性、隨機對照試驗,共收集 250 例患者,其中準分子激光消蝕+球囊擴張組 169 例,單純球囊擴張組 81 例,發現術后 1 個月的并發癥發生率分別為 5.8% 和 20.5%,6 個月后需要靶病變血管血運重建率分別為 26.5% 和 48.2%。Serino 等[40]采用準分子激光消蝕術治療 51 例重度下肢缺血患者,其中膝下缺血患者 18 例,術后 12、24 個月通暢率分別達 96.6%、82.7%,保肢率分別為 100%、94%。可見準分子激光消蝕術可作為治療膝下動脈閉塞病變的一種可選擇的方法。
4.4 超聲消融治療
血管超聲消融治療是指利用低頻超聲來消融血栓,使已經閉塞或狹窄的動脈再次開通。超聲消融主要借助機械產生超聲波來破碎和產生間接助溶的生物學效應達到血栓消融和斑塊碎解的目的,以促進血管內血流重建[41],其優勢在于不用直接損傷血管內壁就可以進行血流重建,改善遠端肢體血供。
5 藥物涂層球囊、切割球囊等技術
球囊擴張成形是下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療的基本操作之一,經典的普通球囊血管成形術的術后 1 年再狹窄率高達 40%~60%[42],常需再次干預治療。而使用藥物涂層球囊、切割球囊進行擴張成形作為新技術,正在不斷被人們所重視。
5.1 藥物涂層球囊
5.1.1 單純藥物涂層球囊治療
藥物涂層球囊表面涂有抗增殖藥物,主要成分為紫杉醇或雷帕霉素[43],這些藥物屬于脂溶性,在球囊與管壁密切接觸時能快速被血管壁吸收,抑制 DNA 的合成,抑制有絲分裂,從而抑制內膜增生,降低管腔再狹窄風險[44]。目前藥物涂層球囊在冠狀動脈治療中的療效已得到廣泛肯定[45],不過其在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。Tepe 等[46]于 2015 年報道了 THUNDER 試驗 5 年的隨訪結果,其中藥物涂層球囊組 5 年靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術組(21% 比 56%,P=0.000 5)。此外,Tepe 等[47]也在多中心的 IN.PACT SFA 試驗中報道了對于股淺動脈狹窄閉塞且不采用支架置入的患者,藥物涂層球囊在 12 個月后的一期通暢率能達到 82.2%。結果提示,藥物涂層球囊對下肢動脈硬化閉塞癥患者有明顯的獲益。但也有一些學者的觀點是藥物涂層球囊沒有提高保肢率、降低死亡率等方面的幫助,如 Kayssi 等[48]共對 11 項隨機對照試驗進行 meta 分析,結果顯示,在手術 1 年后的患者生活質量、踝肱指數、下肢行動能力、截肢率、死亡率及 Rutherford 分級方面,藥物涂層球囊與普通球囊血管成形術相比均沒有明顯優勢,甚至在長段閉塞以及管壁嚴重鈣化的節段中療效欠佳。
5.1.2 藥物涂層球囊聯合減容技術
藥物涂層球囊能夠有效地減少下肢動脈腔內治療術后出現再狹窄,但血管彈性回縮、夾層等問題仍無法解決,其在治療長段及鈣化嚴重的病變中效果不佳[49],且其單獨應用藥物涂層球囊的弊端在于可能增強內膜增生反應,遠期效果不理想。腔內減容可以避免這些問題,通過減少堵塞管腔的物質,擴大血管內徑,為進一步治療提供環境,于是將藥物涂層球囊和腔內減容技術聯合應用應運而生,目前已有對其療效進行了初步的相關研究[50]。Gandini 等[51]將 48 例支架內再狹窄的患者分成斑塊切除+藥物涂層球囊治療和單純藥物涂層球囊治療 2 個組,發現前者 6 個月及 12 個月的通暢率均較后者明顯提高(91.7% 比 58.3%,P<0.05;66.7% 比 37.5%,P<0.05),且前者的 12 個月靶病變血管血運重建率明顯低于后者(16.7% 比 50.0%,P=0.01)。Sixt 等[52]則通過分析 89 例股腘動脈再狹窄患者的 1 年通暢率及風險比證實了藥物涂層球囊+斑塊切除較普通球囊血管成形術+斑塊切除的治療效果更明顯。
5.1.3 藥物涂層球囊聯合支架植入
目前已有一些研究證實了紫杉醇涂層球囊聯合支架置入的療效。Liistro 等[53]通過 DEBATE-SFA 試驗證實了藥物涂層球囊聯合支架置入有助于預防支架內再狹窄。Ott 等[54]證明了術后 2 年藥物涂層球囊+金屬支架組靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術+金屬支架和普通球囊血管成形術+斑塊切除,且此 3 組死亡率無差別,各組中均無截肢事件發生。因單獨行藥物涂層球囊治療時有可能會遇到血管彈性回縮、限流性夾層及殘余狹窄的問題,所以對于重度狹窄且斑塊個數少、短、鈣化程度不高的患者,藥物涂層球囊聯合金屬支架置入可以取得較好療效。同時由于藥物涂層球囊可以預防支架內再狹窄,藥物涂層球囊也可作為支架置入前的血管準備而使用。
5.2 切割球囊
切割球囊是表面藏有細小刀片的球囊,在進行球囊擴張的同時可對血管病變處的斑塊進行縱向切割[42],其適合于多段散在的鈣化病變;與 PTA 的鈍性擴張相比,切割球囊能以較低壓力獲得管腔充分擴張,并且因為降低了壓力,減少了管腔內膜的撕裂,進而減少了管腔的彈性回縮及局部炎癥反應等,使管腔擴張達到最大化[41]。國內已有文獻[55]報道了 33 例普通球囊血管成形術聯合切割球囊與僅行普通球囊血管成形術比較的結果,術后隨訪 1 年,前者的再通率為 66%,后者僅為 37%,提示切割球囊的使用可以增加中期通暢率。
6 新型導絲的使用
多種特殊設計的新型導絲不斷提升著直接開通真腔的成功率。在面對復雜多變的下肢動脈慢性完全閉塞病變時,一般導管及導絲的開通率只有約 50% 左右[56],失敗的原因多是由于導絲無法穿過閉塞段或導絲進入內膜層后無法返回真腔所致[57]。
盡管我們可以通過多種新型導管裝置行內膜下血管成形術,但通過真腔開通一直是我們不斷追求的目標[58]。現在,多種新型、具有特殊設計的導絲為我們不斷提升開通成功率提供了便利。首先可選用 0.014 in 或是 0.018 in 導絲,這類導絲頭部可塑且具有親水性,嘗試將導絲頭部滑入較軟的病變組織內,由于這類導絲可以被水分包裹,故能將導絲引向下肢動脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道[59]。常用的親水性導絲如 Abbott 的 Hi-Torque、Terumo 的 Glidwire/Glidwire Advantage、Cordis 的 SV 0.018 in 導絲、Boston Scientific 的V-14/V-18 Control Wire 等。如果此類導絲仍無法開通病變,可以換用更具有穿透力的導絲——頭端加硬導絲(tip-weighted guidewire),其是近年來新出現的真腔開通下肢動脈慢性完全閉塞的另一種選擇,這些導絲具有扭控性良好、穿透能力強等特點,頭部不親水且多為錐形,包括 Cook 的 Approach、Abbott 的 Connect 系列、Boston Scientific 的 Victory、Asahi Intecc 的 Treasuer 等[57, 60]。此類頭端加硬導絲,雖然增加了頭部的重量而降低了其柔順性,但也明顯增強了其穿越鈣化嚴重病變的能力,通過硬質斑塊或長段閉塞更容易,但導絲頭端刺破管壁的風險也急劇上升[57, 60-61]。因此,應在術前全面評估病變性質及形態,根據不同導絲的形態與特點進行選擇,從而發揮導絲的最佳功能,同時還可以有效地保證手術的安全性。
7 支架設計的進步
通過支架置入技術進行下肢動脈閉塞段的血流重建是下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療的一種基本方式。但由于人們生活水平的提高及預期壽命的延長,支架置入后再狹窄、支架斷裂等問題也日益明顯,不過這也推動了支架設計和研發水平的不斷提升,越來越多的適用于特殊血管條件和有特殊功能的支架陸續上市。隨著腔內技術不斷成熟發展,日益增長的數據[62-64]均表明,即便是 TASCⅡ C/D 型病變也可以通過支架置入取得良好的效果,在有經驗的醫療中心可以優先選擇支架置入技術。
金屬裸支架作為下肢動脈硬化閉塞癥最常用的支架類型之一,從第 1 代的高縱向支撐力到第 2 代明顯改善了柔順性,再到最近第 3 代所具有的“慢性外向擴張力”支架,不斷發展,性能不斷提升,斷裂率降低,同時術后支架內通暢率也提高。Schillinger 等[65]已證明了植入金屬裸支架的通暢率要顯著高于僅使用普通球囊血管成形術。
近年來,國內已陸續上市了許多新型支架,如全聯接支架(SmartFlex)、薄壁支架(Pulsar18)、多維螺旋支架(Lifestent)、中段開環兩端閉環支架(Innova)等[21],以適應多種復雜的血管條件。
此外,新型覆膜支架的應用,使持續阻斷血管內膜增生和斑塊組織浸潤發展成為可能。已有臨床試驗結果[66]顯示,表面有肝素活性的 Viabahn 支架可以有效預防血管腔彈性回縮導致的再次閉塞及支架內再狹窄。
鎳鈦編織支架(Supera)由 6 根鎳鈦絲編織成形,其閉環結構可產生比傳統金屬裸支架高 3 倍的縱向支撐力以及接近于零的慢性外向擴張力,能很好地順應肢體運動時產生的血管變化,降低了傳統金屬裸支架段血管的僵化以及支架對兩端血管的影響[21]。國外已有研究[67]表明,鎳鈦編織支架在股腘動脈病變方面,尤其是鈣化嚴重和位于跨關節處的病變,具有較高的術后通暢率和極低的支架斷裂率,但其操作具有不同于傳統金屬裸支架的特殊性,需要術者具有一定的經驗。
8 小結
下肢動脈硬化閉塞癥治療的基礎在于藥物及生活方式的轉變,在需要有創干預的情況下,采用血管腔內治療微創、安全,近期死亡率和并發癥發生率低。在各種技術的推動下,腔內治療進展很快。但是應謹記,雖然傳統的開放手術相對創傷較大、出血較多,但是療效確切,是開展腔內治療的保障,一旦腔內治療效果不佳,則需使用開放外科手術。因此,作為血管外科醫生,需要牢牢掌握住血管傳統手術技術,才能謹慎地開展各種腔內治療。
下肢動脈硬化閉塞癥是由于慢性動脈粥樣硬化導致供應肢體血液的血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞,從而引起肢體間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病。針對下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展目前主要集中在腔內治療[1],從最初支架球囊的出現到前幾年研究相對較多的內膜下血管成形術,到現在繼續發展的返回真腔技術、還有近年的研究熱點:腔內減容、藥物涂層球囊、新一代導絲導管、支架等的更新換代,腔內治療正在逐步快速發展。
1 內膜下血管成形術
內膜下血管成形術也被稱為經皮腔外管腔再造術,最早由 Bolia 等[2]報道將其用于治療下肢股淺及腘動脈閉塞性病變。該技術多數情況下是腔內治療過程中導絲被動進入血管內膜下,而不是術者主動采用的技術。內膜下血管成形術最初僅用于治療下肢動脈中膝上動脈閉塞段,隨著技術的不斷成熟及設備器材的不斷更新,目前已可以廣泛應用于膝下動脈、髂動脈及其他的外周動脈;其主要原理是不通過血管真腔進行血流重建,而是在血管壁的內膜中或內膜與中膜之間開通,人為造成血管夾層來重建肢體血供;利用內膜下血管成形術,在內膜下行球囊成形或支架置入,能夠有效提高困難血管再通率,改善臨床癥狀,提升治療效果。國內有學者[3]對 60 例下肢動脈硬化閉塞患者采用內膜下血管成形術治療,其手術技術成功率為 91.7%,并發癥發生率為 8.33%,術后 6、12 及 24 個月的初始通暢率分別為 96.6%、85.2% 及 67.8%,保肢率為 100%。另有研究者[4]報道采用內膜下血管成形術進行球囊擴張并支架置入,全組的治療成功率為 83.3%(10/12),隨訪 3~36 個月,8 例患者下肢血流保持暢通,另有 2 例患者術后 3 個月支架內出現血栓,經置管溶栓后血流暢通。
內膜下血管成形術與真腔內血管再通比較具有一定的優勢:① 長段的動脈閉塞比較適合采用內膜下血管成形術;② 使用內膜下血管成形術一般情況不會引起斑塊破裂或遠端動脈栓塞;③ 采用內膜下血管成形術即使操作失敗一般也不會導致遠端原先通暢的動脈發生栓塞[3-5]。
內膜下血管成形術的并發癥主要包括動脈遠端再次栓塞、動脈穿孔、動脈破裂等[6-7]。導致內膜下血管成形術失敗的主要原因是血栓形成;術中出現動脈穿孔多位于有明顯鈣化的病變部位,一旦發生可先撤回導絲導管,予以壓迫止血后再重新進行構建內膜下通道;術后若出現動脈破裂穿孔可采用彈力繃帶壓迫包扎,行動脈彩超復查監測有無持續性滲血。
內膜下血管成形術帶來的另一個問題就是導絲導管如何返回血管真腔,因此,近年來返回真腔的各種器械、裝置等在不斷發展。
2 返回真腔技術
內膜下血管成形術的成功率為 85%~90%,失敗最常見的原因是進入閉塞段內膜下的導絲和導管無法再次進入遠端通暢的動脈真腔內[2, 8]。近年來許多公司均推出了專門設計的返回真腔裝置,如 Cordis 公司的 Outback LTD 導管、Boston Scientific 公司的 Offroad 導管等,均提高了內膜下血管成形術的成功率[9]。有研究者[10]使用 Outback LTD 導管,應用內膜下血管成形術治療股淺動脈慢性完全性閉塞,結果顯示,技術成功率為 97.1%(34/35),沒有出現操作相關的并發癥,病變長度為(210±15)mm,隨訪時間為(7.2±0.3)個月,術后 3、6 及 12 個月支架一期通暢率分別為 90.9%、84.8% 及 50.6%。有學者[11]則通過系統評價分析現有 Outback 導管相關報道,其技術成功率為 50%~100%,1 年后一期開通率為 50.0%~92.3%,臨床癥狀改善率為 66.0%~100%,保肢率為 86.2%~96.6%,并發癥發生率為 7.4%。
這些公司推出的重返真腔導管裝置,使導絲重新進入遠端血管腔內更為簡單,減少了穿刺內膜的次數[12],較少的穿刺次數意味著較少損傷血管內膜,這不僅減少了并發癥發生的可能,也為以后可能出現的再次外科干預提供了較好的血管基礎;同時重返真腔裝置還減少了手術時間和透視時間,因而減少了醫生與患者所接受的輻射劑量[13]。但此類裝置價格相對更加昂貴,同時其遠期療效尚缺乏相關數據的支持。
由于返回真腔技術失敗或者由于相關耗材無法使用的客觀現實情況,當導絲無法正向通過病變時,我們需要采用遠端逆行開通技術。
3 遠端逆行開通技術
通過遠端血管逆行開通閉塞段是另外一種新興的下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療技術。通常在治療下肢動脈硬化閉塞癥時,入路選擇在另一側股動脈處,穿刺后利用翻山鞘進入患側股動脈,或是在患側近端順行穿刺股總動脈,進而在病變部位行經皮腔內血管成形術(PTA)和(或)支架置入術。但有時會因閉塞位于股淺動脈起始部或病變程度復雜的長段閉塞而導致順行開通失敗,此時在病變遠端通過腘動脈甚至脛前、脛后動脈等處逆行穿刺再通血管是一個可行的補救措施[14]。國內有學者[15]分析了 54 例經順行入路無法開通的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者發現,采用遠端逆行穿刺動脈建立第二入路,技術成功率為 98.2%(53/54),3 例出現并發癥,手術后 6 個月時的踝肱指數由術前的 0.44±0.13 上升至 0.69±0.15,同時保肢率為 100%。
目前認為,逆行開通較順行開通更容易通過病變,從而抵達真腔,其原因在于:① 病變遠端的纖維帽鈣化成分及纖維組織較少,易于導絲通過病變[16]。② 逆行穿刺點實際較順行穿刺點更貼近閉塞段,使導絲及導管更易掌控,更能支撐導絲通過閉塞段。③ 導絲的走行方向與動脈血流方向相反,不易誤入細小分支中。④ 遠端血管口徑較小,從小口徑血管更容易進入大口徑血管的真腔中。⑤ 無法返回血管真腔時可以使用球囊技術撕開內膜,通過內膜下血管成形術返回近端真腔。⑥ 逆行開通時,即使人為造成了血管夾層,但因為開口與血流方向相反的緣故,產生的影響也較小[17-18]。
在遠端逆行開通技術中,穿刺成功是本技術成功的前提條件。現臨床上經常使用的穿刺技術有 DSA 引導下穿刺和超聲引導下穿刺,兩者有各自的特點,術者按對不同設備和技術的掌握程度來選擇不同的穿刺技術。DSA 引導又可分為通過路徑圖和透視實時引導兩種模式,路徑圖方式的穿刺模式使用射線量小、造影劑量少,但要求患者配合并體位固定;而透視實時引導的優點是可以實時監控,成功率更高,其缺點則是需要助手配合,同時造影劑和射線使用量也較多[19]。
逆行開通技術的并發癥包括動靜脈瘺、假性動脈瘤、夾層、穿刺點血腫等,這些不僅與術者的操作有關,與使用的器械及是否封堵器進行血管的吻合有關,也有學者[20]認為其與體位有關系。
4 血管腔內減容技術
對于血管內有高度鈣化或是多個分散及跨關節病變,通過特殊器械切除或消蝕斑塊相比支架置入而言是更為適宜的治療方案[21],將近年來公司研發和推廣的熱點技術做一概述。
4.1 經皮機械斑塊旋切術
經皮機械斑塊旋切術是一種全新的治療方式,用于治療下肢動脈粥樣硬化斑塊所造成的動脈狹窄或阻塞。SilverHawk 或 TurboHawk 或 Hawkone 系統是由帶有合金刀片的導管和配套的驅動器組成。其操作是在穿刺并將導絲通過閉塞段后,送入旋切導管至病變部位,開啟驅動器和開關就可以激活導管表面的碳合金刀片,通過緩慢并勻速地推進導管通過閉塞段,管壁上的斑塊就可以被切割下來,同時通過靈活掌握導管,術者還可以向管內的多個方向多次切割。操作結束后將導管和導管頭端內儲存的斑塊取出,同時得到血管再通。
Patlola 等[22]對原本計劃行截肢術的患者轉而用經皮機械斑塊旋切術治療,術后 6 個月,82% 的患者降低了截肢平面甚至避免了截肢;Ramaiah 等[23]通過統計 1 258 例下肢動脈閉塞病變行 SilverHawk 經皮機械斑塊旋切術治療發現,僅有 6.3% 病例還需再置入支架。國內也有多篇文獻[24-26]報道了采用經皮機械斑塊旋切術成功治療下肢動脈硬化閉塞癥的病例,術后通暢率高。
經皮機械斑塊旋切術的優勢在于[27-28]:① 再通了血管腔的同時沒有留下任何異物,為以后可能的其他治療方式提供了便利。② 通過切除斑塊避免了防止支架所致的支架內再狹窄,而對于像腘動脈等病變部位不適于安置支架者,采用用經皮機械斑塊旋切術是最佳方案。③ 相對于球囊來說,斑塊切除沒有氣壓傷,不會對血管內膜更深層次造成損傷。④ 只需 1 根導管就可以治療多個病變或長段病變,從而減少并發癥及節約成本。
近關節的動脈閉塞,如近遠端股動脈及腘動脈病變,是經皮機械斑塊旋切術的最佳適應證,同時其還可以用于支架內再狹窄的治療。
經皮機械斑塊旋切術的常見并發癥有[29]:動脈夾層形成(3.9%)、腹股溝區血腫(4.1%)、急性血栓(0.3%)、穿刺點假性動脈瘤(0.5%)及遠端動脈栓塞(4.1%~20%),尤其是遠端動脈栓塞,有學者[30-31]發現,經皮機械斑塊旋切術后遠端動脈栓塞的風險高于 PTA。故在本治療中,使用遠端保護來預防血管栓塞的發生在長段閉塞病變、嚴重鈣化病變等情況下是很重要的措施[28]。
4.2 經皮機械血栓清除術
經皮機械血栓清除術是指通過經皮穿刺并將特殊的血栓消融導管置入血管腔內,通過機械方式清除血栓,這些導管均為較復雜的自動機械裝置,可進行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓等操作。當下肢動脈粥樣硬化斑塊發生潰瘍或破裂時可繼發血栓形成,導致下肢遠端缺血及側支循環喪失,其臨床表現多為運動障礙、疼痛、感覺異常、蒼白、無脈等,此時須及時再通血管,若未能迅速地恢復遠端血供,會導致肢體不可逆損傷、截肢甚至是患者死亡[32]。對于下肢動脈狹窄同時伴有血栓形成的患者,單純的血管成形或支架置入因受血栓的影響不能取得較高的通暢率[33-34],傳統的治療辦法是外科切開取栓治療或導管接觸溶栓治療。手術取栓有創傷大、失血多等缺點,而通過介入方式的導管溶栓術雖降低了手術創傷,但往往需要較長的留置導管時間,且對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳,如果長時間溶栓,就會加大出血風險[35]。隨著技術的發展,使用經皮機械血栓清除術一新型減容方法,通過 AngioJet、Roterax、Jetstream 等血栓抽吸、旋切裝置治療下肢動脈血栓形成逐漸成為熱門方法[36]。
目前經皮機械血栓清除術在國外已經開始廣泛的使用,效果已基本被證實。Minko 等[37]在 160 例急性、亞急性下肢動脈閉塞癥病例中應用 Roterax 旋切系統,發現 60 例閉塞病變完全開通,58 例再行 PTA 后有 37% 有殘留狹窄、15% 發生遠端栓塞,22% 出現血腫,10% 發生假性動脈瘤。另有 Liehtenberg 等[38]報道,他們觀察了 40 例下肢動脈硬化閉塞癥患者應用 Straub Rotarex 系統的臨床療效,發現對于<6 個月的股動脈、腘動脈不完全閉塞以及急性或亞急性動脈完全閉塞行 Straub 經皮機械血栓清除術效果良好,手術技術成功率為 100%,合并 PTA 治療有 67.5%,合并支架置入有 17.5%,術后 12 個月隨訪再狹窄率為 22.5%,未發生遠端動脈栓塞、截肢或死亡。
4.3 準分子激光消蝕治療
準分子激光消蝕術是指利用激光發生系統對血管內斑塊組織發送脈沖式高能激光,由于斑塊會對激光中的能量進行吸收,造成斑塊碎化,進而安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。激光導管通過導絲的指引,到達閉塞部位真腔內或內膜中,均可以進行治療。Dippel 等[39]為觀察準分子激光消蝕治療效果進行了多中心、前瞻性、隨機對照試驗,共收集 250 例患者,其中準分子激光消蝕+球囊擴張組 169 例,單純球囊擴張組 81 例,發現術后 1 個月的并發癥發生率分別為 5.8% 和 20.5%,6 個月后需要靶病變血管血運重建率分別為 26.5% 和 48.2%。Serino 等[40]采用準分子激光消蝕術治療 51 例重度下肢缺血患者,其中膝下缺血患者 18 例,術后 12、24 個月通暢率分別達 96.6%、82.7%,保肢率分別為 100%、94%。可見準分子激光消蝕術可作為治療膝下動脈閉塞病變的一種可選擇的方法。
4.4 超聲消融治療
血管超聲消融治療是指利用低頻超聲來消融血栓,使已經閉塞或狹窄的動脈再次開通。超聲消融主要借助機械產生超聲波來破碎和產生間接助溶的生物學效應達到血栓消融和斑塊碎解的目的,以促進血管內血流重建[41],其優勢在于不用直接損傷血管內壁就可以進行血流重建,改善遠端肢體血供。
5 藥物涂層球囊、切割球囊等技術
球囊擴張成形是下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療的基本操作之一,經典的普通球囊血管成形術的術后 1 年再狹窄率高達 40%~60%[42],常需再次干預治療。而使用藥物涂層球囊、切割球囊進行擴張成形作為新技術,正在不斷被人們所重視。
5.1 藥物涂層球囊
5.1.1 單純藥物涂層球囊治療
藥物涂層球囊表面涂有抗增殖藥物,主要成分為紫杉醇或雷帕霉素[43],這些藥物屬于脂溶性,在球囊與管壁密切接觸時能快速被血管壁吸收,抑制 DNA 的合成,抑制有絲分裂,從而抑制內膜增生,降低管腔再狹窄風險[44]。目前藥物涂層球囊在冠狀動脈治療中的療效已得到廣泛肯定[45],不過其在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。Tepe 等[46]于 2015 年報道了 THUNDER 試驗 5 年的隨訪結果,其中藥物涂層球囊組 5 年靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術組(21% 比 56%,P=0.000 5)。此外,Tepe 等[47]也在多中心的 IN.PACT SFA 試驗中報道了對于股淺動脈狹窄閉塞且不采用支架置入的患者,藥物涂層球囊在 12 個月后的一期通暢率能達到 82.2%。結果提示,藥物涂層球囊對下肢動脈硬化閉塞癥患者有明顯的獲益。但也有一些學者的觀點是藥物涂層球囊沒有提高保肢率、降低死亡率等方面的幫助,如 Kayssi 等[48]共對 11 項隨機對照試驗進行 meta 分析,結果顯示,在手術 1 年后的患者生活質量、踝肱指數、下肢行動能力、截肢率、死亡率及 Rutherford 分級方面,藥物涂層球囊與普通球囊血管成形術相比均沒有明顯優勢,甚至在長段閉塞以及管壁嚴重鈣化的節段中療效欠佳。
5.1.2 藥物涂層球囊聯合減容技術
藥物涂層球囊能夠有效地減少下肢動脈腔內治療術后出現再狹窄,但血管彈性回縮、夾層等問題仍無法解決,其在治療長段及鈣化嚴重的病變中效果不佳[49],且其單獨應用藥物涂層球囊的弊端在于可能增強內膜增生反應,遠期效果不理想。腔內減容可以避免這些問題,通過減少堵塞管腔的物質,擴大血管內徑,為進一步治療提供環境,于是將藥物涂層球囊和腔內減容技術聯合應用應運而生,目前已有對其療效進行了初步的相關研究[50]。Gandini 等[51]將 48 例支架內再狹窄的患者分成斑塊切除+藥物涂層球囊治療和單純藥物涂層球囊治療 2 個組,發現前者 6 個月及 12 個月的通暢率均較后者明顯提高(91.7% 比 58.3%,P<0.05;66.7% 比 37.5%,P<0.05),且前者的 12 個月靶病變血管血運重建率明顯低于后者(16.7% 比 50.0%,P=0.01)。Sixt 等[52]則通過分析 89 例股腘動脈再狹窄患者的 1 年通暢率及風險比證實了藥物涂層球囊+斑塊切除較普通球囊血管成形術+斑塊切除的治療效果更明顯。
5.1.3 藥物涂層球囊聯合支架植入
目前已有一些研究證實了紫杉醇涂層球囊聯合支架置入的療效。Liistro 等[53]通過 DEBATE-SFA 試驗證實了藥物涂層球囊聯合支架置入有助于預防支架內再狹窄。Ott 等[54]證明了術后 2 年藥物涂層球囊+金屬支架組靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術+金屬支架和普通球囊血管成形術+斑塊切除,且此 3 組死亡率無差別,各組中均無截肢事件發生。因單獨行藥物涂層球囊治療時有可能會遇到血管彈性回縮、限流性夾層及殘余狹窄的問題,所以對于重度狹窄且斑塊個數少、短、鈣化程度不高的患者,藥物涂層球囊聯合金屬支架置入可以取得較好療效。同時由于藥物涂層球囊可以預防支架內再狹窄,藥物涂層球囊也可作為支架置入前的血管準備而使用。
5.2 切割球囊
切割球囊是表面藏有細小刀片的球囊,在進行球囊擴張的同時可對血管病變處的斑塊進行縱向切割[42],其適合于多段散在的鈣化病變;與 PTA 的鈍性擴張相比,切割球囊能以較低壓力獲得管腔充分擴張,并且因為降低了壓力,減少了管腔內膜的撕裂,進而減少了管腔的彈性回縮及局部炎癥反應等,使管腔擴張達到最大化[41]。國內已有文獻[55]報道了 33 例普通球囊血管成形術聯合切割球囊與僅行普通球囊血管成形術比較的結果,術后隨訪 1 年,前者的再通率為 66%,后者僅為 37%,提示切割球囊的使用可以增加中期通暢率。
6 新型導絲的使用
多種特殊設計的新型導絲不斷提升著直接開通真腔的成功率。在面對復雜多變的下肢動脈慢性完全閉塞病變時,一般導管及導絲的開通率只有約 50% 左右[56],失敗的原因多是由于導絲無法穿過閉塞段或導絲進入內膜層后無法返回真腔所致[57]。
盡管我們可以通過多種新型導管裝置行內膜下血管成形術,但通過真腔開通一直是我們不斷追求的目標[58]。現在,多種新型、具有特殊設計的導絲為我們不斷提升開通成功率提供了便利。首先可選用 0.014 in 或是 0.018 in 導絲,這類導絲頭部可塑且具有親水性,嘗試將導絲頭部滑入較軟的病變組織內,由于這類導絲可以被水分包裹,故能將導絲引向下肢動脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道[59]。常用的親水性導絲如 Abbott 的 Hi-Torque、Terumo 的 Glidwire/Glidwire Advantage、Cordis 的 SV 0.018 in 導絲、Boston Scientific 的V-14/V-18 Control Wire 等。如果此類導絲仍無法開通病變,可以換用更具有穿透力的導絲——頭端加硬導絲(tip-weighted guidewire),其是近年來新出現的真腔開通下肢動脈慢性完全閉塞的另一種選擇,這些導絲具有扭控性良好、穿透能力強等特點,頭部不親水且多為錐形,包括 Cook 的 Approach、Abbott 的 Connect 系列、Boston Scientific 的 Victory、Asahi Intecc 的 Treasuer 等[57, 60]。此類頭端加硬導絲,雖然增加了頭部的重量而降低了其柔順性,但也明顯增強了其穿越鈣化嚴重病變的能力,通過硬質斑塊或長段閉塞更容易,但導絲頭端刺破管壁的風險也急劇上升[57, 60-61]。因此,應在術前全面評估病變性質及形態,根據不同導絲的形態與特點進行選擇,從而發揮導絲的最佳功能,同時還可以有效地保證手術的安全性。
7 支架設計的進步
通過支架置入技術進行下肢動脈閉塞段的血流重建是下肢動脈硬化閉塞癥腔內治療的一種基本方式。但由于人們生活水平的提高及預期壽命的延長,支架置入后再狹窄、支架斷裂等問題也日益明顯,不過這也推動了支架設計和研發水平的不斷提升,越來越多的適用于特殊血管條件和有特殊功能的支架陸續上市。隨著腔內技術不斷成熟發展,日益增長的數據[62-64]均表明,即便是 TASCⅡ C/D 型病變也可以通過支架置入取得良好的效果,在有經驗的醫療中心可以優先選擇支架置入技術。
金屬裸支架作為下肢動脈硬化閉塞癥最常用的支架類型之一,從第 1 代的高縱向支撐力到第 2 代明顯改善了柔順性,再到最近第 3 代所具有的“慢性外向擴張力”支架,不斷發展,性能不斷提升,斷裂率降低,同時術后支架內通暢率也提高。Schillinger 等[65]已證明了植入金屬裸支架的通暢率要顯著高于僅使用普通球囊血管成形術。
近年來,國內已陸續上市了許多新型支架,如全聯接支架(SmartFlex)、薄壁支架(Pulsar18)、多維螺旋支架(Lifestent)、中段開環兩端閉環支架(Innova)等[21],以適應多種復雜的血管條件。
此外,新型覆膜支架的應用,使持續阻斷血管內膜增生和斑塊組織浸潤發展成為可能。已有臨床試驗結果[66]顯示,表面有肝素活性的 Viabahn 支架可以有效預防血管腔彈性回縮導致的再次閉塞及支架內再狹窄。
鎳鈦編織支架(Supera)由 6 根鎳鈦絲編織成形,其閉環結構可產生比傳統金屬裸支架高 3 倍的縱向支撐力以及接近于零的慢性外向擴張力,能很好地順應肢體運動時產生的血管變化,降低了傳統金屬裸支架段血管的僵化以及支架對兩端血管的影響[21]。國外已有研究[67]表明,鎳鈦編織支架在股腘動脈病變方面,尤其是鈣化嚴重和位于跨關節處的病變,具有較高的術后通暢率和極低的支架斷裂率,但其操作具有不同于傳統金屬裸支架的特殊性,需要術者具有一定的經驗。
8 小結
下肢動脈硬化閉塞癥治療的基礎在于藥物及生活方式的轉變,在需要有創干預的情況下,采用血管腔內治療微創、安全,近期死亡率和并發癥發生率低。在各種技術的推動下,腔內治療進展很快。但是應謹記,雖然傳統的開放手術相對創傷較大、出血較多,但是療效確切,是開展腔內治療的保障,一旦腔內治療效果不佳,則需使用開放外科手術。因此,作為血管外科醫生,需要牢牢掌握住血管傳統手術技術,才能謹慎地開展各種腔內治療。