引用本文： 方禮逵, 王志田, 曾理平, 呂望, 胡堅. 胸腔鏡縱隔手術中超聲刀的規范及強化應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 28-31. doi: 10.7507/1007-4848.201711032 復制
早在 1992 年胸腔鏡技術就成功應用于縱隔腫瘤切除術中[1]，微創技術飛速發展普及，胸腔鏡縱隔手術也顯示出滿意的效果[2-3]。但縱隔中有許多重要器官，不謹慎的操作會導致嚴重并發癥，如大血管損傷、心臟撕裂等。
超聲刀從 1989 年首次應用于臨床實踐后，就快速在各類手術中應用。相比傳統手術器械，超聲刀不僅具備抓持、切割、凝固等多功能特性以減少術中器械更換[4]，而且有術中對神經損傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快等優勢[5-8]。然而，超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的應用，文獻報道卻非常有限。本研究旨在通過本中心的臨床經驗，評價超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的規范及強化應用的臨床效果，明確超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的作用，以及為超聲刀的技術性強化應用提供新的證據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
連續回顧性納入 2015 年 6 月至 2017 年 6 月于浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科胸腔鏡下使用超聲刀行縱隔手術的患者 182 例，通過電子病歷系統收集這些患者的臨床病理資料并構建患者隊列，所有患者術前常規行胸部 CT 檢查。其中中轉開胸 10 例，其余 172 例均在胸腔鏡下成功完成手術。隊列人群的臨床病理特征見表 1。成功在胸腔鏡下完成手術的患者中，男性占 47.09%，女性占 52.91%，平均年齡（51.48±12.86）歲，病灶位置采用四分法，同時累及前上縱隔占比 40.70%，縱隔囊腫占比 38.37%，胸腺瘤占比 30.81%。
表1
在胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀患者的臨床資料（
/例）
1.2 手術方法
所有患者行全身麻醉，根據病灶位置選擇左側臥位或右側臥位及插入 trocar 的位置，常規消毒鋪巾，并備好開胸器械。單肺通氣后，分別在合適的肋間隙放入 3 個 trocar（1 個觀察孔，2 個操作孔）。對所有患者使用超聲刀（Harmonic，ACE36E）游離并切除腫瘤或囊腫，考慮胸腺瘤或者胸腺癌者行胸腺擴大切除，縱隔囊腫者予完整剝離，其余腫瘤在完整切除的基礎上保證切緣距腫瘤>2 cm。術后常規放置胸腔引流管。
術中使用超聲刀時，遵循適應證，規范操作：（1）保證全程刀頭可見，并始終保持低溫刀頭朝向重要組織器官；（2）游離微血管豐富處時采用銳性分離，避免撕脫導致滲血；（3）在神經、血管等重要結構附近操作時，夾持組織后向遠處稍作提拉，保持一定的安全距離，離斷血管時先行預處理（小血管行分段凝閉，較大血管行夾閉或縫扎）。
1.3 統計學分析
分析軟件采用 SPSS19.0 (IBM SPSS Inc. United States)。計量資料采用均數±標準差（
）描述。
2 結果
圍手術期指標選取手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、術后疼痛評分、術后住院時間、圍手術期并發癥等；見表 2、表 3。
表2
胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀患者的圍手術期臨床資料（
）
表3
胸腔鏡縱隔手術使用超聲刀患者的圍手術期并發癥情況
182 例患者中 172 例成功在胸腔鏡下使用超聲刀行縱隔手術，其手術時間（ 80.19±31.51）min，術中出血量平均為（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置時間為（2.81±1.04）d，胸腔引流量平均為（338.05±204.64）ml，術后疼痛評分平均為 （2.39±0.86）分，術后住院時間平均為（4.27±1.51）d，圍手術期并發癥發生率 8.72%，其中肺部感染 2 例、肺不張 1 例、胸腔積液 2 例、心律失常 5 例，低鉀血癥 1 例，皮下氣腫 1 例，持續性漏氣（>5 d）1 例，神經損傷 2 例，其中 1 例為右側臂叢神經損傷致右手指麻木，另 1 例為交感神經損傷致霍納綜合征。術后分析 2 例神經損傷原因，可能與術中使用超聲刀時未保持與神經足夠的安全距離，高溫刀頭損傷神經有關。所有發生并發癥的患者住院期間經保守治療后均好轉，未發生圍手術期死亡事件。
182 例患者中有 10 例中轉開胸，其原因見表 4。
表4
胸腔鏡縱隔手術中轉開胸 10 例患者原因分析
10 例中轉開胸患者中有 7 例發生在 2015 年 6 月至 2016 年 6 月，其中 1 例因腫瘤侵犯無名靜脈，超聲刀分離時損傷血管致術中出血，3 例發生在 2016 年 7 月至 2017 年 6 月。所有中轉開胸患者均成功完成手術，無圍手術期死亡。
3 討論
在臨床實踐中，胸腔鏡手術存在著兩個普遍的問題。第一，在使用電器械切割、凝固組織時會產生大量的煙霧，干擾手術視野，現有的解決方法是使用吸引器在切割區域持續吸引或者等待煙霧自動消散，這將不可避免地影響手術進程和術者情緒，但是超聲刀使用時只產生極少的煙霧，在整個操作過程中給術者提供了良好的視野[9-10]。第二，縱隔中有許多重要的血管、神經和器官，如主動脈、無名靜脈、膈神經、喉返神經、心包、食管等，縱隔腫瘤可能侵犯這些重要的結構導致不容易完整分離出腫瘤，在使用電器械分離時造成的熱傳導極易導致周圍血管、神經損傷以及周圍器官的隱匿性損傷[9-11]，但是超聲刀使用時刀頭溫度較低，對周圍組織的熱損傷小，能降低并發癥的發生[12-13]。
超聲刀有獨特的空洞化效應，能使組織層次擴張，利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念，其多功能特性能減少器械更換[14]。相比傳統電器械，超聲刀擁有不可替代的優勢，所以我科超聲刀廣泛應用于肺、食管和縱隔外科手術中。
本研究總結了 2015 年 6 月至 2017 年 6 月在胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀的臨床經驗，分析了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的影響，以及強化技術性應用后對中轉開胸率的影響。本隊列腔鏡組中，選取的圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、胸胸引流管留置時間、胸腔引流量、術后疼痛評分、術后住院時間和圍術期并發癥均令人滿意，其中并發癥發生率為 8.72%，低于以往文獻報道（16%）[9]，所以規范使用超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復有著積極的作用。我科 2015 年 6 月至 2016 年 6 月中轉開胸 7 例，其中 1 例術中超聲刀損傷血管致出血，總結經驗后強化了超聲刀的技術性應用：（1）顯露和裸化血管時，用超聲刀夾持離斷血管表面的脂肪層，將高溫側貼近血管表面滑動，可快速清理血管表面的脂肪層而不損傷血管，處理血管鞘膜時，可平行血管走向夾持鞘膜提拉后激發超聲刀，打開鞘膜后，低溫側朝向血管沿血管走向銳性分離，超聲刀的空洞化效應可快速分離鞘膜；（2）松解胸腔粘連時，帶狀粘連可用超聲刀直接夾持離斷，處理膜狀粘連結合銳性分離和鈍性分離，合理靈活搭配使用高溫刀頭和低溫刀頭，提高分離粘連技巧。在 2016 年 7 月至 2017 年 6 月中轉開胸僅為 3 例。
本隊列中發生超聲刀相關并發癥 3 例（2 例神經損傷，1 例術中出血），所以超聲刀在降低術后并發癥和加快術后康復的同時也存在著相關風險。首先，超聲刀連續長時間的激發會導致熱量積聚造成鄰近組織的損傷，導致出血、神經損傷、胸導管損傷或者食管穿孔等；其次，離斷目標血管時會產生焦痂，術后焦痂脫落亦可導致出血。因此，使用超聲刀時應選用合適檔位間斷激發，保持與非目標區域至少 3 mm 的安全距離[15]；在無組織張力時，超聲刀一般可安全閉合直徑<5 mm 的血管[14, 16-18]，離斷時建議雙重離斷，對于直徑相對較粗的血管，需進一步夾閉或縫扎[14, 19]。
綜上所述，本研究總結了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的應用效果，明確了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的積極作用，以及為強化超聲刀的技術性應用提供了新的證據，對超聲刀的規范及強化應用有一定的指導意義。
早在 1992 年胸腔鏡技術就成功應用于縱隔腫瘤切除術中[1]，微創技術飛速發展普及，胸腔鏡縱隔手術也顯示出滿意的效果[2-3]。但縱隔中有許多重要器官，不謹慎的操作會導致嚴重并發癥，如大血管損傷、心臟撕裂等。
超聲刀從 1989 年首次應用于臨床實踐后，就快速在各類手術中應用。相比傳統手術器械，超聲刀不僅具備抓持、切割、凝固等多功能特性以減少術中器械更換[4]，而且有術中對神經損傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快等優勢[5-8]。然而，超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的應用，文獻報道卻非常有限。本研究旨在通過本中心的臨床經驗，評價超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的規范及強化應用的臨床效果，明確超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的作用，以及為超聲刀的技術性強化應用提供新的證據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
連續回顧性納入 2015 年 6 月至 2017 年 6 月于浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科胸腔鏡下使用超聲刀行縱隔手術的患者 182 例，通過電子病歷系統收集這些患者的臨床病理資料并構建患者隊列，所有患者術前常規行胸部 CT 檢查。其中中轉開胸 10 例，其余 172 例均在胸腔鏡下成功完成手術。隊列人群的臨床病理特征見表 1。成功在胸腔鏡下完成手術的患者中，男性占 47.09%，女性占 52.91%，平均年齡（51.48±12.86）歲，病灶位置采用四分法，同時累及前上縱隔占比 40.70%，縱隔囊腫占比 38.37%，胸腺瘤占比 30.81%。
表1
在胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀患者的臨床資料（
/例）
1.2 手術方法
所有患者行全身麻醉，根據病灶位置選擇左側臥位或右側臥位及插入 trocar 的位置，常規消毒鋪巾，并備好開胸器械。單肺通氣后，分別在合適的肋間隙放入 3 個 trocar（1 個觀察孔，2 個操作孔）。對所有患者使用超聲刀（Harmonic，ACE36E）游離并切除腫瘤或囊腫，考慮胸腺瘤或者胸腺癌者行胸腺擴大切除，縱隔囊腫者予完整剝離，其余腫瘤在完整切除的基礎上保證切緣距腫瘤>2 cm。術后常規放置胸腔引流管。
術中使用超聲刀時，遵循適應證，規范操作：（1）保證全程刀頭可見，并始終保持低溫刀頭朝向重要組織器官；（2）游離微血管豐富處時采用銳性分離，避免撕脫導致滲血；（3）在神經、血管等重要結構附近操作時，夾持組織后向遠處稍作提拉，保持一定的安全距離，離斷血管時先行預處理（小血管行分段凝閉，較大血管行夾閉或縫扎）。
1.3 統計學分析
分析軟件采用 SPSS19.0 (IBM SPSS Inc. United States)。計量資料采用均數±標準差（
）描述。
2 結果
圍手術期指標選取手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、術后疼痛評分、術后住院時間、圍手術期并發癥等；見表 2、表 3。
表2
胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀患者的圍手術期臨床資料（
）
表3
胸腔鏡縱隔手術使用超聲刀患者的圍手術期并發癥情況
182 例患者中 172 例成功在胸腔鏡下使用超聲刀行縱隔手術，其手術時間（ 80.19±31.51）min，術中出血量平均為（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置時間為（2.81±1.04）d，胸腔引流量平均為（338.05±204.64）ml，術后疼痛評分平均為 （2.39±0.86）分，術后住院時間平均為（4.27±1.51）d，圍手術期并發癥發生率 8.72%，其中肺部感染 2 例、肺不張 1 例、胸腔積液 2 例、心律失常 5 例，低鉀血癥 1 例，皮下氣腫 1 例，持續性漏氣（>5 d）1 例，神經損傷 2 例，其中 1 例為右側臂叢神經損傷致右手指麻木，另 1 例為交感神經損傷致霍納綜合征。術后分析 2 例神經損傷原因，可能與術中使用超聲刀時未保持與神經足夠的安全距離，高溫刀頭損傷神經有關。所有發生并發癥的患者住院期間經保守治療后均好轉，未發生圍手術期死亡事件。
182 例患者中有 10 例中轉開胸，其原因見表 4。
表4
胸腔鏡縱隔手術中轉開胸 10 例患者原因分析
10 例中轉開胸患者中有 7 例發生在 2015 年 6 月至 2016 年 6 月，其中 1 例因腫瘤侵犯無名靜脈，超聲刀分離時損傷血管致術中出血，3 例發生在 2016 年 7 月至 2017 年 6 月。所有中轉開胸患者均成功完成手術，無圍手術期死亡。
3 討論
在臨床實踐中，胸腔鏡手術存在著兩個普遍的問題。第一，在使用電器械切割、凝固組織時會產生大量的煙霧，干擾手術視野，現有的解決方法是使用吸引器在切割區域持續吸引或者等待煙霧自動消散，這將不可避免地影響手術進程和術者情緒，但是超聲刀使用時只產生極少的煙霧，在整個操作過程中給術者提供了良好的視野[9-10]。第二，縱隔中有許多重要的血管、神經和器官，如主動脈、無名靜脈、膈神經、喉返神經、心包、食管等，縱隔腫瘤可能侵犯這些重要的結構導致不容易完整分離出腫瘤，在使用電器械分離時造成的熱傳導極易導致周圍血管、神經損傷以及周圍器官的隱匿性損傷[9-11]，但是超聲刀使用時刀頭溫度較低，對周圍組織的熱損傷小，能降低并發癥的發生[12-13]。
超聲刀有獨特的空洞化效應，能使組織層次擴張，利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念，其多功能特性能減少器械更換[14]。相比傳統電器械，超聲刀擁有不可替代的優勢，所以我科超聲刀廣泛應用于肺、食管和縱隔外科手術中。
本研究總結了 2015 年 6 月至 2017 年 6 月在胸腔鏡縱隔手術中使用超聲刀的臨床經驗，分析了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的影響，以及強化技術性應用后對中轉開胸率的影響。本隊列腔鏡組中，選取的圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、胸胸引流管留置時間、胸腔引流量、術后疼痛評分、術后住院時間和圍術期并發癥均令人滿意，其中并發癥發生率為 8.72%，低于以往文獻報道（16%）[9]，所以規范使用超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復有著積極的作用。我科 2015 年 6 月至 2016 年 6 月中轉開胸 7 例，其中 1 例術中超聲刀損傷血管致出血，總結經驗后強化了超聲刀的技術性應用：（1）顯露和裸化血管時，用超聲刀夾持離斷血管表面的脂肪層，將高溫側貼近血管表面滑動，可快速清理血管表面的脂肪層而不損傷血管，處理血管鞘膜時，可平行血管走向夾持鞘膜提拉后激發超聲刀，打開鞘膜后，低溫側朝向血管沿血管走向銳性分離，超聲刀的空洞化效應可快速分離鞘膜；（2）松解胸腔粘連時，帶狀粘連可用超聲刀直接夾持離斷，處理膜狀粘連結合銳性分離和鈍性分離，合理靈活搭配使用高溫刀頭和低溫刀頭，提高分離粘連技巧。在 2016 年 7 月至 2017 年 6 月中轉開胸僅為 3 例。
本隊列中發生超聲刀相關并發癥 3 例（2 例神經損傷，1 例術中出血），所以超聲刀在降低術后并發癥和加快術后康復的同時也存在著相關風險。首先，超聲刀連續長時間的激發會導致熱量積聚造成鄰近組織的損傷，導致出血、神經損傷、胸導管損傷或者食管穿孔等；其次，離斷目標血管時會產生焦痂，術后焦痂脫落亦可導致出血。因此，使用超聲刀時應選用合適檔位間斷激發，保持與非目標區域至少 3 mm 的安全距離[15]；在無組織張力時，超聲刀一般可安全閉合直徑<5 mm 的血管[14, 16-18]，離斷時建議雙重離斷，對于直徑相對較粗的血管，需進一步夾閉或縫扎[14, 19]。
綜上所述，本研究總結了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中的應用效果，明確了超聲刀在胸腔鏡縱隔手術中對術后加速康復的積極作用，以及為強化超聲刀的技術性應用提供了新的證據，對超聲刀的規范及強化應用有一定的指導意義。
