引用本文: 袁丁, 趙紀春, 王鐵皓, 郭強, 馬玉奎, 黃斌. 下肢動脈硬化閉塞癥最新指南解讀及意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 25-31. doi: 10.7507/1007-9424.201712010 復制
外周動脈疾病(peripheral arterial diseases,PADs)是指除去冠狀動脈和主動脈以外的所有動脈疾病,主要包括下肢動脈、頸動脈、椎動脈、上肢動脈、腎動脈及腸系膜動脈病變,其中以動脈粥樣硬化癥為主要因素,頸動脈和椎動脈疾病強調顱外段動脈。2017 年 8 月 26 日,歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)年會在西班牙巴塞羅那盛大召開,會上發布了 PADs 最新指南(以下簡稱 2017 年 ESC 指南)。2017 年 ESC 指南更新增加和修訂了各動脈部分內容,尤其是外周動脈藥物、頸動脈疾病和下肢動脈疾病(lower extremity artery disease,LEAD)的更新內容較多。現就其中下肢動脈硬化閉塞癥的最新指南內容、同時新版指南與舊版指南的更新部分以及依然存在的值得進一步研究的熱點問題進行全面解讀。
1 證據級別
指南的推薦分類(表 1)和證據級別(表 2)均是為患者提供最優的治療方案,然而最終仍舊依據患者個體化原則處理。


2 下肢動脈疾病
2.1 臨床表現
下肢動脈疾病的臨床表現多樣,仍舊采用 Fontaine 或 Rutherford 分級。但即使疾病進展水平和病變范圍相似的下肢動脈疾病患者,其癥狀及其嚴重程度也是不相同的,大多數患者的癥狀體征不典型。
既往對于下肢動脈疾病強調間歇性跛行、靜息痛等癥狀表現,而 2017 年 ESC 指南強調“隱匿性下肢動脈疾病”概念,由于大多數患者無典型癥狀而僅踝肱指數(ankle brachial index,ABI)低于 0.9 或無脈,其中有部分患者由于其他原因(如心力衰竭)致無法行走足夠的距離或疼痛閾值較高(如糖尿病神經病變)而沒有表現出肢體缺血癥狀,這類患者通常高齡、合并癥多、有較高的心血管意外風險和肢體缺血風險,其典型表現就是有數種嚴重合并癥、高齡、輕微的外傷即會導致腳趾壞死(如剪指甲時導致的破損),對于這類患者,肢體保護的宣教就非常重要。因此,在評估患者是否有跛行前,需要評估患者是否具有足夠的行走能力以及檢查其是否有神經病變。
對于有癥狀的臨床表現,除繼續間歇性跛行描述外,對肢體重度缺血的描述措辭稍有變化。既往肢體重度缺血以“critical limb ischemia”表示,簡稱 CLI;2017 年 ESC 指南則以 CLTI 提出,即 chronic limb-threatening ischemia(慢性肢體重度缺血),是指肢體無論是否合并潰瘍、壞疽或者感染的缺血性靜息痛,其踝關節動脈壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或腳趾動脈壓<30 mm Hg,經皮氧分壓(TcPO2)也有一定意義。與既往肢體重度缺血關注而言,慢性肢體重度缺血更強調多種因素所致的肢體瀕臨壞死,這些因素根據缺血、外傷和感染的程度被進行分級,因此 2017 年 ESC 指南強調 WIfI[傷口(W)、缺血(I)和足部感染(fI)]分級系統對慢性肢體重度缺血的程度進行分級(表 3)。
既往熟知的 TASC 分級,僅關注血管解剖病變,而忽視肢體感染和關注全身情況。2014 年 SVS 首次提出 WIfI 分級系統[1-2],其為既往多種系統的整合與簡化,主要是通過反復的評估將下肢動脈病變的患者進行準確分層而并非是臨床治療決策的工具。但是仍舊需要從多中心大數據來進一步證實 WIfI 分級的準確性和實用性[1]。
WIfI 分級作為新的分級系統,可作為缺血性靜息痛和缺血性傷口患者的初步評估方式。該分級系統的目標人群包括:① 缺血性靜息痛,尤其 ABI<0.4,踝部血壓<50 mm Hg,足趾血壓<30 mm Hg,經皮氧分壓<30 mm Hg;② 糖尿病足潰瘍;③ 持續 2 周以上經久未愈的下肢或足部潰瘍;④ 下肢或足部任何位置的壞疽。

2.2 診斷
2.2.1 ABI
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南均強調了 ABI 的重要性,并作為Ⅰ級推薦。當 ABI≤0.9,診斷下肢動脈疾病的敏感度為 75%、特異度為 86%。但由于糖尿病或終末期慢性腎臟疾病患者動脈硬化嚴重,ABI 診斷的敏感性較差,當 ABI 臨界值處于 0.9~1.0 時,需要進一步的輔助檢查來明確下肢動脈疾病的診斷[3-4]。因此,臨床上懷疑下肢動脈疾病時,正常的 ABI(>0.90)并不表明下肢動脈疾病被排除。趾肱指數(TBI)作為一種替代手段被作為Ⅰ級推薦[5],可用于踝關節處動脈硬化、ABI>1.4 時。此外,2017 年 ESC 指南還指出,ABI 可以作為心血管事件風險分級的工具[6]。但 2017 年 ESC 指南中,關于 ABI 檢測證據級別由 2011 年的 B 級降為 C 級,可能與近期關于 ABI 的研究較少有關。
2.2.2 平板運動實驗
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南均指出,2017 年 ESC 指南不再推薦平板運動試驗作為診斷的常規手段。
2.2.3 影像學檢查
2.2.3.1 多普勒超聲(DUS)
與 2011 年 ESC 指南相同,2017 年 ESC 指南也把 DUS 作為首選的影像學檢查,但證據級別由 B 級降為 C 級。在 2017 年 ESC 指南提出,DUS 可以作為腹主動脈瘤(AAA)的篩查方法,推薦級別為Ⅱa 級,證據級別為 C;它可以提供解剖學和血流動力學信息,但其敏感度較低,對于狹窄超過 50% 的病變,DUS 的敏感度為 85%~90%,而特異度大于 95%[7];而且 DUS 受限于操作者的熟練程度以及其并不能在空間上整體顯示整條血管路徑。因此,術前還需要其他的影像學檢查評估。
2.2.3.2 計算機斷層掃描血管成像(CTA)
Met 等[8]研究表明,當主髂動脈狹窄大于 50% 時,CTA 的敏感度和特異度分別為 96% 和 98%,而對股腘動脈相應的特異度和敏感度為 97% 和 94%。CTA 可以清楚的顯示鈣化、支架、旁路血管和伴隨的動脈瘤,但其存在一些限制,如放射、腎毒性、過敏等。嚴重的鈣化可能使得 CTA 結果無法反映真實血管情況,特別是對嚴重鈣化的膝下動脈病變的評估中。
2.2.3.3 磁共振血管成像(MRA)
當動脈節段性狹窄或閉塞時,MRA 的敏感度和特異度最高可達 95%,但 MRA 傾向于夸大狹窄程度[9],它無法顯示動脈鈣化,因此,有助于對高度鈣化的病變進行狹窄程度的評估。與 2011 年 ESC 指南不同,2017 年 ESC 指南指出,在一些經驗豐富的中心,MRA 對于膝下動脈疾病診斷的準確性要高于 DUS 和 CTA。
2.2.3.4 數字減影血管造影(DSA)
DSA 作為血管外科疾病診斷的金標準,兩次 ESC 指南均將其放在了重要的位置。經皮外周動脈介入手術或旁路搭橋遠端通常情況都需要 DSA 的輔助,因為其他影像學檢查均無法探查踝關節或足背動脈節段的旁路血管情況,DSA 是術前、術后觀察膝下流出道的重要手段。
2.2.3.5 其他檢測手段
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南都提出了腳趾收縮壓、TBI、ABI 和經皮氧分壓均有助于疾病診斷,可作為適當的補充檢查方法。2017 年 ESC 指南也提出,在選擇治療方法時,需要將多種檢查方法綜合起來,其推薦級別是Ⅰ級,但證據級別由 B 級降為 C 級。
2.3 治療
2017 年 ESC 指南在介紹藥物治療或其他手段之前,強調了戒煙的重要性,戒煙配合規律鍛煉是提高跛行距離最顯著的方法,其對于股動脈病變的患者尤其有效[10]。而對于有間歇性跛行癥狀的患者,吸煙可能會致疾病惡化及增加截肢的風險[11]。
2.3.1 藥物治療
2017 年 ESC 指南中指出,他汀類藥物對于下肢動脈疾病患者有重要意義。多個研究[12-13]表明,在有心血管事件或慢性肢體重度缺血的患者中,他汀類藥物可以改善心腦血管疾病的預后。此外,數個 meta 分析結果[12, 14]表明,他汀類藥物可以減輕疼痛和改善最大跛行距離。他汀類藥物可以減少下肢動脈疾病患者不良事件的發生[15]。由于鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARBs)有潛在擴張周圍動脈的作用,其被視為下肢動脈疾病患者合并高血壓時的首選藥物。但有 meta 分析[16]結果指出,ACEI 可以提高患者的最大無痛步行距離;但其中 6 個隨機對照試驗(RCT)中有 2 個無法完成,因此該結果并不可信[17]。在一項隨機對照試驗[18]中,維拉帕米有利于提高下肢動脈疾病患者的跛行距離。2017 年 ESC 指南中指出,β 受體阻滯劑對于患者的疾病癥狀改善、截肢率等沒有顯著影響,但由于下肢動脈疾病患者常合并有心力衰竭等疾病,β 受體阻滯劑被推薦用于下肢動脈疾病患者[19]。對于有癥狀的下肢動脈疾病,推薦抗血小板治療,包括阿司匹林或氯吡格雷。2017 年 ESC 指南中將氯吡格雷治療優于阿司匹林作為Ⅱb級推薦,值得后續臨床關注。此外,當腹股溝以下下肢動脈病變血運重建尤其支架置入后,阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板作用作為Ⅱa推薦,值得后續臨床借鑒。另外需要強調,對于沒有癥狀的下肢動脈硬化閉塞癥,由于缺乏證據顯示抗血小板治療有效性,因此不推薦抗血小板治療用于無癥狀的下肢動脈硬化閉塞的預防和治療。
2.3.2 對于間歇性跛行的治療
2.3.2.1 藥物及運動治療
對于有間歇性跛行病史的患者,心血管事件的預防和肢體鍛煉是基礎治療。如果患者的日常活動嚴重受限,則有手術指征,同時需運動治療。即使進行血運重建,仍需要繼續服用他汀類藥物,并在醫師監督下接受運動康復治療。在此背景下,應用血管活性藥物來改善步行距離的獲益仍不確定。2017 年 ESC 指南更新,他汀類藥物對于跛行的改善以 A 級證據作為Ⅰ級推薦提出。對于肢體運動治療改善跛行仍與 2011 年 ESC 指南推薦相同,有監管的運動訓練以 A 級證據作為Ⅰ級推薦,無監管的運動訓練以 C 級證據作為Ⅰ級推薦,但并無證據顯示其能降低心血管事件發生和改善預期壽命。與 2011 年 ESC 指南對比,對于跛行嚴重影響日常生活,由 2011 年 ESC 指南中的 C 級證據升級為 B 級證據,推薦血運重建并強調重視術后的運動治療,由此可見,運動治療在下肢動脈疾病的預防和治療中的重要性。
2.3.2.2 血運重建
2017 年 ESC 指南不再以 TASC Ⅱ分級作為治療決策選擇,而是依據動脈疾病的解剖位置和病變長度決定血運重建選擇,各部位更新具體如下。
2.3.2.2.1 主髂病變
① 2017 年 ESC 指南更細化主髂病變長度的處理方案,尤其長段病變的腔內治療證據較 2011 年 ESC 指南有所提高,再次強調腔內治療的循證價值。首先,從病變長度分級而言,從既往的 TASC Ⅱ較復雜的分級簡化為以長度 5 cm 作為長短病變界限。2017 年 ESC 指南指出,髂動脈短段狹窄或閉塞(<5 cm),腔內治療具有良好遠期通暢率且并發癥率低,并作為Ⅰ級推薦提出[20],同時該處支架置入的推薦級別也由既往的Ⅱb 升級為Ⅱa[21-23];有嚴重合并癥的長段或雙側病變,腔內治療首選作為Ⅱa 級推薦,當病變達到腎下腹主動脈時,可以選擇主髂分叉部的覆膜支架腔內治療。因此,雖然不按照 TASC Ⅱ分級處理,但是只要有腔內治療經驗,對主髂疾病均可考慮首選嘗試Ⅱb 級推薦[20, 24]。② 2017 年 ESC 指南對外科手術策略及方式也被細化推薦。對于可耐受外科手術的主髂閉塞病變患者,主動脈-雙股動脈搭橋可適合選擇作為Ⅱa 級推薦[20, 25-26],如來自 5 358 例主髂閉塞的 meta 分析[20]顯示,外科搭橋手術雖然有比腔內治療較長的住院時間和較高并發癥發生率和死亡率,但是其長期通暢率仍舊是其優勢,其中 1 年通暢率高達 94.8%,3 年和 5 年通暢率分別為 86% 和 82.7%;對于髂股病變,雜交方式是有效選擇(股動脈平面內膜剝脫或旁路搭橋聯合髂動脈腔內治療)作為Ⅱa 級推薦[27-30];對于閉塞達到腎動脈和髂動脈,主髂搭橋適合于嚴重間歇性跛行作為Ⅱa 級推薦;即便廣泛的病變,腔內治療也可作為選擇,但是并不能避免圍手術期風險和遠期閉塞風險,當其他方式無法選擇時,解剖外旁路搭橋也值得選擇。對比 2011 年 ESC 指南,對于任何主髂疾病而言,腔內治療均是可以首選嘗試選擇,但是外科手術對于復雜、廣泛的主髂疾病仍舊具有推薦選擇價值,整體治療方案還是應根據操作者經驗及技術選擇。
2.3.2.2.2 股腘病變
2017 年 ESC 指南不再按照 TASCⅡ分級決策方案,簡化為以 25 cm 為界限的長段和短段病變選擇,進一步給予腔內治療更多的證據和推薦,強調外科手術仍舊不可缺少。如果股深動脈循環良好,通過運動治療跛行可獲得改善而大多不需要積極手術干預。如果需要干預,<25 cm 狹窄或閉塞病變腔內治療首選作為Ⅰ級推薦[31-32]。就目前現有的研究,仍舊把支架置入作為Ⅱa 級推薦;至于藥物涂層球囊和藥物涂層支架由于目前隨訪時間有限,結果有待進一步分析,因此尚作為Ⅱb 級推薦,是否優于現有支架需要等待遠期隨訪結果[31-36]。2017 年 ESC 指南更新對于長段股淺動脈病變(>25 cm)患者、無高危手術風險、自體大隱靜脈良好和預期壽命>2 年,可選擇旁路搭橋手術作為 B 級證據Ⅰ級推薦[37];而且將大隱靜脈作為股腘搭橋優選材料作為 A 級證據Ⅰ級推薦,其 5 年通暢率超過 80%,優于人工血管 67% 的通暢率[38-39],因此強調股腘搭橋仍舊在長段病變中的優勢。然而,對于>25 cm 病變,當外科手術存在相對禁忌證時,腔內治療也可選擇Ⅱb 級推薦。因此,2017 年 ESC 指南仍舊推薦股腘動脈長短病變均嘗試腔內治療,推薦選擇大隱靜脈的外科手術搭橋治療長段病變。腔內治療在股腘區仍舊面臨遠期通暢率和支架耐久性改變的挑戰;動脈減容治療、藥物涂層球囊和新支架設計未來有望改善該區域的遠期通暢率。
2.3.3 慢性肢體重度缺血
慢性肢體重度缺血定義及其為危險程度分級分層的 WIfI 分級前面已解讀,在此不再贅述。與 2011 年 ESC 指南比較,2017 年 ESC 指南新增加了危險因素控制并提出作為Ⅰ級推薦,必須接受最好的藥物治療以糾正危險因素。由于血糖過高影響治療動脈的一期通暢率和增加肢體缺血不良事件,因此,合并糖尿病患者控制血糖極為重要[40-41];同時,及時的傷口護理,包括控制感染和緩解疼痛。強調血管外科專科診治的重要性并作為Ⅰ級推薦:在多學科模式下,為了挽救肢體,必須做到早期識別出組織壞死或感染,并請血管外科專科醫生診治,只要有可能,均應該對肢體進行血運重建的手術[2]。
2.3.3.1 血運重建
目前僅有一項關于腔內治療和外科手術治療慢性肢體重度缺血患者的隨機對照試驗研究,二者 2 年無截肢生存率相似;其他對比的臨床目前仍舊在進行,腔內治療的療效將進一步獲得。研究[42]顯示,對于膝下動脈病變,藥物涂層球囊和普通球囊治療 12 個月結果比較,前者有增加大截肢率的趨勢(8.8%比3.6%,P=0.083),但是尚無統計學差異。因此,目前為止尚無證據顯示膝下動脈病變采用藥物涂層球囊優于普通球囊的治療效果。總體而言,應該根據解剖病變進行血運重建個體化選擇。
2.3.3.1.1 主髂、股腘病變
慢性肢體重度缺血患者不會僅是單純的主髂或者股淺動脈病變,通常伴有股腘病變聯合主髂病變或者膝下病變。下肢動脈及其足底動脈弓的評估有利于其治療方案的選擇[43]。一期雜交治療的方案可以作為有效方式(如主髂腔內聯合足底旁路搭橋術)。如果首選腔內治療,盡量保護后期旁路搭橋的流入道血管。如果首選旁路搭橋,應該盡可能選擇大隱靜脈。
2.3.3.1.2 膝下動脈病變
慢性肢體重度缺血的膝下動脈病變大部分是糖尿病患者。足底動脈弓的影像學評估作為Ⅱa 級推薦[43]。與 2011 年 ESC 指南比較,2017 年 ESC 指南中腔內治療膝下動脈病變的循證證據由 C 級升高到 B 級并作為Ⅱa 級推薦。與 2011 年 ESC 指南中將膝下動脈支架置入作為Ⅱa 級推薦相比,2017 年 ESC 指南并未推薦膝下動脈病變在球囊擴張失敗后的支架置入方式。在 2011 年 ESC 指南中并未提及外科治療方案,2017 年 ESC 指南強調推薦旁路手術尤其選擇大隱靜脈的治療方案。對于狹窄和短段閉塞,首選腔內治療;對于長段閉塞,大隱靜脈的旁路搭橋有更好的遠期通暢率和肢體存活率。血運重建方案可根據足底 angiosome 概念決定,但并非作為絕對依據;angiosom 概念仍舊需要前瞻性試驗進行驗證。
2.3.3.2 干細胞和基因治療
目前干細胞和基因的療效仍在研究中,還缺乏足夠證據,尚不作為推薦治療。
2.3.3.3 截肢
對于慢性肢體重度缺血患者,小截肢通常是為了去除壞死組織而降低患者死亡率。在截肢前,血運重建以便改善創面愈合。足部經皮氧分壓和足趾壓力有助于確定截肢范圍。若大面積壞死或大面積感染性壞疽和有嚴重合并癥且長期臥床患者,直接選擇大范圍截肢。對于臨終患者,需要足夠鎮痛和其他支持治療。血運重建失敗和無再手術可能或當肢體繼續壞死時,需要考慮二期截肢。盡可能膝下平面截肢。對于長期臥床者,最好選擇大腿平面截肢。
2.3.4 急性肢體缺血
急性肢體缺血的臨床分類見表 4。急性肢體缺血一旦診斷明確,盡快給予肝素和適當止痛(Ⅰ級推薦)[44-45]。① 是否需要急診手術要根據臨床表現,尤其是神經損傷表現,若無神經損傷表現者,可根據患者情況和影像學結果選擇血運重建方式(Ⅰ級推薦);若有神經損傷表現者,需要積極血運重建而不需要等待影像學結果而延誤手術時間。② 治療方式包括經皮導管置管溶栓、經皮機械吸栓或外科取栓及旁路搭橋。③ 治療策略選擇依靠患者神經損傷、缺血時間、缺血部位、合并癥、治療相關風險和預后綜合評估,為降低死亡率和并發癥發生率,對于有嚴重合并癥患者通常選用腔內治療,機械性吸栓或外科取栓適合有神經表現缺失患者,置管溶栓適合尚無神經表現缺失的患者。現在的觀點是,置管溶栓聯合導管吸栓在急性下肢缺血患者中的半年截肢率低于 10%[44],全身溶栓在急性下肢缺血患者中無作用。目前尚無 RCT 研究證實局部溶栓和切開取栓的療效差異。血栓去除后,原發血管病變盡量采用腔內治療和手術處理,根據情況考慮骨筋膜切開減壓。

3 下肢動脈硬化閉塞癥合并其他血管疾病
多部位血管疾病是指全身至少在兩個部位血管同時出現動脈粥樣硬化性損害并出現相關的臨床癥狀。2017 年 ESC 指南歸納了冠狀動脈疾病、頸動脈狹窄、下肢動脈疾病以及腎動脈狹窄相互之間合并存在的發生率,但各個報道的發生率不一而同。盡管普遍認為多部位血管病變患者的預后較單一部位血管病變患者的預后差,但是一項隨機對照試驗[1]的結果顯示,對高危冠狀動脈疾病患者其余部位的血管病變進行系統篩查并沒有為患者帶來臨床獲益。因此,對于是否需要對無癥狀性的多部位血管病變進行系統篩查仍然沒有定論。
但是下肢動脈硬化閉塞癥合并冠狀動脈病變的比例明顯較其他疾病更高(最高達到 70%),我科臨床資料統計,下肢動脈疾病術前檢查發現合并冠狀動脈疾病比率約為 50%,因此,應著重關注合并冠狀動脈疾病的下肢動脈疾病。一般情況下,應優先考慮處理下肢動脈疾病,但對于這類患者而言,采用冠狀動脈支架或冠狀動脈搭橋仍有爭議,一方面,如果行冠狀動脈支架則需要經股動脈入路,由于合并下肢動脈疾病,因而動脈穿刺點的并發癥可能會增多;另一方面,如果行冠狀動脈搭橋則需要切取大隱靜脈,由于合并下肢動脈疾病,大隱靜脈的質量以及大隱靜脈取除后傷口愈合都是可能存在的問題。
對于多部位血管病變的篩查和處理的建議:對于下肢動脈疾病而言,若需要手術治療,則應進行冠狀動脈評估,并根據情況優先處理冠狀動脈問題;對于冠狀動脈疾病,若需要手術治療,則應進行下肢動脈和頸動脈評估,處理的優先順序需要多學科討論;對于頸動脈狹窄疾病,不需要進行下肢動脈疾病的篩查,同樣對于下肢動脈疾病也不需要進行頸動脈狹窄疾病的篩查。
此外,2017 年 ESC 指南也強調其他心臟問題,如心力衰竭和下肢動脈疾病為彼此的危險因素,因此指南推薦,對于心力衰竭患者,應考慮篩查下肢動脈疾病;對于有癥狀的外周動脈疾病患者,應考慮篩查心力衰竭;對于下肢動脈疾病合并房顫患者的預后較不合并房顫患者更差,因而對于穩定性外周動脈疾病合并房顫患者應首選抗凝治療,對于行腔內治療的患者則需要短期的抗凝和抗血小板聯合治療。
外周動脈疾病(peripheral arterial diseases,PADs)是指除去冠狀動脈和主動脈以外的所有動脈疾病,主要包括下肢動脈、頸動脈、椎動脈、上肢動脈、腎動脈及腸系膜動脈病變,其中以動脈粥樣硬化癥為主要因素,頸動脈和椎動脈疾病強調顱外段動脈。2017 年 8 月 26 日,歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)年會在西班牙巴塞羅那盛大召開,會上發布了 PADs 最新指南(以下簡稱 2017 年 ESC 指南)。2017 年 ESC 指南更新增加和修訂了各動脈部分內容,尤其是外周動脈藥物、頸動脈疾病和下肢動脈疾病(lower extremity artery disease,LEAD)的更新內容較多。現就其中下肢動脈硬化閉塞癥的最新指南內容、同時新版指南與舊版指南的更新部分以及依然存在的值得進一步研究的熱點問題進行全面解讀。
1 證據級別
指南的推薦分類(表 1)和證據級別(表 2)均是為患者提供最優的治療方案,然而最終仍舊依據患者個體化原則處理。


2 下肢動脈疾病
2.1 臨床表現
下肢動脈疾病的臨床表現多樣,仍舊采用 Fontaine 或 Rutherford 分級。但即使疾病進展水平和病變范圍相似的下肢動脈疾病患者,其癥狀及其嚴重程度也是不相同的,大多數患者的癥狀體征不典型。
既往對于下肢動脈疾病強調間歇性跛行、靜息痛等癥狀表現,而 2017 年 ESC 指南強調“隱匿性下肢動脈疾病”概念,由于大多數患者無典型癥狀而僅踝肱指數(ankle brachial index,ABI)低于 0.9 或無脈,其中有部分患者由于其他原因(如心力衰竭)致無法行走足夠的距離或疼痛閾值較高(如糖尿病神經病變)而沒有表現出肢體缺血癥狀,這類患者通常高齡、合并癥多、有較高的心血管意外風險和肢體缺血風險,其典型表現就是有數種嚴重合并癥、高齡、輕微的外傷即會導致腳趾壞死(如剪指甲時導致的破損),對于這類患者,肢體保護的宣教就非常重要。因此,在評估患者是否有跛行前,需要評估患者是否具有足夠的行走能力以及檢查其是否有神經病變。
對于有癥狀的臨床表現,除繼續間歇性跛行描述外,對肢體重度缺血的描述措辭稍有變化。既往肢體重度缺血以“critical limb ischemia”表示,簡稱 CLI;2017 年 ESC 指南則以 CLTI 提出,即 chronic limb-threatening ischemia(慢性肢體重度缺血),是指肢體無論是否合并潰瘍、壞疽或者感染的缺血性靜息痛,其踝關節動脈壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或腳趾動脈壓<30 mm Hg,經皮氧分壓(TcPO2)也有一定意義。與既往肢體重度缺血關注而言,慢性肢體重度缺血更強調多種因素所致的肢體瀕臨壞死,這些因素根據缺血、外傷和感染的程度被進行分級,因此 2017 年 ESC 指南強調 WIfI[傷口(W)、缺血(I)和足部感染(fI)]分級系統對慢性肢體重度缺血的程度進行分級(表 3)。
既往熟知的 TASC 分級,僅關注血管解剖病變,而忽視肢體感染和關注全身情況。2014 年 SVS 首次提出 WIfI 分級系統[1-2],其為既往多種系統的整合與簡化,主要是通過反復的評估將下肢動脈病變的患者進行準確分層而并非是臨床治療決策的工具。但是仍舊需要從多中心大數據來進一步證實 WIfI 分級的準確性和實用性[1]。
WIfI 分級作為新的分級系統,可作為缺血性靜息痛和缺血性傷口患者的初步評估方式。該分級系統的目標人群包括:① 缺血性靜息痛,尤其 ABI<0.4,踝部血壓<50 mm Hg,足趾血壓<30 mm Hg,經皮氧分壓<30 mm Hg;② 糖尿病足潰瘍;③ 持續 2 周以上經久未愈的下肢或足部潰瘍;④ 下肢或足部任何位置的壞疽。

2.2 診斷
2.2.1 ABI
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南均強調了 ABI 的重要性,并作為Ⅰ級推薦。當 ABI≤0.9,診斷下肢動脈疾病的敏感度為 75%、特異度為 86%。但由于糖尿病或終末期慢性腎臟疾病患者動脈硬化嚴重,ABI 診斷的敏感性較差,當 ABI 臨界值處于 0.9~1.0 時,需要進一步的輔助檢查來明確下肢動脈疾病的診斷[3-4]。因此,臨床上懷疑下肢動脈疾病時,正常的 ABI(>0.90)并不表明下肢動脈疾病被排除。趾肱指數(TBI)作為一種替代手段被作為Ⅰ級推薦[5],可用于踝關節處動脈硬化、ABI>1.4 時。此外,2017 年 ESC 指南還指出,ABI 可以作為心血管事件風險分級的工具[6]。但 2017 年 ESC 指南中,關于 ABI 檢測證據級別由 2011 年的 B 級降為 C 級,可能與近期關于 ABI 的研究較少有關。
2.2.2 平板運動實驗
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南均指出,2017 年 ESC 指南不再推薦平板運動試驗作為診斷的常規手段。
2.2.3 影像學檢查
2.2.3.1 多普勒超聲(DUS)
與 2011 年 ESC 指南相同,2017 年 ESC 指南也把 DUS 作為首選的影像學檢查,但證據級別由 B 級降為 C 級。在 2017 年 ESC 指南提出,DUS 可以作為腹主動脈瘤(AAA)的篩查方法,推薦級別為Ⅱa 級,證據級別為 C;它可以提供解剖學和血流動力學信息,但其敏感度較低,對于狹窄超過 50% 的病變,DUS 的敏感度為 85%~90%,而特異度大于 95%[7];而且 DUS 受限于操作者的熟練程度以及其并不能在空間上整體顯示整條血管路徑。因此,術前還需要其他的影像學檢查評估。
2.2.3.2 計算機斷層掃描血管成像(CTA)
Met 等[8]研究表明,當主髂動脈狹窄大于 50% 時,CTA 的敏感度和特異度分別為 96% 和 98%,而對股腘動脈相應的特異度和敏感度為 97% 和 94%。CTA 可以清楚的顯示鈣化、支架、旁路血管和伴隨的動脈瘤,但其存在一些限制,如放射、腎毒性、過敏等。嚴重的鈣化可能使得 CTA 結果無法反映真實血管情況,特別是對嚴重鈣化的膝下動脈病變的評估中。
2.2.3.3 磁共振血管成像(MRA)
當動脈節段性狹窄或閉塞時,MRA 的敏感度和特異度最高可達 95%,但 MRA 傾向于夸大狹窄程度[9],它無法顯示動脈鈣化,因此,有助于對高度鈣化的病變進行狹窄程度的評估。與 2011 年 ESC 指南不同,2017 年 ESC 指南指出,在一些經驗豐富的中心,MRA 對于膝下動脈疾病診斷的準確性要高于 DUS 和 CTA。
2.2.3.4 數字減影血管造影(DSA)
DSA 作為血管外科疾病診斷的金標準,兩次 ESC 指南均將其放在了重要的位置。經皮外周動脈介入手術或旁路搭橋遠端通常情況都需要 DSA 的輔助,因為其他影像學檢查均無法探查踝關節或足背動脈節段的旁路血管情況,DSA 是術前、術后觀察膝下流出道的重要手段。
2.2.3.5 其他檢測手段
2011 年 ESC 指南和 2017 年 ESC 指南都提出了腳趾收縮壓、TBI、ABI 和經皮氧分壓均有助于疾病診斷,可作為適當的補充檢查方法。2017 年 ESC 指南也提出,在選擇治療方法時,需要將多種檢查方法綜合起來,其推薦級別是Ⅰ級,但證據級別由 B 級降為 C 級。
2.3 治療
2017 年 ESC 指南在介紹藥物治療或其他手段之前,強調了戒煙的重要性,戒煙配合規律鍛煉是提高跛行距離最顯著的方法,其對于股動脈病變的患者尤其有效[10]。而對于有間歇性跛行癥狀的患者,吸煙可能會致疾病惡化及增加截肢的風險[11]。
2.3.1 藥物治療
2017 年 ESC 指南中指出,他汀類藥物對于下肢動脈疾病患者有重要意義。多個研究[12-13]表明,在有心血管事件或慢性肢體重度缺血的患者中,他汀類藥物可以改善心腦血管疾病的預后。此外,數個 meta 分析結果[12, 14]表明,他汀類藥物可以減輕疼痛和改善最大跛行距離。他汀類藥物可以減少下肢動脈疾病患者不良事件的發生[15]。由于鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARBs)有潛在擴張周圍動脈的作用,其被視為下肢動脈疾病患者合并高血壓時的首選藥物。但有 meta 分析[16]結果指出,ACEI 可以提高患者的最大無痛步行距離;但其中 6 個隨機對照試驗(RCT)中有 2 個無法完成,因此該結果并不可信[17]。在一項隨機對照試驗[18]中,維拉帕米有利于提高下肢動脈疾病患者的跛行距離。2017 年 ESC 指南中指出,β 受體阻滯劑對于患者的疾病癥狀改善、截肢率等沒有顯著影響,但由于下肢動脈疾病患者常合并有心力衰竭等疾病,β 受體阻滯劑被推薦用于下肢動脈疾病患者[19]。對于有癥狀的下肢動脈疾病,推薦抗血小板治療,包括阿司匹林或氯吡格雷。2017 年 ESC 指南中將氯吡格雷治療優于阿司匹林作為Ⅱb級推薦,值得后續臨床關注。此外,當腹股溝以下下肢動脈病變血運重建尤其支架置入后,阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板作用作為Ⅱa推薦,值得后續臨床借鑒。另外需要強調,對于沒有癥狀的下肢動脈硬化閉塞癥,由于缺乏證據顯示抗血小板治療有效性,因此不推薦抗血小板治療用于無癥狀的下肢動脈硬化閉塞的預防和治療。
2.3.2 對于間歇性跛行的治療
2.3.2.1 藥物及運動治療
對于有間歇性跛行病史的患者,心血管事件的預防和肢體鍛煉是基礎治療。如果患者的日常活動嚴重受限,則有手術指征,同時需運動治療。即使進行血運重建,仍需要繼續服用他汀類藥物,并在醫師監督下接受運動康復治療。在此背景下,應用血管活性藥物來改善步行距離的獲益仍不確定。2017 年 ESC 指南更新,他汀類藥物對于跛行的改善以 A 級證據作為Ⅰ級推薦提出。對于肢體運動治療改善跛行仍與 2011 年 ESC 指南推薦相同,有監管的運動訓練以 A 級證據作為Ⅰ級推薦,無監管的運動訓練以 C 級證據作為Ⅰ級推薦,但并無證據顯示其能降低心血管事件發生和改善預期壽命。與 2011 年 ESC 指南對比,對于跛行嚴重影響日常生活,由 2011 年 ESC 指南中的 C 級證據升級為 B 級證據,推薦血運重建并強調重視術后的運動治療,由此可見,運動治療在下肢動脈疾病的預防和治療中的重要性。
2.3.2.2 血運重建
2017 年 ESC 指南不再以 TASC Ⅱ分級作為治療決策選擇,而是依據動脈疾病的解剖位置和病變長度決定血運重建選擇,各部位更新具體如下。
2.3.2.2.1 主髂病變
① 2017 年 ESC 指南更細化主髂病變長度的處理方案,尤其長段病變的腔內治療證據較 2011 年 ESC 指南有所提高,再次強調腔內治療的循證價值。首先,從病變長度分級而言,從既往的 TASC Ⅱ較復雜的分級簡化為以長度 5 cm 作為長短病變界限。2017 年 ESC 指南指出,髂動脈短段狹窄或閉塞(<5 cm),腔內治療具有良好遠期通暢率且并發癥率低,并作為Ⅰ級推薦提出[20],同時該處支架置入的推薦級別也由既往的Ⅱb 升級為Ⅱa[21-23];有嚴重合并癥的長段或雙側病變,腔內治療首選作為Ⅱa 級推薦,當病變達到腎下腹主動脈時,可以選擇主髂分叉部的覆膜支架腔內治療。因此,雖然不按照 TASC Ⅱ分級處理,但是只要有腔內治療經驗,對主髂疾病均可考慮首選嘗試Ⅱb 級推薦[20, 24]。② 2017 年 ESC 指南對外科手術策略及方式也被細化推薦。對于可耐受外科手術的主髂閉塞病變患者,主動脈-雙股動脈搭橋可適合選擇作為Ⅱa 級推薦[20, 25-26],如來自 5 358 例主髂閉塞的 meta 分析[20]顯示,外科搭橋手術雖然有比腔內治療較長的住院時間和較高并發癥發生率和死亡率,但是其長期通暢率仍舊是其優勢,其中 1 年通暢率高達 94.8%,3 年和 5 年通暢率分別為 86% 和 82.7%;對于髂股病變,雜交方式是有效選擇(股動脈平面內膜剝脫或旁路搭橋聯合髂動脈腔內治療)作為Ⅱa 級推薦[27-30];對于閉塞達到腎動脈和髂動脈,主髂搭橋適合于嚴重間歇性跛行作為Ⅱa 級推薦;即便廣泛的病變,腔內治療也可作為選擇,但是并不能避免圍手術期風險和遠期閉塞風險,當其他方式無法選擇時,解剖外旁路搭橋也值得選擇。對比 2011 年 ESC 指南,對于任何主髂疾病而言,腔內治療均是可以首選嘗試選擇,但是外科手術對于復雜、廣泛的主髂疾病仍舊具有推薦選擇價值,整體治療方案還是應根據操作者經驗及技術選擇。
2.3.2.2.2 股腘病變
2017 年 ESC 指南不再按照 TASCⅡ分級決策方案,簡化為以 25 cm 為界限的長段和短段病變選擇,進一步給予腔內治療更多的證據和推薦,強調外科手術仍舊不可缺少。如果股深動脈循環良好,通過運動治療跛行可獲得改善而大多不需要積極手術干預。如果需要干預,<25 cm 狹窄或閉塞病變腔內治療首選作為Ⅰ級推薦[31-32]。就目前現有的研究,仍舊把支架置入作為Ⅱa 級推薦;至于藥物涂層球囊和藥物涂層支架由于目前隨訪時間有限,結果有待進一步分析,因此尚作為Ⅱb 級推薦,是否優于現有支架需要等待遠期隨訪結果[31-36]。2017 年 ESC 指南更新對于長段股淺動脈病變(>25 cm)患者、無高危手術風險、自體大隱靜脈良好和預期壽命>2 年,可選擇旁路搭橋手術作為 B 級證據Ⅰ級推薦[37];而且將大隱靜脈作為股腘搭橋優選材料作為 A 級證據Ⅰ級推薦,其 5 年通暢率超過 80%,優于人工血管 67% 的通暢率[38-39],因此強調股腘搭橋仍舊在長段病變中的優勢。然而,對于>25 cm 病變,當外科手術存在相對禁忌證時,腔內治療也可選擇Ⅱb 級推薦。因此,2017 年 ESC 指南仍舊推薦股腘動脈長短病變均嘗試腔內治療,推薦選擇大隱靜脈的外科手術搭橋治療長段病變。腔內治療在股腘區仍舊面臨遠期通暢率和支架耐久性改變的挑戰;動脈減容治療、藥物涂層球囊和新支架設計未來有望改善該區域的遠期通暢率。
2.3.3 慢性肢體重度缺血
慢性肢體重度缺血定義及其為危險程度分級分層的 WIfI 分級前面已解讀,在此不再贅述。與 2011 年 ESC 指南比較,2017 年 ESC 指南新增加了危險因素控制并提出作為Ⅰ級推薦,必須接受最好的藥物治療以糾正危險因素。由于血糖過高影響治療動脈的一期通暢率和增加肢體缺血不良事件,因此,合并糖尿病患者控制血糖極為重要[40-41];同時,及時的傷口護理,包括控制感染和緩解疼痛。強調血管外科專科診治的重要性并作為Ⅰ級推薦:在多學科模式下,為了挽救肢體,必須做到早期識別出組織壞死或感染,并請血管外科專科醫生診治,只要有可能,均應該對肢體進行血運重建的手術[2]。
2.3.3.1 血運重建
目前僅有一項關于腔內治療和外科手術治療慢性肢體重度缺血患者的隨機對照試驗研究,二者 2 年無截肢生存率相似;其他對比的臨床目前仍舊在進行,腔內治療的療效將進一步獲得。研究[42]顯示,對于膝下動脈病變,藥物涂層球囊和普通球囊治療 12 個月結果比較,前者有增加大截肢率的趨勢(8.8%比3.6%,P=0.083),但是尚無統計學差異。因此,目前為止尚無證據顯示膝下動脈病變采用藥物涂層球囊優于普通球囊的治療效果。總體而言,應該根據解剖病變進行血運重建個體化選擇。
2.3.3.1.1 主髂、股腘病變
慢性肢體重度缺血患者不會僅是單純的主髂或者股淺動脈病變,通常伴有股腘病變聯合主髂病變或者膝下病變。下肢動脈及其足底動脈弓的評估有利于其治療方案的選擇[43]。一期雜交治療的方案可以作為有效方式(如主髂腔內聯合足底旁路搭橋術)。如果首選腔內治療,盡量保護后期旁路搭橋的流入道血管。如果首選旁路搭橋,應該盡可能選擇大隱靜脈。
2.3.3.1.2 膝下動脈病變
慢性肢體重度缺血的膝下動脈病變大部分是糖尿病患者。足底動脈弓的影像學評估作為Ⅱa 級推薦[43]。與 2011 年 ESC 指南比較,2017 年 ESC 指南中腔內治療膝下動脈病變的循證證據由 C 級升高到 B 級并作為Ⅱa 級推薦。與 2011 年 ESC 指南中將膝下動脈支架置入作為Ⅱa 級推薦相比,2017 年 ESC 指南并未推薦膝下動脈病變在球囊擴張失敗后的支架置入方式。在 2011 年 ESC 指南中并未提及外科治療方案,2017 年 ESC 指南強調推薦旁路手術尤其選擇大隱靜脈的治療方案。對于狹窄和短段閉塞,首選腔內治療;對于長段閉塞,大隱靜脈的旁路搭橋有更好的遠期通暢率和肢體存活率。血運重建方案可根據足底 angiosome 概念決定,但并非作為絕對依據;angiosom 概念仍舊需要前瞻性試驗進行驗證。
2.3.3.2 干細胞和基因治療
目前干細胞和基因的療效仍在研究中,還缺乏足夠證據,尚不作為推薦治療。
2.3.3.3 截肢
對于慢性肢體重度缺血患者,小截肢通常是為了去除壞死組織而降低患者死亡率。在截肢前,血運重建以便改善創面愈合。足部經皮氧分壓和足趾壓力有助于確定截肢范圍。若大面積壞死或大面積感染性壞疽和有嚴重合并癥且長期臥床患者,直接選擇大范圍截肢。對于臨終患者,需要足夠鎮痛和其他支持治療。血運重建失敗和無再手術可能或當肢體繼續壞死時,需要考慮二期截肢。盡可能膝下平面截肢。對于長期臥床者,最好選擇大腿平面截肢。
2.3.4 急性肢體缺血
急性肢體缺血的臨床分類見表 4。急性肢體缺血一旦診斷明確,盡快給予肝素和適當止痛(Ⅰ級推薦)[44-45]。① 是否需要急診手術要根據臨床表現,尤其是神經損傷表現,若無神經損傷表現者,可根據患者情況和影像學結果選擇血運重建方式(Ⅰ級推薦);若有神經損傷表現者,需要積極血運重建而不需要等待影像學結果而延誤手術時間。② 治療方式包括經皮導管置管溶栓、經皮機械吸栓或外科取栓及旁路搭橋。③ 治療策略選擇依靠患者神經損傷、缺血時間、缺血部位、合并癥、治療相關風險和預后綜合評估,為降低死亡率和并發癥發生率,對于有嚴重合并癥患者通常選用腔內治療,機械性吸栓或外科取栓適合有神經表現缺失患者,置管溶栓適合尚無神經表現缺失的患者。現在的觀點是,置管溶栓聯合導管吸栓在急性下肢缺血患者中的半年截肢率低于 10%[44],全身溶栓在急性下肢缺血患者中無作用。目前尚無 RCT 研究證實局部溶栓和切開取栓的療效差異。血栓去除后,原發血管病變盡量采用腔內治療和手術處理,根據情況考慮骨筋膜切開減壓。

3 下肢動脈硬化閉塞癥合并其他血管疾病
多部位血管疾病是指全身至少在兩個部位血管同時出現動脈粥樣硬化性損害并出現相關的臨床癥狀。2017 年 ESC 指南歸納了冠狀動脈疾病、頸動脈狹窄、下肢動脈疾病以及腎動脈狹窄相互之間合并存在的發生率,但各個報道的發生率不一而同。盡管普遍認為多部位血管病變患者的預后較單一部位血管病變患者的預后差,但是一項隨機對照試驗[1]的結果顯示,對高危冠狀動脈疾病患者其余部位的血管病變進行系統篩查并沒有為患者帶來臨床獲益。因此,對于是否需要對無癥狀性的多部位血管病變進行系統篩查仍然沒有定論。
但是下肢動脈硬化閉塞癥合并冠狀動脈病變的比例明顯較其他疾病更高(最高達到 70%),我科臨床資料統計,下肢動脈疾病術前檢查發現合并冠狀動脈疾病比率約為 50%,因此,應著重關注合并冠狀動脈疾病的下肢動脈疾病。一般情況下,應優先考慮處理下肢動脈疾病,但對于這類患者而言,采用冠狀動脈支架或冠狀動脈搭橋仍有爭議,一方面,如果行冠狀動脈支架則需要經股動脈入路,由于合并下肢動脈疾病,因而動脈穿刺點的并發癥可能會增多;另一方面,如果行冠狀動脈搭橋則需要切取大隱靜脈,由于合并下肢動脈疾病,大隱靜脈的質量以及大隱靜脈取除后傷口愈合都是可能存在的問題。
對于多部位血管病變的篩查和處理的建議:對于下肢動脈疾病而言,若需要手術治療,則應進行冠狀動脈評估,并根據情況優先處理冠狀動脈問題;對于冠狀動脈疾病,若需要手術治療,則應進行下肢動脈和頸動脈評估,處理的優先順序需要多學科討論;對于頸動脈狹窄疾病,不需要進行下肢動脈疾病的篩查,同樣對于下肢動脈疾病也不需要進行頸動脈狹窄疾病的篩查。
此外,2017 年 ESC 指南也強調其他心臟問題,如心力衰竭和下肢動脈疾病為彼此的危險因素,因此指南推薦,對于心力衰竭患者,應考慮篩查下肢動脈疾病;對于有癥狀的外周動脈疾病患者,應考慮篩查心力衰竭;對于下肢動脈疾病合并房顫患者的預后較不合并房顫患者更差,因而對于穩定性外周動脈疾病合并房顫患者應首選抗凝治療,對于行腔內治療的患者則需要短期的抗凝和抗血小板聯合治療。