引用本文： 趙正維, 尹遜亮, 周勇安. 超聲刀在劍突肋緣下前縱隔病變微創切除術中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 23-27. doi: 10.7507/1007-4848.201711048 復制
前縱隔病變是胸外科當中比較常見的疾病，手術是治療前縱隔病變的主要手段，手術的主要目的是解除病變對周圍組織及器官的壓迫、緩解臨床癥狀、防止惡變、明確診斷等。前縱隔手術采用的方法主要有縱劈胸骨、胸骨橫斷、單側開胸手術（左側或右側）等[1]。胸腔鏡出現后，則演進為經單側或雙側胸腔鏡行前縱隔病變手術切除。隨著達芬奇機器人的出現，不少學者采取機器人手術方式治療前縱隔病變[2]。目前各中心采取的方法不盡相同，報道的療效也存在差異。總體來說，隨著醫學技術的不斷發展進步，前縱隔病變手術治療的主要目標是完整切除病變、盡可能緩解或者解決臨床癥狀、盡可能降低手術并發癥、更加微創、無痛化等。自 2013 年 12 月，第四軍醫大學唐都醫院胸外科周勇安等[3]采用“三孔式”經劍突肋緣下行前縱隔病變切除術，該術式經過長期不斷地探索，目前已經成熟，該術式的完成僅需抓鉗和超聲刀，其中超聲刀以其可用于抓持、分離、切割及凝固組織等優勢，在手術當中發揮了重要作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 6 月至 2017 年 6 月第四軍醫大學唐都醫院胸外科同一診療組行前縱隔病變微創切除術 217 例患者的臨床資料。根據手術方式將患者分為兩組，超聲刀組 162 例，其中男 95 例、女 67 例，年齡 22～72（46.2±18.7）歲，Ligasure 組 55 例，其中男 29 例、女 26 例，年齡 31～68（47.7±12.9）歲（表 1）。所有患者術前均行心臟超聲、腹部超聲、心電圖、胸部 CT、肺通氣功能、血氣分析等檢查，排除手術禁忌。納入標準：（1）全身情況及心肺功能耐受手術；（2）病變位置局限，無嚴重胸內外侵、胸內擴散或遠處轉移，部分心包、左無名靜脈、部分肺組織被侵犯不列為微創禁忌證；（3）重癥肌無力患者經積極內科治療后，病情評估為穩定。
1.2 超聲刀設備
采用美國強生公司生產的 Harmonic 超聲刀系統，型號 GEN11，配件有手柄連線、Harmonic 超聲刀頭等，工作頻率 55.5 kHz，刀頭振動幅度 50～100 μm，功率 230 W，工作頭端長 15 mm，桿身直徑 5 mm，長度 45 cm，功率輸出設定為 3 檔及 5 檔，根據組織切割或止血的需要選擇檔位。
1.3 手術方法
全身麻醉下行單腔氣管插管，患者仰臥分腿位，雙上肢外展 90°，術者站于患者雙腿間，助手站于患者右側，胸腔鏡顯示器置于患者頭側，常規消毒，鋪單范圍充分暴露胸前區域以備緊急中轉開胸。切口的特殊性：麻醉滿意后，經劍突下取 2.0 cm 縱行切口為觀察孔，置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予二氧化碳（8 cm H2O），建立人工氣胸，在食指引導下分別左右側肋骨下緣置入 5 mm 穿刺引導器為操作孔，完成手術系統的建立。
前縱隔病變切除術經劍突下觀察孔引導器置入腔鏡，超聲刀或 Ligasure 游離胸骨后間隙至胸廓入口，緊貼胸骨后游離縱隔胸膜至雙側胸廓內靜脈，并打開縱隔胸膜，暴露整個胸腔視野。針對不同前縱隔病變采取相對不同的手術方式：
（1）對于合并或不合并重癥肌無力的胸腺增生或胸腺腫瘤：在上述基礎上，繼續使用超聲刀或 Ligasure 沿心包前緣向兩側游離心包前脂肪至雙側膈神經，沿膈神經前緣繼續向上游離，向右至胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，向左至胸廓內靜脈匯入左無名靜脈處，徹底游離心包及膈神經之間的脂肪及胸腺組織；沿雙側胸廓內靜脈內側緣向上游離至雙側胸腺上極，同時徹底清掃氣管前脂肪組織至甲狀腺下緣，向下牽拉胸腺至顯露無名靜脈，超聲刀或 Ligasure 離斷胸腺動靜脈，沿雙側膈神經向下分別清掃左右心膈角脂肪；徹底清掃上腔靜脈、主動脈溝、無名靜脈周圍、主動脈窗、膈神經周圍處脂肪組織。
（2）對于其它前縱隔病變：手術目的在于解除占位性病變對周圍組織及器官的影響及完整切除組織。胸骨后隧道打通后，根據病變的具體位置，超聲刀或 Ligasure 游離病變周圍組織，注意保護重要臟器、神經及血管，完整切除病變。
所有手術均由同一術者完成，并且所有手術操作只需一把加長超聲刀或 Ligasure 及一把長抓鉗，無需其它特殊器械。手術完成后，根據病變大小可適當延長劍突下切口，將標本完整取出。術后處理的特殊性：術畢充分膨肺，徹底排除胸腔內的二氧化碳，無需放置胸腔引流管并關閉切口。
1.4 數據收集及標準
收集并統計 217 例患者的手術時間、術中出血量、術中中轉率、術后住院時間、患者術后滿意評分，疼痛評分及并發癥等指標。其中手術時間以病變完全切除及脂肪清掃完成為止，不包含取出標本及縫合切口時間。以術中浸透的小紗布條為標準計算失血量。患者術后滿意評分在術后 1 個月復診時進行，0 分代表很滿意，10 分代表不滿意。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS），0 分代表無痛，10 分代表劇痛。記錄術后第 1 d、3 d、30 d 疼痛評分。
1.5 統計學分析
數據統計分析采用 SPSS20.0 軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，非正態分布的資料以中位數表示。計量資料先行正態性檢驗及方差齊性檢驗，正態分布及方差齊性的計量資料比較采用 t 檢驗，非正態分布或方差不齊的計量資料比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數資料比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
術中無中轉開胸。腫瘤侵犯心包、左無名靜脈、部分肺組織的患者，不開胸行部分心包切除、左無名靜脈切除及肺楔形切除。所有患者術后均不留置胸腔引流管，兩組手術時間[（58.6±34.8）min vs. （72.8±32.6）min，P=0.01]、術中出血量[（36.2±18.7）ml vs. （41.9±12.9）ml，P=0.04]差異具有統計學意義。術后住院時間[（4.2±2.6）d vs. （4.5±1.9）d，P=0.36]、患者滿意評分（8.6±1.2 vs. 8.4±1.7，P=0.34）、術后第 1 d 疼痛評分（8.3±0.9 vs. 8.5±0.6，P=0.13）、第 3 d 疼痛評分（6.4±1.5 vs. 6.9±1.1，P=0.19）、第 30 d 疼痛評分（1.3±0.7 vs. 1.4±0.9，P=0.40）及總體并發癥發生率（5.6% vs. 9.1%，P=0.35）差異無統計學意義；見表 2。圍術期無死亡病例。超聲刀組并發癥發生率為 5.6%（9/162），其中肌無力危象 3 例，經積極氣管插管、呼吸機輔助呼吸、內科對癥治療后，患者順利出院；膈肌抬高 1 例，未予以特殊處置，術后定期復查，癥狀改善；胸腔積液合并肺不張 3 例，患者經胸腔穿刺術及支氣管鏡吸痰后，積液減少，肺基本復張；切口感染 2 例，主要為脂肪液化，經積極換藥后，切口愈合良好。Ligasure 組并發癥發生率為 9.1%（5/55），其中肌無力危象 2 例，膈肌抬高 1 例，胸腔積液合并肺不張 2 例，經積極處理后順利出院。
表1
患者術前基本臨床資料（例/
）
表2
患者圍術期結果［
/例（%）］
3 討論
作為普通胸外科的常見疾病，前縱隔病變的手術治療最近幾年發生了重大變化，主要歸功于胸腔鏡的普及以及超聲能量平臺的快速發展。胸腔鏡手術以其切口小、并發癥少、患者住院時間短、患者疼痛輕等優勢已成為前縱隔病變切除的主流術式[4-5]，劍突肋緣下前縱隔病變切除術是一種更安全有效的微創手術，經過多中心的實踐應用，已證實此術式在各種前縱隔手術中的優勢[6-7]。特別是對于合并重癥肌無力的患者，解決了重癥肌無力外科治療的美容、微創、徹底的技術難題。而超聲刀以其獨特的優勢，發揮了巨大的作用。
傳統前縱隔手術的能量平臺主要是基于電刀，但是在手術中常產生大量的煙和碳[8]，同時對周圍組織損傷較大, 無法滿足大型手術的分離及止血要求，在手術當中頻繁更換手術器械，延長手術時間，這使得電刀在前縱隔手術中的應用受到限制。目前超聲刀及 Ligasure 系統在前縱隔微創手術中應用最廣泛，臨床工作中，我們均采用過這兩種能量設備進行手術，通過統計分析發現超聲刀組在手術時間[（58.6±34.8）min vs.（72.8±32.6）min]、術中出血量[（36.2±18.7）ml vs.（41.9±12.9）ml]上均短于或少于 Ligasure 組，我們分析這主要得益于超聲刀的超聲能量對組織的作用包括機械切割、組織干燥、蛋白凝固、組織氣化、血管閉合以及空洞化等[9]，使超聲刀可用于抓持、分離、切割及凝固組織，安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行精細分離、切割，只產生小水滴而不產生煙霧，少煙、少焦痂使胸腔鏡手術視野更清晰, 其多功能特性可以減少術中手術器械更換[10]。而在使用 Ligasure 過程中，由于其刀頭較超聲刀略大，不宜用于精細組織的分離，并且操作過程中產生的煙霧較超聲刀多，而且也存在分離鉗電凝止血的缺點，有時電凝后分離鉗與周圍脂肪組織粘附緊密，松開時焦痂組織脫落會造成新的小出血，這可能使 Ligasure 在手術時間及術中出血量上存在一定劣勢。另外使用超聲刀時沒有電流經過整個人體，無電損傷潛在風險，而 Ligasure 的主要工作原理仍為高頻電凝止血，有電流通過人體的潛在風險[11]。
超聲刀在劍突肋緣下胸腺切除中的應用更為獨特：（1）胸骨后間隙的游離。此間隙比較疏松，先用手指鈍性分離胸骨后間隙，然后使用超聲刀打開雙側縱隔胸膜，在操作過程中，如果遇到胸骨后脂肪或組織出血，可以直接使用超聲刀凝血；（2）沿心包前緣向兩側游離心包前脂肪至雙側膈神經。由于胸腺位置特殊，加之部分胸腺瘤的侵襲，部分患者心包被侵犯，可直接使用超聲刀提起部分心包，給予切割、分離、止血，切除部分心包，需要注意的是超聲刀非能量面置于心包內，以避免損傷心臟大血管，清掃完心包前脂肪后，沿膈神經前緣繼續向上游離，右側至胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，左側至胸廓內靜脈匯入左無名靜脈處，在這一過程需要特殊注意的是，超聲刀長時間的工作過程中處于高熱狀態，我們建議距離膈神經 1.0 cm 進行手術操作，防止高熱灼傷膈神經，導致患者術后出現呼吸麻痹、膈肌抬高等；（3）左無名靜脈的裸化。抓鉗的主要作用是將已經游離的胸腺組織及脂肪固定，用于顯露視野，其余操作主要靠超聲刀，超聲刀對靜脈表面組織進行鈍性撐開、分離，隨后再用超聲刀離斷無名靜脈上下緣的軟組織，在此過程中，如果遇到胸腺動脈或者胸腺靜脈，直接使用超聲刀夾閉，以 5 檔功率緩慢凝固、切割胸腺動靜脈，在本研究胸腺異常患者中對胸腺動靜脈的處理均按照此類方法，未使用血管夾等器械，緩解了患者的經濟壓力；另外由于無名靜脈血管壁薄，易牽拉變形，置入超聲刀刀頭時，有可能將其與周圍組織一并夾入超聲刀頭內，造成血管損傷，因此游離靜脈時不必拘于一處，可以上下左右多點緩慢操作；（4）胸腺雙上極及脂肪的切除及清掃。由于胸腺上極位于最頂端，一旦頂部血管出血，止血困難，因此在使用超聲刀操作時，需要注意避免超聲刀能量面損傷甲狀腺的相關血管；重癥肌無力患者需要額外清掃脂肪組織，防止異位胸腺[12]的存在，由于超聲刀具有獨特的空洞化效應[9]，當其高頻振動端置于脂肪組織等軟組織之上時，刀頭周圍軟組織的細胞內溫度會明顯升高，當溫度達到細胞內水沸點時，細胞內水分會汽化，體積增大，進而引起細胞破裂，而細胞破裂后的大量氣體可以使組織層次擴張，有利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念，因此脂肪的清掃更加輕松。在 12 例其他病理類型的患者中，抓鉗的作用主要為固定腫瘤、配合超聲刀的使用，在此過程中，僅需超聲刀就可以完成手術，包括組織的分離、凝斷和血管的游離、凝斷，手術過程中，注意保護重要臟器及神經、血管等。
通過特制的加長超聲刀，在我們的臨床實際操作中，基本能完成大部分前縱隔病變的手術，通過熟練使用超聲刀，劍突肋緣下前縱隔病變切除術的平均手術時間為（58.6±34.8）min，術中平均出血量為（36.2±18.7）ml，因此合理應用超聲刀可以減少術中出血，簡化手術操作流程，縮短手術時間，克服暴露空間不足導致的操作限制，從而提高手術成功率，而有效徹底的手術操作，更加微創的手術方式，使患者術后平均住院時間明顯縮短，在臨床實際工作中，大部分患者術后第 4 d 即可正常出院。通過統計分析，兩組患者在術后住院時間、患者滿意評分、患者第 1 d、3 d 急性疼痛期及第 30 d 慢性疼痛期及總體并發癥發生率差異無統計學意義，這主要得益于劍突肋緣下前縱隔病變微創切除術的手術優勢，患者術后疼痛較傳統經一側或雙側胸腔鏡微創手術明顯減輕，有文獻[13-15]表明胸外科手術的主要疼痛并非主要來自胸腔內組織損傷，而是來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激，劍突肋緣下手術因手術操作不經過肋間隙，術后不留置胸腔引流管，而疼痛較以往手術明顯減輕，因此患者疼痛下降趨勢快，加之患者術后恢復快、切口美觀、費用低，患者普遍比較滿意。
總之，超聲刀是劍突肋緣下前縱隔病變切除術中的理想工具和必備器械，一些特殊的優勢能使外科醫生節省手術時間，減少術中和術后出血量、減少副損傷及并發癥的發生。因此掌握超聲刀的使用技巧，發揮超聲刀在劍突肋緣下前縱隔手術中的功能非常重要。
前縱隔病變是胸外科當中比較常見的疾病，手術是治療前縱隔病變的主要手段，手術的主要目的是解除病變對周圍組織及器官的壓迫、緩解臨床癥狀、防止惡變、明確診斷等。前縱隔手術采用的方法主要有縱劈胸骨、胸骨橫斷、單側開胸手術（左側或右側）等[1]。胸腔鏡出現后，則演進為經單側或雙側胸腔鏡行前縱隔病變手術切除。隨著達芬奇機器人的出現，不少學者采取機器人手術方式治療前縱隔病變[2]。目前各中心采取的方法不盡相同，報道的療效也存在差異。總體來說，隨著醫學技術的不斷發展進步，前縱隔病變手術治療的主要目標是完整切除病變、盡可能緩解或者解決臨床癥狀、盡可能降低手術并發癥、更加微創、無痛化等。自 2013 年 12 月，第四軍醫大學唐都醫院胸外科周勇安等[3]采用“三孔式”經劍突肋緣下行前縱隔病變切除術，該術式經過長期不斷地探索，目前已經成熟，該術式的完成僅需抓鉗和超聲刀，其中超聲刀以其可用于抓持、分離、切割及凝固組織等優勢，在手術當中發揮了重要作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 6 月至 2017 年 6 月第四軍醫大學唐都醫院胸外科同一診療組行前縱隔病變微創切除術 217 例患者的臨床資料。根據手術方式將患者分為兩組，超聲刀組 162 例，其中男 95 例、女 67 例，年齡 22～72（46.2±18.7）歲，Ligasure 組 55 例，其中男 29 例、女 26 例，年齡 31～68（47.7±12.9）歲（表 1）。所有患者術前均行心臟超聲、腹部超聲、心電圖、胸部 CT、肺通氣功能、血氣分析等檢查，排除手術禁忌。納入標準：（1）全身情況及心肺功能耐受手術；（2）病變位置局限，無嚴重胸內外侵、胸內擴散或遠處轉移，部分心包、左無名靜脈、部分肺組織被侵犯不列為微創禁忌證；（3）重癥肌無力患者經積極內科治療后，病情評估為穩定。
1.2 超聲刀設備
采用美國強生公司生產的 Harmonic 超聲刀系統，型號 GEN11，配件有手柄連線、Harmonic 超聲刀頭等，工作頻率 55.5 kHz，刀頭振動幅度 50～100 μm，功率 230 W，工作頭端長 15 mm，桿身直徑 5 mm，長度 45 cm，功率輸出設定為 3 檔及 5 檔，根據組織切割或止血的需要選擇檔位。
1.3 手術方法
全身麻醉下行單腔氣管插管，患者仰臥分腿位，雙上肢外展 90°，術者站于患者雙腿間，助手站于患者右側，胸腔鏡顯示器置于患者頭側，常規消毒，鋪單范圍充分暴露胸前區域以備緊急中轉開胸。切口的特殊性：麻醉滿意后，經劍突下取 2.0 cm 縱行切口為觀察孔，置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予二氧化碳（8 cm H2O），建立人工氣胸，在食指引導下分別左右側肋骨下緣置入 5 mm 穿刺引導器為操作孔，完成手術系統的建立。
前縱隔病變切除術經劍突下觀察孔引導器置入腔鏡，超聲刀或 Ligasure 游離胸骨后間隙至胸廓入口，緊貼胸骨后游離縱隔胸膜至雙側胸廓內靜脈，并打開縱隔胸膜，暴露整個胸腔視野。針對不同前縱隔病變采取相對不同的手術方式：
（1）對于合并或不合并重癥肌無力的胸腺增生或胸腺腫瘤：在上述基礎上，繼續使用超聲刀或 Ligasure 沿心包前緣向兩側游離心包前脂肪至雙側膈神經，沿膈神經前緣繼續向上游離，向右至胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，向左至胸廓內靜脈匯入左無名靜脈處，徹底游離心包及膈神經之間的脂肪及胸腺組織；沿雙側胸廓內靜脈內側緣向上游離至雙側胸腺上極，同時徹底清掃氣管前脂肪組織至甲狀腺下緣，向下牽拉胸腺至顯露無名靜脈，超聲刀或 Ligasure 離斷胸腺動靜脈，沿雙側膈神經向下分別清掃左右心膈角脂肪；徹底清掃上腔靜脈、主動脈溝、無名靜脈周圍、主動脈窗、膈神經周圍處脂肪組織。
（2）對于其它前縱隔病變：手術目的在于解除占位性病變對周圍組織及器官的影響及完整切除組織。胸骨后隧道打通后，根據病變的具體位置，超聲刀或 Ligasure 游離病變周圍組織，注意保護重要臟器、神經及血管，完整切除病變。
所有手術均由同一術者完成，并且所有手術操作只需一把加長超聲刀或 Ligasure 及一把長抓鉗，無需其它特殊器械。手術完成后，根據病變大小可適當延長劍突下切口，將標本完整取出。術后處理的特殊性：術畢充分膨肺，徹底排除胸腔內的二氧化碳，無需放置胸腔引流管并關閉切口。
1.4 數據收集及標準
收集并統計 217 例患者的手術時間、術中出血量、術中中轉率、術后住院時間、患者術后滿意評分，疼痛評分及并發癥等指標。其中手術時間以病變完全切除及脂肪清掃完成為止，不包含取出標本及縫合切口時間。以術中浸透的小紗布條為標準計算失血量。患者術后滿意評分在術后 1 個月復診時進行，0 分代表很滿意，10 分代表不滿意。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS），0 分代表無痛，10 分代表劇痛。記錄術后第 1 d、3 d、30 d 疼痛評分。
1.5 統計學分析
數據統計分析采用 SPSS20.0 軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示，非正態分布的資料以中位數表示。計量資料先行正態性檢驗及方差齊性檢驗，正態分布及方差齊性的計量資料比較采用 t 檢驗，非正態分布或方差不齊的計量資料比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數資料比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
術中無中轉開胸。腫瘤侵犯心包、左無名靜脈、部分肺組織的患者，不開胸行部分心包切除、左無名靜脈切除及肺楔形切除。所有患者術后均不留置胸腔引流管，兩組手術時間[（58.6±34.8）min vs. （72.8±32.6）min，P=0.01]、術中出血量[（36.2±18.7）ml vs. （41.9±12.9）ml，P=0.04]差異具有統計學意義。術后住院時間[（4.2±2.6）d vs. （4.5±1.9）d，P=0.36]、患者滿意評分（8.6±1.2 vs. 8.4±1.7，P=0.34）、術后第 1 d 疼痛評分（8.3±0.9 vs. 8.5±0.6，P=0.13）、第 3 d 疼痛評分（6.4±1.5 vs. 6.9±1.1，P=0.19）、第 30 d 疼痛評分（1.3±0.7 vs. 1.4±0.9，P=0.40）及總體并發癥發生率（5.6% vs. 9.1%，P=0.35）差異無統計學意義；見表 2。圍術期無死亡病例。超聲刀組并發癥發生率為 5.6%（9/162），其中肌無力危象 3 例，經積極氣管插管、呼吸機輔助呼吸、內科對癥治療后，患者順利出院；膈肌抬高 1 例，未予以特殊處置，術后定期復查，癥狀改善；胸腔積液合并肺不張 3 例，患者經胸腔穿刺術及支氣管鏡吸痰后，積液減少，肺基本復張；切口感染 2 例，主要為脂肪液化，經積極換藥后，切口愈合良好。Ligasure 組并發癥發生率為 9.1%（5/55），其中肌無力危象 2 例，膈肌抬高 1 例，胸腔積液合并肺不張 2 例，經積極處理后順利出院。
表1
患者術前基本臨床資料（例/
）
表2
患者圍術期結果［
/例（%）］
3 討論
作為普通胸外科的常見疾病，前縱隔病變的手術治療最近幾年發生了重大變化，主要歸功于胸腔鏡的普及以及超聲能量平臺的快速發展。胸腔鏡手術以其切口小、并發癥少、患者住院時間短、患者疼痛輕等優勢已成為前縱隔病變切除的主流術式[4-5]，劍突肋緣下前縱隔病變切除術是一種更安全有效的微創手術，經過多中心的實踐應用，已證實此術式在各種前縱隔手術中的優勢[6-7]。特別是對于合并重癥肌無力的患者，解決了重癥肌無力外科治療的美容、微創、徹底的技術難題。而超聲刀以其獨特的優勢，發揮了巨大的作用。
傳統前縱隔手術的能量平臺主要是基于電刀，但是在手術中常產生大量的煙和碳[8]，同時對周圍組織損傷較大, 無法滿足大型手術的分離及止血要求，在手術當中頻繁更換手術器械，延長手術時間，這使得電刀在前縱隔手術中的應用受到限制。目前超聲刀及 Ligasure 系統在前縱隔微創手術中應用最廣泛，臨床工作中，我們均采用過這兩種能量設備進行手術，通過統計分析發現超聲刀組在手術時間[（58.6±34.8）min vs.（72.8±32.6）min]、術中出血量[（36.2±18.7）ml vs.（41.9±12.9）ml]上均短于或少于 Ligasure 組，我們分析這主要得益于超聲刀的超聲能量對組織的作用包括機械切割、組織干燥、蛋白凝固、組織氣化、血管閉合以及空洞化等[9]，使超聲刀可用于抓持、分離、切割及凝固組織，安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行精細分離、切割，只產生小水滴而不產生煙霧，少煙、少焦痂使胸腔鏡手術視野更清晰, 其多功能特性可以減少術中手術器械更換[10]。而在使用 Ligasure 過程中，由于其刀頭較超聲刀略大，不宜用于精細組織的分離，并且操作過程中產生的煙霧較超聲刀多，而且也存在分離鉗電凝止血的缺點，有時電凝后分離鉗與周圍脂肪組織粘附緊密，松開時焦痂組織脫落會造成新的小出血，這可能使 Ligasure 在手術時間及術中出血量上存在一定劣勢。另外使用超聲刀時沒有電流經過整個人體，無電損傷潛在風險，而 Ligasure 的主要工作原理仍為高頻電凝止血，有電流通過人體的潛在風險[11]。
超聲刀在劍突肋緣下胸腺切除中的應用更為獨特：（1）胸骨后間隙的游離。此間隙比較疏松，先用手指鈍性分離胸骨后間隙，然后使用超聲刀打開雙側縱隔胸膜，在操作過程中，如果遇到胸骨后脂肪或組織出血，可以直接使用超聲刀凝血；（2）沿心包前緣向兩側游離心包前脂肪至雙側膈神經。由于胸腺位置特殊，加之部分胸腺瘤的侵襲，部分患者心包被侵犯，可直接使用超聲刀提起部分心包，給予切割、分離、止血，切除部分心包，需要注意的是超聲刀非能量面置于心包內，以避免損傷心臟大血管，清掃完心包前脂肪后，沿膈神經前緣繼續向上游離，右側至胸廓內靜脈匯入上腔靜脈處，左側至胸廓內靜脈匯入左無名靜脈處，在這一過程需要特殊注意的是，超聲刀長時間的工作過程中處于高熱狀態，我們建議距離膈神經 1.0 cm 進行手術操作，防止高熱灼傷膈神經，導致患者術后出現呼吸麻痹、膈肌抬高等；（3）左無名靜脈的裸化。抓鉗的主要作用是將已經游離的胸腺組織及脂肪固定，用于顯露視野，其余操作主要靠超聲刀，超聲刀對靜脈表面組織進行鈍性撐開、分離，隨后再用超聲刀離斷無名靜脈上下緣的軟組織，在此過程中，如果遇到胸腺動脈或者胸腺靜脈，直接使用超聲刀夾閉，以 5 檔功率緩慢凝固、切割胸腺動靜脈，在本研究胸腺異常患者中對胸腺動靜脈的處理均按照此類方法，未使用血管夾等器械，緩解了患者的經濟壓力；另外由于無名靜脈血管壁薄，易牽拉變形，置入超聲刀刀頭時，有可能將其與周圍組織一并夾入超聲刀頭內，造成血管損傷，因此游離靜脈時不必拘于一處，可以上下左右多點緩慢操作；（4）胸腺雙上極及脂肪的切除及清掃。由于胸腺上極位于最頂端，一旦頂部血管出血，止血困難，因此在使用超聲刀操作時，需要注意避免超聲刀能量面損傷甲狀腺的相關血管；重癥肌無力患者需要額外清掃脂肪組織，防止異位胸腺[12]的存在，由于超聲刀具有獨特的空洞化效應[9]，當其高頻振動端置于脂肪組織等軟組織之上時，刀頭周圍軟組織的細胞內溫度會明顯升高，當溫度達到細胞內水沸點時，細胞內水分會汽化，體積增大，進而引起細胞破裂，而細胞破裂后的大量氣體可以使組織層次擴張，有利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念，因此脂肪的清掃更加輕松。在 12 例其他病理類型的患者中，抓鉗的作用主要為固定腫瘤、配合超聲刀的使用，在此過程中，僅需超聲刀就可以完成手術，包括組織的分離、凝斷和血管的游離、凝斷，手術過程中，注意保護重要臟器及神經、血管等。
通過特制的加長超聲刀，在我們的臨床實際操作中，基本能完成大部分前縱隔病變的手術，通過熟練使用超聲刀，劍突肋緣下前縱隔病變切除術的平均手術時間為（58.6±34.8）min，術中平均出血量為（36.2±18.7）ml，因此合理應用超聲刀可以減少術中出血，簡化手術操作流程，縮短手術時間，克服暴露空間不足導致的操作限制，從而提高手術成功率，而有效徹底的手術操作，更加微創的手術方式，使患者術后平均住院時間明顯縮短，在臨床實際工作中，大部分患者術后第 4 d 即可正常出院。通過統計分析，兩組患者在術后住院時間、患者滿意評分、患者第 1 d、3 d 急性疼痛期及第 30 d 慢性疼痛期及總體并發癥發生率差異無統計學意義，這主要得益于劍突肋緣下前縱隔病變微創切除術的手術優勢，患者術后疼痛較傳統經一側或雙側胸腔鏡微創手術明顯減輕，有文獻[13-15]表明胸外科手術的主要疼痛并非主要來自胸腔內組織損傷，而是來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激，劍突肋緣下手術因手術操作不經過肋間隙，術后不留置胸腔引流管，而疼痛較以往手術明顯減輕，因此患者疼痛下降趨勢快，加之患者術后恢復快、切口美觀、費用低，患者普遍比較滿意。
總之，超聲刀是劍突肋緣下前縱隔病變切除術中的理想工具和必備器械，一些特殊的優勢能使外科醫生節省手術時間，減少術中和術后出血量、減少副損傷及并發癥的發生。因此掌握超聲刀的使用技巧，發揮超聲刀在劍突肋緣下前縱隔手術中的功能非常重要。
