引用本文： 吳丹明, 張立魁. 下肢動脈閉塞病變腔內治療后的并發癥及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 21-24. doi: 10.7507/1007-9424.201712023 復制
隨著社會老齡化的進展和人們生活水平的提高，下肢動脈閉塞病變的發病率逐年增加。既往對下肢動脈閉塞病變多采用開放手術方法治療，存在著創傷大、并發癥多等不足。隨著技術的發展和設備的更新，腔內治療下肢動脈閉塞病變已逐漸成為主流方法，其損傷小，術后恢復快，對于高危重癥患者具有更大優勢，但其仍有一定的并發癥發生率，如一項多中心注冊研究[1]證實，下肢動脈閉塞病變行腔內治療的并發癥發生率可高達 12.3%，導致的死亡率可達 1.8%。腔內治療并發癥主要包括系統性并發癥、穿刺點相關并發癥、操作相關并發癥、遠期的腔內再狹窄和閉塞等。現對下肢動脈閉塞病變腔內治療后的主要并發癥及處理作一概述。
1 系統性并發癥
系統性并發癥主要是由于腔內手術導致的或發生于圍手術期的全身性并發癥，如出血、造影劑腎病、心功能不全、心腦血管意外等。術前仔細評估患者的器官功能狀態和并發病情況，做好相應的預防方案，是減少系統性并發癥發生的重要措施。
1.1 出血
因下肢動脈閉塞病變采用腔內治療后需要進行抗血小板、抗凝甚至溶栓治療，因此，個別患者可出現皮膚出血、齒齦出血、血尿、消化道出血甚至腦出血，嚴重者可危及患者的生命。
根據患者的并發病情況調整藥物種類及劑量，嚴密監測和密切觀察是減少出血的必要措施。如果發生出血，需評估患者的出血部位、出血量，從而實施不同的治療策略。對于非重要部位如皮膚黏膜的少量出血，可減量或停用溶栓或抗凝藥物；對于重要部位如顱內、消化道的出血，則需在停藥的同時中和抗凝或溶栓藥物，必要時應用止血藥物；對于大出血，在上述措施的基礎上，適量輸注纖維蛋白原、血漿、紅細胞懸液等。
1.2 造影劑腎病
造影劑腎病（contrast associated nephropathy）是下肢動脈閉塞病變腔內治療后的一種較常見的系統性并發癥，是造影劑導致的急性腎功能損害，通常以造影后 48 h 內血肌酐上升 25% 或 50% 或是上升 44.2 μmol/L 以上為標準。造影劑腎病的危險因素包括原有的腎功能不全、糖尿病、造影劑的種類及用量、高血壓、心力衰竭、血容量不足、多發性骨髓瘤等。隨著危險因素的增加，出現嚴重腎功能損害需要進行透析治療的概率增大，其死亡風險也隨之增加。
腔內治療前對患者的危險因素進行正確的評估，盡可能去除可逆性危險因素，術中選用非離子型等滲造影劑、控制造影劑用量、水化治療、堿化尿液等是降低造影劑腎病發生率的有效措施。一旦發生造影劑腎病，積極進行對癥處理，必要時行透析治療。
2 穿刺點相關并發癥
不同文獻報道的穿刺點相關并發癥的發生率不一。其中 5 種最常見的穿刺點相關并發癥包括血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹股溝區或腹膜后出血以及穿刺處動脈夾層[2]。Hirano 等[3]應用超聲造影評估 557 例患者，動靜脈瘺和假性動脈瘤的發生率分別為 2.2% 和 2.9%。另外一項 319 例患者的研究[4]中假性動脈瘤的發生率是 5.3%，動靜脈瘺的發生率是 0.6%，股動脈夾層的發生率是 1.6%。
2.1 穿刺部位出血和血腫
穿刺部位出血和血腫主要表現為穿刺點周圍的皮下淤血、腫脹、局部腫塊、疼痛，嚴重者可出現腹膜后血腫，致失血性休克甚至死亡。影響穿刺部位出血和血腫的因素包括性別、身體質量指數、既往的穿刺史或旁路手術史、股動脈分叉部位高、穿刺技術（盲穿、放射線引導下穿刺、超聲引導下穿刺）、進入動脈的部位、鞘管型號、術中或術后抗凝、穿刺點壓迫及患肢制動時間以及血管閉合裝置的應用等[5]；另外，高血壓也可增加出血的危險性。
術中應避免反復穿刺，如果為無搏動的閉塞動脈，應選擇放射線引導下或超聲引導下穿刺。術中選擇能滿足治療需要的直徑最小的血管鞘。腔內治療結束后盡量應用血管閉合系統來處理穿刺點。如果確診為穿刺點出血或血腫，應暫停應用抗凝、抗血小板及溶栓藥物，立即再次壓迫穿刺點。對于壓迫無效的大出血或腹膜后大量血腫，需在補液輸血的同時積極手術探查縫合穿刺點或者置入腔內支架移植物修復穿刺點。對于肱動脈穿刺點的出血或血腫，建議積極手術處理，因少量出血或血腫即可導致正中神經受損，從而導致上肢功能障礙。
2.2 假性動脈瘤形成
經股動脈穿刺進行下肢動脈的腔內治療時，假性動脈瘤的發生率可高達 7.5%[6]。行肱動脈穿刺術時假性動脈瘤的發生率在女性中是 5.7%，在男性中是 2.2%[7]。假性動脈瘤可導致遠端動脈栓塞、壓迫周圍神經血管、破裂和出血。臨床上可表現為穿刺點周圍的疼痛和搏動性腫塊，有時可聞及血管雜音。雙功彩超顯示為動脈外的血流或在假性動脈瘤頸部的典型的“來回往復”的多普勒波形。
有文獻[8]報道小的未經修復的假性動脈瘤有自然愈合的可能，認為有癥狀的、不斷擴張的或與較大血腫相關的較大（>3 cm）假性動脈瘤有破裂傾向。1985 年以前通常應用外科手術方法修復假性動脈瘤。20 世紀 90 年代，超聲引導下的局部壓迫因為其無創性，被認為是最佳治療方法，成功率可達 90%，但是該方法也有一些缺點，包括需要較長的壓迫時間（長達 120 min）、患者的不適、假性動脈瘤的早期復發以及治療較大假性動脈瘤時的低成功率[9-10]。超聲引導下的凝血酶注射通常是安全、有效的，并發癥較少。一項 274 例醫源性股動脈假性動脈瘤的研究[11]中，超聲引導的凝血酶注射的成功率達 97%。對于上述治療無效的假性動脈瘤可采用外科手術修復或通過腔內方法應用覆膜支架或彈簧圈栓塞。
2.3 動靜脈瘺
動靜脈瘺通常與操作過程中同時穿破動靜脈有關。腔內治療后的股動脈動靜脈瘺的發生率為 0.006%～0.88%[12-14]。如果患者在拔除鞘管后出現新的股動脈雜音、震顫、下肢腫脹或疼痛時應高度懷疑動靜脈瘺形成。多普勒超聲表現為連續的收縮和舒張期血流可證實。
大多數動靜脈瘺均可自行閉合，因此可以進行觀察。由于動靜脈瘺所致的高輸出量心力衰竭、動脈的退變和肢體水腫是罕見但嚴重的并發癥。單純觀察和超聲引導下的壓迫由于其無創性通常作為腔內治療后股動靜脈瘺的首選治療方法[15-16]，但在應用抗凝和抗血小板治療的患者中這兩種方法成功率低。外科治療方法是在局部麻醉下進行動靜脈瘺的結扎。股總動脈覆膜支架置入仍處于臨床觀察期，并且不是所有病例都適合這一方法，如病變位于股動脈分叉處。延長壓迫和繃帶包扎時間被證實可提高動靜脈瘺的閉合幾率。
3 腔內操作相關并發癥
腔內操作相關并發癥是與腔內治療過程密切相關的并發癥，通常發生于術中，或術后短時間內表現出相應癥狀，如急性下肢動脈栓塞或血栓形成、動脈破裂或穿孔、動脈夾層等。腔內操作相關并發癥多需緊急處理，否則可能面臨嚴重后果。術前應做好相應準備，術中精準輕柔操作。做好各種并發癥處理預案可減少該類并發癥的發生并減少可能出現的嚴重后果。
3.1 急性下肢動脈血栓形成或栓塞
動脈痙攣、抗凝抗血小板藥物應用不及時或用量不足、抗凝藥物抵抗等均可導致急性下肢動脈血栓形成。球囊擴張導致管腔內繼發血栓脫落或支架切割繼發血栓會造成急性下肢動脈栓塞。臨床表現為“5P”征：疼痛、蒼白、麻木、感覺異常、無脈。
預防措施包括：術前應用雙聯抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷至少 3 d 或負荷劑量氯吡格雷 300 mg 術前立即口服，術中全身肝素化，及時追加肝素。對于長段病變閉塞，可考慮先行置管溶栓術，盡量去除繼發血栓，二期再行腔內治療。對于鄰近重要分支動脈部位的操作，可于分支動脈內預置球囊保護，避免血栓或斑塊脫落導致的栓塞。行腔內斑塊切除時，可于遠端置入保護傘，避免流出道動脈栓塞。一旦發生急性動脈血栓或栓塞，需立即進行溶栓治療或者保留導管溶栓。對于較大的動脈栓塞可行外科開放手術取栓。
3.2 動脈破裂或穿孔
Carnevale 等[17]曾報道慢性髂動脈閉塞的經皮穿刺腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入治療中動脈破裂的發生率為 3%。開通病變段血管時操作粗暴可致導絲導管穿出血管壁外；球囊擴張時，由于選用球囊直徑較大、壓力較高或動脈嚴重鈣化可引起動脈破裂或穿孔。
動脈破裂或穿孔位于股淺動脈及其遠端動脈時，可表現為破裂或穿孔部位的肢體腫脹、疼痛、皮下淤血等改變，停用抗凝溶栓藥物、抬高患肢后腫脹多可逐漸緩解。如位于髂動脈或股總動脈時，破裂或穿孔可導致急性大量失血，引起血流動力學不穩定，甚至失血性休克，嚴重者可危及生命。若術中發現造影劑外溢，需立即以相應直徑球囊阻斷穿孔或破裂部位，并積極行相應處理。對于位于股淺動脈及其遠端的小破口，球囊阻斷數分鐘后輔以外在壓迫多可自行止血。對于位于髂動脈、股總動脈的穿孔、破裂或者股淺動脈、腘動脈的較大破口，應在球囊阻斷穿孔或破裂部位的同時立即準備行覆膜支架置入，如出現血流動力學異常，需積極補液、輸血，必要時急診開放手術修補穿孔或破裂部位。
3.3 動脈夾層
Semaan 等[18]報道，腘動脈 PTA 治療后動脈夾層的發生率可達到 23%。導絲導管自內膜下通過閉塞病變時可導致動脈內膜破裂而致夾層形成；球囊擴張時可使內膜撕裂而形成動脈夾層。
腔內操作時應選擇細而柔軟的導絲導管，盡可能在 Roadmap 引導下開通閉塞病變，注意觀察導絲導管位置及形態，適時調整方向，必要時回撤導管導絲重新開通。應避免導管先于導絲前進。球囊擴張時，應先從小直徑球囊至預定直徑球囊遞進式擴張，如果發生夾層，可再次進行球囊擴張貼附夾層。對于再次球囊擴張后的限流性夾層可行支架置入術。
4 遠期并發癥： 再狹窄和閉塞
下肢動脈閉塞病變腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞是無法回避的一個棘手問題，特別是在長段病變中這一問題更加明顯，單純 PTA 治療后血管腔再狹窄和閉塞的發生率較高，置入支架后可相對增加病變動脈的遠期通暢率。腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞可能與內膜過度增生、管壁彈性回縮、血栓形成、支架折斷、遠端流出道不理想、內膜損傷、動脈病變長、病變完全閉塞等多種因素有關。
預防腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞的主要措施包括術中及術后的抗凝和抗血小板治療、激光冷凍血管成形術、切割球囊、覆膜支架、藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）、藥物洗脫支架（drug elutting stents，DES）等的應用。DCB 和 DES 通過抗增生藥物來抑制內膜增生，從而延緩再狹窄的發生。Tepe 等[19]將 154 例股腘動脈閉塞患者隨機分為紫杉醇涂層球囊組、對照組和溶有紫杉醇的造影劑組 3 組，病變的平均長度為 7.5 cm，結果發現，紫杉醇涂層球囊組腔內術后 6 個月、1 年及 2 年靶病變血管重建率分別為 4%、10%、15%，明顯低于對照組的 37%、48% 和 52%。一項多中心前瞻性研究[20]將 101 例 Rutherfod 分級 2～5 級股腘動脈病變的患者隨機分為紫杉醇涂層球囊組和對照組，結果表明紫杉醇涂層球囊組 6 個月的晚期管腔丟失率比對照組低 58%［0.46±1.13）mm 比（1.09±1.07）mm］。AcoArt Ⅰ研究[21]證實，DCB 組 6 個月的晚期管腔丟失為 0.05 mm，靶病變血管重建率為 6.1%，明顯低于對照組。如果發生再狹窄或閉塞，可行 PTA、腔內斑塊旋切、藥物涂層球囊擴張或金屬裸支架以及覆膜支架置入，必要時行外科旁路術。
總之，隨著腔內治療下肢動脈硬化閉塞癥的應用越來越廣泛，隨之而來的相關并發癥亦會相應增加，操作者應熟知各種潛在的并發癥及其處理方法，及時正確應對，以最小的創傷為患者獲取最佳的臨床結果。
隨著社會老齡化的進展和人們生活水平的提高，下肢動脈閉塞病變的發病率逐年增加。既往對下肢動脈閉塞病變多采用開放手術方法治療，存在著創傷大、并發癥多等不足。隨著技術的發展和設備的更新，腔內治療下肢動脈閉塞病變已逐漸成為主流方法，其損傷小，術后恢復快，對于高危重癥患者具有更大優勢，但其仍有一定的并發癥發生率，如一項多中心注冊研究[1]證實，下肢動脈閉塞病變行腔內治療的并發癥發生率可高達 12.3%，導致的死亡率可達 1.8%。腔內治療并發癥主要包括系統性并發癥、穿刺點相關并發癥、操作相關并發癥、遠期的腔內再狹窄和閉塞等。現對下肢動脈閉塞病變腔內治療后的主要并發癥及處理作一概述。
1 系統性并發癥
系統性并發癥主要是由于腔內手術導致的或發生于圍手術期的全身性并發癥，如出血、造影劑腎病、心功能不全、心腦血管意外等。術前仔細評估患者的器官功能狀態和并發病情況，做好相應的預防方案，是減少系統性并發癥發生的重要措施。
1.1 出血
因下肢動脈閉塞病變采用腔內治療后需要進行抗血小板、抗凝甚至溶栓治療，因此，個別患者可出現皮膚出血、齒齦出血、血尿、消化道出血甚至腦出血，嚴重者可危及患者的生命。
根據患者的并發病情況調整藥物種類及劑量，嚴密監測和密切觀察是減少出血的必要措施。如果發生出血，需評估患者的出血部位、出血量，從而實施不同的治療策略。對于非重要部位如皮膚黏膜的少量出血，可減量或停用溶栓或抗凝藥物；對于重要部位如顱內、消化道的出血，則需在停藥的同時中和抗凝或溶栓藥物，必要時應用止血藥物；對于大出血，在上述措施的基礎上，適量輸注纖維蛋白原、血漿、紅細胞懸液等。
1.2 造影劑腎病
造影劑腎病（contrast associated nephropathy）是下肢動脈閉塞病變腔內治療后的一種較常見的系統性并發癥，是造影劑導致的急性腎功能損害，通常以造影后 48 h 內血肌酐上升 25% 或 50% 或是上升 44.2 μmol/L 以上為標準。造影劑腎病的危險因素包括原有的腎功能不全、糖尿病、造影劑的種類及用量、高血壓、心力衰竭、血容量不足、多發性骨髓瘤等。隨著危險因素的增加，出現嚴重腎功能損害需要進行透析治療的概率增大，其死亡風險也隨之增加。
腔內治療前對患者的危險因素進行正確的評估，盡可能去除可逆性危險因素，術中選用非離子型等滲造影劑、控制造影劑用量、水化治療、堿化尿液等是降低造影劑腎病發生率的有效措施。一旦發生造影劑腎病，積極進行對癥處理，必要時行透析治療。
2 穿刺點相關并發癥
不同文獻報道的穿刺點相關并發癥的發生率不一。其中 5 種最常見的穿刺點相關并發癥包括血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹股溝區或腹膜后出血以及穿刺處動脈夾層[2]。Hirano 等[3]應用超聲造影評估 557 例患者，動靜脈瘺和假性動脈瘤的發生率分別為 2.2% 和 2.9%。另外一項 319 例患者的研究[4]中假性動脈瘤的發生率是 5.3%，動靜脈瘺的發生率是 0.6%，股動脈夾層的發生率是 1.6%。
2.1 穿刺部位出血和血腫
穿刺部位出血和血腫主要表現為穿刺點周圍的皮下淤血、腫脹、局部腫塊、疼痛，嚴重者可出現腹膜后血腫，致失血性休克甚至死亡。影響穿刺部位出血和血腫的因素包括性別、身體質量指數、既往的穿刺史或旁路手術史、股動脈分叉部位高、穿刺技術（盲穿、放射線引導下穿刺、超聲引導下穿刺）、進入動脈的部位、鞘管型號、術中或術后抗凝、穿刺點壓迫及患肢制動時間以及血管閉合裝置的應用等[5]；另外，高血壓也可增加出血的危險性。
術中應避免反復穿刺，如果為無搏動的閉塞動脈，應選擇放射線引導下或超聲引導下穿刺。術中選擇能滿足治療需要的直徑最小的血管鞘。腔內治療結束后盡量應用血管閉合系統來處理穿刺點。如果確診為穿刺點出血或血腫，應暫停應用抗凝、抗血小板及溶栓藥物，立即再次壓迫穿刺點。對于壓迫無效的大出血或腹膜后大量血腫，需在補液輸血的同時積極手術探查縫合穿刺點或者置入腔內支架移植物修復穿刺點。對于肱動脈穿刺點的出血或血腫，建議積極手術處理，因少量出血或血腫即可導致正中神經受損，從而導致上肢功能障礙。
2.2 假性動脈瘤形成
經股動脈穿刺進行下肢動脈的腔內治療時，假性動脈瘤的發生率可高達 7.5%[6]。行肱動脈穿刺術時假性動脈瘤的發生率在女性中是 5.7%，在男性中是 2.2%[7]。假性動脈瘤可導致遠端動脈栓塞、壓迫周圍神經血管、破裂和出血。臨床上可表現為穿刺點周圍的疼痛和搏動性腫塊，有時可聞及血管雜音。雙功彩超顯示為動脈外的血流或在假性動脈瘤頸部的典型的“來回往復”的多普勒波形。
有文獻[8]報道小的未經修復的假性動脈瘤有自然愈合的可能，認為有癥狀的、不斷擴張的或與較大血腫相關的較大（>3 cm）假性動脈瘤有破裂傾向。1985 年以前通常應用外科手術方法修復假性動脈瘤。20 世紀 90 年代，超聲引導下的局部壓迫因為其無創性，被認為是最佳治療方法，成功率可達 90%，但是該方法也有一些缺點，包括需要較長的壓迫時間（長達 120 min）、患者的不適、假性動脈瘤的早期復發以及治療較大假性動脈瘤時的低成功率[9-10]。超聲引導下的凝血酶注射通常是安全、有效的，并發癥較少。一項 274 例醫源性股動脈假性動脈瘤的研究[11]中，超聲引導的凝血酶注射的成功率達 97%。對于上述治療無效的假性動脈瘤可采用外科手術修復或通過腔內方法應用覆膜支架或彈簧圈栓塞。
2.3 動靜脈瘺
動靜脈瘺通常與操作過程中同時穿破動靜脈有關。腔內治療后的股動脈動靜脈瘺的發生率為 0.006%～0.88%[12-14]。如果患者在拔除鞘管后出現新的股動脈雜音、震顫、下肢腫脹或疼痛時應高度懷疑動靜脈瘺形成。多普勒超聲表現為連續的收縮和舒張期血流可證實。
大多數動靜脈瘺均可自行閉合，因此可以進行觀察。由于動靜脈瘺所致的高輸出量心力衰竭、動脈的退變和肢體水腫是罕見但嚴重的并發癥。單純觀察和超聲引導下的壓迫由于其無創性通常作為腔內治療后股動靜脈瘺的首選治療方法[15-16]，但在應用抗凝和抗血小板治療的患者中這兩種方法成功率低。外科治療方法是在局部麻醉下進行動靜脈瘺的結扎。股總動脈覆膜支架置入仍處于臨床觀察期，并且不是所有病例都適合這一方法，如病變位于股動脈分叉處。延長壓迫和繃帶包扎時間被證實可提高動靜脈瘺的閉合幾率。
3 腔內操作相關并發癥
腔內操作相關并發癥是與腔內治療過程密切相關的并發癥，通常發生于術中，或術后短時間內表現出相應癥狀，如急性下肢動脈栓塞或血栓形成、動脈破裂或穿孔、動脈夾層等。腔內操作相關并發癥多需緊急處理，否則可能面臨嚴重后果。術前應做好相應準備，術中精準輕柔操作。做好各種并發癥處理預案可減少該類并發癥的發生并減少可能出現的嚴重后果。
3.1 急性下肢動脈血栓形成或栓塞
動脈痙攣、抗凝抗血小板藥物應用不及時或用量不足、抗凝藥物抵抗等均可導致急性下肢動脈血栓形成。球囊擴張導致管腔內繼發血栓脫落或支架切割繼發血栓會造成急性下肢動脈栓塞。臨床表現為“5P”征：疼痛、蒼白、麻木、感覺異常、無脈。
預防措施包括：術前應用雙聯抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷至少 3 d 或負荷劑量氯吡格雷 300 mg 術前立即口服，術中全身肝素化，及時追加肝素。對于長段病變閉塞，可考慮先行置管溶栓術，盡量去除繼發血栓，二期再行腔內治療。對于鄰近重要分支動脈部位的操作，可于分支動脈內預置球囊保護，避免血栓或斑塊脫落導致的栓塞。行腔內斑塊切除時，可于遠端置入保護傘，避免流出道動脈栓塞。一旦發生急性動脈血栓或栓塞，需立即進行溶栓治療或者保留導管溶栓。對于較大的動脈栓塞可行外科開放手術取栓。
3.2 動脈破裂或穿孔
Carnevale 等[17]曾報道慢性髂動脈閉塞的經皮穿刺腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架置入治療中動脈破裂的發生率為 3%。開通病變段血管時操作粗暴可致導絲導管穿出血管壁外；球囊擴張時，由于選用球囊直徑較大、壓力較高或動脈嚴重鈣化可引起動脈破裂或穿孔。
動脈破裂或穿孔位于股淺動脈及其遠端動脈時，可表現為破裂或穿孔部位的肢體腫脹、疼痛、皮下淤血等改變，停用抗凝溶栓藥物、抬高患肢后腫脹多可逐漸緩解。如位于髂動脈或股總動脈時，破裂或穿孔可導致急性大量失血，引起血流動力學不穩定，甚至失血性休克，嚴重者可危及生命。若術中發現造影劑外溢，需立即以相應直徑球囊阻斷穿孔或破裂部位，并積極行相應處理。對于位于股淺動脈及其遠端的小破口，球囊阻斷數分鐘后輔以外在壓迫多可自行止血。對于位于髂動脈、股總動脈的穿孔、破裂或者股淺動脈、腘動脈的較大破口，應在球囊阻斷穿孔或破裂部位的同時立即準備行覆膜支架置入，如出現血流動力學異常，需積極補液、輸血，必要時急診開放手術修補穿孔或破裂部位。
3.3 動脈夾層
Semaan 等[18]報道，腘動脈 PTA 治療后動脈夾層的發生率可達到 23%。導絲導管自內膜下通過閉塞病變時可導致動脈內膜破裂而致夾層形成；球囊擴張時可使內膜撕裂而形成動脈夾層。
腔內操作時應選擇細而柔軟的導絲導管，盡可能在 Roadmap 引導下開通閉塞病變，注意觀察導絲導管位置及形態，適時調整方向，必要時回撤導管導絲重新開通。應避免導管先于導絲前進。球囊擴張時，應先從小直徑球囊至預定直徑球囊遞進式擴張，如果發生夾層，可再次進行球囊擴張貼附夾層。對于再次球囊擴張后的限流性夾層可行支架置入術。
4 遠期并發癥： 再狹窄和閉塞
下肢動脈閉塞病變腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞是無法回避的一個棘手問題，特別是在長段病變中這一問題更加明顯，單純 PTA 治療后血管腔再狹窄和閉塞的發生率較高，置入支架后可相對增加病變動脈的遠期通暢率。腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞可能與內膜過度增生、管壁彈性回縮、血栓形成、支架折斷、遠端流出道不理想、內膜損傷、動脈病變長、病變完全閉塞等多種因素有關。
預防腔內治療后的血管腔內再狹窄和閉塞的主要措施包括術中及術后的抗凝和抗血小板治療、激光冷凍血管成形術、切割球囊、覆膜支架、藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）、藥物洗脫支架（drug elutting stents，DES）等的應用。DCB 和 DES 通過抗增生藥物來抑制內膜增生，從而延緩再狹窄的發生。Tepe 等[19]將 154 例股腘動脈閉塞患者隨機分為紫杉醇涂層球囊組、對照組和溶有紫杉醇的造影劑組 3 組，病變的平均長度為 7.5 cm，結果發現，紫杉醇涂層球囊組腔內術后 6 個月、1 年及 2 年靶病變血管重建率分別為 4%、10%、15%，明顯低于對照組的 37%、48% 和 52%。一項多中心前瞻性研究[20]將 101 例 Rutherfod 分級 2～5 級股腘動脈病變的患者隨機分為紫杉醇涂層球囊組和對照組，結果表明紫杉醇涂層球囊組 6 個月的晚期管腔丟失率比對照組低 58%［0.46±1.13）mm 比（1.09±1.07）mm］。AcoArt Ⅰ研究[21]證實，DCB 組 6 個月的晚期管腔丟失為 0.05 mm，靶病變血管重建率為 6.1%，明顯低于對照組。如果發生再狹窄或閉塞，可行 PTA、腔內斑塊旋切、藥物涂層球囊擴張或金屬裸支架以及覆膜支架置入，必要時行外科旁路術。
總之，隨著腔內治療下肢動脈硬化閉塞癥的應用越來越廣泛，隨之而來的相關并發癥亦會相應增加，操作者應熟知各種潛在的并發癥及其處理方法，及時正確應對，以最小的創傷為患者獲取最佳的臨床結果。