引用本文： 于慈虎, 孫立波, 張海山, 蘇妍卓, 王博, 殷衛香, 房學東. 低位直腸癌腹腔鏡和開腹 Miles 手術的近期療效對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 832-836. doi: 10.7507/1007-9424.201712076 復制
經腹會陰直腸癌根治術（Miles 術）仍然是治療局部進展期低位直腸癌的重要方法之一[1-3]。腹腔鏡輔助直腸癌手術在達到與開腹手術相似的腫瘤切除和淋巴結清掃的前提下，還可以取得快速康復的效果[4-6]。腹腔鏡下 Miles 手術治療低位直腸癌日益增加，其腫瘤學和微創效果有待進一步探討。本研究回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院近 5 年腹腔鏡低位直腸癌病例，旨在探討腹腔鏡 Miles 手術的腫瘤根治效果和短期療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期間吉林大學中日聯誼醫院結直腸肛門外科完成的 119 例低位直腸癌 Miles 手術患者，其中男 65 例，女 54 例；年齡 42～79 歲，平均年齡 58.5 歲。所有患者術前均經結腸鏡檢查并經活檢病理證實，均采用增強 CT 或核磁共振檢查對腫瘤術前進行分期及評估其可切除性，術前評估 T3 期以內、無淋巴結轉移及能夠達到全直腸系膜切除根治標準、未接受術前放化療且不適合經肛門內括約肌切除保留肛門患者。排除標準：經肛門治療的低位直腸癌患者，并發腸梗阻、出血、穿孔等急癥患者，直腸癌復發患者，T4 期、術前懷疑存在淋巴結轉移及接受放化療的患者。該研究通過吉林大學中日聯誼醫院倫理委員會批準，手術均由高年資醫師完成。其中行腹腔鏡輔助手術者（腹腔鏡組） 65 例，行開腹手術者（開腹組） 54 例。腹腔鏡組和開腹組患者的臨床病理資料見表1。從表 1可見，2組間患者的性別、年齡、體質量指數、腫瘤距肛緣距離、病理類型、病理 T 分期和 N 分期比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性。
表1
腹腔鏡組與開腹組一般臨床資料比較
1.2 手術方式
1.2.1 腹腔鏡手術
全身麻醉，取頭低腳高截石位，臍上 11 mm 切口，插入氣腹針，建立氣腹，壓力設定為 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 11 mm 戳卡后插入腹腔鏡，腹腔鏡探查腹腔，仔細檢查腹腔內各臟器有無明顯轉移結節。在此腹腔鏡監視下，于右側麥氏點及臍水平線腋前線交匯處分別插入 12 mm 和 5 mm 術者使用戳卡；另在左下腹麥氏點對稱處縱行相距約 4 cm 距離插入兩個 5 mm 助手使用戳卡，此 2 個戳孔連線即是造口處切口，具體插孔位置見圖 1a。腹腔鏡手術腹腔內操作如下：超聲刀剝離顯露腸系膜下血管，分出乙狀結腸動脈分支后切斷腸系膜下動脈，結扎鎖結扎近端，鈦夾結扎遠端，并清掃其周圍淋巴結及脂肪組織。切斷、結扎乙狀結腸靜脈后，在乙狀結腸右側沿腹膜與腸系膜交匯處向盆底方向使用超聲刀剪開側腹膜，沿直腸后間隙向下游離，然后，在左側腹膜與乙狀結腸系膜交匯處向盆底方向游離，與右側和后方游離面匯合，達直腸下段，全程保護輸尿管、上腹下和盆叢神經及骶前靜脈叢。繼續游離直腸兩側，切斷左右兩側直腸側韌帶，并與直腸前方將直腸與精囊或陰道后壁游離。后側游離至尾骨尖端水平，切除直腸系膜。至此，關閉氣腹。由會陰組完成縫閉肛門、使用超聲刀完成切斷直腸肛尾和兩側側韌帶，至提肛肌后，會陰部切口與盆底相通，將切除腫瘤和遠端腸管經會陰部切口移出，近端腸管縫閉后送還腹腔內，準備做結腸造口。骶前腔置引流管 1 根于肛門旁另戳口引出，縫閉會陰部切口。將左下腹兩處輔助戳孔連線作為切口，切開長約 4 cm 做結腸造瘺口。重新充入氣體成氣腹后，插入腹腔鏡，探查腸管無血運障礙及扭轉，清點紗布器械無誤后，撤出氣腹，縫合腹部戳卡口。術后腹部切口見圖 1b。
圖1
示腹腔鏡 Miles 手術的腹部戳孔
a：手術戳孔位置；b：術后腹部切口情況
1.2.2 開腹手術
全身麻醉，左旁正中切口，逐層進腹并探查后，首先離斷結扎腸系膜下動靜脈、沿降結腸系膜與側腹膜交界處，分離乙狀結腸系膜根部疏松結締組織間隙。清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結。然后，在直視下完成上述游離。于腫瘤上緣以上 10～15 cm 處切斷腸管。會陰組操作同上。腹部手術組繼續在左下腹完成乙狀結腸造口。
1.3 觀察指標
記錄 2 組的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后自主下床活動時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 17.0 統計軟件處理。手術時間、出血量等計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用t檢驗，術后并發癥等計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 手術相關指標的比較
腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹病例。與開腹組相比，腹腔鏡組的手術時間明顯延長（P<0.050），但是腸功能恢復時間、自主下床活動時間以及術后住院時間均明顯縮短（P<0.050）；而術中出血量和淋巴結清掃數目 2 組間比較差異則無統計學意義（P>0.050），具體見表 2。2 組均無手術死亡病例。
表2
腹腔鏡組與開腹組術中和術后恢復指標的比較（
）
2.2 2 組患者術后并發癥比較
就單種并發癥方面比較，腹腔鏡組與開腹組的切口感染、造口塌陷或壞死、輸尿管損傷、心功能衰竭、肺部感染及下肢血栓并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.050），但開腹組的總并發癥發生率明顯高于腹腔鏡組（P<0.050），見表 3。
表3
腹腔鏡組與開腹組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
腹腔鏡手術治療結腸癌已經得到廣泛認可，可以達到與開腹手術同樣的近期和遠期療效，還可以達到快速康復的目的[6-7]。因缺乏可靠的大樣本隨機對照研究數據，在 NCCN 指南中，低位直腸癌的腹腔鏡 Miles 還沒有被列入標準術式。眾多研究[3, 8-9]表明，腹腔鏡手術不僅可以完成全直腸系膜切除，還可以顯著減少手術并發癥的發生，加速患者的快速康復。本研究對兩種手術方式的近期療效對比進一步驗證了上述結論。
Miles 手術即經腹會陰直腸癌根治術自 1833 年問世以來，經進一步改良，其 一直是外科治療低位直腸癌的主要方法之一[2, 10]。雖然近年來有關腹腔鏡輔助完成的結直腸手術報道日益增多，并且腫瘤學和快速康復效果也得到肯定[3, 11]，但在完全腹腔鏡下完成的 Miles 手術效果仍需要進一步探討。應用腹腔鏡方式完成 Miles 手術于 1993 年由 Larach 等[12]率先嘗試，并由 Decanini 等[13]在新鮮尸體標本中進一步研究證明其腫瘤學效果的可靠性。有關開腹和腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的多中心隨機對照研究首先由韓國學者 Jeong 等[14]完成，其研究結果顯示，腹腔鏡手術在可以獲得與開腹手術同樣的腫瘤學結果的同時，還可以使腸功能快速康復，術后顯著減少嗎啡類鎮痛藥的使用量。有文獻[15-16]報道，腹腔鏡手術結合術前放化療更能提高直腸癌患者的遠期療效。本研究結果同樣顯示，腹腔鏡手術在獲得與開腹手術相同淋巴結清掃數目的同時，術后腸功能恢復更快，下床時間更早，住院時間更短，結果提示，應用腹腔鏡手術行 Miles 手術治療低位直腸癌安全、可行。
在腹腔鏡下行 Miles 手術的最大優點是避免了開腹手術所需要的腹部切口，這是接受腹腔鏡手術患者術后疼痛輕及能夠早期下床活動的重要原因之一[17-18]。切口的減小可避免腹部切口感染的概率，腹腔鏡組術后并發癥最顯著之處仍在于切口感染率的下降[17, 19]。腹腔鏡組患者的早期下床活動是加速康復外科的重要環節，也是預防和減少術后下肢血栓發生的重要因素[20-22]。
手術時間相對延長是腹腔鏡直腸癌手術的主要缺點[23-24]，分析其原因，腹腔鏡手術主要器械是超聲刀，該器械可減少切離組織時的出血，但其會延長手術時間；除此之外，影響手術時間的因素還包括患者體質量、腫瘤大小以及術者操作經驗，肥胖、腫瘤體積大和腹腔鏡直腸手術初始階段都是手術時間延長的重要因素[25-26]。由于 Miles 手術不需要保留肛門，不需要閉合器、吻合器等器械，手術耗材費用沒有顯著增加，這也是該術式值得廣泛推廣的一個重要因素。
總之，本研究結果顯示，對于低位直腸癌，采用腹腔鏡手術可以通過加速腸道功能快速康復、減少手術后并發癥等方面取得比開腹手術更好的近期療效。
經腹會陰直腸癌根治術（Miles 術）仍然是治療局部進展期低位直腸癌的重要方法之一[1-3]。腹腔鏡輔助直腸癌手術在達到與開腹手術相似的腫瘤切除和淋巴結清掃的前提下，還可以取得快速康復的效果[4-6]。腹腔鏡下 Miles 手術治療低位直腸癌日益增加，其腫瘤學和微創效果有待進一步探討。本研究回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院近 5 年腹腔鏡低位直腸癌病例，旨在探討腹腔鏡 Miles 手術的腫瘤根治效果和短期療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期間吉林大學中日聯誼醫院結直腸肛門外科完成的 119 例低位直腸癌 Miles 手術患者，其中男 65 例，女 54 例；年齡 42～79 歲，平均年齡 58.5 歲。所有患者術前均經結腸鏡檢查并經活檢病理證實，均采用增強 CT 或核磁共振檢查對腫瘤術前進行分期及評估其可切除性，術前評估 T3 期以內、無淋巴結轉移及能夠達到全直腸系膜切除根治標準、未接受術前放化療且不適合經肛門內括約肌切除保留肛門患者。排除標準：經肛門治療的低位直腸癌患者，并發腸梗阻、出血、穿孔等急癥患者，直腸癌復發患者，T4 期、術前懷疑存在淋巴結轉移及接受放化療的患者。該研究通過吉林大學中日聯誼醫院倫理委員會批準，手術均由高年資醫師完成。其中行腹腔鏡輔助手術者（腹腔鏡組） 65 例，行開腹手術者（開腹組） 54 例。腹腔鏡組和開腹組患者的臨床病理資料見表1。從表 1可見，2組間患者的性別、年齡、體質量指數、腫瘤距肛緣距離、病理類型、病理 T 分期和 N 分期比較差異均無統計學意義（P>0.050），具有可比性。
表1
腹腔鏡組與開腹組一般臨床資料比較
1.2 手術方式
1.2.1 腹腔鏡手術
全身麻醉，取頭低腳高截石位，臍上 11 mm 切口，插入氣腹針，建立氣腹，壓力設定為 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 11 mm 戳卡后插入腹腔鏡，腹腔鏡探查腹腔，仔細檢查腹腔內各臟器有無明顯轉移結節。在此腹腔鏡監視下，于右側麥氏點及臍水平線腋前線交匯處分別插入 12 mm 和 5 mm 術者使用戳卡；另在左下腹麥氏點對稱處縱行相距約 4 cm 距離插入兩個 5 mm 助手使用戳卡，此 2 個戳孔連線即是造口處切口，具體插孔位置見圖 1a。腹腔鏡手術腹腔內操作如下：超聲刀剝離顯露腸系膜下血管，分出乙狀結腸動脈分支后切斷腸系膜下動脈，結扎鎖結扎近端，鈦夾結扎遠端，并清掃其周圍淋巴結及脂肪組織。切斷、結扎乙狀結腸靜脈后，在乙狀結腸右側沿腹膜與腸系膜交匯處向盆底方向使用超聲刀剪開側腹膜，沿直腸后間隙向下游離，然后，在左側腹膜與乙狀結腸系膜交匯處向盆底方向游離，與右側和后方游離面匯合，達直腸下段，全程保護輸尿管、上腹下和盆叢神經及骶前靜脈叢。繼續游離直腸兩側，切斷左右兩側直腸側韌帶，并與直腸前方將直腸與精囊或陰道后壁游離。后側游離至尾骨尖端水平，切除直腸系膜。至此，關閉氣腹。由會陰組完成縫閉肛門、使用超聲刀完成切斷直腸肛尾和兩側側韌帶，至提肛肌后，會陰部切口與盆底相通，將切除腫瘤和遠端腸管經會陰部切口移出，近端腸管縫閉后送還腹腔內，準備做結腸造口。骶前腔置引流管 1 根于肛門旁另戳口引出，縫閉會陰部切口。將左下腹兩處輔助戳孔連線作為切口，切開長約 4 cm 做結腸造瘺口。重新充入氣體成氣腹后，插入腹腔鏡，探查腸管無血運障礙及扭轉，清點紗布器械無誤后，撤出氣腹，縫合腹部戳卡口。術后腹部切口見圖 1b。
圖1
示腹腔鏡 Miles 手術的腹部戳孔
a：手術戳孔位置；b：術后腹部切口情況
1.2.2 開腹手術
全身麻醉，左旁正中切口，逐層進腹并探查后，首先離斷結扎腸系膜下動靜脈、沿降結腸系膜與側腹膜交界處，分離乙狀結腸系膜根部疏松結締組織間隙。清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結。然后，在直視下完成上述游離。于腫瘤上緣以上 10～15 cm 處切斷腸管。會陰組操作同上。腹部手術組繼續在左下腹完成乙狀結腸造口。
1.3 觀察指標
記錄 2 組的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后自主下床活動時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 17.0 統計軟件處理。手術時間、出血量等計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用t檢驗，術后并發癥等計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 手術相關指標的比較
腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹病例。與開腹組相比，腹腔鏡組的手術時間明顯延長（P<0.050），但是腸功能恢復時間、自主下床活動時間以及術后住院時間均明顯縮短（P<0.050）；而術中出血量和淋巴結清掃數目 2 組間比較差異則無統計學意義（P>0.050），具體見表 2。2 組均無手術死亡病例。
表2
腹腔鏡組與開腹組術中和術后恢復指標的比較（
）
2.2 2 組患者術后并發癥比較
就單種并發癥方面比較，腹腔鏡組與開腹組的切口感染、造口塌陷或壞死、輸尿管損傷、心功能衰竭、肺部感染及下肢血栓并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.050），但開腹組的總并發癥發生率明顯高于腹腔鏡組（P<0.050），見表 3。
表3
腹腔鏡組與開腹組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
腹腔鏡手術治療結腸癌已經得到廣泛認可，可以達到與開腹手術同樣的近期和遠期療效，還可以達到快速康復的目的[6-7]。因缺乏可靠的大樣本隨機對照研究數據，在 NCCN 指南中，低位直腸癌的腹腔鏡 Miles 還沒有被列入標準術式。眾多研究[3, 8-9]表明，腹腔鏡手術不僅可以完成全直腸系膜切除，還可以顯著減少手術并發癥的發生，加速患者的快速康復。本研究對兩種手術方式的近期療效對比進一步驗證了上述結論。
Miles 手術即經腹會陰直腸癌根治術自 1833 年問世以來，經進一步改良，其 一直是外科治療低位直腸癌的主要方法之一[2, 10]。雖然近年來有關腹腔鏡輔助完成的結直腸手術報道日益增多，并且腫瘤學和快速康復效果也得到肯定[3, 11]，但在完全腹腔鏡下完成的 Miles 手術效果仍需要進一步探討。應用腹腔鏡方式完成 Miles 手術于 1993 年由 Larach 等[12]率先嘗試，并由 Decanini 等[13]在新鮮尸體標本中進一步研究證明其腫瘤學效果的可靠性。有關開腹和腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的多中心隨機對照研究首先由韓國學者 Jeong 等[14]完成，其研究結果顯示，腹腔鏡手術在可以獲得與開腹手術同樣的腫瘤學結果的同時，還可以使腸功能快速康復，術后顯著減少嗎啡類鎮痛藥的使用量。有文獻[15-16]報道，腹腔鏡手術結合術前放化療更能提高直腸癌患者的遠期療效。本研究結果同樣顯示，腹腔鏡手術在獲得與開腹手術相同淋巴結清掃數目的同時，術后腸功能恢復更快，下床時間更早，住院時間更短，結果提示，應用腹腔鏡手術行 Miles 手術治療低位直腸癌安全、可行。
在腹腔鏡下行 Miles 手術的最大優點是避免了開腹手術所需要的腹部切口，這是接受腹腔鏡手術患者術后疼痛輕及能夠早期下床活動的重要原因之一[17-18]。切口的減小可避免腹部切口感染的概率，腹腔鏡組術后并發癥最顯著之處仍在于切口感染率的下降[17, 19]。腹腔鏡組患者的早期下床活動是加速康復外科的重要環節，也是預防和減少術后下肢血栓發生的重要因素[20-22]。
手術時間相對延長是腹腔鏡直腸癌手術的主要缺點[23-24]，分析其原因，腹腔鏡手術主要器械是超聲刀，該器械可減少切離組織時的出血，但其會延長手術時間；除此之外，影響手術時間的因素還包括患者體質量、腫瘤大小以及術者操作經驗，肥胖、腫瘤體積大和腹腔鏡直腸手術初始階段都是手術時間延長的重要因素[25-26]。由于 Miles 手術不需要保留肛門，不需要閉合器、吻合器等器械，手術耗材費用沒有顯著增加，這也是該術式值得廣泛推廣的一個重要因素。
總之，本研究結果顯示，對于低位直腸癌，采用腹腔鏡手術可以通過加速腸道功能快速康復、減少手術后并發癥等方面取得比開腹手術更好的近期療效。
