引用本文： 鄭波, 廖東旭, 楊訓, 王儉. 門靜脈高壓性脾功能亢進患者腹腔鏡脾切除術后并發門靜脈系統血栓形成的危險因素研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 438-443. doi: 10.7507/1007-9424.201712041 復制
門靜脈系統血栓（portal vein system thrombosis，PVST）形成是脾切除術后常見的并發癥之一，系指門靜脈分支及其屬支內部分或完全性血栓形成[1]。近年隨著 B 超、CT、MRI 等影像學技術的快速發展，PVST 的診斷率明顯提高。Yilmaz 等[2]報道，在肝硬變的自然病程中，PVST 的發生率為 5.0%～8.0%，而脾切除術后 PVST 的發生率高達 20%。何崇武等[3]報道，肝硬變患者的 PVST 發生率為 7.2%，而脾切除術后 PVST 的發生率高達 21.5%。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡脾切除術已廣泛用于肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進的治療中，使得術后 PVST 的發生率也不斷增高。PVST 的發生，增加了靜脈血流阻力，加重肝功能損傷，同時增加了消化道再出血發生的風險，直接危及患者的生命安全。此外，該病起病較隱匿，早期癥狀不典型，大多患者因發生腸壞死或上消化道大出血接受急診手術而確診。因此，分析門靜脈高壓性脾功能亢進患者行腹腔鏡脾切除術后 PVST 發生的危險因素，并加強其預防，對改善患者的預后有重要意義。筆者回顧性收集了 76 例門靜脈高壓性脾功能亢進患者的臨床資料進行分析，探討術后 PVST 發生的高危因素，旨在為疾病預防及治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準[4]：術前經超聲、胃鏡、血常規檢測、肝功能檢測及上消化道鋇餐造影確診為肝硬變門靜脈高壓所致的脾腫大伴脾功能亢進癥，且經術前 B 超或 CT 檢查證實無 PVST 存在；按肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級和 B 級；行腹腔鏡下脾切除術。排除標準：有其他腹部手術史者；存在凝血功能障礙者；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病者；合并原發性肝癌者；合并胃癌、胰腺癌、腸道癌等其他惡性腫瘤者；出血性腦卒中者；活動性消化道潰瘍者；資料不全者；妊娠及哺乳期婦女。
1.2 臨床資料
2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間四川省人民醫院共收治門靜脈高壓性脾功能亢進患者 131 例，均進行腹腔鏡脾切除術。經篩選排除后，共納入 76 例患者。其中男 46 例，女 30 例；年齡 27～74 歲、（52.6±10.3）歲，其中>50 歲者 40 例，≤50 歲者 36 例；Child-Pugh 分級 A 級 46 例，B 級 30 例；肝硬變病因：肝炎后肝硬變 40 例，乙醇性肝硬變 21 例，膽汁淤積性肝硬變 8 例，血吸蟲病性肝硬變5 例，隱源性肝硬變 2 例。所有患者均簽署了手術知情同意書，且研究經醫院倫理委員會批準。
1.3 手術方式
所有患者均行腹腔鏡下脾切除術，患者行全麻，取右側斜臥位。手術采取 5 孔操作法，于臍下穿刺建立 CO2 氣腹，氣腹壓力維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入 10 mm Trocar，隨后置入 30° 腹腔鏡；于左鎖骨中線肋緣下方作一操作孔，長 2 mm；于左腋前線脾下緣作一操作孔，長 10 mm；分別于右鎖骨中線肋緣下 3 cm 和 7 cm 處作一操作孔，分別長 5 mm 和 10 mm。分別置入相應 Trocar。胃結腸韌帶及脾胃韌帶用血管閉合器進行離斷，探查胰尾上緣脾動脈，游離脾動脈主干，并進行縫扎處理，用超聲刀依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，沿脾門再次對脾胃韌帶進行離斷，最后離斷胃短靜脈，用直線切割閉合器將脾蒂離斷。部分患者的脾膈韌帶難以處理時，首先應處理脾蒂，再處理脾膈韌帶。術后用生理鹽水（溫度 37 ℃）浸泡手術區域，按從高到低的原則，依次檢查食管、賁門、脾蒂、脾窩等部位有無活動性出血。手術結束后，于脾窩處常規留置 1 根引流管。
1.4 觀察指標
本研究收集的指標包括：① 患者的臨床資料，包括性別、年齡、Child-Pugh 分級、肝硬變病因等；② 手術情況：包括手術時間、術中出血量、術后并發癥等；③ 術后 PVST 發生情況：根據術后第 7 天的 B 超或 CT 檢查結果，判斷有無 PVST 發生；④ 可能的 PVST 危險因素，包括脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平、血小板計數及凝血酶原時間，均于術后第 7 天檢測。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對本研究所得資料進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料以 n（%）表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗；術后 PVST 發生影響因素的多因素分析采用非條件 logistic 回歸。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后 PVST 發生情況
術后第 7 天，經 B 超檢查，發現 PVST 31 例，占 40.79%。其中單純脾靜脈血栓 10 例，占 32.26%；單純門靜脈主干血栓 8 例，占 25.81%；門靜脈主干合并脾靜脈血栓 6 例，占 19.35%；門靜脈主干合并肝內分支血栓 5 例，占 16.13%；單純肝內門靜脈分支血栓 2 例，占 6.45%。
2.2 術后 PVST 發生影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果表明，非 PVST 組和 PVST 組患者的性別、Child-Pugh 分級、肝硬變病因、手術時間、術中出血量、術后并發癥及凝血酶原時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 2 組患者的年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數比較差異均有統計學意義（P<0.05）。具體見表 1。
表1
非 PVST 組和 PVST 組患者的臨床特征比較
2.3 術后 PVST 發生影響因素的多因素分析結果
多因素分析時根據單因素分析結果和專業知識納入變量。多因素 logistic 回歸分析結果表明（表 2），年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數均是術后 PVST 發生的影響因素（P<0.05），年齡>50 歲相對于≤50 歲者、脾靜脈直徑>12 mm 相對于≤12 mm 者、門靜脈直徑>13 mm 相對于≤13 mm 者、門靜脈血流速度<18 cm/s 相對于≥18 cm/s 者，D-二聚體水平升高相對于未升高者、血小板計數升高相對于未升高者，其發生 PVST 的風險較高。具體見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
PVST 是脾切除術后最為嚴重的并發癥之一，該病的發生可能會引起肝功能損傷、上消化道出血、缺血性腸壞死等疾病，同時會增加以后肝移植手術的難度，甚至導致患者失去肝移植手術治療的機會[5-6]。
脾切除術是治療肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進和血液病性脾的主要手段。有研究[7]表明，對非肝硬變血液病性脾患者施行開腹脾切除術后，PVST 的發生率為 5%～10%。針對此類患者，術后發生 PVST 的原因可能與脾切除術后血流速度緩慢、注入門靜脈血流減少以及術后血小板計數升高有關。也有研究[8]表明，肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者接受開腹脾切除術后，PVST 的發生率為 17%～25%。原因可能與肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者自身特殊的病理特點有關。與非肝硬變患者相比，肝硬變門靜脈高壓的發生會導致門靜脈血流速度減慢，同時會促進門靜脈血管內皮受損，引起大量血小板聚集，從而引起 PVST 發生。近年隨著腹腔鏡技術的快速發展以及經驗的日益積累，腹腔鏡脾切除術已成為治療肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者的主要手段，與傳統開腹脾切除術相比，腹腔鏡脾切除術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點。但有研究[9]表明，腹腔鏡脾切除術后 PVST 的發生率明顯高于開腹脾切除術。唐才喜等[10]報道，對門靜脈高壓癥患者施行腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療后，術后 PVST 的發生率為 17.65%。
腹腔鏡脾切除術后發生 PVST 的原因可能與手術操作有關：① 術中 CO2 氣腹的建立，使機體處于高凝狀態；② 腹腔鏡下，超聲刀進行組織離斷及擴張血管時，可能會對組織及血管內皮功能造成損傷；③ 腹腔鏡下使用直線切割閉合器對脾蒂進行離斷，可能會對組織及血管內皮造成損傷。曹技磊等[11]報道，影響術后 PVST 發生的因素有手術方式、血流動力學紊亂、血小板計數升高、凝血與抗凝的平衡、遺傳、代謝異常等。還有研究者[12]認為，術后 PVST 形成的原因主要有 3 個要素，即血流狀態的改變、血管內皮細胞的損傷及血液凝固性增加。本研究對術后 PVST 的影響因素進行單因素分析，結果顯示，PVST 組和非 PVST 組患者的年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平及血小板計數比較均存在差異，而 2 組患者在性別、Child-Pugh 分級、肝硬變病因、手術時間、術中出血量、術后并發癥及凝血酶原時間方面比較差異不明顯。
筆者進一步進行多因素 logistic 回歸分析發現，年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數均是術后 PVST 發生的影響因素。① 隨著年齡增加，患者機體免疫力下降，加上患者多合并高血壓、冠心病等基礎疾病，多存在不同程度的粥樣硬化及血管內皮損害，易引起 PVST 形成。② 本研究發現的結果：脾靜脈直徑>12 mm、門靜脈直徑>13 mm、門靜脈血流速度<18 cm/s、D-二聚體水平升高（>4 mg/L）、血小板計數升高（>400×109/L）的門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后發生 PVST 的危險較高，這與柏斗勝等[13]報道的結果相似。其中脾靜脈直徑、門靜脈直徑及門靜脈血流速度屬門靜脈血流動力學范疇的指標，而 D-二聚體水平和血小板計數屬纖溶系統及凝血功能指標。正常情況下，門靜脈血液中有 20% 來自脾臟[14]，而在門靜脈高壓狀態下，經內臟動脈流入門靜脈系統的血流量增加，導致門靜脈壓力增高。而開展腹腔鏡脾切除術后，門靜脈血流量下降，血流速度緩慢，易促進血栓形成。同時，術前脾靜脈、門靜脈直徑越寬，越容易受到血流量下降的影響。脾靜脈、門靜脈主干內徑的正常值為 6～10 mm，血流速度為 18～22 cm/s[15]。有研究[16]表明，脾切除術后，增大的脾靜脈管腔，會成為一個盲管，其血流速度緩慢，再加上術中靜脈內膜損傷，易促進血栓形成。發生肝硬變時，患者肝合成功能降低，抗凝血酶 Ⅲ、蛋白 S、蛋白 C 等水平明顯下降，使血液處于高凝狀態，易引起血栓形成。同時，門靜脈高壓伴肝脾腫大的發生，會大量破壞體內血小板及其他凝血因子，使得體內凝血因子合成減少，患者多表現為出血傾向。有研究[17]報道，脾切除術后，血小板功能明顯發生異常，甚至短時間內血小板計數達到 1 200×109/L。此外，肝硬變的發生，會導致體內組織纖維溶酶原激活物清除能力下降，纖溶蛋白抑制劑合成減少，從而表現出纖溶亢進現象。D-二聚體是體內纖維蛋白單體經活化因子 XⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。體內 D-二聚體水平的升高，表明患者血液處于高凝狀態，其預測價值較高，目前主要用于彌散性血管內凝血（disseminate dintra- vascular coagulation，DIC）的診斷以及靜脈血栓性疾病如肺栓塞、深靜脈血栓形成的排除性診斷。因此，理論上，動態監測 D-二聚體水平，對脾切除術后早期提示血栓形成有良好的指示作用[18]。③ 在肝功能異常患者中，其凝血酶原時間可維持在正常范圍內。本研究分析了肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后 PVST 的影響因素，也發現凝血酶原時間并不是腹腔鏡脾切除術后誘發 PVST 發生的危險因素。
根據本研究結果，筆者推斷，脾切除術后，體內血小板計數快速上升，且凝血因子相關抗原水平明顯升高，而抗凝血酶活性較低，使血液處于高凝狀態，易并發血栓形成。針對脾切除術后 PVST 發生的危險因素，應積極進行治療和預防。目前，臨床常用于預防術后 PVST 的藥物有低分子右旋糖酐、維生素 K1、華法林、低分子肝素鈣等。其中低分子右旋糖酐具有以下作用：① 可提高體內血漿膠體滲透壓，具有良好的利尿作用，同時可減輕患者腹水癥狀；② 右旋糖酐可覆蓋血管壁及血小板，具有抑制血小板聚集的作用，能有效預防血栓形成[19-20]。對肝硬變門靜脈高壓脾功能亢進患者而言，因肝功能受損，腸道微環境失衡，易導致體內維生素 K 缺乏，進而出現凝血功能障礙。此時適量補充維生素 K1，維持凝血/抗凝平衡，可預防術后血栓形成。目前，臨床多采用華法林、維生素 K 及雙嘧啶胺醇治療 PVST，其用藥方便，患者出院后自行口服，具有抑制血小板聚集及抑制凝血因子活化的作用，但其用藥時間較長，至少需持續服藥3 個月，直至血小板水平降低至正常范圍。而低分子肝素鈣是近年來研發出的一種新型抗凝劑，屬于一種間接凝血酶抑制劑，其藥理作用是促進體內凝血酶 Ⅲ 激活，具有良好的抗凝作用，且對血小板的功能影響較小，并不會延長出血時間[21-22]。有研究[23]報道，采取低分子肝素鈣治療 PVST，無需進行凝血功能檢查，用藥安全和可靠。其他有學者[24]認為，可采取阿司匹林+華法林方案預防術后 PVST 的發生，但存在起效慢及作用時間長的問題。有研究[25]報道，在脾切除術后 3 d 腸道蠕動功能恢復后，患者才能服用華法林治療，而術后 12 h 內是 PVST 形成的高危時期，同時華法林在術后 4～5 d 才能起效，難以有效預防術后 PVST 的發生。傅振會等[26]對發生靜脈血栓栓塞癥的 ICU 患者采取低分子肝素鈣治療 3～10 d 后，發現該藥物能有效治療靜脈血栓栓塞癥，同時對血小板及凝血功能無明顯影響。徐鋒等[27]報道，門靜脈高壓癥脾切除術后早期聯合右旋糖酐和低分子肝素鈣治療，能有效預防術后 PVST 的發生。上述研究結果表明，低分子肝素鈣是一種新型抗凝劑，門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后早期使用低分子肝素鈣治療，能有效預防術后 PVST 發生。
綜上所述，對肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者而言，因自身疾病的影響，肝合成功能明顯下降，門靜脈血流緩慢，易促進血栓的形成。通過分析肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后發生 PVST 的危險因素，筆者發現，影響 PVST 的危險因素較多，如年齡>50 歲，脾靜脈直徑>12 mm、門靜脈直徑>13 mm、門靜脈血流速度<18 cm/s、D-二聚體水平升高（>4 mg/L）以及血小板計數升高（>400×109/L）。而術后 PVST 的發生主要由凝血、抗凝或纖溶系統失衡所致。因此，針對術后 PVST 發生的危險因素及發病機制，選擇合適的抗凝藥物治療，如低分子肝素鈣，可有效預防 PVST 形成。此外，對肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者而言，應嚴格掌握腹腔鏡脾切除術的適應證，嚴格按操作規程進行手術，避免不良的手術刺激，引起血液凝聚，進而引起血栓形成。
門靜脈系統血栓（portal vein system thrombosis，PVST）形成是脾切除術后常見的并發癥之一，系指門靜脈分支及其屬支內部分或完全性血栓形成[1]。近年隨著 B 超、CT、MRI 等影像學技術的快速發展，PVST 的診斷率明顯提高。Yilmaz 等[2]報道，在肝硬變的自然病程中，PVST 的發生率為 5.0%～8.0%，而脾切除術后 PVST 的發生率高達 20%。何崇武等[3]報道，肝硬變患者的 PVST 發生率為 7.2%，而脾切除術后 PVST 的發生率高達 21.5%。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡脾切除術已廣泛用于肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進的治療中，使得術后 PVST 的發生率也不斷增高。PVST 的發生，增加了靜脈血流阻力，加重肝功能損傷，同時增加了消化道再出血發生的風險，直接危及患者的生命安全。此外，該病起病較隱匿，早期癥狀不典型，大多患者因發生腸壞死或上消化道大出血接受急診手術而確診。因此，分析門靜脈高壓性脾功能亢進患者行腹腔鏡脾切除術后 PVST 發生的危險因素，并加強其預防，對改善患者的預后有重要意義。筆者回顧性收集了 76 例門靜脈高壓性脾功能亢進患者的臨床資料進行分析，探討術后 PVST 發生的高危因素，旨在為疾病預防及治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準[4]：術前經超聲、胃鏡、血常規檢測、肝功能檢測及上消化道鋇餐造影確診為肝硬變門靜脈高壓所致的脾腫大伴脾功能亢進癥，且經術前 B 超或 CT 檢查證實無 PVST 存在；按肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級和 B 級；行腹腔鏡下脾切除術。排除標準：有其他腹部手術史者；存在凝血功能障礙者；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病者；合并原發性肝癌者；合并胃癌、胰腺癌、腸道癌等其他惡性腫瘤者；出血性腦卒中者；活動性消化道潰瘍者；資料不全者；妊娠及哺乳期婦女。
1.2 臨床資料
2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間四川省人民醫院共收治門靜脈高壓性脾功能亢進患者 131 例，均進行腹腔鏡脾切除術。經篩選排除后，共納入 76 例患者。其中男 46 例，女 30 例；年齡 27～74 歲、（52.6±10.3）歲，其中>50 歲者 40 例，≤50 歲者 36 例；Child-Pugh 分級 A 級 46 例，B 級 30 例；肝硬變病因：肝炎后肝硬變 40 例，乙醇性肝硬變 21 例，膽汁淤積性肝硬變 8 例，血吸蟲病性肝硬變5 例，隱源性肝硬變 2 例。所有患者均簽署了手術知情同意書，且研究經醫院倫理委員會批準。
1.3 手術方式
所有患者均行腹腔鏡下脾切除術，患者行全麻，取右側斜臥位。手術采取 5 孔操作法，于臍下穿刺建立 CO2 氣腹，氣腹壓力維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入 10 mm Trocar，隨后置入 30° 腹腔鏡；于左鎖骨中線肋緣下方作一操作孔，長 2 mm；于左腋前線脾下緣作一操作孔，長 10 mm；分別于右鎖骨中線肋緣下 3 cm 和 7 cm 處作一操作孔，分別長 5 mm 和 10 mm。分別置入相應 Trocar。胃結腸韌帶及脾胃韌帶用血管閉合器進行離斷，探查胰尾上緣脾動脈，游離脾動脈主干，并進行縫扎處理，用超聲刀依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，沿脾門再次對脾胃韌帶進行離斷，最后離斷胃短靜脈，用直線切割閉合器將脾蒂離斷。部分患者的脾膈韌帶難以處理時，首先應處理脾蒂，再處理脾膈韌帶。術后用生理鹽水（溫度 37 ℃）浸泡手術區域，按從高到低的原則，依次檢查食管、賁門、脾蒂、脾窩等部位有無活動性出血。手術結束后，于脾窩處常規留置 1 根引流管。
1.4 觀察指標
本研究收集的指標包括：① 患者的臨床資料，包括性別、年齡、Child-Pugh 分級、肝硬變病因等；② 手術情況：包括手術時間、術中出血量、術后并發癥等；③ 術后 PVST 發生情況：根據術后第 7 天的 B 超或 CT 檢查結果，判斷有無 PVST 發生；④ 可能的 PVST 危險因素，包括脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平、血小板計數及凝血酶原時間，均于術后第 7 天檢測。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計學軟件對本研究所得資料進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料以 n（%）表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗；術后 PVST 發生影響因素的多因素分析采用非條件 logistic 回歸。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后 PVST 發生情況
術后第 7 天，經 B 超檢查，發現 PVST 31 例，占 40.79%。其中單純脾靜脈血栓 10 例，占 32.26%；單純門靜脈主干血栓 8 例，占 25.81%；門靜脈主干合并脾靜脈血栓 6 例，占 19.35%；門靜脈主干合并肝內分支血栓 5 例，占 16.13%；單純肝內門靜脈分支血栓 2 例，占 6.45%。
2.2 術后 PVST 發生影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果表明，非 PVST 組和 PVST 組患者的性別、Child-Pugh 分級、肝硬變病因、手術時間、術中出血量、術后并發癥及凝血酶原時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 2 組患者的年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數比較差異均有統計學意義（P<0.05）。具體見表 1。
表1
非 PVST 組和 PVST 組患者的臨床特征比較
2.3 術后 PVST 發生影響因素的多因素分析結果
多因素分析時根據單因素分析結果和專業知識納入變量。多因素 logistic 回歸分析結果表明（表 2），年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數均是術后 PVST 發生的影響因素（P<0.05），年齡>50 歲相對于≤50 歲者、脾靜脈直徑>12 mm 相對于≤12 mm 者、門靜脈直徑>13 mm 相對于≤13 mm 者、門靜脈血流速度<18 cm/s 相對于≥18 cm/s 者，D-二聚體水平升高相對于未升高者、血小板計數升高相對于未升高者，其發生 PVST 的風險較高。具體見表 2。
表2
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
PVST 是脾切除術后最為嚴重的并發癥之一，該病的發生可能會引起肝功能損傷、上消化道出血、缺血性腸壞死等疾病，同時會增加以后肝移植手術的難度，甚至導致患者失去肝移植手術治療的機會[5-6]。
脾切除術是治療肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進和血液病性脾的主要手段。有研究[7]表明，對非肝硬變血液病性脾患者施行開腹脾切除術后，PVST 的發生率為 5%～10%。針對此類患者，術后發生 PVST 的原因可能與脾切除術后血流速度緩慢、注入門靜脈血流減少以及術后血小板計數升高有關。也有研究[8]表明，肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者接受開腹脾切除術后，PVST 的發生率為 17%～25%。原因可能與肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者自身特殊的病理特點有關。與非肝硬變患者相比，肝硬變門靜脈高壓的發生會導致門靜脈血流速度減慢，同時會促進門靜脈血管內皮受損，引起大量血小板聚集，從而引起 PVST 發生。近年隨著腹腔鏡技術的快速發展以及經驗的日益積累，腹腔鏡脾切除術已成為治療肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者的主要手段，與傳統開腹脾切除術相比，腹腔鏡脾切除術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點。但有研究[9]表明，腹腔鏡脾切除術后 PVST 的發生率明顯高于開腹脾切除術。唐才喜等[10]報道，對門靜脈高壓癥患者施行腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療后，術后 PVST 的發生率為 17.65%。
腹腔鏡脾切除術后發生 PVST 的原因可能與手術操作有關：① 術中 CO2 氣腹的建立，使機體處于高凝狀態；② 腹腔鏡下，超聲刀進行組織離斷及擴張血管時，可能會對組織及血管內皮功能造成損傷；③ 腹腔鏡下使用直線切割閉合器對脾蒂進行離斷，可能會對組織及血管內皮造成損傷。曹技磊等[11]報道，影響術后 PVST 發生的因素有手術方式、血流動力學紊亂、血小板計數升高、凝血與抗凝的平衡、遺傳、代謝異常等。還有研究者[12]認為，術后 PVST 形成的原因主要有 3 個要素，即血流狀態的改變、血管內皮細胞的損傷及血液凝固性增加。本研究對術后 PVST 的影響因素進行單因素分析，結果顯示，PVST 組和非 PVST 組患者的年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平及血小板計數比較均存在差異，而 2 組患者在性別、Child-Pugh 分級、肝硬變病因、手術時間、術中出血量、術后并發癥及凝血酶原時間方面比較差異不明顯。
筆者進一步進行多因素 logistic 回歸分析發現，年齡、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、D-二聚體水平和血小板計數均是術后 PVST 發生的影響因素。① 隨著年齡增加，患者機體免疫力下降，加上患者多合并高血壓、冠心病等基礎疾病，多存在不同程度的粥樣硬化及血管內皮損害，易引起 PVST 形成。② 本研究發現的結果：脾靜脈直徑>12 mm、門靜脈直徑>13 mm、門靜脈血流速度<18 cm/s、D-二聚體水平升高（>4 mg/L）、血小板計數升高（>400×109/L）的門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后發生 PVST 的危險較高，這與柏斗勝等[13]報道的結果相似。其中脾靜脈直徑、門靜脈直徑及門靜脈血流速度屬門靜脈血流動力學范疇的指標，而 D-二聚體水平和血小板計數屬纖溶系統及凝血功能指標。正常情況下，門靜脈血液中有 20% 來自脾臟[14]，而在門靜脈高壓狀態下，經內臟動脈流入門靜脈系統的血流量增加，導致門靜脈壓力增高。而開展腹腔鏡脾切除術后，門靜脈血流量下降，血流速度緩慢，易促進血栓形成。同時，術前脾靜脈、門靜脈直徑越寬，越容易受到血流量下降的影響。脾靜脈、門靜脈主干內徑的正常值為 6～10 mm，血流速度為 18～22 cm/s[15]。有研究[16]表明，脾切除術后，增大的脾靜脈管腔，會成為一個盲管，其血流速度緩慢，再加上術中靜脈內膜損傷，易促進血栓形成。發生肝硬變時，患者肝合成功能降低，抗凝血酶 Ⅲ、蛋白 S、蛋白 C 等水平明顯下降，使血液處于高凝狀態，易引起血栓形成。同時，門靜脈高壓伴肝脾腫大的發生，會大量破壞體內血小板及其他凝血因子，使得體內凝血因子合成減少，患者多表現為出血傾向。有研究[17]報道，脾切除術后，血小板功能明顯發生異常，甚至短時間內血小板計數達到 1 200×109/L。此外，肝硬變的發生，會導致體內組織纖維溶酶原激活物清除能力下降，纖溶蛋白抑制劑合成減少，從而表現出纖溶亢進現象。D-二聚體是體內纖維蛋白單體經活化因子 XⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。體內 D-二聚體水平的升高，表明患者血液處于高凝狀態，其預測價值較高，目前主要用于彌散性血管內凝血（disseminate dintra- vascular coagulation，DIC）的診斷以及靜脈血栓性疾病如肺栓塞、深靜脈血栓形成的排除性診斷。因此，理論上，動態監測 D-二聚體水平，對脾切除術后早期提示血栓形成有良好的指示作用[18]。③ 在肝功能異常患者中，其凝血酶原時間可維持在正常范圍內。本研究分析了肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后 PVST 的影響因素，也發現凝血酶原時間并不是腹腔鏡脾切除術后誘發 PVST 發生的危險因素。
根據本研究結果，筆者推斷，脾切除術后，體內血小板計數快速上升，且凝血因子相關抗原水平明顯升高，而抗凝血酶活性較低，使血液處于高凝狀態，易并發血栓形成。針對脾切除術后 PVST 發生的危險因素，應積極進行治療和預防。目前，臨床常用于預防術后 PVST 的藥物有低分子右旋糖酐、維生素 K1、華法林、低分子肝素鈣等。其中低分子右旋糖酐具有以下作用：① 可提高體內血漿膠體滲透壓，具有良好的利尿作用，同時可減輕患者腹水癥狀；② 右旋糖酐可覆蓋血管壁及血小板，具有抑制血小板聚集的作用，能有效預防血栓形成[19-20]。對肝硬變門靜脈高壓脾功能亢進患者而言，因肝功能受損，腸道微環境失衡，易導致體內維生素 K 缺乏，進而出現凝血功能障礙。此時適量補充維生素 K1，維持凝血/抗凝平衡，可預防術后血栓形成。目前，臨床多采用華法林、維生素 K 及雙嘧啶胺醇治療 PVST，其用藥方便，患者出院后自行口服，具有抑制血小板聚集及抑制凝血因子活化的作用，但其用藥時間較長，至少需持續服藥3 個月，直至血小板水平降低至正常范圍。而低分子肝素鈣是近年來研發出的一種新型抗凝劑，屬于一種間接凝血酶抑制劑，其藥理作用是促進體內凝血酶 Ⅲ 激活，具有良好的抗凝作用，且對血小板的功能影響較小，并不會延長出血時間[21-22]。有研究[23]報道，采取低分子肝素鈣治療 PVST，無需進行凝血功能檢查，用藥安全和可靠。其他有學者[24]認為，可采取阿司匹林+華法林方案預防術后 PVST 的發生，但存在起效慢及作用時間長的問題。有研究[25]報道，在脾切除術后 3 d 腸道蠕動功能恢復后，患者才能服用華法林治療，而術后 12 h 內是 PVST 形成的高危時期，同時華法林在術后 4～5 d 才能起效，難以有效預防術后 PVST 的發生。傅振會等[26]對發生靜脈血栓栓塞癥的 ICU 患者采取低分子肝素鈣治療 3～10 d 后，發現該藥物能有效治療靜脈血栓栓塞癥，同時對血小板及凝血功能無明顯影響。徐鋒等[27]報道，門靜脈高壓癥脾切除術后早期聯合右旋糖酐和低分子肝素鈣治療，能有效預防術后 PVST 的發生。上述研究結果表明，低分子肝素鈣是一種新型抗凝劑，門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后早期使用低分子肝素鈣治療，能有效預防術后 PVST 發生。
綜上所述，對肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者而言，因自身疾病的影響，肝合成功能明顯下降，門靜脈血流緩慢，易促進血栓的形成。通過分析肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者術后發生 PVST 的危險因素，筆者發現，影響 PVST 的危險因素較多，如年齡>50 歲，脾靜脈直徑>12 mm、門靜脈直徑>13 mm、門靜脈血流速度<18 cm/s、D-二聚體水平升高（>4 mg/L）以及血小板計數升高（>400×109/L）。而術后 PVST 的發生主要由凝血、抗凝或纖溶系統失衡所致。因此，針對術后 PVST 發生的危險因素及發病機制，選擇合適的抗凝藥物治療，如低分子肝素鈣，可有效預防 PVST 形成。此外，對肝硬變門靜脈高壓性脾功能亢進患者而言，應嚴格掌握腹腔鏡脾切除術的適應證，嚴格按操作規程進行手術，避免不良的手術刺激，引起血液凝聚，進而引起血栓形成。
