引用本文： 袁傳威, 周毅, 羅蘇明, 劉暉, 斯坎德爾·努爾買買提. 腹腔鏡輔助與傳統開放胃癌根治術治療老年胃癌患者安全性及療效比較的meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 444-455. doi: 10.7507/1007-9424.201709071 復制
胃癌仍然是全世界范圍內腫瘤相關致死的重要原因，尤其是在東亞國家[1]。胃癌根治術仍然是胃癌的主要治療手段。隨著全球人類預期壽命的增長和社會人口老齡化的進展，老年胃癌患者數量也相應增加。然而，老年患者相較年輕患者而言，合并更多其他疾病，且老年患者的免疫力也相對較低，導致其手術耐受能力較差，進而導致術后住院時間延長、術后并發癥發生率及死亡率也相應增高。雖然對于老年胃癌患者手術方式的選擇仍未達成共識，尚存在爭議，但腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG）已逐步發展為治療胃癌的可供選擇的手術方式之一[2]。LAG 于 1990 年開始被應用于臨床[3-5]，緊隨其后的研究[6-7]結論也支持 LAG 是安全的，并有報道[8]稱 LAG 后患者的生活質量優于接受傳統開放胃癌根治術（conventional open gastrectomy，COG）的胃癌患者。隨著腹腔鏡設備器械的進步以及術者操作技巧經驗的積累，LAG 已逐步成為被廣泛應用于胃癌患者的手術治療選擇方案。對于腫瘤患者尤其是惡性腫瘤患者而言，術后生存率是非常重要的指標。有些研究者[9-11]曾報道稱，就胃癌患者的術后生存而言，LAG 的效果不如 COG。而亦有報道[7]采用 LAG 和 COG 治療早期胃癌患者，經長期隨訪后發現，這兩種術式擁有相似的術后總生存率及無瘤生存率，且圍手術期相關指標、淋巴結清掃數目及并發癥發病率皆相似。有鑒于此，筆者開展了一項關于高齡胃癌患者行 LAG 有效性及安全性的 meta 分析，對 LAG 與 COG 的治療效果進行綜合評價，以期為臨床工作決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 研究類型
LAG 與 COG 治療老年胃癌患者效果比較的病例對照研究和隨機對照研究，語種限定為中文及英文。
1.1.2 研究對象
接受胃癌根治術且術后病理學檢查證實為原發性胃癌的 60 歲及以上的老年[12]患者，研究對象不合并其他惡性腫瘤，且不受種族和國籍的限制。
1.1.3 干預措施
觀察組患者行 LAG，對照組患者行 COG。
1.1.4 結局指標
包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間、術后住院時間、術后總并發癥發生率、術后手術相關并發癥發生率、術后切口并發癥發生率、術后呼吸系統并發癥發生率及術后吻合口漏發生率。
1.1.5 排除標準
① 研究設計缺乏對照組；② 隨訪欠全面，失訪率過高（本研究限定失訪率不得高于 10%）；③ 文獻中必需的基本數據缺乏或不全、數據描述不詳等；④ 重復報道；⑤ 無法獲取全文；⑥ 綜述性文獻；⑦ 研究對象為胃良性疾病或復發性胃癌。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Pubmed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫及維普數據庫中的有關 LAG 與 COG 治療老年胃癌患者療效比較的文獻，檢索時間為建庫至 2017 年 5 月。采用主題詞聯合自由詞的檢索方式進行檢索。英文檢索詞包括：“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinomas”“gastric adenocarcinoma”“gastrointestinal cancer”“gastric adenosquamous carcinoma”“gastric cardiac adenocarcinoma”“gastrointestinal submucosal tumors”“gastric carcinoma”“gastric carcinogenesis”“aged”“elderly”“laparoscopy”“laparoscopic”“laparoscopic-assisted”“gastrectomy”及“gastrectomies”。中文檢索詞包括：“胃癌”“胃腫瘤”“腹腔鏡”“胃癌根治術”及“老年”。同時對入選研究的參考文獻進行擴大檢索。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩查和資料提取
按照納入及排除標準，由兩位研究員分別獨立閱讀題目和摘要，對不確定的文獻通過閱讀全文來確定是否納入。如為對照研究則閱讀全文進行文獻篩選，若有不同意見則通過討論解決或咨詢第三位研究者。資料提取內容包括：作者、標題、發表日期、國家、分組方法、樣本量、研究對象的基本資料（性別、年齡等）、干預方法及結局指標。缺乏的資料通過郵件等方式與原作者聯系予以補充。
1.4 納入研究的質量評價
納入研究的質量采用 NOS（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale）量表[13]進行質量評價，該量表的分值總共為 9 分。由于文獻的 NOS 分數與質量成正比，當得分≥6 分時提示研究質量高[14]，故本研究將分數不低于 6 分的文獻納入 meta 分析。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 軟件完成 meta 分析。連續性變量計算均數差（mean difference，MD）及標準化均數差（standardized mean difference，SMD）；二分類變量則計算優勢比（odds rate，OR）。采用 χ2 檢驗評估各項被納入文獻的異質性，若滿足 I2<50% 且P>0.10，提示各研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析；若I2≥50% 且 P≤0.10，則提示各研究間存在一定程度的異質性，采用隨機效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.10。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究初檢出 1 393 篇文獻，剔重后獲得文獻 1 128 篇，通過閱讀題目及摘要，排除 1 063 篇不符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文，排除 55 篇文獻，最終納入 10 篇病例對照研究[15-24]，文獻篩選流程及結果見圖 1。其中英文文獻 8 篇[15-16, 19-24]，中文文獻 2 篇[17-18]，累計樣本量 1 522 例，其中觀察組 757 例，對照組 765 例。納入文獻的一般特征與質量評分分別見表 1 和表 2，本 meta 分析所納入的文獻質量評分皆≥7 分，質量較高。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻的一般特征
表2
納入文獻的質量評價
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術時間
納入的 10 篇文獻[15-24]均比較了2 組患者的手術時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=96%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義［MD=8.36，95% CI 為（–10.97，27.69），P=0.40］。具體見圖 2。
圖2
示觀察組和對照組患者手術時間比較的 meta 分析結果
2.2.2 術中出血量
納入文獻中有 9 篇文獻[15-23]比較了 2 組患者的術中出血量。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=97%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義［MD=–121.12，95%CI 為（–179.93，–62.31），P<0.000 1］。具體見圖 3。
圖3
示觀察組和對照組患者術中出血量比較的 meta 分析結果
2.2.3 術中淋巴結清掃數量
納入文獻中有 5 篇文獻[17-21]比較了 2 組患者的淋巴結清掃數量。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=33%，P=0.20），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術中淋巴結清掃數量多于對照組［MD=1.62，95% CI 為（0.60，2.65），P=0.002］。具體見圖 4。
圖4
示觀察組和對照組患者術中淋巴結清掃數量比較的 meta 分析結果
2.2.4 術后首次下床活動時間
有 4 篇文獻[19-20, 22-23]比較了 2 組患者的術后首次下床活動時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=98%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后首次下床活動時間較對照組早［SMD=–2.58，95% CI 為（–4.58，–0.58），P=0.01］。具體見圖 5。
圖5
示觀察組和對照組患者術后首次下床活動時間比較的 meta 分析結果
2.2.5 術后腸道功能恢復時間
納入文獻中有 7 篇文獻[17-21, 23-24]比較了 2 組患者的術后腸道功能恢復時間（即術后肛門首次排氣時間）。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=88%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行 meta 合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后腸道功能恢復時間較對照組早［SMD=–0.85，95% CI 為（–1.20，–0.51），P<0.000 01］。具體見圖 6。
圖6
示觀察組和對照組患者術后腸道功能恢復時間比較的 meta 分析結果
2.2.6 術后首次經口進食時間
納入文獻中有6 篇文獻[15, 17, 19-21, 24]比較了 2 組患者的術后首次經口進食時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=84%，P<0.000 1），故采用隨機效應模型進行 meta 合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后首次經口進食時間較對照組早，差異具有統計學意義［MD=–0.90，95% CI為（–1.27，–0.52），P<0.000 01］。具體見圖 7。
圖7
示觀察組和對照組患者術后首次經口進食時間比較的 meta 分析結果
2.2.7 術后住院時間
納入文獻中有 9 篇文獻[15-23]比較了 2 組患者的術后住院時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=93%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后住院時間較對照組短，差異具有統計學意義［MD=–4.03，95% CI 為（–5.62，–2.44），P<0.000 01］。具體見圖 8。
圖8
示觀察組和對照組患者術后住院時間比較的 meta 分析結果
2.2.8 術后總并發癥發生率
納入文獻中有 9 篇文獻[15-22, 24]比較了 2 組患者的術后總并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.69），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后總并發癥發生率低于對照組［OR=0.49，95% CI 為（0.38，0.64），P<0.000 01］。具體見圖 9。
圖9
示觀察組和對照組患者術后總并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.9 手術相關并發癥發生率
納入文獻中有 9 篇文獻[15-22, 24]比較了 2 組患者的手術相關并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.73），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后手術相關并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義［OR=0.54，95%CI 為（0.39，0.74），P=0.000 1］。具體見圖 10。
圖10
示觀察組和對照組患者手術相關并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.10 術后切口并發癥發生率
納入文獻中有7 篇文獻[16-22]比較了 2 組患者的術后切口并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.80），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后切口并發癥發生率低于對照組［OR=0.42，95% CI 為（0.22，0.81），P=0.010］。具體見圖 11。
圖11
示觀察組和對照組患者術后切口并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.11 術后呼吸系統并發癥發生率
納入文獻中有 8 篇文獻[16-22, 24]比較了 2 組患者的術后呼吸系統并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.97），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后呼吸系統并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義［OR=0.60，95% CI 為（0.38，0.95），P=0.03］。具體見圖 12。
圖12
示觀察組和對照組患者術后呼吸系統并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.12 術后吻合口漏發生率
納入文獻中有 6 篇文獻[16, 19-22, 24]比較了 2 組患者的術后吻合口漏發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.70），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：2 組患者的術后吻合口漏發生率比較差異無統計學意義［OR=0.60，95% CI 為（0.27，1.31），P=0.20］。具體見圖 13。
圖13
示觀察組和對照組患者術后吻合口漏發生率比較的 meta 分析結果
2.2.13 敏感性分析
上述指標中，對手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間及術后住院時間進行合并分析時，存在異質性，因此對該 6 項指標進行敏感性分析，使用固定效應模型替換隨機效應模型進行合并分析。其中，使用固定效應模型對手術時間進行合并分析時，結果顯示 2 組患者的手術時間比較差異具有統計學意義［MD=6.01，95% CI 為（2.88，9.14），P=0.002］，與隨機效應模型結果不一致，提示在手術時間方面，結論穩定性欠佳。此外，對術中出血量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間及術后住院時間同樣采用固定效應模型替換隨機效應模型進行分析，結果提示統計學檢驗結果一致，提示穩定性尚可。
2.2.14 發表偏倚
各指標的漏斗圖均大體對稱，未提示明顯的發表偏倚（圖 14）。
圖14
示各指標的漏斗圖
a：手術時間；b：術中出血量；c：術中淋巴結清掃數量；d：首次下床活動時間；e：術后腸道功能恢復時間；f：術后首次經口進食時間；g：術后住院時間；h：術后總并發癥發生率；i：術后手術相關并發癥發生率；j：術后切口并發癥發生率；k：術后呼吸系統并發癥發生率；l：術后吻合口漏發生率
3 討論
3.1 手術效果評價
目前，腹腔鏡設備已大量應用于胃腸外科領域，取得了良好的臨床療效。伴隨社會老齡化及群眾健康體檢意識的提高，更多的惡性腫瘤被早期發現，且有更多的老年胃癌患者需要手術治療。腹腔鏡手術在治療老年胃癌患者中相比開放手術是否占優勢仍是胃腸外科醫師研究的熱點。
已有研究[25]表明，手術時間為老年胃癌患者行 LAG 術后并發癥發生的獨立危險因素，手術時間的延長會增加對患者的創傷，且手術時間與術后并發癥發生率呈正相關關系。本 meta 分析結果顯示，觀察組與對照組患者的手術時間比較無明顯差異。但關于手術時間這一結局指標，目前的研究結果極為不一致，不能作出穩定的結論，尚需進一步研究。具有豐富經驗的術者及配合默契的團隊完成腹腔鏡手術的時間類似于傳統開放手術，且伴隨腹腔鏡手術技巧經驗的積累，手術時間將逐漸縮短，甚至較傳統開放手術更短。本 meta 分析結果亦顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組。筆者認為原因可能是，腹腔鏡良好的視野能更加清晰地暴露并辨認腹腔組織及血管，達到精準解剖，避免不必要的組織及血管損傷；同時腹腔鏡器械如超聲刀等的應用，能在解剖的同時給予及時有效的止血，減少手術創面的術中出血。
本 meta 分析結果顯示，觀察組患者的術后經肛門排氣時間相比對照組較短，術后胃腸道功能恢復加快，可能緣于術中的操作更加精細。由于腹腔鏡具有放大手術術野的作用，可為術者提供更加清晰的視野，從而減少了術中對腹腔臟器的牽拉及損傷，降低了對機體內環境的干擾。相比傳統開放手術，腹腔鏡手術對機體免疫力的影響更小[26]，從而使術后胃腸道功能恢復加快，有利于術后患者尤其是老年患者的康復。此外，胃癌根治術后早期經口進食有利于維護胃腸黏膜屏障，刺激胃腸道蠕動及吸收功能的恢復。已有學者[27]對 300 例胃癌患者進行研究后，證實早期經口進食可顯著改善患者的營養狀況，恢復免疫功能，促進胃腸道功能的恢復，達到早期康復的目的。本 meta 分析結果也提示觀察組的首次經口進食時間要早于對照組。
LAG 的根治程度一直被詬病，而對于胃癌根治術，淋巴結的清掃尤其關鍵[28]。已有研究[29]表明，腹腔鏡手術能夠達到與傳統開放手術相當的淋巴結清掃范圍，兩者的術中淋巴結清掃數量亦無明顯差異。本 meta 分析結果顯示，觀察組患者的術中淋巴結清掃數量多于對照組，該結果提示，LAG 可以達到與 COG 相當的淋巴結清掃范圍。本研究結果還表明，LAG 的術后總體并發癥發生率、手術相關并發癥發生率、切口并發癥發生率及術后呼吸系統并發癥發生率皆小于 COG，但 2 組患者的術后吻合口漏發生率比較差異無統計學意義，說明 LAG 過程中的消化道重建吻合效果與 COG 一樣確切可靠，并沒有增加術后嚴重并發癥——吻合口漏的發生率；LAG 相比 COG 而言，可以達到降低術后總體并發癥、手術相關并發癥及術后呼吸系統并發癥發生率的目的，更有利于患者術后恢復。腹腔鏡術中二氧化碳制造的氣腹是否會引起患者呼吸系統并發癥仍無定論，當老年患者自身合并慢性阻塞性肺病等疾病時，患者的心肺儲備功能差，此時氣腹可能對患者的心肺功能產生負面影響。然而腹腔鏡手術的微創優勢，使得患者術后不會因為創面疼痛而影響患者腹式呼吸的恢復及早期下床活動。國外有研究[30]表明，腹腔鏡與傳統開放手術的術后肺部并發癥發生率比較差異無統計學意義。這提示我們腹腔鏡術中氣腹的負面影響可能被腹腔鏡手術的微創優勢所抵消。
3.2 腹腔鏡輔助手術的優劣
腹腔鏡輔助手術相對于傳統開放手術，避免了傳統開放手術手術視野暴露不足及需行大切口的缺點，操作的精確性及靈活性得到較大提高，手術適應證也更加廣泛。現階段國內達芬奇機器人輔助系統設備的購買和維護耗費仍較巨大，導致患者的手術費用仍相對昂貴。而相比達芬奇機器人輔助系統，使用 3D 或 2D 腹腔鏡的手術費用則相對較低，更適宜于我國目前的國情，尤其是基層及西北邊疆地區醫院，更適宜于 2D 腹腔鏡技術的臨床推廣。但腹腔鏡輔助手術同時也存在一些不容忽視的問題：腹腔鏡對手術視野有放大作用，視覺反饋系統較傳統開放手術的視野更清晰，但在一定程度上失真，且術者術中通過腹腔鏡操作器械間接進行手術在一定程度上失去了觸覺反饋，相對習慣于傳統開放手術的術者，這仍將是一項挑戰。
3.3 本研究的局限性
本 meta 分析的局限性：① 由于語言的限制，只納入了英文和中文文獻，因此難以避免發表偏倚及其他偏倚。② 所納入不同文獻的術者不同，術者的手術熟練程度也不盡一致，可能對 meta 分析結果產生一定的影響。③ 由于所納入研究的隨訪時間不一致，所以本 meta 分析納入的觀察指標中缺乏對患者長期生存率和術后腫瘤復發率的分析，并且本 meta 分析納入的文獻中無隨機對照研究，可能存在選擇偏倚，使研究論證的可信度受到一定的影響。
綜上所述，現有證據表明，LAG 與 COG 相比同樣安全及可行，且 LAG 在減少術中出血量及保證術中淋巴結清掃數量方面具有明顯優勢，并具有創傷小、術后住院時間短、術后總體并發癥發生率低等近期療效優勢。由于遠期療效系統評價尚需大規模的長時間的隨訪研究數據，而本研究受納入研究數量及質量的限制，上述結論尚需以后開展更多高質量的臨床研究予以驗證。因而，以后應進行更多高質量的多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究，并進行長期隨訪記錄，以進一步評估其遠期療效，為 LAG 應用于老年胃癌患者的安全性及療效提供直接證據。
胃癌仍然是全世界范圍內腫瘤相關致死的重要原因，尤其是在東亞國家[1]。胃癌根治術仍然是胃癌的主要治療手段。隨著全球人類預期壽命的增長和社會人口老齡化的進展，老年胃癌患者數量也相應增加。然而，老年患者相較年輕患者而言，合并更多其他疾病，且老年患者的免疫力也相對較低，導致其手術耐受能力較差，進而導致術后住院時間延長、術后并發癥發生率及死亡率也相應增高。雖然對于老年胃癌患者手術方式的選擇仍未達成共識，尚存在爭議，但腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG）已逐步發展為治療胃癌的可供選擇的手術方式之一[2]。LAG 于 1990 年開始被應用于臨床[3-5]，緊隨其后的研究[6-7]結論也支持 LAG 是安全的，并有報道[8]稱 LAG 后患者的生活質量優于接受傳統開放胃癌根治術（conventional open gastrectomy，COG）的胃癌患者。隨著腹腔鏡設備器械的進步以及術者操作技巧經驗的積累，LAG 已逐步成為被廣泛應用于胃癌患者的手術治療選擇方案。對于腫瘤患者尤其是惡性腫瘤患者而言，術后生存率是非常重要的指標。有些研究者[9-11]曾報道稱，就胃癌患者的術后生存而言，LAG 的效果不如 COG。而亦有報道[7]采用 LAG 和 COG 治療早期胃癌患者，經長期隨訪后發現，這兩種術式擁有相似的術后總生存率及無瘤生存率，且圍手術期相關指標、淋巴結清掃數目及并發癥發病率皆相似。有鑒于此，筆者開展了一項關于高齡胃癌患者行 LAG 有效性及安全性的 meta 分析，對 LAG 與 COG 的治療效果進行綜合評價，以期為臨床工作決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 研究類型
LAG 與 COG 治療老年胃癌患者效果比較的病例對照研究和隨機對照研究，語種限定為中文及英文。
1.1.2 研究對象
接受胃癌根治術且術后病理學檢查證實為原發性胃癌的 60 歲及以上的老年[12]患者，研究對象不合并其他惡性腫瘤，且不受種族和國籍的限制。
1.1.3 干預措施
觀察組患者行 LAG，對照組患者行 COG。
1.1.4 結局指標
包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間、術后住院時間、術后總并發癥發生率、術后手術相關并發癥發生率、術后切口并發癥發生率、術后呼吸系統并發癥發生率及術后吻合口漏發生率。
1.1.5 排除標準
① 研究設計缺乏對照組；② 隨訪欠全面，失訪率過高（本研究限定失訪率不得高于 10%）；③ 文獻中必需的基本數據缺乏或不全、數據描述不詳等；④ 重復報道；⑤ 無法獲取全文；⑥ 綜述性文獻；⑦ 研究對象為胃良性疾病或復發性胃癌。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Pubmed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫及維普數據庫中的有關 LAG 與 COG 治療老年胃癌患者療效比較的文獻，檢索時間為建庫至 2017 年 5 月。采用主題詞聯合自由詞的檢索方式進行檢索。英文檢索詞包括：“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinomas”“gastric adenocarcinoma”“gastrointestinal cancer”“gastric adenosquamous carcinoma”“gastric cardiac adenocarcinoma”“gastrointestinal submucosal tumors”“gastric carcinoma”“gastric carcinogenesis”“aged”“elderly”“laparoscopy”“laparoscopic”“laparoscopic-assisted”“gastrectomy”及“gastrectomies”。中文檢索詞包括：“胃癌”“胃腫瘤”“腹腔鏡”“胃癌根治術”及“老年”。同時對入選研究的參考文獻進行擴大檢索。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩查和資料提取
按照納入及排除標準，由兩位研究員分別獨立閱讀題目和摘要，對不確定的文獻通過閱讀全文來確定是否納入。如為對照研究則閱讀全文進行文獻篩選，若有不同意見則通過討論解決或咨詢第三位研究者。資料提取內容包括：作者、標題、發表日期、國家、分組方法、樣本量、研究對象的基本資料（性別、年齡等）、干預方法及結局指標。缺乏的資料通過郵件等方式與原作者聯系予以補充。
1.4 納入研究的質量評價
納入研究的質量采用 NOS（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale）量表[13]進行質量評價，該量表的分值總共為 9 分。由于文獻的 NOS 分數與質量成正比，當得分≥6 分時提示研究質量高[14]，故本研究將分數不低于 6 分的文獻納入 meta 分析。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 軟件完成 meta 分析。連續性變量計算均數差（mean difference，MD）及標準化均數差（standardized mean difference，SMD）；二分類變量則計算優勢比（odds rate，OR）。采用 χ2 檢驗評估各項被納入文獻的異質性，若滿足 I2<50% 且P>0.10，提示各研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析；若I2≥50% 且 P≤0.10，則提示各研究間存在一定程度的異質性，采用隨機效應模型進行分析。檢驗水準 α=0.10。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究初檢出 1 393 篇文獻，剔重后獲得文獻 1 128 篇，通過閱讀題目及摘要，排除 1 063 篇不符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文，排除 55 篇文獻，最終納入 10 篇病例對照研究[15-24]，文獻篩選流程及結果見圖 1。其中英文文獻 8 篇[15-16, 19-24]，中文文獻 2 篇[17-18]，累計樣本量 1 522 例，其中觀察組 757 例，對照組 765 例。納入文獻的一般特征與質量評分分別見表 1 和表 2，本 meta 分析所納入的文獻質量評分皆≥7 分，質量較高。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻的一般特征
表2
納入文獻的質量評價
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術時間
納入的 10 篇文獻[15-24]均比較了2 組患者的手術時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=96%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義［MD=8.36，95% CI 為（–10.97，27.69），P=0.40］。具體見圖 2。
圖2
示觀察組和對照組患者手術時間比較的 meta 分析結果
2.2.2 術中出血量
納入文獻中有 9 篇文獻[15-23]比較了 2 組患者的術中出血量。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=97%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義［MD=–121.12，95%CI 為（–179.93，–62.31），P<0.000 1］。具體見圖 3。
圖3
示觀察組和對照組患者術中出血量比較的 meta 分析結果
2.2.3 術中淋巴結清掃數量
納入文獻中有 5 篇文獻[17-21]比較了 2 組患者的淋巴結清掃數量。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=33%，P=0.20），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術中淋巴結清掃數量多于對照組［MD=1.62，95% CI 為（0.60，2.65），P=0.002］。具體見圖 4。
圖4
示觀察組和對照組患者術中淋巴結清掃數量比較的 meta 分析結果
2.2.4 術后首次下床活動時間
有 4 篇文獻[19-20, 22-23]比較了 2 組患者的術后首次下床活動時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（I2=98%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后首次下床活動時間較對照組早［SMD=–2.58，95% CI 為（–4.58，–0.58），P=0.01］。具體見圖 5。
圖5
示觀察組和對照組患者術后首次下床活動時間比較的 meta 分析結果
2.2.5 術后腸道功能恢復時間
納入文獻中有 7 篇文獻[17-21, 23-24]比較了 2 組患者的術后腸道功能恢復時間（即術后肛門首次排氣時間）。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=88%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行 meta 合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后腸道功能恢復時間較對照組早［SMD=–0.85，95% CI 為（–1.20，–0.51），P<0.000 01］。具體見圖 6。
圖6
示觀察組和對照組患者術后腸道功能恢復時間比較的 meta 分析結果
2.2.6 術后首次經口進食時間
納入文獻中有6 篇文獻[15, 17, 19-21, 24]比較了 2 組患者的術后首次經口進食時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=84%，P<0.000 1），故采用隨機效應模型進行 meta 合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后首次經口進食時間較對照組早，差異具有統計學意義［MD=–0.90，95% CI為（–1.27，–0.52），P<0.000 01］。具體見圖 7。
圖7
示觀察組和對照組患者術后首次經口進食時間比較的 meta 分析結果
2.2.7 術后住院時間
納入文獻中有 9 篇文獻[15-23]比較了 2 組患者的術后住院時間。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性有統計學意義（I2=93%，P<0.000 01），故采用隨機效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后住院時間較對照組短，差異具有統計學意義［MD=–4.03，95% CI 為（–5.62，–2.44），P<0.000 01］。具體見圖 8。
圖8
示觀察組和對照組患者術后住院時間比較的 meta 分析結果
2.2.8 術后總并發癥發生率
納入文獻中有 9 篇文獻[15-22, 24]比較了 2 組患者的術后總并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.69），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后總并發癥發生率低于對照組［OR=0.49，95% CI 為（0.38，0.64），P<0.000 01］。具體見圖 9。
圖9
示觀察組和對照組患者術后總并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.9 手術相關并發癥發生率
納入文獻中有 9 篇文獻[15-22, 24]比較了 2 組患者的手術相關并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.73），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后手術相關并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義［OR=0.54，95%CI 為（0.39，0.74），P=0.000 1］。具體見圖 10。
圖10
示觀察組和對照組患者手術相關并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.10 術后切口并發癥發生率
納入文獻中有7 篇文獻[16-22]比較了 2 組患者的術后切口并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.80），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后切口并發癥發生率低于對照組［OR=0.42，95% CI 為（0.22，0.81），P=0.010］。具體見圖 11。
圖11
示觀察組和對照組患者術后切口并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.11 術后呼吸系統并發癥發生率
納入文獻中有 8 篇文獻[16-22, 24]比較了 2 組患者的術后呼吸系統并發癥發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.97），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：觀察組患者的術后呼吸系統并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義［OR=0.60，95% CI 為（0.38，0.95），P=0.03］。具體見圖 12。
圖12
示觀察組和對照組患者術后呼吸系統并發癥發生率比較的 meta 分析結果
2.2.12 術后吻合口漏發生率
納入文獻中有 6 篇文獻[16, 19-22, 24]比較了 2 組患者的術后吻合口漏發生率。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.70），故采用固定效應模型進行合并分析。meta 分析結果顯示：2 組患者的術后吻合口漏發生率比較差異無統計學意義［OR=0.60，95% CI 為（0.27，1.31），P=0.20］。具體見圖 13。
圖13
示觀察組和對照組患者術后吻合口漏發生率比較的 meta 分析結果
2.2.13 敏感性分析
上述指標中，對手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間及術后住院時間進行合并分析時，存在異質性，因此對該 6 項指標進行敏感性分析，使用固定效應模型替換隨機效應模型進行合并分析。其中，使用固定效應模型對手術時間進行合并分析時，結果顯示 2 組患者的手術時間比較差異具有統計學意義［MD=6.01，95% CI 為（2.88，9.14），P=0.002］，與隨機效應模型結果不一致，提示在手術時間方面，結論穩定性欠佳。此外，對術中出血量、術后首次下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后首次經口進食時間及術后住院時間同樣采用固定效應模型替換隨機效應模型進行分析，結果提示統計學檢驗結果一致，提示穩定性尚可。
2.2.14 發表偏倚
各指標的漏斗圖均大體對稱，未提示明顯的發表偏倚（圖 14）。
圖14
示各指標的漏斗圖
a：手術時間；b：術中出血量；c：術中淋巴結清掃數量；d：首次下床活動時間；e：術后腸道功能恢復時間；f：術后首次經口進食時間；g：術后住院時間；h：術后總并發癥發生率；i：術后手術相關并發癥發生率；j：術后切口并發癥發生率；k：術后呼吸系統并發癥發生率；l：術后吻合口漏發生率
3 討論
3.1 手術效果評價
目前，腹腔鏡設備已大量應用于胃腸外科領域，取得了良好的臨床療效。伴隨社會老齡化及群眾健康體檢意識的提高，更多的惡性腫瘤被早期發現，且有更多的老年胃癌患者需要手術治療。腹腔鏡手術在治療老年胃癌患者中相比開放手術是否占優勢仍是胃腸外科醫師研究的熱點。
已有研究[25]表明，手術時間為老年胃癌患者行 LAG 術后并發癥發生的獨立危險因素，手術時間的延長會增加對患者的創傷，且手術時間與術后并發癥發生率呈正相關關系。本 meta 分析結果顯示，觀察組與對照組患者的手術時間比較無明顯差異。但關于手術時間這一結局指標，目前的研究結果極為不一致，不能作出穩定的結論，尚需進一步研究。具有豐富經驗的術者及配合默契的團隊完成腹腔鏡手術的時間類似于傳統開放手術，且伴隨腹腔鏡手術技巧經驗的積累，手術時間將逐漸縮短，甚至較傳統開放手術更短。本 meta 分析結果亦顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組。筆者認為原因可能是，腹腔鏡良好的視野能更加清晰地暴露并辨認腹腔組織及血管，達到精準解剖，避免不必要的組織及血管損傷；同時腹腔鏡器械如超聲刀等的應用，能在解剖的同時給予及時有效的止血，減少手術創面的術中出血。
本 meta 分析結果顯示，觀察組患者的術后經肛門排氣時間相比對照組較短，術后胃腸道功能恢復加快，可能緣于術中的操作更加精細。由于腹腔鏡具有放大手術術野的作用，可為術者提供更加清晰的視野，從而減少了術中對腹腔臟器的牽拉及損傷，降低了對機體內環境的干擾。相比傳統開放手術，腹腔鏡手術對機體免疫力的影響更小[26]，從而使術后胃腸道功能恢復加快，有利于術后患者尤其是老年患者的康復。此外，胃癌根治術后早期經口進食有利于維護胃腸黏膜屏障，刺激胃腸道蠕動及吸收功能的恢復。已有學者[27]對 300 例胃癌患者進行研究后，證實早期經口進食可顯著改善患者的營養狀況，恢復免疫功能，促進胃腸道功能的恢復，達到早期康復的目的。本 meta 分析結果也提示觀察組的首次經口進食時間要早于對照組。
LAG 的根治程度一直被詬病，而對于胃癌根治術，淋巴結的清掃尤其關鍵[28]。已有研究[29]表明，腹腔鏡手術能夠達到與傳統開放手術相當的淋巴結清掃范圍，兩者的術中淋巴結清掃數量亦無明顯差異。本 meta 分析結果顯示，觀察組患者的術中淋巴結清掃數量多于對照組，該結果提示，LAG 可以達到與 COG 相當的淋巴結清掃范圍。本研究結果還表明，LAG 的術后總體并發癥發生率、手術相關并發癥發生率、切口并發癥發生率及術后呼吸系統并發癥發生率皆小于 COG，但 2 組患者的術后吻合口漏發生率比較差異無統計學意義，說明 LAG 過程中的消化道重建吻合效果與 COG 一樣確切可靠，并沒有增加術后嚴重并發癥——吻合口漏的發生率；LAG 相比 COG 而言，可以達到降低術后總體并發癥、手術相關并發癥及術后呼吸系統并發癥發生率的目的，更有利于患者術后恢復。腹腔鏡術中二氧化碳制造的氣腹是否會引起患者呼吸系統并發癥仍無定論，當老年患者自身合并慢性阻塞性肺病等疾病時，患者的心肺儲備功能差，此時氣腹可能對患者的心肺功能產生負面影響。然而腹腔鏡手術的微創優勢，使得患者術后不會因為創面疼痛而影響患者腹式呼吸的恢復及早期下床活動。國外有研究[30]表明，腹腔鏡與傳統開放手術的術后肺部并發癥發生率比較差異無統計學意義。這提示我們腹腔鏡術中氣腹的負面影響可能被腹腔鏡手術的微創優勢所抵消。
3.2 腹腔鏡輔助手術的優劣
腹腔鏡輔助手術相對于傳統開放手術，避免了傳統開放手術手術視野暴露不足及需行大切口的缺點，操作的精確性及靈活性得到較大提高，手術適應證也更加廣泛。現階段國內達芬奇機器人輔助系統設備的購買和維護耗費仍較巨大，導致患者的手術費用仍相對昂貴。而相比達芬奇機器人輔助系統，使用 3D 或 2D 腹腔鏡的手術費用則相對較低，更適宜于我國目前的國情，尤其是基層及西北邊疆地區醫院，更適宜于 2D 腹腔鏡技術的臨床推廣。但腹腔鏡輔助手術同時也存在一些不容忽視的問題：腹腔鏡對手術視野有放大作用，視覺反饋系統較傳統開放手術的視野更清晰，但在一定程度上失真，且術者術中通過腹腔鏡操作器械間接進行手術在一定程度上失去了觸覺反饋，相對習慣于傳統開放手術的術者，這仍將是一項挑戰。
3.3 本研究的局限性
本 meta 分析的局限性：① 由于語言的限制，只納入了英文和中文文獻，因此難以避免發表偏倚及其他偏倚。② 所納入不同文獻的術者不同，術者的手術熟練程度也不盡一致，可能對 meta 分析結果產生一定的影響。③ 由于所納入研究的隨訪時間不一致，所以本 meta 分析納入的觀察指標中缺乏對患者長期生存率和術后腫瘤復發率的分析，并且本 meta 分析納入的文獻中無隨機對照研究，可能存在選擇偏倚，使研究論證的可信度受到一定的影響。
綜上所述，現有證據表明，LAG 與 COG 相比同樣安全及可行，且 LAG 在減少術中出血量及保證術中淋巴結清掃數量方面具有明顯優勢，并具有創傷小、術后住院時間短、術后總體并發癥發生率低等近期療效優勢。由于遠期療效系統評價尚需大規模的長時間的隨訪研究數據，而本研究受納入研究數量及質量的限制，上述結論尚需以后開展更多高質量的臨床研究予以驗證。因而，以后應進行更多高質量的多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究，并進行長期隨訪記錄，以進一步評估其遠期療效，為 LAG 應用于老年胃癌患者的安全性及療效提供直接證據。
