引用本文： 張凌, 盧山, 陸慧敏, 胡偉明. 重癥急性胰腺炎術后腹腔出血的危險因素分析及診治經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 565-571. doi: 10.7507/1007-9424.201712026 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的 10%～25%[1-2]，該病具有起病急、進展快、病情復雜以及病死率高的特點。隨著對該疾病認識的深入以及治療觀念的改變，對于 SAP 的治療已達成了基本共識，形成了遵循損傷控制原則、以微創為先導的治療理念以及個體化的治療模式。SAP 患者主要死于早期的休克、多臟器功能衰竭和全身感染，以及晚期術后殘余感染期的出血和感染相關的并發癥。壞死組織清除術是控制感染的有效措施，盡管手術能有效控制感染，降低 SAP 的病死率，但術后腹腔出血仍是導致 SAP 后期死亡的危險因素。因此，如何有效預防及處理 SAP 術后腹腔出血，是進一步降低病死率的關鍵[3]。筆者回顧性分析了 347 例行手術治療的 SAP 患者的臨床資料，總結術后腹腔出血情況及其處置，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
患者滿足急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）診斷，根據胰腺炎國際共識-2012 年亞特蘭大修訂版[4]，臨床上符合以下 3 項特征中的 2 項，即可診斷為 AP：① 與 AP 相符合的腹痛；② 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值的 3 倍；③ 腹部影像學檢查符合 AP 影像學改變。SAP 的定義：伴有持續（>48 h）的器官功能衰竭的 AP[4]。器官功能衰竭的診斷標準依據改良 Marshall 評分系統，任何器官評分≥2 分可定義存在器官功能衰竭（表 1）[4]。本研究僅納入接受手術治療的 SAP 患者。
表1
改良 Marshall 評分表
1.1.2 排除標準
① 輕癥胰腺炎；② 未行手術治療的 SAP；③ 只行經皮穿刺引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）或經內鏡手術（endoscopic approach）的 SAP。
1.2 臨床資料
2011–2015 年期間四川大學華西醫院收治了 SAP 患者共 754 例，入院時均有明顯的腹痛癥狀，血淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的 3 倍，且均行腹部增強 CT 檢查提示胰腺局部或彌漫性增大，邊緣模糊，胰周積液，或伴有游離氣體、感染壞死、膿腫形成等胰腺炎影像學表現，其中行胰腺壞死組織清除術者 347 例，納入分析。347 例患者中，男 201 例，女性 146 例；年齡 10～79 歲、（46.53±13.21）歲；病因：膽源性 199 例，乙醇性 35 例，高脂血癥源性 44 例，其他原因包括免疫性、暴飲暴食、創傷性等共 69 例；臨床表現：腹痛 347 例，腹脹 316 例，高熱 309 例，呼吸困難 268 例，少尿或無尿 24 例；CT 表現：所有患者均存在不同程度的胰腺壞死及膿腫形成，壞死區域占全胰百分比的中位數為 40%（20%～80%）；入院時急性心理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）的中位數為 6 分（0～26）分；入院時改良 Marshall 評分的中位數為 1 分（0～12）分；發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）115 例（其中 69 例術前血培養陽性）。AP 發病到手術間隔時間的中位數為 30 d（2～154 d）。309 例高熱患者中，進行了血培養、痰培養或腹腔培養 309 例，其中陽性 87 例（17 例患者同時接受了血培養、痰培養或者腹腔培養中的 2 種或 3 種），其中病原菌主要為大腸埃希菌 37 例，另有腸球菌 15 例，鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體 28 例，肺炎克雷伯桿菌 24 例。本組患者術前均明確診斷為 AP，且手術由同一主刀醫生實施。
1.3 術前評估
① 計算患者入院時的 APACHEⅡ評分，評估 AP 的嚴重程度。② 計算患者入院時的改良 Marshall 評分，診斷器官衰竭情況。③ 根據 SIRS 評估感染情況，其診斷標準為，患者需具備以下4 項中的至少 2 項[5]：體溫>38 ℃ 或<36 ℃；心率>90 次/min；呼吸>20 次/min 或過度通氣，CO2分壓（PaCO2）<32 mm Hg；血白細胞計數>12×109/L 或<4×109/L（>12 000/μL 或<4 000/μL，或未成熟粒細胞比例>10%）。④ 計算患者 AP 發病到手術的間隔時間，評估手術時機。
1.4 手術
1.4.1 手術指征
所有入組病例均行壞死組織清除術，其行手術的適應證為：① 經積極內科治療、病情仍然不斷加重的壞死感染，其診斷依據為伴有膿毒血癥的影像學表現，包括 CT 檢查提示胰腺腫脹、胰腺實質及胰周壞死物質形成、胰周積液、胰周壞死物質及積液中氣泡形成，和（或）在 B 超或者 CT 引導下行經皮細針穿刺抽出壞死組織，并做細菌涂片或培養，結果呈陽性[6]；② 多器官功能衰竭；③ 腹腔間隔室綜合征伴新發器官衰竭；④ 胃腸道穿孔。
1.4.2 手術方式
① 開腹壞死組織清除引流術：對于壞死組織范圍較廣、粘連較重、腹腔壓力高、腸壁水腫或考慮伴有消化道穿孔的患者，絕大部分病例行此手術方式。② 經腹腔鏡壞死組織清除術：腹腔膿液及壞死組織局限、包裹、腹腔壓力不高及粘連較輕者，因腹腔鏡需對病情不穩定的患者建立氣腹，有可能造成醫源性腸穿孔，且胰腺炎患者多數腹腔粘連較重、腹腔壓力較高，建立氣腹困難，故此手術方式運用極少。③ 經腹膜后壞死組織清除術：通過后腰部小切口，橫向進入腹膜后間隙，主要針對壞死組織局限于腹膜后及結腸旁溝者，避免進入腹腔，減輕創傷。
1.5 術后腹腔出血的診斷
SAP 手術患者均安置引流管，故對于診斷術后腹腔出血并不困難，只要引流管短期內引流出大量血性液體，或開放傷口、后腰部切口處大量滲血，伴有血壓下降、心率增快等失血性休克表現，均可考慮診斷腹腔出血。本研究的腹腔出血發生在行胰腺壞死組織清除術后，剔除 SAP 合并腹腔出血病例（因腹腔出血也可能是 SAP 的急診手術指征，無法算作由該手術導致的腹腔出血病例）。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示，統計方法相應采用成組 t 檢驗或秩和檢驗；計數資料以例和百分比（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。多因素分析采用非條件的 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均行手術治療，手術方式包括開腹壞死組織清除（315 例）、經腹膜后壞死組織清除（4 例）及經腹腔鏡壞死組織清除（28 例）。手術順利完成，無手術死亡病例。手術時間 45～300 min、（153.1±51.2） min；術中出血量的中位數為 400 mL（50～2 000 mL）；術中輸血 347 例，輸血量的中位數為 1 000 mL（300～1 800 mL）；術后住院時間（排除死亡患者）的中位數為 26 d（12～187 d）。術后發生腹腔出血 38 例（術前持續高流量氧氣吸入3 例，無創輔助通氣 26 例，氣管插管 9 例），其具體處理方法見表 2。術后仍間斷或持續發熱 32 例，再次手術行殘余壞死組織清除 17 例，余 15 例繼續保守抗感染治療。術后發生腸瘺 23 例，其中橫結腸瘺 11 例，升結腸瘺 3，降結腸瘺 4 例，予以回腸造瘺；十二指腸瘺 3 例，予以胃造瘺+空腸造瘺；小腸瘺 2 例，予以空腸造瘺+小腸修補。本組死亡 84 例，死因包括：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）28 例，感染性休克 17 例，多器官功能衰竭 21 例，心臟驟停 1 例，腎功能衰竭 3 例，失血性休克 3 例，另有 11 例患者因家屬放棄搶救，要求出院，歸于死亡病例中。
2.1 出血部位及止血方法
本組 SAP 患者術后發生腹腔出血 38 例，僅發生 1 次出血 33 例，出血 2 次 5 例，出血發生與手術的間隔時間（二次出血病例統計時點為首次出血）的中位數為 5 d（1～19 d）。腹腔出血患者出血量的中位數為 300 mL（50～2 000 mL）。38 例術后腹腔出血患者中，有 35 例次有明確的血管破裂出血點，5 例次存在同時多個血管破裂出血或者合并胰床滲血的情況，7 例次無明確出血部位。針對有明確出血部位的患者，主要給予剖腹探查，尋找出血點，并在直視下縫扎止血；對于創面滲血、無法縫扎者，出血部位局部使用止血藥物及紗布/紗條壓迫止血；對于出血量少，血壓穩定，采用輸血補液、糾正凝血功能、止血藥等保守治療；也可視具體情況施行經導管動脈栓塞（transcatheteranerial embolism，TAE）。38 例腹腔出血患者的出血部位和止血方式見表 2。
表2
出血部位與止血方式
2.2 腹腔出血患者的轉歸和結局
38 例 SAP 術后腹腔出血患者中，死亡 19 例，死亡率為 50.0%（19/38），包括 1 例患者因術前合并腎功能衰竭，術后腎功能無改善，最終死于多器官功能衰竭（術后 7 d）；1 例患者死于術后突發心臟驟停（術后 5 d）；5 例患者死于感染性休克（術后 3、6、8、14 及 19 d）；6 例患者死于 ARDS（術后 4、5、5、10、13 及 17 d）；3 例患者死于創面嚴重滲血導致的失血性休克（術后 1、5 及 9 d）；3 例患者死于術后二次出血（術后 3、5 及 16 d）。其中有 6 例患者因家屬放棄搶救，要求出院，歸于死亡病例中。其余 19 例術后腹腔出血患者經不同止血治療方式后病情逐漸平穩，后轉至普通病房直到好轉出院。
2.3 腹腔出血組和無腹腔出血組患者的臨床資料比較
2.3.1 單因素分析
腹腔出血組與無腹腔出血組患者的臨床資料見表 3，由表 3 可見，2 組患者的年齡、病因、合并 SIRS、手術時間及術中輸血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的性別、入院時 APACHE Ⅱ評分、入院時改良 Marshall 評分、發病距手術時間、手術方式及死亡情況比較差異均有統計學意義（P<0.05），與無腹腔出血組比較，腹腔出血組患者中男性較多、入院時 APACHEⅡ評分和入院時改良 Marshall 評分較高，發病距手術時間較長，手術方式以開腹手術為主，死亡率較高。具體見表 3。
表3
腹腔出血組與無腹腔出血組患者的臨床特征比較
2.3.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業知識選擇多因素分析時的納入因素，包括性別、手術時間、入院時 APACHE Ⅱ評分以及入院時改良 Marshall 評分。多因素 logistic 回歸分析結果表明：性別（OR=3.980，P=0.004）和入院時改良 Marshall 評分（OR=1.487，P<0.001）均與術后腹腔出血有關，男性患者的腹腔出血風險高于女性患者，且隨著入院時改良 Marshall 評分增加，腹腔出血風險增加，具體見表 4。
表4
術后腹腔出血的多因素分析結果
3 討論
SAP 發病過程中有 2 個死亡高峰：早期的持續性多器官功能衰竭和晚期的感染性胰腺壞死[7]。針對感染性壞死，手術清除壞死組織是重要甚至是唯一的治療措施，但手術并非一定能夠解決感染問題，且可能出現術后腹腔出血、腸瘺等并發癥，加重病情。作為術后近期并發癥之一的術后腹腔出血尤其是動脈破裂，明顯增加了 SAP 患者的死亡風險[8]。
SAP 時，各種致病因素導致胰管內高壓，腺泡內鈣離子顯著升高，溶酶體激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，進而激活炎癥反應導致血管通透性增加，大量炎性物質滲出，胰周液體積聚或形成胰腺假性囊腫[9-10]。同時腹腔壓力升高，腸蠕動降低，腸道菌群逆行感染胰周形成積液或假性囊腫進而導致胰腺膿腫，胰周血管長期受胰液腐蝕，繼發感染形成假性動脈瘤繼而破裂出血[3]。另外，液體大量滲出，導致血液濃縮，黏滯度增高，加上炎癥促進脾靜脈血栓形成，阻塞左側門靜脈系統，胃短靜脈及胃網膜靜脈回流受阻，壓力升高，最終導致胰源性門靜脈高壓[11-12]。曲張的靜脈受胰酶腐蝕也會破裂出血。隨著對 SAP 發病機理和病程進展認識的深入，手術干預的時機發生了相應的變化。除了少數情況外，手術主要針對 SAP 后期胰周并發癥如壞死組織感染、胰周膿腫等。從術后的病理學檢查結果也可以看出，絕大多數腹腔出血患者的病理結果為胰腺局灶壞死伴膿腫形成或全胰腺廣泛壞死[13]。
本研究中有 115 例患者術前診斷為 SIRS，表現為持續高熱，且抗感染治療效果欠佳，其中有 69 例術前的血培養陽性，提示膿毒血癥。SIRS 可能導致多器官功能不全，甚至彌散性血管內凝血（dissemi- nated intravascular coagulation，DIC），消耗凝血因子，增加出血傾向。而手術可能加重感染性假性動脈瘤損傷，增加出血風險，同時清除壞死組織后裸露曲張的血管直接受消化酶腐蝕而發生破裂出血。雖然本研究結果顯示，腹腔出血組和無腹腔出血組合并 SIRS 情況比較差異無統計學意義，但有文獻[14]報道，術前的膿毒血癥和 SIRS 是術后腹腔出血的危險因素。同時筆者對膿毒癥的血培養和腹腔膿腫的膿液培養結果進行統計后發現，主要的病原菌為大腸埃希菌，其他還有腸球菌、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體及肺炎克雷伯桿菌。
研究[15-16]表明，多器官功能障礙對 SAP 死亡率的影響很大，其主要表現為肺、循環及腎臟的功能障礙。SAP 最多受累的器官是肺，SAP 所致的呼吸功能損害的發生率較高，且為死亡相關的獨立危險因素[17]。急性呼吸功能損害伴有低氧血癥，加重組織缺氧，加速多器官的損害。由于組織低灌注和低氧血癥，造成組織代謝性酸中毒，導致微循環障礙。同時腎功能損害及循環衰竭均可能加重微循環低灌注，加之全身炎癥反應，共同作用導致 DIC，增加出血風險[18]。這可能是 SAP 和多器官功能衰竭增加出血風險的機制。本研究腹腔出血組患者均存在不同程度的呼吸功能障礙，術前持續高流量氧氣吸入 3 例，無創輔助通氣 26 例，氣管插管 9 例，且所有患者的血氣分析均提示存在或曾經存在代謝性酸中毒，凝血功能亦有不同程度受損，這些結果都符合該機制特點，且多因素分析結果也提示入院時改良 Marshall 評分為術后腹腔出血的影響因素，與文獻[17]報道的結果相符。
手術時機同樣對 SAP 患者的轉歸有重要影響，時間過早，膿腫尚未完全形成包裹，與正常胰腺組織分解不清，此時若行手術，增加創面出血風險；時間過晚，感染加重，同樣增加術后出血風險。目前關于 SAP 手術時機，國際普遍認識為發病后 4 周左右[4]，根據具體病情調整手術時間。本組病例中，腹腔出血組的平均手術時間約為 SAP 發病后 36 d，而無腹腔出血組的平均手術時間約為發病后 27 d。筆者團隊的經驗是，若患者病情平穩，即使膿腫完全成熟包裹，手術時間也盡量推遲到 4 周以后；若患者病情危重，伴有多器官功能衰竭、消化道瘺或者腹腔壓力過高伴新發器官衰竭[19]，即使膿腫尚未完全包裹，也應積極手術治療，因相對于感染，多器官功能衰竭對患者的死亡威脅更大[16]。本研究中腹腔出血組患者的死亡率高達 50.0%，可能與過分延長手術時機及追求膿腫成熟包裹有關，從而延長了患者的感染病程，導致術后腹腔出血的發生，最終影響患者轉歸。這提醒我們在以后的治療中，需要更加謹慎的評估手術時機。另外手術本身也是腹腔出血的原因之一，過分追求壞死組織清除的徹底性，反而會增大創面，尤其是對于膿腫尚未完全成熟的患者；另外，手術的目的不僅僅是清除感染性壞死組織，更主要的是通過有效地放置引流管，實現胰周積液及感染性壞死物的充分引流[20]。因此引流管的放置不當，反而增加出血風險。對于手術方式，本研究結果表明，腹腔出血組和無腹腔出血組患者的手術方式比較差異有統計學意義，腹腔出血組患者均行開腹手術，筆者認為，開腹手術對術后腹腔出血的影響更大。這可能與開腹手術創傷大及創面更大有關，但經腹腔鏡手術和經腹膜后手術有一定選擇性，需要膿腫及壞死組織包裹且相對局限于腹腔或者腹膜后間隙，因而限制了其運用。
對于術后腹腔出血的處理，主要有縫扎止血、紗布壓迫止血法及介入止血法。手術探查直視下找到出血點并進行縫扎是最常用且止血效果明顯的方法，并且它可以同時清除引起出血的壞死組織及膿腫，防止復發出血的可能。但是縫扎止血同時存在弊端，首先對于腹部傷口已愈合的患者，再次手術對機體的創傷大，且增加其他并發癥發生的可能性；再者 SAP 患者腹腔局部情況復雜，炎癥嚴重，水腫明顯，直接縫扎出血點的效果差，需遠離出血部位，在出血血管近心端縫扎未受感染或腐蝕的血管壁，有時甚至需縫扎血管主干起始部，其操作困難、技巧要求高、風險大[3]。對于凝血功能障礙、腹腔廣泛滲血的患者，或者對大血管破裂、出血兇猛且視野顯露困難時，可選擇局部紗布或長紗條壓迫止血，可有效控制出血，避免失血性休克等發生。一般認為，在填塞紗布 3 d 左右開始逐漸取出紗布，若時間過長，可增加感染風險。取出紗布之前需先用生理鹽水潤濕，動作需緩慢輕柔，切忌暴力取出。同樣，填塞止血的缺點明顯，取出填塞物后再出血的可能性大，需結合應用止血藥、輸血、改善凝血功能、補充凝血因子等內科治療。若 SAP 清創術后出血部位不明確或患者難以耐受剖腹探查術，在維持機體生命體征相對穩定的同時可行選擇性動脈造影以明確出血部位[21]。TAE 對于出血部位局限的患者，效果明確。出血血管成功栓塞的意義在于，其不僅控制了出血，而且由于對機體的干擾較小，有可能減少后來的一些難以預料的并發癥的發生[11]。另外在遇見腹腔大血管出血、未找到明確出血點或短時間內無法止血時，在壓迫止血情況下，行 TAE 可減輕出血程度、提示出血部位及減少手術的盲目性，為剖腹探查創造手術條件，贏得手術時間。本組出血患者的病情危重，基本上都選擇剖腹探查，于術中直視下查看出血情況，尋找出血點，其中明確血管破裂出血點者 35 例次，出血點中脾動靜脈、胰腺及胰周血管、結腸系膜血管等均占有一定比例。多數情況下，出血點縫扎后創面仍有滲血，電凝或者縫扎止血的效果欠佳，需同時用紗布壓迫創面止血。對于脾動脈假性動脈瘤及胰源性門靜脈高壓導致的靜脈破裂出血，其來勢兇猛，出血量大，可短時間內造成休克，需及時、準確地判斷和處理。本組有 2 例次行介入止血，1 例次在循環穩定情況下，行 TAE，效果明確；1 例次為胃左動脈出血，行 TAE 后效果欠佳，再次開腹縫扎止血。據文獻[3, 22-23]報道，TAE 止血的近期成功率約在 90% 以上，再出血率為 15%～37%；再出血原因包括：① 栓塞物脫落；② 胰周感染未控制，血管再腐蝕；③ 胰周血管床存在較多側支循環等。從本組病例來看，筆者認為，SAP 術后患者若考慮腹腔出血，及時的急診剖腹探查仍然是搶救患者最直接和最有效的方法，探查時若發現明顯血管破裂出血點，則首先嘗試縫扎止血，若發現患者為創面的廣泛滲血，無法縫扎止血，則選擇紗布壓迫止血法。
SAP 術后腹腔出血往往病情危重，大大增加了患者的死亡率，因此在臨床工作中，我們應該根據患者入院及手術前胰腺炎的嚴重程度評分、多器官功能衰竭及感染情況充分評估 SAP 術后出血的風險，對于 APACHE Ⅱ評分和改良 Marshall 評分較高的患者，應更加警惕。筆者認為，對 APACHE Ⅱ評分大于 10 分、改良 Marshall 評分大于 5 分、同時存在持續高熱或病原菌培養陽性、一過性或持續性（多）器官功能衰竭的患者，若要行手術治療，尤其需要注意評估術后腹腔出血風險。針對 SAP 術后出血風險較高者，除了術后給予抑制胰液分泌、糾正凝血功能、運用止血藥等必要的內科治療外，外科醫生還要注意以下 2 個方面。① 手術時機的把握：雖然目前普遍認為發病 4 周是 SAP 合適的手術時機，但對于合并多器官功能衰竭者，根據患者的個體病情，可提前至 2～4 周，這樣可以提高患者的生存率[24]。此外，筆者認為，手術的時間過晚同樣增加出血的風險，因此把握手術時機對預防術后出血有積極作用。② 手術方式：在 Dutch PANTER[25]（病種為胰腺炎；治療方法：胰腺壞死組織清除術vs 升階式治療方法）的隨機、多中心臨床試驗后，目前已經形成了“step-up”治療理念，根據患者的病情特點、壞死程度、位置和范圍選擇相對應的手術方式，盡量選擇對患者創傷更小的手術方式。就手術操作而言，對于壞死組織與正常組織分解不清者，不做分離性操作，不盲目追求清除的徹底性，更重要的是合理放置引流管，充分引流積液和壞死物，減少術后感染和膿腫形成的可能，同時預防術后胰液滲漏。其他包括術中仔細止血，局部止血藥物的使用，引流管質地、管腔及引流孔大小的選擇，均是需要注意的細節。
一旦出血，應盡早診斷，并根據引流管放置的位置判斷出血部位和出血量，選擇合適的處理方案。根據筆者的經驗，雖然直視下縫扎止血對患者造成的創傷較大，但止血效果明確，且術后再發出血率較低，故在保守治療或后腰部紗布填塞止血無效后，首先考慮開腹手術止血。若術中發現腹腔廣泛出血而出血點不明確，或遇出血量大、已發生休克，可予以紗布填塞止血。對于 TAE，在無法明確出血部位時，可考慮行動脈造影，尋找出血點，并行選擇性動脈栓塞，但 SAP 術后腹腔出血患者的動脈造影陽性率并非為 100%，且 TAE 的再出血發生率限制了它的作用。
綜上所述，入院時改良 Marshall 評分是 SAP 術后腹腔出血的影響因素，而 SAP 術后腹腔出血的處理應以預防為主，一旦發生，應盡早診斷，判斷出血情況，結合患者自身病情，選擇創傷最小、獲益最大的處理方案，及時處理，力求降低患者死亡率及其他并發癥的發生率。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的 10%～25%[1-2]，該病具有起病急、進展快、病情復雜以及病死率高的特點。隨著對該疾病認識的深入以及治療觀念的改變，對于 SAP 的治療已達成了基本共識，形成了遵循損傷控制原則、以微創為先導的治療理念以及個體化的治療模式。SAP 患者主要死于早期的休克、多臟器功能衰竭和全身感染，以及晚期術后殘余感染期的出血和感染相關的并發癥。壞死組織清除術是控制感染的有效措施，盡管手術能有效控制感染，降低 SAP 的病死率，但術后腹腔出血仍是導致 SAP 后期死亡的危險因素。因此，如何有效預防及處理 SAP 術后腹腔出血，是進一步降低病死率的關鍵[3]。筆者回顧性分析了 347 例行手術治療的 SAP 患者的臨床資料，總結術后腹腔出血情況及其處置，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
患者滿足急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）診斷，根據胰腺炎國際共識-2012 年亞特蘭大修訂版[4]，臨床上符合以下 3 項特征中的 2 項，即可診斷為 AP：① 與 AP 相符合的腹痛；② 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值的 3 倍；③ 腹部影像學檢查符合 AP 影像學改變。SAP 的定義：伴有持續（>48 h）的器官功能衰竭的 AP[4]。器官功能衰竭的診斷標準依據改良 Marshall 評分系統，任何器官評分≥2 分可定義存在器官功能衰竭（表 1）[4]。本研究僅納入接受手術治療的 SAP 患者。
表1
改良 Marshall 評分表
1.1.2 排除標準
① 輕癥胰腺炎；② 未行手術治療的 SAP；③ 只行經皮穿刺引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）或經內鏡手術（endoscopic approach）的 SAP。
1.2 臨床資料
2011–2015 年期間四川大學華西醫院收治了 SAP 患者共 754 例，入院時均有明顯的腹痛癥狀，血淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的 3 倍，且均行腹部增強 CT 檢查提示胰腺局部或彌漫性增大，邊緣模糊，胰周積液，或伴有游離氣體、感染壞死、膿腫形成等胰腺炎影像學表現，其中行胰腺壞死組織清除術者 347 例，納入分析。347 例患者中，男 201 例，女性 146 例；年齡 10～79 歲、（46.53±13.21）歲；病因：膽源性 199 例，乙醇性 35 例，高脂血癥源性 44 例，其他原因包括免疫性、暴飲暴食、創傷性等共 69 例；臨床表現：腹痛 347 例，腹脹 316 例，高熱 309 例，呼吸困難 268 例，少尿或無尿 24 例；CT 表現：所有患者均存在不同程度的胰腺壞死及膿腫形成，壞死區域占全胰百分比的中位數為 40%（20%～80%）；入院時急性心理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）的中位數為 6 分（0～26）分；入院時改良 Marshall 評分的中位數為 1 分（0～12）分；發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）115 例（其中 69 例術前血培養陽性）。AP 發病到手術間隔時間的中位數為 30 d（2～154 d）。309 例高熱患者中，進行了血培養、痰培養或腹腔培養 309 例，其中陽性 87 例（17 例患者同時接受了血培養、痰培養或者腹腔培養中的 2 種或 3 種），其中病原菌主要為大腸埃希菌 37 例，另有腸球菌 15 例，鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體 28 例，肺炎克雷伯桿菌 24 例。本組患者術前均明確診斷為 AP，且手術由同一主刀醫生實施。
1.3 術前評估
① 計算患者入院時的 APACHEⅡ評分，評估 AP 的嚴重程度。② 計算患者入院時的改良 Marshall 評分，診斷器官衰竭情況。③ 根據 SIRS 評估感染情況，其診斷標準為，患者需具備以下4 項中的至少 2 項[5]：體溫>38 ℃ 或<36 ℃；心率>90 次/min；呼吸>20 次/min 或過度通氣，CO2分壓（PaCO2）<32 mm Hg；血白細胞計數>12×109/L 或<4×109/L（>12 000/μL 或<4 000/μL，或未成熟粒細胞比例>10%）。④ 計算患者 AP 發病到手術的間隔時間，評估手術時機。
1.4 手術
1.4.1 手術指征
所有入組病例均行壞死組織清除術，其行手術的適應證為：① 經積極內科治療、病情仍然不斷加重的壞死感染，其診斷依據為伴有膿毒血癥的影像學表現，包括 CT 檢查提示胰腺腫脹、胰腺實質及胰周壞死物質形成、胰周積液、胰周壞死物質及積液中氣泡形成，和（或）在 B 超或者 CT 引導下行經皮細針穿刺抽出壞死組織，并做細菌涂片或培養，結果呈陽性[6]；② 多器官功能衰竭；③ 腹腔間隔室綜合征伴新發器官衰竭；④ 胃腸道穿孔。
1.4.2 手術方式
① 開腹壞死組織清除引流術：對于壞死組織范圍較廣、粘連較重、腹腔壓力高、腸壁水腫或考慮伴有消化道穿孔的患者，絕大部分病例行此手術方式。② 經腹腔鏡壞死組織清除術：腹腔膿液及壞死組織局限、包裹、腹腔壓力不高及粘連較輕者，因腹腔鏡需對病情不穩定的患者建立氣腹，有可能造成醫源性腸穿孔，且胰腺炎患者多數腹腔粘連較重、腹腔壓力較高，建立氣腹困難，故此手術方式運用極少。③ 經腹膜后壞死組織清除術：通過后腰部小切口，橫向進入腹膜后間隙，主要針對壞死組織局限于腹膜后及結腸旁溝者，避免進入腹腔，減輕創傷。
1.5 術后腹腔出血的診斷
SAP 手術患者均安置引流管，故對于診斷術后腹腔出血并不困難，只要引流管短期內引流出大量血性液體，或開放傷口、后腰部切口處大量滲血，伴有血壓下降、心率增快等失血性休克表現，均可考慮診斷腹腔出血。本研究的腹腔出血發生在行胰腺壞死組織清除術后，剔除 SAP 合并腹腔出血病例（因腹腔出血也可能是 SAP 的急診手術指征，無法算作由該手術導致的腹腔出血病例）。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示，統計方法相應采用成組 t 檢驗或秩和檢驗；計數資料以例和百分比（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。多因素分析采用非條件的 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均行手術治療，手術方式包括開腹壞死組織清除（315 例）、經腹膜后壞死組織清除（4 例）及經腹腔鏡壞死組織清除（28 例）。手術順利完成，無手術死亡病例。手術時間 45～300 min、（153.1±51.2） min；術中出血量的中位數為 400 mL（50～2 000 mL）；術中輸血 347 例，輸血量的中位數為 1 000 mL（300～1 800 mL）；術后住院時間（排除死亡患者）的中位數為 26 d（12～187 d）。術后發生腹腔出血 38 例（術前持續高流量氧氣吸入3 例，無創輔助通氣 26 例，氣管插管 9 例），其具體處理方法見表 2。術后仍間斷或持續發熱 32 例，再次手術行殘余壞死組織清除 17 例，余 15 例繼續保守抗感染治療。術后發生腸瘺 23 例，其中橫結腸瘺 11 例，升結腸瘺 3，降結腸瘺 4 例，予以回腸造瘺；十二指腸瘺 3 例，予以胃造瘺+空腸造瘺；小腸瘺 2 例，予以空腸造瘺+小腸修補。本組死亡 84 例，死因包括：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）28 例，感染性休克 17 例，多器官功能衰竭 21 例，心臟驟停 1 例，腎功能衰竭 3 例，失血性休克 3 例，另有 11 例患者因家屬放棄搶救，要求出院，歸于死亡病例中。
2.1 出血部位及止血方法
本組 SAP 患者術后發生腹腔出血 38 例，僅發生 1 次出血 33 例，出血 2 次 5 例，出血發生與手術的間隔時間（二次出血病例統計時點為首次出血）的中位數為 5 d（1～19 d）。腹腔出血患者出血量的中位數為 300 mL（50～2 000 mL）。38 例術后腹腔出血患者中，有 35 例次有明確的血管破裂出血點，5 例次存在同時多個血管破裂出血或者合并胰床滲血的情況，7 例次無明確出血部位。針對有明確出血部位的患者，主要給予剖腹探查，尋找出血點，并在直視下縫扎止血；對于創面滲血、無法縫扎者，出血部位局部使用止血藥物及紗布/紗條壓迫止血；對于出血量少，血壓穩定，采用輸血補液、糾正凝血功能、止血藥等保守治療；也可視具體情況施行經導管動脈栓塞（transcatheteranerial embolism，TAE）。38 例腹腔出血患者的出血部位和止血方式見表 2。
表2
出血部位與止血方式
2.2 腹腔出血患者的轉歸和結局
38 例 SAP 術后腹腔出血患者中，死亡 19 例，死亡率為 50.0%（19/38），包括 1 例患者因術前合并腎功能衰竭，術后腎功能無改善，最終死于多器官功能衰竭（術后 7 d）；1 例患者死于術后突發心臟驟停（術后 5 d）；5 例患者死于感染性休克（術后 3、6、8、14 及 19 d）；6 例患者死于 ARDS（術后 4、5、5、10、13 及 17 d）；3 例患者死于創面嚴重滲血導致的失血性休克（術后 1、5 及 9 d）；3 例患者死于術后二次出血（術后 3、5 及 16 d）。其中有 6 例患者因家屬放棄搶救，要求出院，歸于死亡病例中。其余 19 例術后腹腔出血患者經不同止血治療方式后病情逐漸平穩，后轉至普通病房直到好轉出院。
2.3 腹腔出血組和無腹腔出血組患者的臨床資料比較
2.3.1 單因素分析
腹腔出血組與無腹腔出血組患者的臨床資料見表 3，由表 3 可見，2 組患者的年齡、病因、合并 SIRS、手術時間及術中輸血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的性別、入院時 APACHE Ⅱ評分、入院時改良 Marshall 評分、發病距手術時間、手術方式及死亡情況比較差異均有統計學意義（P<0.05），與無腹腔出血組比較，腹腔出血組患者中男性較多、入院時 APACHEⅡ評分和入院時改良 Marshall 評分較高，發病距手術時間較長，手術方式以開腹手術為主，死亡率較高。具體見表 3。
表3
腹腔出血組與無腹腔出血組患者的臨床特征比較
2.3.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業知識選擇多因素分析時的納入因素，包括性別、手術時間、入院時 APACHE Ⅱ評分以及入院時改良 Marshall 評分。多因素 logistic 回歸分析結果表明：性別（OR=3.980，P=0.004）和入院時改良 Marshall 評分（OR=1.487，P<0.001）均與術后腹腔出血有關，男性患者的腹腔出血風險高于女性患者，且隨著入院時改良 Marshall 評分增加，腹腔出血風險增加，具體見表 4。
表4
術后腹腔出血的多因素分析結果
3 討論
SAP 發病過程中有 2 個死亡高峰：早期的持續性多器官功能衰竭和晚期的感染性胰腺壞死[7]。針對感染性壞死，手術清除壞死組織是重要甚至是唯一的治療措施，但手術并非一定能夠解決感染問題，且可能出現術后腹腔出血、腸瘺等并發癥，加重病情。作為術后近期并發癥之一的術后腹腔出血尤其是動脈破裂，明顯增加了 SAP 患者的死亡風險[8]。
SAP 時，各種致病因素導致胰管內高壓，腺泡內鈣離子顯著升高，溶酶體激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身，進而激活炎癥反應導致血管通透性增加，大量炎性物質滲出，胰周液體積聚或形成胰腺假性囊腫[9-10]。同時腹腔壓力升高，腸蠕動降低，腸道菌群逆行感染胰周形成積液或假性囊腫進而導致胰腺膿腫，胰周血管長期受胰液腐蝕，繼發感染形成假性動脈瘤繼而破裂出血[3]。另外，液體大量滲出，導致血液濃縮，黏滯度增高，加上炎癥促進脾靜脈血栓形成，阻塞左側門靜脈系統，胃短靜脈及胃網膜靜脈回流受阻，壓力升高，最終導致胰源性門靜脈高壓[11-12]。曲張的靜脈受胰酶腐蝕也會破裂出血。隨著對 SAP 發病機理和病程進展認識的深入，手術干預的時機發生了相應的變化。除了少數情況外，手術主要針對 SAP 后期胰周并發癥如壞死組織感染、胰周膿腫等。從術后的病理學檢查結果也可以看出，絕大多數腹腔出血患者的病理結果為胰腺局灶壞死伴膿腫形成或全胰腺廣泛壞死[13]。
本研究中有 115 例患者術前診斷為 SIRS，表現為持續高熱，且抗感染治療效果欠佳，其中有 69 例術前的血培養陽性，提示膿毒血癥。SIRS 可能導致多器官功能不全，甚至彌散性血管內凝血（dissemi- nated intravascular coagulation，DIC），消耗凝血因子，增加出血傾向。而手術可能加重感染性假性動脈瘤損傷，增加出血風險，同時清除壞死組織后裸露曲張的血管直接受消化酶腐蝕而發生破裂出血。雖然本研究結果顯示，腹腔出血組和無腹腔出血組合并 SIRS 情況比較差異無統計學意義，但有文獻[14]報道，術前的膿毒血癥和 SIRS 是術后腹腔出血的危險因素。同時筆者對膿毒癥的血培養和腹腔膿腫的膿液培養結果進行統計后發現，主要的病原菌為大腸埃希菌，其他還有腸球菌、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體及肺炎克雷伯桿菌。
研究[15-16]表明，多器官功能障礙對 SAP 死亡率的影響很大，其主要表現為肺、循環及腎臟的功能障礙。SAP 最多受累的器官是肺，SAP 所致的呼吸功能損害的發生率較高，且為死亡相關的獨立危險因素[17]。急性呼吸功能損害伴有低氧血癥，加重組織缺氧，加速多器官的損害。由于組織低灌注和低氧血癥，造成組織代謝性酸中毒，導致微循環障礙。同時腎功能損害及循環衰竭均可能加重微循環低灌注，加之全身炎癥反應，共同作用導致 DIC，增加出血風險[18]。這可能是 SAP 和多器官功能衰竭增加出血風險的機制。本研究腹腔出血組患者均存在不同程度的呼吸功能障礙，術前持續高流量氧氣吸入 3 例，無創輔助通氣 26 例，氣管插管 9 例，且所有患者的血氣分析均提示存在或曾經存在代謝性酸中毒，凝血功能亦有不同程度受損，這些結果都符合該機制特點，且多因素分析結果也提示入院時改良 Marshall 評分為術后腹腔出血的影響因素，與文獻[17]報道的結果相符。
手術時機同樣對 SAP 患者的轉歸有重要影響，時間過早，膿腫尚未完全形成包裹，與正常胰腺組織分解不清，此時若行手術，增加創面出血風險；時間過晚，感染加重，同樣增加術后出血風險。目前關于 SAP 手術時機，國際普遍認識為發病后 4 周左右[4]，根據具體病情調整手術時間。本組病例中，腹腔出血組的平均手術時間約為 SAP 發病后 36 d，而無腹腔出血組的平均手術時間約為發病后 27 d。筆者團隊的經驗是，若患者病情平穩，即使膿腫完全成熟包裹，手術時間也盡量推遲到 4 周以后；若患者病情危重，伴有多器官功能衰竭、消化道瘺或者腹腔壓力過高伴新發器官衰竭[19]，即使膿腫尚未完全包裹，也應積極手術治療，因相對于感染，多器官功能衰竭對患者的死亡威脅更大[16]。本研究中腹腔出血組患者的死亡率高達 50.0%，可能與過分延長手術時機及追求膿腫成熟包裹有關，從而延長了患者的感染病程，導致術后腹腔出血的發生，最終影響患者轉歸。這提醒我們在以后的治療中，需要更加謹慎的評估手術時機。另外手術本身也是腹腔出血的原因之一，過分追求壞死組織清除的徹底性，反而會增大創面，尤其是對于膿腫尚未完全成熟的患者；另外，手術的目的不僅僅是清除感染性壞死組織，更主要的是通過有效地放置引流管，實現胰周積液及感染性壞死物的充分引流[20]。因此引流管的放置不當，反而增加出血風險。對于手術方式，本研究結果表明，腹腔出血組和無腹腔出血組患者的手術方式比較差異有統計學意義，腹腔出血組患者均行開腹手術，筆者認為，開腹手術對術后腹腔出血的影響更大。這可能與開腹手術創傷大及創面更大有關，但經腹腔鏡手術和經腹膜后手術有一定選擇性，需要膿腫及壞死組織包裹且相對局限于腹腔或者腹膜后間隙，因而限制了其運用。
對于術后腹腔出血的處理，主要有縫扎止血、紗布壓迫止血法及介入止血法。手術探查直視下找到出血點并進行縫扎是最常用且止血效果明顯的方法，并且它可以同時清除引起出血的壞死組織及膿腫，防止復發出血的可能。但是縫扎止血同時存在弊端，首先對于腹部傷口已愈合的患者，再次手術對機體的創傷大，且增加其他并發癥發生的可能性；再者 SAP 患者腹腔局部情況復雜，炎癥嚴重，水腫明顯，直接縫扎出血點的效果差，需遠離出血部位，在出血血管近心端縫扎未受感染或腐蝕的血管壁，有時甚至需縫扎血管主干起始部，其操作困難、技巧要求高、風險大[3]。對于凝血功能障礙、腹腔廣泛滲血的患者，或者對大血管破裂、出血兇猛且視野顯露困難時，可選擇局部紗布或長紗條壓迫止血，可有效控制出血，避免失血性休克等發生。一般認為，在填塞紗布 3 d 左右開始逐漸取出紗布，若時間過長，可增加感染風險。取出紗布之前需先用生理鹽水潤濕，動作需緩慢輕柔，切忌暴力取出。同樣，填塞止血的缺點明顯，取出填塞物后再出血的可能性大，需結合應用止血藥、輸血、改善凝血功能、補充凝血因子等內科治療。若 SAP 清創術后出血部位不明確或患者難以耐受剖腹探查術，在維持機體生命體征相對穩定的同時可行選擇性動脈造影以明確出血部位[21]。TAE 對于出血部位局限的患者，效果明確。出血血管成功栓塞的意義在于，其不僅控制了出血，而且由于對機體的干擾較小，有可能減少后來的一些難以預料的并發癥的發生[11]。另外在遇見腹腔大血管出血、未找到明確出血點或短時間內無法止血時，在壓迫止血情況下，行 TAE 可減輕出血程度、提示出血部位及減少手術的盲目性，為剖腹探查創造手術條件，贏得手術時間。本組出血患者的病情危重，基本上都選擇剖腹探查，于術中直視下查看出血情況，尋找出血點，其中明確血管破裂出血點者 35 例次，出血點中脾動靜脈、胰腺及胰周血管、結腸系膜血管等均占有一定比例。多數情況下，出血點縫扎后創面仍有滲血，電凝或者縫扎止血的效果欠佳，需同時用紗布壓迫創面止血。對于脾動脈假性動脈瘤及胰源性門靜脈高壓導致的靜脈破裂出血，其來勢兇猛，出血量大，可短時間內造成休克，需及時、準確地判斷和處理。本組有 2 例次行介入止血，1 例次在循環穩定情況下，行 TAE，效果明確；1 例次為胃左動脈出血，行 TAE 后效果欠佳，再次開腹縫扎止血。據文獻[3, 22-23]報道，TAE 止血的近期成功率約在 90% 以上，再出血率為 15%～37%；再出血原因包括：① 栓塞物脫落；② 胰周感染未控制，血管再腐蝕；③ 胰周血管床存在較多側支循環等。從本組病例來看，筆者認為，SAP 術后患者若考慮腹腔出血，及時的急診剖腹探查仍然是搶救患者最直接和最有效的方法，探查時若發現明顯血管破裂出血點，則首先嘗試縫扎止血，若發現患者為創面的廣泛滲血，無法縫扎止血，則選擇紗布壓迫止血法。
SAP 術后腹腔出血往往病情危重，大大增加了患者的死亡率，因此在臨床工作中，我們應該根據患者入院及手術前胰腺炎的嚴重程度評分、多器官功能衰竭及感染情況充分評估 SAP 術后出血的風險，對于 APACHE Ⅱ評分和改良 Marshall 評分較高的患者，應更加警惕。筆者認為，對 APACHE Ⅱ評分大于 10 分、改良 Marshall 評分大于 5 分、同時存在持續高熱或病原菌培養陽性、一過性或持續性（多）器官功能衰竭的患者，若要行手術治療，尤其需要注意評估術后腹腔出血風險。針對 SAP 術后出血風險較高者，除了術后給予抑制胰液分泌、糾正凝血功能、運用止血藥等必要的內科治療外，外科醫生還要注意以下 2 個方面。① 手術時機的把握：雖然目前普遍認為發病 4 周是 SAP 合適的手術時機，但對于合并多器官功能衰竭者，根據患者的個體病情，可提前至 2～4 周，這樣可以提高患者的生存率[24]。此外，筆者認為，手術的時間過晚同樣增加出血的風險，因此把握手術時機對預防術后出血有積極作用。② 手術方式：在 Dutch PANTER[25]（病種為胰腺炎；治療方法：胰腺壞死組織清除術vs 升階式治療方法）的隨機、多中心臨床試驗后，目前已經形成了“step-up”治療理念，根據患者的病情特點、壞死程度、位置和范圍選擇相對應的手術方式，盡量選擇對患者創傷更小的手術方式。就手術操作而言，對于壞死組織與正常組織分解不清者，不做分離性操作，不盲目追求清除的徹底性，更重要的是合理放置引流管，充分引流積液和壞死物，減少術后感染和膿腫形成的可能，同時預防術后胰液滲漏。其他包括術中仔細止血，局部止血藥物的使用，引流管質地、管腔及引流孔大小的選擇，均是需要注意的細節。
一旦出血，應盡早診斷，并根據引流管放置的位置判斷出血部位和出血量，選擇合適的處理方案。根據筆者的經驗，雖然直視下縫扎止血對患者造成的創傷較大，但止血效果明確，且術后再發出血率較低，故在保守治療或后腰部紗布填塞止血無效后，首先考慮開腹手術止血。若術中發現腹腔廣泛出血而出血點不明確，或遇出血量大、已發生休克，可予以紗布填塞止血。對于 TAE，在無法明確出血部位時，可考慮行動脈造影，尋找出血點，并行選擇性動脈栓塞，但 SAP 術后腹腔出血患者的動脈造影陽性率并非為 100%，且 TAE 的再出血發生率限制了它的作用。
綜上所述，入院時改良 Marshall 評分是 SAP 術后腹腔出血的影響因素，而 SAP 術后腹腔出血的處理應以預防為主，一旦發生，應盡早診斷，判斷出血情況，結合患者自身病情，選擇創傷最小、獲益最大的處理方案，及時處理，力求降低患者死亡率及其他并發癥的發生率。
