引用本文： 羅云, 吳定泉, 朱長康, 王崇樹. 左側闌尾炎的臨床分析（附 2 例報道及 212 例文獻復習）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 572-577. doi: 10.7507/1007-9424.201710066 復制
急性闌尾炎是一種常見的需緊急手術治療的消化系統疾病，典型的右側闌尾炎的診斷并不困難[1]。然而，左側闌尾炎（left-sided appendicitis，LSA）由于沒有典型的臨床表現，且疼痛定位也不準確，容易誤診。大約有 50% 的 LSA 患者的右側腹部也可能出現腹痛[2]，并且 LSA 可合并全內臟反位（situs inversus totalis，SIT）、腸旋轉不良（midgut malrotation，MM）、盲腸游離、闌尾過長等多種異常解剖結構[3-4]，這些都可能使 LSA 被誤診為胃腸炎、憩室炎、腹膜炎、腸梗阻等相關疾病，容易延誤病情，導致闌尾化膿、壞疽及穿孔，甚至危及生命。筆者收集了重慶市北碚區中醫院收治的 2 例 LSA 患者的臨床資料，同時結合國內外文獻報道的 212 例 LSA 患者，對其臨床特征進行回顧性分析總結，探討該類疾病的臨床特點及診治策略。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例1
女，54 歲，因“右中下腹痛超過 14 h”入院。查體：右中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝腎區無叩痛。全腹超聲檢查未見異常，血常規：白細胞計數 12.96×109/L，中性粒細胞百分比 81.2%。胸部 X 線平片：右位心。初步考慮急性闌尾炎，取右下腹麥氏點切口行闌尾切除術。術中見腹腔廣泛粘連，右下腹探查未發現盲腸及闌尾。遂行腹腔鏡探查見腹腔內臟反位，粘連及炎癥較重，仍未發現闌尾。最后決定行左下腹直肌旁切口探查，松解粘連組織，最終于左下腹尋出盲腸及闌尾，其根部位于盲腸后位，尖端位于盲腸前位，充血腫脹，伴闌尾周圍炎。切除闌尾，送病理學檢查示：急性化膿性闌尾炎。手術歷時 205 min，術中出血量約為 20 mL。術后 5 d 患者出現切口脂肪液化，經換藥及對癥治療后切口痊愈。該患者于術后 10 d 恢復良好出院。
1.1.2 病例 2
男，72 歲，因“右下腹痛 3 個月”入院。查體：右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝腎區無叩痛。既往行右側腹股溝疝修補術。血常規：白細胞計數 9.45×109/L，中性粒細胞百分比 78.2%。全腹 CT：腹腔局限性腹膜炎可能，考慮慢性闌尾炎急性發作，遂行腹腔鏡探查術。術中見 MM，右下腹未見闌尾及盲腸，左側腹見升、降結腸系膜與大網膜致密粘連，未探及明顯的橫結腸。分離大網膜粘連，沿著降結腸帶，于左下腹找到直徑約 0.65 cm 的充血水腫的闌尾。切除闌尾，送病理檢查證實為慢性闌尾炎。手術歷時 90 min，術中出血約 10 mL，術后患者無并發癥發生，于術后 7 d 痊愈出院。
1.2 LSA 相關文獻檢索
計算機檢索 Pubmed、Google Scholar、萬方、中國知網、維普及 SinoMed 數據庫。中文檢索詞包括：左側闌尾炎、異位闌尾炎、闌尾炎/左下腹痛、闌尾炎/全內臟反位、闌尾炎/腸旋轉不良（/ 表示2 個關鍵詞并聯檢索），英文檢索詞包括：left-sided appendicitis、 ectopic appendicitis, appendicitis/lower left abdominal pain、appendicitis/situs inversus totalis 及 appendicitis/midgut malrotation。檢索時間為 1981 年 1 月至 2017 年 6 月。排除重復病例。共檢索到國內外相關文獻 92 篇（共計 212 例 LSA）[1-92]，其中，英文文獻 24 篇（117 例），中文文獻 68 篇（95 例）。結合重慶市北碚區中醫院收治的 2 例 LSA 患者，共計 214 例患者納入分析。
2 結果
2.1 臨床特征
納入分析的 214 例患者中，男 140 例，女 74 例，男女比為 1.9∶1.0；176 例患者的年齡為 10 個月～86 歲，中位數為 46 歲（38 例年齡不詳）。臨床主要表現為腹痛，腹部疼痛的固定部位見表 1。159 例患者的疼痛持續時間為 2 h～2 年，中位數為 3 d，其中 41 例≥3 d（其中≥1 個月者 8 例），118 例<3 d，55 例未注明病程時間。146 例可查閱血常規的白細胞計數，其中白細胞升高（>10×109/L）比例達 88.36%（129/146）。155 例患者行 X 片、超聲或 CT 等影像學檢查，其中 95 例 SIT 的術前影像學檢查發現解剖結構異常；22 例 MM 病例行術前 CT，有 81.8% 的患者發現 MM（18/22）。LSA 的解剖結構異常分類見表 2，主要以 SIT 和 MM 為主，共占 86.0%（184/214）；另外，4 例患者的右側闌尾分別長約 20、21、21.5 及 24 cm （表現為左側腹痛，且部分結構位于左側，所以也歸為 LSA），其尖端置于左側，表現為左側腹痛。
表1
214 例 LSA 的腹部疼痛固定部位
表2
214 例 LSA 解剖結構異常的分布
2.2 診斷
214 例 LSA 患者中，術前正確診斷 114 例，術前正確診斷率僅為 53.3%。主要解剖結構異常分類中，SIT 型 LSA 的術前診斷率為 74.8%（98/131），而 MM 型 LSA 的術前診斷率為 22.6%（12/53）。其他臨床特點見表 3。
表3
214 例 LSA 的臨床特點
2.3 手術治療
211 例行手術治療，3 例行保守抗炎治療。在手術方式中，開腹手術是主要手術類型，而腹腔鏡切除手術僅占 11.7%，見表 3。開腹手術切口選擇中，主要為腹直肌旁切口，其次為左側反麥氏點切口。其中選擇左下腹反麥氏點切口的 SIT 和 MM 型 LSA 病例分別占 24.4%（32/131）及 1.9%（1/53），而選擇剖腹探查的 SIT 和 MM 型 LSA 病例分別占 42.7%（56/131）及 45.3%（24/53）。MM 型 LSA 患者中，術中有 41.5% 的患者見嚴重粘連（22/53），而在 SIT 型 LSA 患者中該比例為 6.1%（8/131）。
3 討論
LSA 臨床上非常少見，LSA 最為常見的解剖結構異常主要以 SIT 和 MM 為主[1]。本組 214 例患者中，SIT 和 MM 分別占 61.2% 和 24.8%。MM 的發病原因是，在胎兒期，腸系膜上動脈軸線的腸原始循環未旋轉或不完全旋轉。在活產胎兒中，其發病率為 0.03%～0.5%[93]。SIT 是由先天性的染色體隱性缺陷引起的腹部和胸腔臟器反位，可表現為胸部和腹部器官的完全轉位、部分轉位或只有 1 個器官轉位[1]。文獻[94]報道，SIT 在普通人群中的發生率為 0.001%～0.01%，在急性闌尾炎中并發 SIT 的比例為 0.016%。
LSA 的診斷有一定的困難，很多時候缺乏典型的臨床表現，同時患者的解剖結構存在異常。此外，闌尾的神經傳導通過腹腔叢和內臟小神經，由交感神經纖維傳入脊髓節段的第 10 和 11 胸節，由于內臟神經的體表定位不準確，可表現為不確定性的內臟牽涉性疼痛[95]。研究[1]表明，有 18.4%～31% 的 SIT 及 MM 型 LSA 表現為右下腹疼痛。本研究的 LSA 疼痛固定部位依次為：左下腹、右下腹及左上腹/中下腹。這些因素均可導致診斷延遲或誤診為胃腸炎、憩室炎、腎絞痛、婦科疾病等。
LSA 的臨床診斷可以依靠仔細的體格檢查，以及超聲、CT、腹腔鏡等檢查來提高準確性。SIT 在全面體格檢查、常規 X 線平片、超聲等檢查下均不難被發現，當有轉移性左下腹疼痛及左側反麥氏點壓痛、排除其他疾病時，應考慮左下腹闌尾炎。然而，MM 的診斷較為困難。CT 和鋇灌腸對 MM 和 SIT 的診斷敏感性均較高，當診斷困難時，還可以依靠腹腔鏡檢查進行診斷。本組 LSA 患者的術前正確診斷率僅為 53.3%，SIT 型 LSA 的術前診斷率為 74.8%，而 MM 型 LSA 為 22.6%。
一旦明確或高度懷疑 LSA，均應盡早手術治療，由于不能準確定位，手術切口的選擇有一定難度。目前闌尾切除有傳統開腹和腹腔鏡 2 種手術方法，腹腔鏡闌尾切除術不僅具有良好照明和放大效應，而且可對腹腔作廣泛探查，在 LSA 的診治中有很多優點，值得推廣。但在條件有限或腹腔粘連嚴重時，經腹直肌或腹直肌旁等探查切口也是一種很好的選擇，其優點是可上下延長切口，當出現意外情況時便于腹內探查及實施其他補救措施。當然，對于術前明確診斷的 SIT 型 LSA，左側反麥氏點也是一種較好的手術切口。MM 型 LSA 見嚴重粘連的比例達 41.5%，而 SIT 僅為 6.1%。當粘連嚴重時，尤其是對 MM，選擇剖腹探查可以避免手術中的被動、再次改變切口，避免增加手術創傷和患者痛苦。
總之，LSA 極少見，容易延遲診斷或誤診，進而發生闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫等嚴重并發癥。仔細詢問病史和全面的體格檢查，以及必要的 CT 等檢查，可更好地明確闌尾炎的診斷和腹腔解剖關系。腹腔鏡探查的范圍廣、創傷小、效果好、恢復快，在 LSA 的治療中值得推廣應用，剖腹探查對不明確的急腹癥或腹腔粘連嚴重的 LSA 也較為適用。
急性闌尾炎是一種常見的需緊急手術治療的消化系統疾病，典型的右側闌尾炎的診斷并不困難[1]。然而，左側闌尾炎（left-sided appendicitis，LSA）由于沒有典型的臨床表現，且疼痛定位也不準確，容易誤診。大約有 50% 的 LSA 患者的右側腹部也可能出現腹痛[2]，并且 LSA 可合并全內臟反位（situs inversus totalis，SIT）、腸旋轉不良（midgut malrotation，MM）、盲腸游離、闌尾過長等多種異常解剖結構[3-4]，這些都可能使 LSA 被誤診為胃腸炎、憩室炎、腹膜炎、腸梗阻等相關疾病，容易延誤病情，導致闌尾化膿、壞疽及穿孔，甚至危及生命。筆者收集了重慶市北碚區中醫院收治的 2 例 LSA 患者的臨床資料，同時結合國內外文獻報道的 212 例 LSA 患者，對其臨床特征進行回顧性分析總結，探討該類疾病的臨床特點及診治策略。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例1
女，54 歲，因“右中下腹痛超過 14 h”入院。查體：右中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝腎區無叩痛。全腹超聲檢查未見異常，血常規：白細胞計數 12.96×109/L，中性粒細胞百分比 81.2%。胸部 X 線平片：右位心。初步考慮急性闌尾炎，取右下腹麥氏點切口行闌尾切除術。術中見腹腔廣泛粘連，右下腹探查未發現盲腸及闌尾。遂行腹腔鏡探查見腹腔內臟反位，粘連及炎癥較重，仍未發現闌尾。最后決定行左下腹直肌旁切口探查，松解粘連組織，最終于左下腹尋出盲腸及闌尾，其根部位于盲腸后位，尖端位于盲腸前位，充血腫脹，伴闌尾周圍炎。切除闌尾，送病理學檢查示：急性化膿性闌尾炎。手術歷時 205 min，術中出血量約為 20 mL。術后 5 d 患者出現切口脂肪液化，經換藥及對癥治療后切口痊愈。該患者于術后 10 d 恢復良好出院。
1.1.2 病例 2
男，72 歲，因“右下腹痛 3 個月”入院。查體：右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝腎區無叩痛。既往行右側腹股溝疝修補術。血常規：白細胞計數 9.45×109/L，中性粒細胞百分比 78.2%。全腹 CT：腹腔局限性腹膜炎可能，考慮慢性闌尾炎急性發作，遂行腹腔鏡探查術。術中見 MM，右下腹未見闌尾及盲腸，左側腹見升、降結腸系膜與大網膜致密粘連，未探及明顯的橫結腸。分離大網膜粘連，沿著降結腸帶，于左下腹找到直徑約 0.65 cm 的充血水腫的闌尾。切除闌尾，送病理檢查證實為慢性闌尾炎。手術歷時 90 min，術中出血約 10 mL，術后患者無并發癥發生，于術后 7 d 痊愈出院。
1.2 LSA 相關文獻檢索
計算機檢索 Pubmed、Google Scholar、萬方、中國知網、維普及 SinoMed 數據庫。中文檢索詞包括：左側闌尾炎、異位闌尾炎、闌尾炎/左下腹痛、闌尾炎/全內臟反位、闌尾炎/腸旋轉不良（/ 表示2 個關鍵詞并聯檢索），英文檢索詞包括：left-sided appendicitis、 ectopic appendicitis, appendicitis/lower left abdominal pain、appendicitis/situs inversus totalis 及 appendicitis/midgut malrotation。檢索時間為 1981 年 1 月至 2017 年 6 月。排除重復病例。共檢索到國內外相關文獻 92 篇（共計 212 例 LSA）[1-92]，其中，英文文獻 24 篇（117 例），中文文獻 68 篇（95 例）。結合重慶市北碚區中醫院收治的 2 例 LSA 患者，共計 214 例患者納入分析。
2 結果
2.1 臨床特征
納入分析的 214 例患者中，男 140 例，女 74 例，男女比為 1.9∶1.0；176 例患者的年齡為 10 個月～86 歲，中位數為 46 歲（38 例年齡不詳）。臨床主要表現為腹痛，腹部疼痛的固定部位見表 1。159 例患者的疼痛持續時間為 2 h～2 年，中位數為 3 d，其中 41 例≥3 d（其中≥1 個月者 8 例），118 例<3 d，55 例未注明病程時間。146 例可查閱血常規的白細胞計數，其中白細胞升高（>10×109/L）比例達 88.36%（129/146）。155 例患者行 X 片、超聲或 CT 等影像學檢查，其中 95 例 SIT 的術前影像學檢查發現解剖結構異常；22 例 MM 病例行術前 CT，有 81.8% 的患者發現 MM（18/22）。LSA 的解剖結構異常分類見表 2，主要以 SIT 和 MM 為主，共占 86.0%（184/214）；另外，4 例患者的右側闌尾分別長約 20、21、21.5 及 24 cm （表現為左側腹痛，且部分結構位于左側，所以也歸為 LSA），其尖端置于左側，表現為左側腹痛。
表1
214 例 LSA 的腹部疼痛固定部位
表2
214 例 LSA 解剖結構異常的分布
2.2 診斷
214 例 LSA 患者中，術前正確診斷 114 例，術前正確診斷率僅為 53.3%。主要解剖結構異常分類中，SIT 型 LSA 的術前診斷率為 74.8%（98/131），而 MM 型 LSA 的術前診斷率為 22.6%（12/53）。其他臨床特點見表 3。
表3
214 例 LSA 的臨床特點
2.3 手術治療
211 例行手術治療，3 例行保守抗炎治療。在手術方式中，開腹手術是主要手術類型，而腹腔鏡切除手術僅占 11.7%，見表 3。開腹手術切口選擇中，主要為腹直肌旁切口，其次為左側反麥氏點切口。其中選擇左下腹反麥氏點切口的 SIT 和 MM 型 LSA 病例分別占 24.4%（32/131）及 1.9%（1/53），而選擇剖腹探查的 SIT 和 MM 型 LSA 病例分別占 42.7%（56/131）及 45.3%（24/53）。MM 型 LSA 患者中，術中有 41.5% 的患者見嚴重粘連（22/53），而在 SIT 型 LSA 患者中該比例為 6.1%（8/131）。
3 討論
LSA 臨床上非常少見，LSA 最為常見的解剖結構異常主要以 SIT 和 MM 為主[1]。本組 214 例患者中，SIT 和 MM 分別占 61.2% 和 24.8%。MM 的發病原因是，在胎兒期，腸系膜上動脈軸線的腸原始循環未旋轉或不完全旋轉。在活產胎兒中，其發病率為 0.03%～0.5%[93]。SIT 是由先天性的染色體隱性缺陷引起的腹部和胸腔臟器反位，可表現為胸部和腹部器官的完全轉位、部分轉位或只有 1 個器官轉位[1]。文獻[94]報道，SIT 在普通人群中的發生率為 0.001%～0.01%，在急性闌尾炎中并發 SIT 的比例為 0.016%。
LSA 的診斷有一定的困難，很多時候缺乏典型的臨床表現，同時患者的解剖結構存在異常。此外，闌尾的神經傳導通過腹腔叢和內臟小神經，由交感神經纖維傳入脊髓節段的第 10 和 11 胸節，由于內臟神經的體表定位不準確，可表現為不確定性的內臟牽涉性疼痛[95]。研究[1]表明，有 18.4%～31% 的 SIT 及 MM 型 LSA 表現為右下腹疼痛。本研究的 LSA 疼痛固定部位依次為：左下腹、右下腹及左上腹/中下腹。這些因素均可導致診斷延遲或誤診為胃腸炎、憩室炎、腎絞痛、婦科疾病等。
LSA 的臨床診斷可以依靠仔細的體格檢查，以及超聲、CT、腹腔鏡等檢查來提高準確性。SIT 在全面體格檢查、常規 X 線平片、超聲等檢查下均不難被發現，當有轉移性左下腹疼痛及左側反麥氏點壓痛、排除其他疾病時，應考慮左下腹闌尾炎。然而，MM 的診斷較為困難。CT 和鋇灌腸對 MM 和 SIT 的診斷敏感性均較高，當診斷困難時，還可以依靠腹腔鏡檢查進行診斷。本組 LSA 患者的術前正確診斷率僅為 53.3%，SIT 型 LSA 的術前診斷率為 74.8%，而 MM 型 LSA 為 22.6%。
一旦明確或高度懷疑 LSA，均應盡早手術治療，由于不能準確定位，手術切口的選擇有一定難度。目前闌尾切除有傳統開腹和腹腔鏡 2 種手術方法，腹腔鏡闌尾切除術不僅具有良好照明和放大效應，而且可對腹腔作廣泛探查，在 LSA 的診治中有很多優點，值得推廣。但在條件有限或腹腔粘連嚴重時，經腹直肌或腹直肌旁等探查切口也是一種很好的選擇，其優點是可上下延長切口，當出現意外情況時便于腹內探查及實施其他補救措施。當然，對于術前明確診斷的 SIT 型 LSA，左側反麥氏點也是一種較好的手術切口。MM 型 LSA 見嚴重粘連的比例達 41.5%，而 SIT 僅為 6.1%。當粘連嚴重時，尤其是對 MM，選擇剖腹探查可以避免手術中的被動、再次改變切口，避免增加手術創傷和患者痛苦。
總之，LSA 極少見，容易延遲診斷或誤診，進而發生闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫等嚴重并發癥。仔細詢問病史和全面的體格檢查，以及必要的 CT 等檢查，可更好地明確闌尾炎的診斷和腹腔解剖關系。腹腔鏡探查的范圍廣、創傷小、效果好、恢復快，在 LSA 的治療中值得推廣應用，剖腹探查對不明確的急腹癥或腹腔粘連嚴重的 LSA 也較為適用。
