引用本文： 孔凡萍, 吳意赟, 曹仕兵. TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節的超聲聲像圖特征與病理特征分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 559-564. doi: 10.7507/1007-9424.201710016 復制
臨床上，超聲檢查時偶然發現甲狀腺結節是患者就診的一個重要原因。超聲檢查具有無創、易操作及易被患者接受的優點，是甲狀腺結節的首選檢查方法。本研究對 46 例 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節患者（共計 52 個結節）的聲像圖特征及病理學特征進行了回顧性分析，旨在探討甲狀腺良性結節超聲檢查具備惡性聲像圖特征的原因，以期提高甲狀腺癌的術前診斷準確率，減少不必要的手術。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 患者術前在筆者所在醫院接受超聲檢查；② 患者在筆者所在醫院接受手術治療，術后病理學檢查證實為甲狀腺良性結節；③ 超聲診斷甲狀腺結節時參考 Kwak 等[1]提出的甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI-RADS），歸為 4 類。
1.1.2 排除標準
非首次行甲狀腺手術的患者。
1.2 臨床資料
本研究回顧性收集 2016 年 6 月至 2017 年 6 月期間于南京中醫藥大學附屬醫院行超聲檢查提示 TI-RADS 4 類且術后病理學檢查證實為良性的甲狀腺結節患者 46 例（共計 52 個結節），其中男 5 例，女 41 例；年齡 25～77 歲、（51.33±12.59）歲；單發 19 例，多發 27 例。
1.3 超聲檢查方法
使用 Philip IU Elite 彩超診斷儀行超聲檢查，探頭頻率為 5～12 MHz。檢查方法：患者取仰臥位，伸頸暴露頸前區，超聲掃查雙側甲狀腺，探頭沿腺體長軸方向縱切，顯示甲狀腺矢狀面，觀察甲狀腺的大小及腺體回聲，發現甲狀腺結節后，觀察結節的位置、個數、直徑、形態、邊界、回聲強度、內部結構及鈣化情況（微鈣化點徑≤1.0 mm，細點狀，后方伴或不伴聲影；粗大鈣化點徑>1.0 mm，后方多伴聲影）。
1.4 超聲診斷標準
TI-RADS 系統將甲狀腺結節的可疑惡性征象分為 5 種：實性結節、低回聲或極低回聲、分葉狀或邊緣不規則、微鈣化和縱橫比>1。其將結節分為 5 類：TI-RADS 1 類，正常甲狀腺；TI-RADS 2 類，良性結節；TI-RADS 3 類，良性結節可能性大；TI-RADS 4 類，可疑為惡性結節，TI-RADS 4 類又分為 4A（有 1 個超聲惡性征象）、4B（有 2 個超聲惡性征象）及 4C（有 3 或 4 個超聲惡性征象）3 類；TI-RADS 5 類，惡性結節可能性極大[1]。
2 結果
2.1 術前超聲檢查結果
52 個 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節中，4A 類 32 個（61.54%），4B 類 12 個（23.08%），4C 類 8 個（15.38%），其超聲聲像圖特征見表 1、圖 1-3。
圖1
示 TI-RADS 4A 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一不均質回聲區（白箭），約 4.8 cm×1.7 cm 大，內見蜂窩樣無回聲區，邊界尚清，邊緣跨過峽部，病灶內部見豐富血流信號；b：顯微鏡下見甲狀腺濾泡性腺瘤，周圍甲狀腺符合慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的表現（HE ×200）
圖2
示 TI-RADS 4B 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一不均回聲區（白箭），約 0.7 cm×0.5 cm 大，邊界不清，內見多個點狀強回聲，結節邊緣見少量血流信號；b：顯微鏡下見彌漫性淋巴細胞浸潤，局部淋巴濾泡輕度不典型性，局部纖維組織結節性增生伴鈣化（HE ×100）
圖3
示 TI-RADS 4C 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一低回聲區（白箭），約 1.7 cm×0.9 cm 大，邊界欠清，形態欠規則，內部回聲欠均，內見點狀強回聲，結節內部未見明顯血流信號；b：顯微鏡下見結節性甲狀腺腫局部鈣化、纖維化（HE ×100）
表1
52 個結節行術前超聲檢查的聲像圖特征
2.2 術后病理學診斷結果
52 個 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節中，術后病理學檢查（表 2）提示結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化 20 個（38.46%），結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成 16 個（30.77%），結節性甲狀腺腫 5 個（9.61%），橋本甲狀腺炎 9 個（17.31%），甲狀腺濾泡性腺瘤 2 個（3.85%）。各術后病理學診斷類型結節的超聲聲像圖特征具體見表 2。
表2
各術后病理學診斷類型甲狀腺結節的超聲聲像圖特征（個）
3 討論
3.1 甲狀腺良性結節出現惡性征象的原因
超聲檢查是目前診斷甲狀腺結節最敏感的影像學檢查方法，TI-RADS 對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷有較好的提示作用，但良性結節與惡性結節之間存在重疊的聲像圖特征。本研究中術后病理學檢查證實為良性的 TI-RADS 4 類甲狀腺結節的超聲聲像圖主要表現為低回聲（90.38%）、實性或實性為主（98.08%）、直徑>1 cm（61.54%）、邊界（尚）清（63.46%）、微鈣化（50.00%）、較豐富/點條狀血流（65.39%）、規則形態（90.38%）、縱橫比≤1（92.31%）及無可疑淋巴結（86.54%）。5 種惡性征象出現的比例由高到低分別為：低回聲（90.38%）、微鈣化（50.00%）、實性結節（42.31%）、邊緣不規則（9.62%）及縱橫比>1（7.69%）。張微微等[2]采用 Kwak 的 TI-RADS 分類方法（與本研究相同）進行研究后發現，低或極低回聲結節及微鈣化在分化型甲狀腺癌病灶中占比較高，而形態不規則、邊界不清及縱橫比≥1 占比不高，然而本組患者正是低回聲結節及微鈣化所占比例較高，這從側面說明超聲檢查甲狀腺結節的良惡性征象存在重疊，易導致誤診。
甲狀腺結節回聲隨間質內纖維組織的增多而降低，當結節內纖維組織增生時，超聲表現為低回聲[3]；結節性甲狀腺腫在退行性變過程中可產生廣泛纖維化及玻璃樣變，故結節性甲狀腺腫也可表現為低回聲[4]。本研究顯微鏡下顯示的結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化或伴腺瘤形成是結節內低回聲產生的病理基礎。甲狀腺結節鈣化可分為微鈣化、環形鈣化及粗鈣化，在甲狀腺腫瘤中，無論是良性結節還是惡性結節均可出現鈣化現象，其中微鈣化被認為是甲狀腺良惡性結節的可靠鑒別特征。然而研究[5]表明，微鈣化雖具有較高的特異性，但敏感性低。本研究中，有 41 個結節行術后病理學檢查提示結節性甲狀腺腫改變，其中 B 超提示微鈣化者 21 個（51.22%）；20 個結節經術后病理學檢查診斷為結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化，其中 10 個（50.00%）的 B 超聲像圖有微鈣化表現。盧瓊潔等[6]認為，在聲像圖上所看到的強回聲并非都為鈣化，部分可為纖維化，后者往往表現為條索狀或不規則形，后方聲影不明顯，多見于結節性甲狀腺腫的結節。此外，本組實性或實性為主結節共 51 個，占 98.08%。研究[7]顯示，有 62%～85% 的甲狀腺良性結節表現為囊實性。Na 等[8]根據結節的內部結構及回聲對甲狀腺結節進行了惡性危險分層，其研究結果顯示，在實性結節或低回聲結節組中，微鈣化、縱橫比>l 及邊緣不規則是預測惡性的獨立危險因素，在以實性為主（10%<囊性成分≤50%）或以囊性為主（50%<囊性成分≤90%）的結節組中，僅微鈣化能獨立預測結節的惡性程度；在等回聲結節和高回聲結節組中，微鈣化以及邊緣不規則是預測惡性的獨立危險因素。2015 年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[9]明確指出了高度懷疑惡性結節特異性最高的 3 個特征，即微鈣化、邊緣不規則及縱橫比>l。近年來我國亦不乏學者通過研究探討更加優化的 TI-RADS 分類方法，周潯丹等[10]將彈性成像的評分結果作為一個參考因素歸納到 TI-RADS 診斷標準中，以提高甲狀腺結節的診斷功效；鄭麗萍等[11]認為，TI-RADS 分類以 4B 類作為良惡性截點的診斷效能最佳。
結節性甲狀腺腫的聲像圖表現以多發結節為主，本組結節經術后病理學檢查示存在結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化 20 個（38.46%），結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成 16 個（30.77%），結節性甲狀腺腫5 個（9.62%），該類多源性結節并存的情況造成了聲像圖的多樣化和復雜化，故難以分辨良性結節或惡性結節。橋本甲狀腺炎可使甲狀腺超聲聲像圖表現為彌漫性病變，內部回聲不均勻，伴或不伴甲狀腺腫大，這樣的背景給甲狀腺結節的鑒別診斷提高了難度，在觀察結節的同時還應注意結節周圍腺體的回聲以及血流信號。本研究中，術后病理學檢查示橋本甲狀腺炎結節 9 個，其中超聲檢查提示甲狀腺彌漫性病變/腫大 5 個，4 個伴有較豐富的血流信號，鑒別難度較大。甲狀腺濾泡性腺瘤與甲狀腺濾泡細胞癌在患者特征和超聲特征上具有較多的一致性，如性別、年齡、結節大小、邊界、實性成分、均勻性等[12]，易造成誤診。代妮娜等[13]認為，檢查時需對結節多切面重點觀察，結合聲暈、形態、實性成分、回聲均勻性等特征綜合判斷。姚向平[14]則采用超聲聯合 CT 檢查，以提高對甲狀腺濾泡性良惡性病變的鑒別診斷準確性。
此外，超聲檢查由不同的醫師操作，對于聲像圖表現不同的醫師可以有不同的解釋，且對于本研究中具備良惡性多種聲像圖特征的 TI-RADS 分類，很大程度上依靠超聲醫師的主觀判斷，有賴于超聲醫師臨床經驗的積累，故檢查結果與超聲醫師操作手法、診斷經驗等密切相關。這也是本研究的局限之處。
3.2 甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷
臨床上對于 TI-RADS 4 類的甲狀腺結節，如果全部手術會給部分良性腫瘤患者帶來手術創傷以及經濟負擔，因此對于這類結節的精準診斷具有重要意義。ATA 推薦初始評估甲狀腺結節時常規檢測血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），如果 TSH 水平較低，應該行核素掃描；如果 TSH 正常或升高，則不建議將核素掃描作為首選影像學檢查。有研究[15-16]提示，TSH 水平的高低可能與甲狀腺微小乳頭狀癌的發生有關。近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）等新興技術也被應用于甲狀腺結節的診斷，對于可疑結節二者可聯合應用[17-19]。細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）被認為是評估甲狀腺結節最精確的方法，超聲檢查提示存在多個結節時，TI-RADS 對于行活檢結節的選擇有較好的指導作用[20-21]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultra- sound-guided fine needle aspiration，US-FNAC）可以準確地找到結節并定位于可疑惡性的部位，能提高診斷準確率[22]，但其在臨床應用方面仍有一定的局限性，存在假陰性/假陽性的可能以及病理不能確定的情況。近年來，分子診斷技術被應用于越來越多的疾病，甲狀腺癌相關基因聯合檢測能在術前為甲狀腺癌患者提供基因層面的分子依據[23]，指導手術及藥物治療。研究[24-25]顯示，分子標志物檢查與 B 超檢查結合使用可提高對甲狀腺惡性結節的預測作用，減少不必要的手術。目前能有效提示甲狀腺癌的分子標志物主要包括 B-RAF 癌基因（BRAF）、ras 癌基因（RA）、ret/ptc 重排基因（RET/PTC）及特異性結合域轉錄因子/過氧物酶體增殖物激活受體融合基因（PAX8-PPARγ）[26]。Nikiforov 等[27]對 967 例細胞學不能確定的甲狀腺結節行分子標志物檢測，結果顯示：發生基因突變的非典型性意義不明（atypia of undetermined significance，AUS）/濾泡性病變意義不明（follicular lesion of undetermined significance，FLUS）的結節、濾泡性腫瘤（follicular neoplasm，FN）/懷疑為濾泡性腫瘤（suspicious for a follicular neoplasm，SFN）及懷疑為惡性（suspicious for malignancy，SMC）結節的惡性病變風險分別為 88%、87% 及 95%。
綜上，結節性甲狀腺腫（伴纖維化/鈣化或伴腺瘤形成）、橋本甲狀腺炎以及甲狀腺濾泡性腺瘤行超聲檢查時可具有甲狀腺癌的聲像圖特征，易與甲狀腺癌混淆。臨床評估該類甲狀腺結節時需結合患者病史、癥狀、超聲圖像特征及其他輔助檢查綜合考慮，對于可疑病灶行 UE、CEUS 等進一步檢查，必要時行 US-FNAC，對于細胞學不能確定的甲狀腺結節行分子標志物檢測。
臨床上，超聲檢查時偶然發現甲狀腺結節是患者就診的一個重要原因。超聲檢查具有無創、易操作及易被患者接受的優點，是甲狀腺結節的首選檢查方法。本研究對 46 例 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節患者（共計 52 個結節）的聲像圖特征及病理學特征進行了回顧性分析，旨在探討甲狀腺良性結節超聲檢查具備惡性聲像圖特征的原因，以期提高甲狀腺癌的術前診斷準確率，減少不必要的手術。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 患者術前在筆者所在醫院接受超聲檢查；② 患者在筆者所在醫院接受手術治療，術后病理學檢查證實為甲狀腺良性結節；③ 超聲診斷甲狀腺結節時參考 Kwak 等[1]提出的甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI-RADS），歸為 4 類。
1.1.2 排除標準
非首次行甲狀腺手術的患者。
1.2 臨床資料
本研究回顧性收集 2016 年 6 月至 2017 年 6 月期間于南京中醫藥大學附屬醫院行超聲檢查提示 TI-RADS 4 類且術后病理學檢查證實為良性的甲狀腺結節患者 46 例（共計 52 個結節），其中男 5 例，女 41 例；年齡 25～77 歲、（51.33±12.59）歲；單發 19 例，多發 27 例。
1.3 超聲檢查方法
使用 Philip IU Elite 彩超診斷儀行超聲檢查，探頭頻率為 5～12 MHz。檢查方法：患者取仰臥位，伸頸暴露頸前區，超聲掃查雙側甲狀腺，探頭沿腺體長軸方向縱切，顯示甲狀腺矢狀面，觀察甲狀腺的大小及腺體回聲，發現甲狀腺結節后，觀察結節的位置、個數、直徑、形態、邊界、回聲強度、內部結構及鈣化情況（微鈣化點徑≤1.0 mm，細點狀，后方伴或不伴聲影；粗大鈣化點徑>1.0 mm，后方多伴聲影）。
1.4 超聲診斷標準
TI-RADS 系統將甲狀腺結節的可疑惡性征象分為 5 種：實性結節、低回聲或極低回聲、分葉狀或邊緣不規則、微鈣化和縱橫比>1。其將結節分為 5 類：TI-RADS 1 類，正常甲狀腺；TI-RADS 2 類，良性結節；TI-RADS 3 類，良性結節可能性大；TI-RADS 4 類，可疑為惡性結節，TI-RADS 4 類又分為 4A（有 1 個超聲惡性征象）、4B（有 2 個超聲惡性征象）及 4C（有 3 或 4 個超聲惡性征象）3 類；TI-RADS 5 類，惡性結節可能性極大[1]。
2 結果
2.1 術前超聲檢查結果
52 個 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節中，4A 類 32 個（61.54%），4B 類 12 個（23.08%），4C 類 8 個（15.38%），其超聲聲像圖特征見表 1、圖 1-3。
圖1
示 TI-RADS 4A 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一不均質回聲區（白箭），約 4.8 cm×1.7 cm 大，內見蜂窩樣無回聲區，邊界尚清，邊緣跨過峽部，病灶內部見豐富血流信號；b：顯微鏡下見甲狀腺濾泡性腺瘤，周圍甲狀腺符合慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的表現（HE ×200）
圖2
示 TI-RADS 4B 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一不均回聲區（白箭），約 0.7 cm×0.5 cm 大，邊界不清，內見多個點狀強回聲，結節邊緣見少量血流信號；b：顯微鏡下見彌漫性淋巴細胞浸潤，局部淋巴濾泡輕度不典型性，局部纖維組織結節性增生伴鈣化（HE ×100）
圖3
示 TI-RADS 4C 類結節的超聲表現和病理學表現
a：超聲圖像見甲狀腺內一低回聲區（白箭），約 1.7 cm×0.9 cm 大，邊界欠清，形態欠規則，內部回聲欠均，內見點狀強回聲，結節內部未見明顯血流信號；b：顯微鏡下見結節性甲狀腺腫局部鈣化、纖維化（HE ×100）
表1
52 個結節行術前超聲檢查的聲像圖特征
2.2 術后病理學診斷結果
52 個 TI-RADS 4 類甲狀腺良性結節中，術后病理學檢查（表 2）提示結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化 20 個（38.46%），結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成 16 個（30.77%），結節性甲狀腺腫 5 個（9.61%），橋本甲狀腺炎 9 個（17.31%），甲狀腺濾泡性腺瘤 2 個（3.85%）。各術后病理學診斷類型結節的超聲聲像圖特征具體見表 2。
表2
各術后病理學診斷類型甲狀腺結節的超聲聲像圖特征（個）
3 討論
3.1 甲狀腺良性結節出現惡性征象的原因
超聲檢查是目前診斷甲狀腺結節最敏感的影像學檢查方法，TI-RADS 對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷有較好的提示作用，但良性結節與惡性結節之間存在重疊的聲像圖特征。本研究中術后病理學檢查證實為良性的 TI-RADS 4 類甲狀腺結節的超聲聲像圖主要表現為低回聲（90.38%）、實性或實性為主（98.08%）、直徑>1 cm（61.54%）、邊界（尚）清（63.46%）、微鈣化（50.00%）、較豐富/點條狀血流（65.39%）、規則形態（90.38%）、縱橫比≤1（92.31%）及無可疑淋巴結（86.54%）。5 種惡性征象出現的比例由高到低分別為：低回聲（90.38%）、微鈣化（50.00%）、實性結節（42.31%）、邊緣不規則（9.62%）及縱橫比>1（7.69%）。張微微等[2]采用 Kwak 的 TI-RADS 分類方法（與本研究相同）進行研究后發現，低或極低回聲結節及微鈣化在分化型甲狀腺癌病灶中占比較高，而形態不規則、邊界不清及縱橫比≥1 占比不高，然而本組患者正是低回聲結節及微鈣化所占比例較高，這從側面說明超聲檢查甲狀腺結節的良惡性征象存在重疊，易導致誤診。
甲狀腺結節回聲隨間質內纖維組織的增多而降低，當結節內纖維組織增生時，超聲表現為低回聲[3]；結節性甲狀腺腫在退行性變過程中可產生廣泛纖維化及玻璃樣變，故結節性甲狀腺腫也可表現為低回聲[4]。本研究顯微鏡下顯示的結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化或伴腺瘤形成是結節內低回聲產生的病理基礎。甲狀腺結節鈣化可分為微鈣化、環形鈣化及粗鈣化，在甲狀腺腫瘤中，無論是良性結節還是惡性結節均可出現鈣化現象，其中微鈣化被認為是甲狀腺良惡性結節的可靠鑒別特征。然而研究[5]表明，微鈣化雖具有較高的特異性，但敏感性低。本研究中，有 41 個結節行術后病理學檢查提示結節性甲狀腺腫改變，其中 B 超提示微鈣化者 21 個（51.22%）；20 個結節經術后病理學檢查診斷為結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化，其中 10 個（50.00%）的 B 超聲像圖有微鈣化表現。盧瓊潔等[6]認為，在聲像圖上所看到的強回聲并非都為鈣化，部分可為纖維化，后者往往表現為條索狀或不規則形，后方聲影不明顯，多見于結節性甲狀腺腫的結節。此外，本組實性或實性為主結節共 51 個，占 98.08%。研究[7]顯示，有 62%～85% 的甲狀腺良性結節表現為囊實性。Na 等[8]根據結節的內部結構及回聲對甲狀腺結節進行了惡性危險分層，其研究結果顯示，在實性結節或低回聲結節組中，微鈣化、縱橫比>l 及邊緣不規則是預測惡性的獨立危險因素，在以實性為主（10%<囊性成分≤50%）或以囊性為主（50%<囊性成分≤90%）的結節組中，僅微鈣化能獨立預測結節的惡性程度；在等回聲結節和高回聲結節組中，微鈣化以及邊緣不規則是預測惡性的獨立危險因素。2015 年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[9]明確指出了高度懷疑惡性結節特異性最高的 3 個特征，即微鈣化、邊緣不規則及縱橫比>l。近年來我國亦不乏學者通過研究探討更加優化的 TI-RADS 分類方法，周潯丹等[10]將彈性成像的評分結果作為一個參考因素歸納到 TI-RADS 診斷標準中，以提高甲狀腺結節的診斷功效；鄭麗萍等[11]認為，TI-RADS 分類以 4B 類作為良惡性截點的診斷效能最佳。
結節性甲狀腺腫的聲像圖表現以多發結節為主，本組結節經術后病理學檢查示存在結節性甲狀腺腫伴纖維化/鈣化 20 個（38.46%），結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成 16 個（30.77%），結節性甲狀腺腫5 個（9.62%），該類多源性結節并存的情況造成了聲像圖的多樣化和復雜化，故難以分辨良性結節或惡性結節。橋本甲狀腺炎可使甲狀腺超聲聲像圖表現為彌漫性病變，內部回聲不均勻，伴或不伴甲狀腺腫大，這樣的背景給甲狀腺結節的鑒別診斷提高了難度，在觀察結節的同時還應注意結節周圍腺體的回聲以及血流信號。本研究中，術后病理學檢查示橋本甲狀腺炎結節 9 個，其中超聲檢查提示甲狀腺彌漫性病變/腫大 5 個，4 個伴有較豐富的血流信號，鑒別難度較大。甲狀腺濾泡性腺瘤與甲狀腺濾泡細胞癌在患者特征和超聲特征上具有較多的一致性，如性別、年齡、結節大小、邊界、實性成分、均勻性等[12]，易造成誤診。代妮娜等[13]認為，檢查時需對結節多切面重點觀察，結合聲暈、形態、實性成分、回聲均勻性等特征綜合判斷。姚向平[14]則采用超聲聯合 CT 檢查，以提高對甲狀腺濾泡性良惡性病變的鑒別診斷準確性。
此外，超聲檢查由不同的醫師操作，對于聲像圖表現不同的醫師可以有不同的解釋，且對于本研究中具備良惡性多種聲像圖特征的 TI-RADS 分類，很大程度上依靠超聲醫師的主觀判斷，有賴于超聲醫師臨床經驗的積累，故檢查結果與超聲醫師操作手法、診斷經驗等密切相關。這也是本研究的局限之處。
3.2 甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷
臨床上對于 TI-RADS 4 類的甲狀腺結節，如果全部手術會給部分良性腫瘤患者帶來手術創傷以及經濟負擔，因此對于這類結節的精準診斷具有重要意義。ATA 推薦初始評估甲狀腺結節時常規檢測血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），如果 TSH 水平較低，應該行核素掃描；如果 TSH 正常或升高，則不建議將核素掃描作為首選影像學檢查。有研究[15-16]提示，TSH 水平的高低可能與甲狀腺微小乳頭狀癌的發生有關。近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）等新興技術也被應用于甲狀腺結節的診斷，對于可疑結節二者可聯合應用[17-19]。細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）被認為是評估甲狀腺結節最精確的方法，超聲檢查提示存在多個結節時，TI-RADS 對于行活檢結節的選擇有較好的指導作用[20-21]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultra- sound-guided fine needle aspiration，US-FNAC）可以準確地找到結節并定位于可疑惡性的部位，能提高診斷準確率[22]，但其在臨床應用方面仍有一定的局限性，存在假陰性/假陽性的可能以及病理不能確定的情況。近年來，分子診斷技術被應用于越來越多的疾病，甲狀腺癌相關基因聯合檢測能在術前為甲狀腺癌患者提供基因層面的分子依據[23]，指導手術及藥物治療。研究[24-25]顯示，分子標志物檢查與 B 超檢查結合使用可提高對甲狀腺惡性結節的預測作用，減少不必要的手術。目前能有效提示甲狀腺癌的分子標志物主要包括 B-RAF 癌基因（BRAF）、ras 癌基因（RA）、ret/ptc 重排基因（RET/PTC）及特異性結合域轉錄因子/過氧物酶體增殖物激活受體融合基因（PAX8-PPARγ）[26]。Nikiforov 等[27]對 967 例細胞學不能確定的甲狀腺結節行分子標志物檢測，結果顯示：發生基因突變的非典型性意義不明（atypia of undetermined significance，AUS）/濾泡性病變意義不明（follicular lesion of undetermined significance，FLUS）的結節、濾泡性腫瘤（follicular neoplasm，FN）/懷疑為濾泡性腫瘤（suspicious for a follicular neoplasm，SFN）及懷疑為惡性（suspicious for malignancy，SMC）結節的惡性病變風險分別為 88%、87% 及 95%。
綜上，結節性甲狀腺腫（伴纖維化/鈣化或伴腺瘤形成）、橋本甲狀腺炎以及甲狀腺濾泡性腺瘤行超聲檢查時可具有甲狀腺癌的聲像圖特征，易與甲狀腺癌混淆。臨床評估該類甲狀腺結節時需結合患者病史、癥狀、超聲圖像特征及其他輔助檢查綜合考慮，對于可疑病灶行 UE、CEUS 等進一步檢查，必要時行 US-FNAC，對于細胞學不能確定的甲狀腺結節行分子標志物檢測。
