引用本文： 谷涌泉, 郭建明. 減容手術在下肢動脈疾病中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 10-13. doi: 10.7507/1007-9424.201712020 復制
近年來，動脈硬化閉塞性疾病在全球范圍內的發病率明顯升高，其導致的下肢缺血已成為血管外科的主要診治對象之一。針對下肢動脈疾病，尤其是缺血性疾病，主流外科治療已經完成了從傳統開放手術到腔內介入治療的轉換。更小的創傷，更少的體內植入物，更理想的治療效果，是血管外科微創治療的追求方向，減容手術就是在這樣的背景下走上了臨床實踐的舞臺。
1 減容裝置(Debulking devices)在下肢動脈疾病中的臨床應用
1.1 減容裝置的概論
減容裝置是指通過去除血管腔內的斑塊、血栓、增生內膜等物質來減少腔內治療的負荷、擴大管腔容量的血管內治療設備[1]。目前世界范圍內應用的減容裝置分為定向（directional）系統和非定向（non-directional）系統。定向系統包括 SilverHawk 或 TurboHawk 定向斑塊切除系統（Medtronic公司）；非定向系統包括 Rotarex 腔內旋切抽吸系統（Straub 公司）、AngioJet 血栓抽吸系統（Boston Scientific 公司）、激光氣化消蝕系統和 Jetstream 腔內旋切抽吸系統（Boston Scientific 公司，該系統目前尚未引進中國市場）。
血管成形術是通過外力使腔內的斑塊暫時移位，但是隨著時間的推移，血管彈性回縮的比例很高，同時氣壓傷帶來的夾層并發癥更增加了血管成形治療失敗的風險[2-3]。因此，為了解決上述問題，增加長期通暢率，支架成形技術隨之被廣泛應用。雖然支架成形技術的使用使通暢率得到了明顯提高，但支架置入后的弊端也隨著時間推移逐漸顯現，如支架對血管內膜的持續刺激，會導致術后 3～9 個月的內膜過度增生，增加支架再狹窄的風險[4]；在股總和腘動脈這些關節周圍區域，因為體位所致的關節反復屈曲會造成金屬支架疲勞而導致支架斷裂，支架斷裂是支架后閉塞的高危因素之一[5-7]。與傳統的血管成形術和支架成形術比較，腔內減容技術的優勢顯著。腔內減容技術的問世就是避免支架置入的同時爭取提高血管通暢率的嘗試，其優勢主要體現在 3 個方面：① 不使用球囊擴張，避免了氣壓傷和血管彈性回縮，同時還可以保持血管內腔的平滑；② 有效去除血栓（AngioJet 系統和 Rotarex 系統）；③ 在特殊部位（跨關節部位和血管分叉部位）避免了支架置入。
1.2 斑塊切除系統的臨床應用
1.2.1 斑塊切除的適應證和禁忌證
① 斑塊切除治療的適應證包括動脈硬化原發狹窄或閉塞病變和支架內再狹窄或閉塞病變。原發病變包括短段病變、跨關節病變和嚴重鈣化病變，其中嚴重鈣化病變包括擬行單純斑塊切除病變和擬行藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）前的血管預處理。支架內再狹窄病變及 DCB 前的血管預處理，最理想的適應證是短段跨關節病變（圖 1、2）。② 斑塊切除治療的禁忌證主要是新鮮血栓。判斷存在新鮮血栓的證據包括急性加重病史、術前超聲提示閉塞病變為低回聲及術中導絲輕易通過閉塞段。對于高度懷疑血栓病變者，在應用斑塊切除系統前一定要盡量清除血栓組織。可以選擇一期導管溶栓或其他血栓抽吸設備，清除血栓負荷。使用旋切系統時加用遠端保護傘攔截可能脫落的血栓組織。
圖1
示短段股總動脈病變斑塊（白箭）切除治療前（a）和治療后（b）
圖2
示短段腘動脈病變斑塊（白箭）切除治療前（a）及治療后（b）
圖3
示 AngioJet 系統治療股腘動脈支架閉塞（白箭）治療前（a）及治療后（b、c）
圖4
示激光消蝕系統治療股動脈閉塞（白箭）治療前（a）及治療后（b）
1.2.2 國內外醫學中心斑塊切除使用情況
① 國外使用情況。目前國際上有 3 項斑塊切除系統相關的大樣本臨床研究，分別是對斑塊切除系統進行治療有效性總體評價的 DEFINITIVETM LE 研究[8]、評估針對鈣化病變的 DEFINITIVETM Ca++ 研究[9]和聯合斑塊切除與 DCB 解決再狹窄病變的 DEFINITIVETM AR研究[10]。DEFINITIVETM LE 研究[8]為前瞻性、非隨機臨床研究，全球 47 個醫學中心參與，入組患者 800 例；入組標準包括盧瑟福分級（Rutherford clinical category，RCC）1～6 級、≥50% 的狹窄病變、病變長度不超過 20 cm 及病變部位血管直徑 1.5～7.0 mm，排除標準包括嚴重鈣化病變、支架內再狹窄病變和病變血管存在動脈瘤；該研究發現 12 個月跛行患者一期通暢率為 78%，其中糖尿病亞組為 77%，非糖尿病亞組為 78%；12 個月重度缺血患者無大截肢的比例為 95%；圍手術期并發癥方面，栓塞 3.8%，穿孔 5.3%，急性閉塞 2.0%，補救性支架置入 3.2%。針對鈣化病變的 DEFINITIVETM Ca++ 研究[9]入組了 168 例中重度鈣化病變，均接受了遠端保護裝置下的斑塊切除手術，圍手術期 30 d 無主要不良事件發生率為 93.1%，30 d 達到主要有效終點（≤50% 殘余直徑狹窄）率為 92.0%，平均殘余狹窄率為 33.3%，無癥狀（RCC=0）患者比例由基線的 0 增加至術后 30 d 的 52.3%，88.5% 的患者 RCC 增加；該研究證實了對于股腘動脈中重度鈣化病變，斑塊切除系統在遠端保護裝置的配合下使用是安全、有效的。DEFINITIVETM AR 研究[10]是一項前瞻性、多中心、隨機研究，使用 SilverHawk 和 TurboHawk 斑塊切除系統聯合外周紫杉醇涂層球囊，研究發現，對于長段病變（>10 cm）的 12 個月隨訪結果，斑塊切除聯合藥物球囊組一期通暢率為 96.8%，單純藥物球囊組為 85.9%；對于嚴重鈣化病變，12 個月一期通暢率斑塊切除聯合藥物球囊組為 70.4%，單純藥物球囊組為 62.5%。② 國內使用情況。目前，國內斑塊切除技術的應用已逐步展開，多家中心的臨床實踐證實了該技術在下肢動脈硬化閉塞治療方面的安全性和有效性[11-14]。谷涌泉團隊報道的 160 例斑塊切除病例是目前國內報道的最大樣本的病例研究，提示該技術對于國內下肢動脈硬化閉塞病變，包括原發病變和支架內再狹窄病變治療的有效性[15]，同時國內的斑塊切除相關的前瞻性隨機對照研究也在入組招募中。
1.3 血栓抽吸系統的臨床應用
以 AngioJet 血栓清除系統為代表的機械性血栓抽吸裝置，是通過流體擊碎并吸引動脈內血栓而將其移出體外的一種新的動脈介入治療技術。其是通過特制雙腔導管的流入腔將 0.9% 氯化鈉溶液高速噴射至導管尖端，同時通過流出腔再將噴射出的 0.9% 氯化鈉溶液流吸出，從而在導管尖端形成局限性低壓區，造成真空伯努利效應，此效應可吸引、擊碎血栓并將其通過流出腔移出體外。該技術抽吸力量大，尤其適合血栓負荷大的患者。目前其治療效果在冠狀動脈領域已得到證實，JETSTENT 研究[16]證實 AngioJet 系統在治療大面積血栓的 ST 段抬高心肌梗死患者有臨床收益。Borgia 等[17]率先報道了 AngioJet 成功治療股淺動脈支架內血栓形成的病例。國內最早于 2014 年將該技術應用于外周動脈血栓栓塞性疾病的治療。郭建明等[18]報道，AngioJet 系統應用于髂股動脈支架內血栓形成治療是可行的（圖 3），目前尚需后繼病例和遠期效果的隨訪觀察。國內張雷等[19]于 2016 年總結了 AngioJet 機械血栓抽吸聯合噴藥溶栓治療急性動脈栓塞的病例樣本，說明了該技術在栓塞治療方面是可行性的。
1.4 準分子激光的臨床應用
準分子激光系統主要硬件設備包括激光發生系統和激光導管，可脈沖式發射準分子激光。作用原理是光化學作用，即斑塊組織對激光能量的吸收引起分子鍵斷裂，碎化成直徑<25 μm 的碎片，因此可安全消蝕溶解血管內血栓和斑塊，包括應用于內膜下開通病變。術中不需要在放射線下操作，只要間斷地在透視下看一下導管頭端位置即可，照射時間非常短，激光無放射性。激光發出后呈一圓形，不需要角度調整。
國外有 3 項相關的高質量臨床研究。CELLO 前瞻性研究[20]發表于 2009 年，美國 17 家醫院參與，入組患肢 65 例，病變平均長度 5.6 cm，其中閉塞病變 13 例，術后平均管腔丟失率由 77% 降至 34.7%，6 個月和 12 個月通暢率分別為 59% 和 54%，1 年隨訪時 76.9% 的患者目標病變無需再次干預，所有患者均無嚴重不良事件及并發癥。2014 年發表的 PATENT 前瞻性研究[21]，歐洲 5 家醫院參與，入組患者 90 例，平均病變長度 123 mm，30 例為閉塞病變，手術成功率 96.7%，激光消蝕前后管腔狹窄率分別為 87.0% 和 32.3%，輔助性球囊擴張后狹窄率為 7.4%，圍手術期 30 d 并發癥發生率為 2.2%，6 個月和 12 個月目標病變無處理比例分別為 87.8% 和 64.4%。EXCITE ISR 研究[22]發表于 2015 年，由美國 11 家臨床中心參與，為隨機對照研究，入組 250 例患者，激光消蝕組 169 例，球囊擴張組 81 例；平均病變長度激光消蝕組為 19.6 cm，球囊擴張組為 19.3 cm；閉塞病變比例激光消蝕組為 30.5%，球囊擴張組為 36.8%；手術成功率，激光消蝕組為 93.5%，球囊擴張組為 82.7%（P=0.01)；6 個月患肢無再處理率，激光消蝕組為 73.5%，球囊擴張組為 51.8%（P<0.005）；圍手術期 30 d 主要不良事件發生率，激光消蝕組為 5.8%，球囊擴張組為 20.5%（P<0.001)。該研究提示，激光消蝕減容技術治療支架再狹窄或閉塞病變與傳統球囊擴張比較，其在手術成功率、療效和安全性方面優勢顯著。
國內谷涌泉等[23]2016 年開始使用準分子激光消蝕聯合藥物球囊治療下肢動脈慢性缺血的嘗試，目標病變包括股淺動脈原發閉塞病變和支架置入后再閉塞病變，術后 2 周復查血流通暢，短期效果理想（圖 4），正在隨訪觀察中。同時，該團隊使用激光消蝕技術對膝下閉塞病變進行了成功的治療嘗試，目前正在進一步收集樣本，總結治療效果[24]。
2 臨床上如何選擇減容裝置
較軟的斑塊和血栓建議首選 Rotarex 系統（Straub 公司，旋切聯合吸栓）或 AngioJet 系統（Boston Scientific 公司，血栓抽吸）。
硬化性斑塊或者支架狹窄（閉塞）病變選擇原則：① 原發性下肢動脈狹窄病變，首選定向斑塊切除，一般不需要保護傘。② 原發性下肢動脈短段閉塞病變，首選定向斑塊切除，也可選擇激光消蝕。③ 原發性下肢動脈長段閉塞病變，如真腔通過閉塞段建議選用定向斑塊切除，如假腔通過閉塞段首選激光消蝕。④ 支架后狹窄病變，建議首選定向斑塊切除。⑤ 支架后閉塞病變，首選定向斑塊切除或者激光消蝕。
總之，減容手術治療股腘閉塞原發及支架后再閉塞病變安全、有效。一般選擇原則如下：斑塊較松軟或者血栓病變，首選 AngioJet 或者 Rotarex 系統；對于斑塊硬化病變，則根據不同情況選擇定向斑塊切除或者激光消蝕。
近年來，動脈硬化閉塞性疾病在全球范圍內的發病率明顯升高，其導致的下肢缺血已成為血管外科的主要診治對象之一。針對下肢動脈疾病，尤其是缺血性疾病，主流外科治療已經完成了從傳統開放手術到腔內介入治療的轉換。更小的創傷，更少的體內植入物，更理想的治療效果，是血管外科微創治療的追求方向，減容手術就是在這樣的背景下走上了臨床實踐的舞臺。
1 減容裝置(Debulking devices)在下肢動脈疾病中的臨床應用
1.1 減容裝置的概論
減容裝置是指通過去除血管腔內的斑塊、血栓、增生內膜等物質來減少腔內治療的負荷、擴大管腔容量的血管內治療設備[1]。目前世界范圍內應用的減容裝置分為定向（directional）系統和非定向（non-directional）系統。定向系統包括 SilverHawk 或 TurboHawk 定向斑塊切除系統（Medtronic公司）；非定向系統包括 Rotarex 腔內旋切抽吸系統（Straub 公司）、AngioJet 血栓抽吸系統（Boston Scientific 公司）、激光氣化消蝕系統和 Jetstream 腔內旋切抽吸系統（Boston Scientific 公司，該系統目前尚未引進中國市場）。
血管成形術是通過外力使腔內的斑塊暫時移位，但是隨著時間的推移，血管彈性回縮的比例很高，同時氣壓傷帶來的夾層并發癥更增加了血管成形治療失敗的風險[2-3]。因此，為了解決上述問題，增加長期通暢率，支架成形技術隨之被廣泛應用。雖然支架成形技術的使用使通暢率得到了明顯提高，但支架置入后的弊端也隨著時間推移逐漸顯現，如支架對血管內膜的持續刺激，會導致術后 3～9 個月的內膜過度增生，增加支架再狹窄的風險[4]；在股總和腘動脈這些關節周圍區域，因為體位所致的關節反復屈曲會造成金屬支架疲勞而導致支架斷裂，支架斷裂是支架后閉塞的高危因素之一[5-7]。與傳統的血管成形術和支架成形術比較，腔內減容技術的優勢顯著。腔內減容技術的問世就是避免支架置入的同時爭取提高血管通暢率的嘗試，其優勢主要體現在 3 個方面：① 不使用球囊擴張，避免了氣壓傷和血管彈性回縮，同時還可以保持血管內腔的平滑；② 有效去除血栓（AngioJet 系統和 Rotarex 系統）；③ 在特殊部位（跨關節部位和血管分叉部位）避免了支架置入。
1.2 斑塊切除系統的臨床應用
1.2.1 斑塊切除的適應證和禁忌證
① 斑塊切除治療的適應證包括動脈硬化原發狹窄或閉塞病變和支架內再狹窄或閉塞病變。原發病變包括短段病變、跨關節病變和嚴重鈣化病變，其中嚴重鈣化病變包括擬行單純斑塊切除病變和擬行藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）前的血管預處理。支架內再狹窄病變及 DCB 前的血管預處理，最理想的適應證是短段跨關節病變（圖 1、2）。② 斑塊切除治療的禁忌證主要是新鮮血栓。判斷存在新鮮血栓的證據包括急性加重病史、術前超聲提示閉塞病變為低回聲及術中導絲輕易通過閉塞段。對于高度懷疑血栓病變者，在應用斑塊切除系統前一定要盡量清除血栓組織。可以選擇一期導管溶栓或其他血栓抽吸設備，清除血栓負荷。使用旋切系統時加用遠端保護傘攔截可能脫落的血栓組織。
圖1
示短段股總動脈病變斑塊（白箭）切除治療前（a）和治療后（b）
圖2
示短段腘動脈病變斑塊（白箭）切除治療前（a）及治療后（b）
圖3
示 AngioJet 系統治療股腘動脈支架閉塞（白箭）治療前（a）及治療后（b、c）
圖4
示激光消蝕系統治療股動脈閉塞（白箭）治療前（a）及治療后（b）
1.2.2 國內外醫學中心斑塊切除使用情況
① 國外使用情況。目前國際上有 3 項斑塊切除系統相關的大樣本臨床研究，分別是對斑塊切除系統進行治療有效性總體評價的 DEFINITIVETM LE 研究[8]、評估針對鈣化病變的 DEFINITIVETM Ca++ 研究[9]和聯合斑塊切除與 DCB 解決再狹窄病變的 DEFINITIVETM AR研究[10]。DEFINITIVETM LE 研究[8]為前瞻性、非隨機臨床研究，全球 47 個醫學中心參與，入組患者 800 例；入組標準包括盧瑟福分級（Rutherford clinical category，RCC）1～6 級、≥50% 的狹窄病變、病變長度不超過 20 cm 及病變部位血管直徑 1.5～7.0 mm，排除標準包括嚴重鈣化病變、支架內再狹窄病變和病變血管存在動脈瘤；該研究發現 12 個月跛行患者一期通暢率為 78%，其中糖尿病亞組為 77%，非糖尿病亞組為 78%；12 個月重度缺血患者無大截肢的比例為 95%；圍手術期并發癥方面，栓塞 3.8%，穿孔 5.3%，急性閉塞 2.0%，補救性支架置入 3.2%。針對鈣化病變的 DEFINITIVETM Ca++ 研究[9]入組了 168 例中重度鈣化病變，均接受了遠端保護裝置下的斑塊切除手術，圍手術期 30 d 無主要不良事件發生率為 93.1%，30 d 達到主要有效終點（≤50% 殘余直徑狹窄）率為 92.0%，平均殘余狹窄率為 33.3%，無癥狀（RCC=0）患者比例由基線的 0 增加至術后 30 d 的 52.3%，88.5% 的患者 RCC 增加；該研究證實了對于股腘動脈中重度鈣化病變，斑塊切除系統在遠端保護裝置的配合下使用是安全、有效的。DEFINITIVETM AR 研究[10]是一項前瞻性、多中心、隨機研究，使用 SilverHawk 和 TurboHawk 斑塊切除系統聯合外周紫杉醇涂層球囊，研究發現，對于長段病變（>10 cm）的 12 個月隨訪結果，斑塊切除聯合藥物球囊組一期通暢率為 96.8%，單純藥物球囊組為 85.9%；對于嚴重鈣化病變，12 個月一期通暢率斑塊切除聯合藥物球囊組為 70.4%，單純藥物球囊組為 62.5%。② 國內使用情況。目前，國內斑塊切除技術的應用已逐步展開，多家中心的臨床實踐證實了該技術在下肢動脈硬化閉塞治療方面的安全性和有效性[11-14]。谷涌泉團隊報道的 160 例斑塊切除病例是目前國內報道的最大樣本的病例研究，提示該技術對于國內下肢動脈硬化閉塞病變，包括原發病變和支架內再狹窄病變治療的有效性[15]，同時國內的斑塊切除相關的前瞻性隨機對照研究也在入組招募中。
1.3 血栓抽吸系統的臨床應用
以 AngioJet 血栓清除系統為代表的機械性血栓抽吸裝置，是通過流體擊碎并吸引動脈內血栓而將其移出體外的一種新的動脈介入治療技術。其是通過特制雙腔導管的流入腔將 0.9% 氯化鈉溶液高速噴射至導管尖端，同時通過流出腔再將噴射出的 0.9% 氯化鈉溶液流吸出，從而在導管尖端形成局限性低壓區，造成真空伯努利效應，此效應可吸引、擊碎血栓并將其通過流出腔移出體外。該技術抽吸力量大，尤其適合血栓負荷大的患者。目前其治療效果在冠狀動脈領域已得到證實，JETSTENT 研究[16]證實 AngioJet 系統在治療大面積血栓的 ST 段抬高心肌梗死患者有臨床收益。Borgia 等[17]率先報道了 AngioJet 成功治療股淺動脈支架內血栓形成的病例。國內最早于 2014 年將該技術應用于外周動脈血栓栓塞性疾病的治療。郭建明等[18]報道，AngioJet 系統應用于髂股動脈支架內血栓形成治療是可行的（圖 3），目前尚需后繼病例和遠期效果的隨訪觀察。國內張雷等[19]于 2016 年總結了 AngioJet 機械血栓抽吸聯合噴藥溶栓治療急性動脈栓塞的病例樣本，說明了該技術在栓塞治療方面是可行性的。
1.4 準分子激光的臨床應用
準分子激光系統主要硬件設備包括激光發生系統和激光導管，可脈沖式發射準分子激光。作用原理是光化學作用，即斑塊組織對激光能量的吸收引起分子鍵斷裂，碎化成直徑<25 μm 的碎片，因此可安全消蝕溶解血管內血栓和斑塊，包括應用于內膜下開通病變。術中不需要在放射線下操作，只要間斷地在透視下看一下導管頭端位置即可，照射時間非常短，激光無放射性。激光發出后呈一圓形，不需要角度調整。
國外有 3 項相關的高質量臨床研究。CELLO 前瞻性研究[20]發表于 2009 年，美國 17 家醫院參與，入組患肢 65 例，病變平均長度 5.6 cm，其中閉塞病變 13 例，術后平均管腔丟失率由 77% 降至 34.7%，6 個月和 12 個月通暢率分別為 59% 和 54%，1 年隨訪時 76.9% 的患者目標病變無需再次干預，所有患者均無嚴重不良事件及并發癥。2014 年發表的 PATENT 前瞻性研究[21]，歐洲 5 家醫院參與，入組患者 90 例，平均病變長度 123 mm，30 例為閉塞病變，手術成功率 96.7%，激光消蝕前后管腔狹窄率分別為 87.0% 和 32.3%，輔助性球囊擴張后狹窄率為 7.4%，圍手術期 30 d 并發癥發生率為 2.2%，6 個月和 12 個月目標病變無處理比例分別為 87.8% 和 64.4%。EXCITE ISR 研究[22]發表于 2015 年，由美國 11 家臨床中心參與，為隨機對照研究，入組 250 例患者，激光消蝕組 169 例，球囊擴張組 81 例；平均病變長度激光消蝕組為 19.6 cm，球囊擴張組為 19.3 cm；閉塞病變比例激光消蝕組為 30.5%，球囊擴張組為 36.8%；手術成功率，激光消蝕組為 93.5%，球囊擴張組為 82.7%（P=0.01)；6 個月患肢無再處理率，激光消蝕組為 73.5%，球囊擴張組為 51.8%（P<0.005）；圍手術期 30 d 主要不良事件發生率，激光消蝕組為 5.8%，球囊擴張組為 20.5%（P<0.001)。該研究提示，激光消蝕減容技術治療支架再狹窄或閉塞病變與傳統球囊擴張比較，其在手術成功率、療效和安全性方面優勢顯著。
國內谷涌泉等[23]2016 年開始使用準分子激光消蝕聯合藥物球囊治療下肢動脈慢性缺血的嘗試，目標病變包括股淺動脈原發閉塞病變和支架置入后再閉塞病變，術后 2 周復查血流通暢，短期效果理想（圖 4），正在隨訪觀察中。同時，該團隊使用激光消蝕技術對膝下閉塞病變進行了成功的治療嘗試，目前正在進一步收集樣本，總結治療效果[24]。
2 臨床上如何選擇減容裝置
較軟的斑塊和血栓建議首選 Rotarex 系統（Straub 公司，旋切聯合吸栓）或 AngioJet 系統（Boston Scientific 公司，血栓抽吸）。
硬化性斑塊或者支架狹窄（閉塞）病變選擇原則：① 原發性下肢動脈狹窄病變，首選定向斑塊切除，一般不需要保護傘。② 原發性下肢動脈短段閉塞病變，首選定向斑塊切除，也可選擇激光消蝕。③ 原發性下肢動脈長段閉塞病變，如真腔通過閉塞段建議選用定向斑塊切除，如假腔通過閉塞段首選激光消蝕。④ 支架后狹窄病變，建議首選定向斑塊切除。⑤ 支架后閉塞病變，首選定向斑塊切除或者激光消蝕。
總之，減容手術治療股腘閉塞原發及支架后再閉塞病變安全、有效。一般選擇原則如下：斑塊較松軟或者血栓病變，首選 AngioJet 或者 Rotarex 系統；對于斑塊硬化病變，則根據不同情況選擇定向斑塊切除或者激光消蝕。
