引用本文： 陳椿, 曾臺堆, 鄭斌, 鄭煒, 朱勇, 郭朝暉. 食管癌術中相關能量器械的使用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-4848.201711098 復制
近年來，能量器械得到快速的發展[1]，其廣泛應用和不斷改進，極大地推動了微創胸外科的發展和普及。目前在微創食管癌手術中，常用的能量器械包括單極電鉤、雙極電凝（達芬奇機器人手術中使用）和超聲刀等。能量器械在食管癌手術中的作用主要包括食管和胃的游離、淋巴結的清掃（特別是雙側喉返神經旁淋巴結和隆突下淋巴結的清掃）和止血[2]。術野出血常導致食管與氣管、血管、神經等難以辨認，增加手術難度。能量器械的最大優勢是可迅速止血，保持術野干凈，降低氣管和神經損傷的概率，在提高手術安全性的同時，縮短手術時間；然而，能量器械同時也是一把“雙刃劍”，使用不當容易引起組織、器官的損傷，導致嚴重后果。為了降低并發癥，外科醫生需仔細使用能量器械[3]。不同的能量器械，工作原理和操作方式存在著較大差異。如何正確使用能量器械，并根據不同手術場景的需求，準確、快速地更換能量器械，是每個胸外科醫生應該要熟練掌握的基本技能。
按照能量來源的不同，能量器械可以分為電能量器械、激光能量器械和超聲能量器械[4]。筆者所在中心，激光能量器械在食管癌術中使用較少，因此本文主要探討電能量器械和超聲能量器械的使用經驗。
1 單極電鉤
單極電鉤是胸腔鏡手術常用器械，功能與電刀相似，其工作原理是電鉤與患者身體和貼附在患者皮膚的負極板形成電回路，在電極中產生電流進行組織切割。單極電鉤同時具備電切和電凝功能，其優點是可重復使用，成本較低；器械操作部分尺寸較小，在有限空間內的操作靈活程度較高，適合于精細操作。然而，其電傳導、熱傳導作用及電弧效應較為明顯，使用不慎容易導致氣管、血管和神經的損傷，出現嚴重的并發癥。
不同的細胞、組織所含的水分以及導電性并不完全相同，含水分較多的組織電阻較低，電流相對比較容易通過。因此使用單極電鉤對組織進行切割、凝固時，應注意預防誤傷周圍含水分較多的組織。電流通過時會在組織中產熱，熱量傳導可能會引起周圍血管和神經的損傷，因此操作過程中應使電鉤盡量遠離小血管和神經，防止誤傷。
單極電鉤功率較高時容易產生電弧，實際操作過程中應合理調整電鉤功率，根據不同操作部位的特點進行電鉤功率的調節，防止電弧燒傷重要組織和器官。據筆者所在中心的經驗，游離中下段食管時，電鉤的功率可調整在 60 W 左右，此時電鉤切割和止血作用較強，在縮短手術時間的同時，可保持創面干凈；游離中上段食管和進行雙側喉返神經旁淋巴結清掃時，電鉤的功率調整為 40 W，可有效減少氣管和雙側喉返神經的損傷。由于單極電鉤為可重復使用器械，電鉤絕緣層的老化、破損是客觀存在而又容易忽略的問題，其可能導致單極電鉤直接放電，引起不必要的損傷，因此使用前需仔細檢查絕緣層的完整性。文獻報道[5]單極電鉤制作工藝的改進可有效減少損傷，使手術更加安全。
2 雙極電凝
筆者所在中心目前已成功開展達芬奇機器人食管癌切除手術 33 例，使用達芬奇機器人清掃雙側喉返神經旁淋巴結時，使用雙極電凝具有較大的優勢：（1）雙極電凝可對微小血管進行鉗夾止血，操作精細，可有效保持創面干凈；（2）與單極電鉤不同，雙極電凝只在 2 個電極之間放電，與患者身體并不形成回路，因此對周圍組織熱損傷和電損傷較小；（3）雙極電凝頭端與電分離鉗相似，在進行喉返神經的暴露時，其鈍性分離功能可對喉返神經周圍的脂肪組織進行“鏤空”（圖 1），可較好地顯露神經，減少神經損傷。
圖1
“鏤空法”進行右喉返神經的顯露
與單極電鉤相似，雙極電凝的缺點是使用時存在熱輻射，除了鉗夾的地方產熱外，在其周圍 5～10 mm 的區域也有熱效應。因此在使用雙極電凝時，一定要充分顯露喉返神經，并將雙極電凝與喉返神經保持一定的安全距離，以免損傷神經。
3 超聲刀使用經驗
超聲刀在使用時，患者身上無電流通過。在進行重要臟器解剖時，超聲刀的損傷范圍可控制在1 mm 以內，對周圍組織的熱損傷較小。然而，有報道顯示[6]，超聲刀在使用時，組織的溫度仍可達到 80～100℃，因此實際工作中應避免超聲刀頭與重要臟器直接接觸。術中可于治療盤中備好冷水或濕冷紗布，以便超聲刀頭冷卻和清洗，防止超聲刀工作面溫度過高。
在食管癌手術中可靈活使用超聲刀頭的旋轉功能，時刻保持工作面遠離氣管、主動脈、神經等重要器官和組織，防止誤傷。超聲刀的切割作用主要在于刀頭的前 2/3，刀頭的后 1/3 切割效率較低，切割不完全容易導致燒焦組織殘留，需頻繁清洗，影響超聲刀的繼續使用。實際操作中可采用“小步快走”的方式，每次只用超聲刀的前 2/3 夾取組織并進行切割（小步），盡量減少燒焦組織在超聲刀頭的殘留，達到“快走”的目的（圖 2）。
圖2
用超聲刀頭的前2/3進行有效切割；工作面遠離重要臟器
超聲刀的使用要訣主要包括“撥”、“撐”、“抓”、“切”、“凝”。以經頸-胸腔鏡（右胸）-腹腔鏡三切口（McKeown）食管癌手術中胸腔鏡部分為例，以上“五字訣”具體體現為：
撥：對于血管較少、組織間隙疏松的部位，如中、下段食管游離時，可使用超聲刀“撥”開疏松的組織間隙，減少不必要的切割，縮短手術時間。
撐：利用超聲刀工作面和非工作面的自然撐開鈍性分離組織，再對無法分離的部位進行切割。
抓：手術中由于切割部位的改變，經常需抓持不同部位的組織，此時超聲刀可作為不同部位抓持之間的“接力”工具使用。
切：使用超聲刀的工作面對組織進行切割，是超聲刀的重要功能之一。
凝：超聲刀的凝血作用在胸腔鏡手術中顯得尤為重要。理論上，超聲刀可直接切割直徑<5 mm的血管。然而實際工作中，出于安全考慮，對于直徑不同的血管，處理方式也略有不同：對于直徑<2 mm的血管，可使用超聲刀慢速檔直接切割；對于直徑 2～3 mm 的血管，可使用慢速檔在血管的兩端分別切割，待血管組織變白膨脹后，使用快速檔于血管的中間進行切割離斷；對于直徑>3 mm 的血管，穩妥起見，也可使用威克鈦夾或 Hem-o-lock 血管夾于血管兩端夾閉，再于血管中間以快速檔切割離斷[7]。
4 能量器械的鈍性分離注意點
除了能量平臺的使用外，能量器械也可用于組織的鈍性分離。使用能量器械進行鈍性分離時，應注意防止能量器械牽拉所引起的機械性損傷，尤其是血管和神經的損傷。
總之，能量器械在食管癌手術中的使用越來越普遍，合理使用能量器械有利于保護雙側喉返神經及氣管、血管。然而許多外科醫生缺乏安全使用能量器械的意識[8-9]，因此容易出現一些本不該出現的并發癥。胸外科醫師應綜合使用多種能量器械，盡量發揮其在神經、血管保護方面的最大優勢，避免損傷重要器官，降低并發癥的發生率。
近年來，能量器械得到快速的發展[1]，其廣泛應用和不斷改進，極大地推動了微創胸外科的發展和普及。目前在微創食管癌手術中，常用的能量器械包括單極電鉤、雙極電凝（達芬奇機器人手術中使用）和超聲刀等。能量器械在食管癌手術中的作用主要包括食管和胃的游離、淋巴結的清掃（特別是雙側喉返神經旁淋巴結和隆突下淋巴結的清掃）和止血[2]。術野出血常導致食管與氣管、血管、神經等難以辨認，增加手術難度。能量器械的最大優勢是可迅速止血，保持術野干凈，降低氣管和神經損傷的概率，在提高手術安全性的同時，縮短手術時間；然而，能量器械同時也是一把“雙刃劍”，使用不當容易引起組織、器官的損傷，導致嚴重后果。為了降低并發癥，外科醫生需仔細使用能量器械[3]。不同的能量器械，工作原理和操作方式存在著較大差異。如何正確使用能量器械，并根據不同手術場景的需求，準確、快速地更換能量器械，是每個胸外科醫生應該要熟練掌握的基本技能。
按照能量來源的不同，能量器械可以分為電能量器械、激光能量器械和超聲能量器械[4]。筆者所在中心，激光能量器械在食管癌術中使用較少，因此本文主要探討電能量器械和超聲能量器械的使用經驗。
1 單極電鉤
單極電鉤是胸腔鏡手術常用器械，功能與電刀相似，其工作原理是電鉤與患者身體和貼附在患者皮膚的負極板形成電回路，在電極中產生電流進行組織切割。單極電鉤同時具備電切和電凝功能，其優點是可重復使用，成本較低；器械操作部分尺寸較小，在有限空間內的操作靈活程度較高，適合于精細操作。然而，其電傳導、熱傳導作用及電弧效應較為明顯，使用不慎容易導致氣管、血管和神經的損傷，出現嚴重的并發癥。
不同的細胞、組織所含的水分以及導電性并不完全相同，含水分較多的組織電阻較低，電流相對比較容易通過。因此使用單極電鉤對組織進行切割、凝固時，應注意預防誤傷周圍含水分較多的組織。電流通過時會在組織中產熱，熱量傳導可能會引起周圍血管和神經的損傷，因此操作過程中應使電鉤盡量遠離小血管和神經，防止誤傷。
單極電鉤功率較高時容易產生電弧，實際操作過程中應合理調整電鉤功率，根據不同操作部位的特點進行電鉤功率的調節，防止電弧燒傷重要組織和器官。據筆者所在中心的經驗，游離中下段食管時，電鉤的功率可調整在 60 W 左右，此時電鉤切割和止血作用較強，在縮短手術時間的同時，可保持創面干凈；游離中上段食管和進行雙側喉返神經旁淋巴結清掃時，電鉤的功率調整為 40 W，可有效減少氣管和雙側喉返神經的損傷。由于單極電鉤為可重復使用器械，電鉤絕緣層的老化、破損是客觀存在而又容易忽略的問題，其可能導致單極電鉤直接放電，引起不必要的損傷，因此使用前需仔細檢查絕緣層的完整性。文獻報道[5]單極電鉤制作工藝的改進可有效減少損傷，使手術更加安全。
2 雙極電凝
筆者所在中心目前已成功開展達芬奇機器人食管癌切除手術 33 例，使用達芬奇機器人清掃雙側喉返神經旁淋巴結時，使用雙極電凝具有較大的優勢：（1）雙極電凝可對微小血管進行鉗夾止血，操作精細，可有效保持創面干凈；（2）與單極電鉤不同，雙極電凝只在 2 個電極之間放電，與患者身體并不形成回路，因此對周圍組織熱損傷和電損傷較小；（3）雙極電凝頭端與電分離鉗相似，在進行喉返神經的暴露時，其鈍性分離功能可對喉返神經周圍的脂肪組織進行“鏤空”（圖 1），可較好地顯露神經，減少神經損傷。
圖1
“鏤空法”進行右喉返神經的顯露
與單極電鉤相似，雙極電凝的缺點是使用時存在熱輻射，除了鉗夾的地方產熱外，在其周圍 5～10 mm 的區域也有熱效應。因此在使用雙極電凝時，一定要充分顯露喉返神經，并將雙極電凝與喉返神經保持一定的安全距離，以免損傷神經。
3 超聲刀使用經驗
超聲刀在使用時，患者身上無電流通過。在進行重要臟器解剖時，超聲刀的損傷范圍可控制在1 mm 以內，對周圍組織的熱損傷較小。然而，有報道顯示[6]，超聲刀在使用時，組織的溫度仍可達到 80～100℃，因此實際工作中應避免超聲刀頭與重要臟器直接接觸。術中可于治療盤中備好冷水或濕冷紗布，以便超聲刀頭冷卻和清洗，防止超聲刀工作面溫度過高。
在食管癌手術中可靈活使用超聲刀頭的旋轉功能，時刻保持工作面遠離氣管、主動脈、神經等重要器官和組織，防止誤傷。超聲刀的切割作用主要在于刀頭的前 2/3，刀頭的后 1/3 切割效率較低，切割不完全容易導致燒焦組織殘留，需頻繁清洗，影響超聲刀的繼續使用。實際操作中可采用“小步快走”的方式，每次只用超聲刀的前 2/3 夾取組織并進行切割（小步），盡量減少燒焦組織在超聲刀頭的殘留，達到“快走”的目的（圖 2）。
圖2
用超聲刀頭的前2/3進行有效切割；工作面遠離重要臟器
超聲刀的使用要訣主要包括“撥”、“撐”、“抓”、“切”、“凝”。以經頸-胸腔鏡（右胸）-腹腔鏡三切口（McKeown）食管癌手術中胸腔鏡部分為例，以上“五字訣”具體體現為：
撥：對于血管較少、組織間隙疏松的部位，如中、下段食管游離時，可使用超聲刀“撥”開疏松的組織間隙，減少不必要的切割，縮短手術時間。
撐：利用超聲刀工作面和非工作面的自然撐開鈍性分離組織，再對無法分離的部位進行切割。
抓：手術中由于切割部位的改變，經常需抓持不同部位的組織，此時超聲刀可作為不同部位抓持之間的“接力”工具使用。
切：使用超聲刀的工作面對組織進行切割，是超聲刀的重要功能之一。
凝：超聲刀的凝血作用在胸腔鏡手術中顯得尤為重要。理論上，超聲刀可直接切割直徑<5 mm的血管。然而實際工作中，出于安全考慮，對于直徑不同的血管，處理方式也略有不同：對于直徑<2 mm的血管，可使用超聲刀慢速檔直接切割；對于直徑 2～3 mm 的血管，可使用慢速檔在血管的兩端分別切割，待血管組織變白膨脹后，使用快速檔于血管的中間進行切割離斷；對于直徑>3 mm 的血管，穩妥起見，也可使用威克鈦夾或 Hem-o-lock 血管夾于血管兩端夾閉，再于血管中間以快速檔切割離斷[7]。
4 能量器械的鈍性分離注意點
除了能量平臺的使用外，能量器械也可用于組織的鈍性分離。使用能量器械進行鈍性分離時，應注意防止能量器械牽拉所引起的機械性損傷，尤其是血管和神經的損傷。
總之，能量器械在食管癌手術中的使用越來越普遍，合理使用能量器械有利于保護雙側喉返神經及氣管、血管。然而許多外科醫生缺乏安全使用能量器械的意識[8-9]，因此容易出現一些本不該出現的并發癥。胸外科醫師應綜合使用多種能量器械，盡量發揮其在神經、血管保護方面的最大優勢，避免損傷重要器官，降低并發癥的發生率。
