引用本文： 洪若豐, 黎一鳴, 陸宏偉, 吉鴻. 門靜脈高壓癥患者行脾切除術對肝癌發生及復發影響的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 104-107. doi: 10.7507/1007-9424.201706052 復制
原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其死亡率在各種惡性腫瘤中居第二位[1]。在我國，有 85%～90% 的肝癌患者伴有不同程度的門靜脈高壓癥，其中約 30% 合并脾功能亢進[2]。而脾臟是人體最大的外周免疫器官，在腫瘤免疫中占有重要地位，有學者[3-4]認為，脾臟切除會降低機體的抗腫瘤免疫功能，促進腫瘤的發展。但有研究[5]顯示，脾臟的抗腫瘤免疫功能存在“雙相性”，在肝硬變患者中，門靜脈高壓癥導致脾臟逐步纖維化，而纖維化脾臟的免疫功能明顯降低，甚至出現負性免疫作用。因此，學者[5]認為，在肝硬變及肝癌患者中，脾臟切除可以改善機體的抗腫瘤免疫，減少肝癌的發生及復發。筆者就門靜脈高壓癥患者行脾切除對肝癌發生及復發影響的研究進展作一綜述。
1 肝硬變門靜脈高壓癥患者脾臟切除對肝癌發生的影響
研究[6]表明，肝硬變患者持續的門靜脈高壓不斷刺激脾內血管基底膜，導致其血管壁纖維化，進一步引起間質纖維化，而纖維化脾臟的免疫功能明顯降低，主要表現為外周血 CD4+T 細胞亞群比例和 CD4+T 細胞/CD8+T 細胞比值下降，脾臟產生促吞噬肽（tuftsin）的能力明顯降低，以及自然殺傷細胞（NK 細胞）的活性降低。促吞噬肽是脾臟產生的具有促進巨噬細胞和粒細胞吞噬能力的活性肽，是反映脾臟免疫功能的重要指標[7]。因此，學者[8]認為，此時的脾臟免疫功能低下，甚至抑制機體的免疫功能，而切除脾臟可以改善機體抗感染、抗腫瘤等免疫功能。臨床研究[9-10]也證實，肝硬變門靜脈高壓癥患者行脾臟切除術后的肝癌發生率明顯低于未行脾臟切除患者。此外，有學者[11-12]認為，脾切除不僅能改善機體的免疫功能，還改善了患者的肝功能，延緩了肝硬變的發展，從而降低了肝癌的發生率。但也有研究者[13]指出，對肝硬變門靜脈高壓癥患者，脾臟切除術可能有助于總膽紅素水平的降低，但沒有證據顯示對肝功能的恢復有直接貢獻。因此有學者[13]認為，脾切除對于延緩肝硬變進展的作用有限。此外，有實驗[14]顯示，肝硬變大鼠切除脾臟后表現為 NK 細胞活性持續降低，肝癌發生率增高，肝硬變進展增快。部分學者[3, 14]認為，肝硬變時脾臟仍有一定的免疫作用，貿然切除脾臟會使機體的免疫功能紊亂，從而促進腫瘤的生長。盡管少數學者[3, 13-14]對肝硬變患者行脾臟切除存在顧慮，但多數臨床研究[9-12]都表明了肝硬變患者行脾臟切除顯著降低了肝癌的發生率。
2 肝癌合并門靜脈高壓及脾功能亢進患者脾切除對肝癌復發的影響
在肝癌患者中，合并門靜脈高壓癥患者通常其肝功能儲備較差，尤其是出現脾功能亢進等臨床表現的門靜脈高壓癥患者，在歐美指南[15-16]中被認為是肝癌手術治療的禁忌。但隨著手術技術的不斷發展，圍手術期處理能力的不斷提高，越來越多的研究表明肝癌合并門靜脈高壓癥行手術治療是安全可行的[17]。而對于肝癌合并脾功能亢進的患者，在治療肝癌的同時是否切除脾臟國內外尚無統一結論。反對切除脾臟者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，致死性脾切除后感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的危險性顯著增加；此外，在腫瘤早期，脾臟仍有一定的抗腫瘤免疫功能，能抑制腫瘤的生長[4]。Li 等[18]對 181 例肝癌合并門靜脈高壓癥患者的回顧性分析結果顯示，在 TNM Ⅰ期患者中，肝癌切除+脾切除組患者的無瘤生存期（DFS）明顯短于肝癌切除組（中位 DFS：24.1 個月比 62.1 個月），因此該研究者認為，在早期肝癌患者中切除脾臟導致更差的預后。而主張聯合切除脾臟者[19-21]認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者，切除脾臟可以減輕對血小板及白細胞的破壞，從而改善患者的凝血功能和抗感染能力，增加肝臟的血流供應，促進術后肝功能的恢復及肝臟再生，有利于防止術后肝功能衰竭，并且降低了術后消化道出血等并發癥的發生率。同時，研究[22]顯示，肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除聯合脾臟切除的 DFS 相較單純肝癌切除患者明顯延長。Zhang 等[23]通過對 84 例行肝脾聯合切除的肝癌合并門靜脈高壓癥患者的病例對照研究發現，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除能有效地降低肝癌的復發率。但值得注意的是，該研究[23]顯示，2 組患者之間的 5 年生存率無明顯差異。相似的結論也在其他研究[24-25]中被證實，因此脾切除是否能改善肝癌患者的遠期預后仍存在爭議。目前，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者是否應行脾切除尚未達成一致，但不可否認，脾切除可以有效地降低肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除術后的腫瘤復發率[18-21]。
3 對于門靜脈高壓癥患者脾切除影響肝癌發生及復發的機制研究
有研究[26]顯示，肝癌合并門靜脈高壓癥患者其外周血中的白介素-2（IL-2）和干擾素-γ（IFN-γ）水平均明顯降低，白介素-10（IL-10）水平增加，而切除脾臟后 IL-2、IFN-γ、CD4+T 細胞亞群比例、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞比值及 DFS 明顯增加或延長，CD8+T 細胞亞群比例及 IL-10 水平明顯降低。因此認為，切除脾臟可促進 T 細胞亞群比例及輔助性 T 淋巴細胞 1（Th1）/輔助性 T 淋巴細胞 2（Th2）比值地恢復，提高機體的抗腫瘤免疫功能，從而預防肝癌的發生及復發。有動物實驗研究[27]顯示，小鼠接種 H22 肝癌細胞 3 d 后，CD3–CD49b+NK 細胞及自然殺傷 T 細胞（NKT 細胞）略有增加；2 周后 CD3–CD49b+ NK 細胞及 NKT 細胞均下降到正常水平，調節性 T 細胞（Treg 細胞）比例明顯上升；3 周后，CD3－CD49b+NK 細胞數量明顯減少；髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）的積累從接種早期出現并持續至整個生長階段。MDSC 是骨髓來源的一群異質性細胞，在自身免疫和其他病理條件下明顯增多，與自身免疫反應以及腫瘤免疫抑制均密切相關[28]。在脾切除后，CD3–CD49b+NK 細胞和 NKT 細胞增多，而 MDSC 明顯減少[27]。該研究[27]表明，在接種腫瘤早期，脾臟對腫瘤產生免疫應答，但很快免疫抑制細胞占據主導地位，從而促進了腫瘤的生長。在這個過程中，最突出的是 MDSC 的改變。有報道[29-30]稱 MDSC 可使 Treg 細胞增加（一類控制體內自身免疫反應的 T 細胞亞群，主要為 CD4+CD25+Treg 細胞），抑制 T 細胞的功能，并且 MDSC 的增多可以抑制 IL-2 的產生，降低樹突細胞的活性，從而抑制機體的免疫功能，促進腫瘤的生長。相關研究[31]也證實，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者，脾切除可以通過減少血循環和腫瘤中的 MSDC 比例來抑制腫瘤的生長和復發。此外，有研究[32]顯示，脾切除可以減少轉化生長因子-β1（TGF-β1）的分泌，而 TGF-β1 被證實可以通過 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路調控 Treg 細胞，使周圍靜脈產生免疫抑制，從而制造有利于肝癌細胞定植和播散的肝組織微環境。部分學者[23, 32]認為，微環境在腫瘤的進展和轉移中起關鍵作用，而脾臟切除可以通過 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路有效減少腫瘤的轉移與復發。
4 肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者手術方式的選擇
絕大多數學者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者行脾切除是安全和有效的[33-35]。然而，在行肝切除術的同時再行脾臟切除無疑會增加手術的復雜性，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者是否應該同期行脾切除術，許多學者進行了研究。一些研究[34-36]顯示，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除組的圍手術期死亡率及術后并發癥發生率與單純行肝切除組比較無明顯差異。同時，Li 等[37]的 meta 分析結果也顯示，對肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除組的術后并發癥發生率及圍手術期死亡率與單純肝癌切除組比較無明顯差異，且 2 組的輸血量及手術時間比較差異也無統計學意義，而肝脾聯合切除組術后的血小板計數和白細胞計數明顯增加。因此，該學者[37]認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝脾聯合切除并不會增加圍手術期風險，且肝脾聯合切除能改善患者的凝血功能及免疫功能。然而，此項研究[37]也顯示，肝脾聯合切除組患者與單純肝癌切除組相比，其術中出血量明顯增加，一定程度地增加了手術風險；同時，納入研究大多為回顧性分析研究，且肝脾聯合切除組與單純肝癌切除組在腫瘤直徑、位置及數目上的差異均存在統計學意義，因而肝脾聯合切除相對于單純肝癌切除的圍手術期風險仍有待進一步的前瞻性研究予以證實。因此，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進的患者，是否行聯合肝脾切除，需要嚴格地把握手術適應證。大多數學者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者行肝脾聯合手術時，應該遵循以下手術指征[38-39]：Child-Pugh 分級為 A 級，或 B 級以上經短期保肝治療可恢復至 A 級，此外吲哚氰綠 15 min 滯留率（ICGR15）最好<20%；腫瘤范圍局限于一葉或幾個肝段，預計肝切除量小于 50%；無肝內多發轉移或肝外轉移；有明確的脾功能亢進表現。對于 Child-Pugh 分級為 B 級以上的患者，或肝臟儲備功能較差的患者，應盡可能簡化手術，此時可以考慮暫時先行結扎脾動脈或行脾動脈栓塞[40]。
5 小結
隨著脾切除技術的發展，對于肝硬變/肝癌合并門靜脈高壓癥患者，脾切除術已被證實是安全可行的，同時脾切除在促進肝功能恢復、改善血小板數量、降低消化道出血風險等方面也是確實有效的。但對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者同期行肝脾聯合切除，在一定程度上增加了手術風險，需要嚴格把握手術適應證，并且需加強圍手術期準備及術后護理。同時，門靜脈高壓癥患者行脾切除對于腫瘤生長及轉移的影響仍存在爭議。現階段，大多數學者[9-12, 18-21]認為，對門靜脈高壓癥患者，脾臟切除可以通過改善肝功能，提高機體的免疫力，抑制肝癌的發生及進展，但具體的機制尚未明確，仍有待進一步的實驗研究。
原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其死亡率在各種惡性腫瘤中居第二位[1]。在我國，有 85%～90% 的肝癌患者伴有不同程度的門靜脈高壓癥，其中約 30% 合并脾功能亢進[2]。而脾臟是人體最大的外周免疫器官，在腫瘤免疫中占有重要地位，有學者[3-4]認為，脾臟切除會降低機體的抗腫瘤免疫功能，促進腫瘤的發展。但有研究[5]顯示，脾臟的抗腫瘤免疫功能存在“雙相性”，在肝硬變患者中，門靜脈高壓癥導致脾臟逐步纖維化，而纖維化脾臟的免疫功能明顯降低，甚至出現負性免疫作用。因此，學者[5]認為，在肝硬變及肝癌患者中，脾臟切除可以改善機體的抗腫瘤免疫，減少肝癌的發生及復發。筆者就門靜脈高壓癥患者行脾切除對肝癌發生及復發影響的研究進展作一綜述。
1 肝硬變門靜脈高壓癥患者脾臟切除對肝癌發生的影響
研究[6]表明，肝硬變患者持續的門靜脈高壓不斷刺激脾內血管基底膜，導致其血管壁纖維化，進一步引起間質纖維化，而纖維化脾臟的免疫功能明顯降低，主要表現為外周血 CD4+T 細胞亞群比例和 CD4+T 細胞/CD8+T 細胞比值下降，脾臟產生促吞噬肽（tuftsin）的能力明顯降低，以及自然殺傷細胞（NK 細胞）的活性降低。促吞噬肽是脾臟產生的具有促進巨噬細胞和粒細胞吞噬能力的活性肽，是反映脾臟免疫功能的重要指標[7]。因此，學者[8]認為，此時的脾臟免疫功能低下，甚至抑制機體的免疫功能，而切除脾臟可以改善機體抗感染、抗腫瘤等免疫功能。臨床研究[9-10]也證實，肝硬變門靜脈高壓癥患者行脾臟切除術后的肝癌發生率明顯低于未行脾臟切除患者。此外，有學者[11-12]認為，脾切除不僅能改善機體的免疫功能，還改善了患者的肝功能，延緩了肝硬變的發展，從而降低了肝癌的發生率。但也有研究者[13]指出，對肝硬變門靜脈高壓癥患者，脾臟切除術可能有助于總膽紅素水平的降低，但沒有證據顯示對肝功能的恢復有直接貢獻。因此有學者[13]認為，脾切除對于延緩肝硬變進展的作用有限。此外，有實驗[14]顯示，肝硬變大鼠切除脾臟后表現為 NK 細胞活性持續降低，肝癌發生率增高，肝硬變進展增快。部分學者[3, 14]認為，肝硬變時脾臟仍有一定的免疫作用，貿然切除脾臟會使機體的免疫功能紊亂，從而促進腫瘤的生長。盡管少數學者[3, 13-14]對肝硬變患者行脾臟切除存在顧慮，但多數臨床研究[9-12]都表明了肝硬變患者行脾臟切除顯著降低了肝癌的發生率。
2 肝癌合并門靜脈高壓及脾功能亢進患者脾切除對肝癌復發的影響
在肝癌患者中，合并門靜脈高壓癥患者通常其肝功能儲備較差，尤其是出現脾功能亢進等臨床表現的門靜脈高壓癥患者，在歐美指南[15-16]中被認為是肝癌手術治療的禁忌。但隨著手術技術的不斷發展，圍手術期處理能力的不斷提高，越來越多的研究表明肝癌合并門靜脈高壓癥行手術治療是安全可行的[17]。而對于肝癌合并脾功能亢進的患者，在治療肝癌的同時是否切除脾臟國內外尚無統一結論。反對切除脾臟者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，致死性脾切除后感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的危險性顯著增加；此外，在腫瘤早期，脾臟仍有一定的抗腫瘤免疫功能，能抑制腫瘤的生長[4]。Li 等[18]對 181 例肝癌合并門靜脈高壓癥患者的回顧性分析結果顯示，在 TNM Ⅰ期患者中，肝癌切除+脾切除組患者的無瘤生存期（DFS）明顯短于肝癌切除組（中位 DFS：24.1 個月比 62.1 個月），因此該研究者認為，在早期肝癌患者中切除脾臟導致更差的預后。而主張聯合切除脾臟者[19-21]認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者，切除脾臟可以減輕對血小板及白細胞的破壞，從而改善患者的凝血功能和抗感染能力，增加肝臟的血流供應，促進術后肝功能的恢復及肝臟再生，有利于防止術后肝功能衰竭，并且降低了術后消化道出血等并發癥的發生率。同時，研究[22]顯示，肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除聯合脾臟切除的 DFS 相較單純肝癌切除患者明顯延長。Zhang 等[23]通過對 84 例行肝脾聯合切除的肝癌合并門靜脈高壓癥患者的病例對照研究發現，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除能有效地降低肝癌的復發率。但值得注意的是，該研究[23]顯示，2 組患者之間的 5 年生存率無明顯差異。相似的結論也在其他研究[24-25]中被證實，因此脾切除是否能改善肝癌患者的遠期預后仍存在爭議。目前，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者是否應行脾切除尚未達成一致，但不可否認，脾切除可以有效地降低肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除術后的腫瘤復發率[18-21]。
3 對于門靜脈高壓癥患者脾切除影響肝癌發生及復發的機制研究
有研究[26]顯示，肝癌合并門靜脈高壓癥患者其外周血中的白介素-2（IL-2）和干擾素-γ（IFN-γ）水平均明顯降低，白介素-10（IL-10）水平增加，而切除脾臟后 IL-2、IFN-γ、CD4+T 細胞亞群比例、CD4+T 細胞/CD8+T 細胞比值及 DFS 明顯增加或延長，CD8+T 細胞亞群比例及 IL-10 水平明顯降低。因此認為，切除脾臟可促進 T 細胞亞群比例及輔助性 T 淋巴細胞 1（Th1）/輔助性 T 淋巴細胞 2（Th2）比值地恢復，提高機體的抗腫瘤免疫功能，從而預防肝癌的發生及復發。有動物實驗研究[27]顯示，小鼠接種 H22 肝癌細胞 3 d 后，CD3–CD49b+NK 細胞及自然殺傷 T 細胞（NKT 細胞）略有增加；2 周后 CD3–CD49b+ NK 細胞及 NKT 細胞均下降到正常水平，調節性 T 細胞（Treg 細胞）比例明顯上升；3 周后，CD3－CD49b+NK 細胞數量明顯減少；髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）的積累從接種早期出現并持續至整個生長階段。MDSC 是骨髓來源的一群異質性細胞，在自身免疫和其他病理條件下明顯增多，與自身免疫反應以及腫瘤免疫抑制均密切相關[28]。在脾切除后，CD3–CD49b+NK 細胞和 NKT 細胞增多，而 MDSC 明顯減少[27]。該研究[27]表明，在接種腫瘤早期，脾臟對腫瘤產生免疫應答，但很快免疫抑制細胞占據主導地位，從而促進了腫瘤的生長。在這個過程中，最突出的是 MDSC 的改變。有報道[29-30]稱 MDSC 可使 Treg 細胞增加（一類控制體內自身免疫反應的 T 細胞亞群，主要為 CD4+CD25+Treg 細胞），抑制 T 細胞的功能，并且 MDSC 的增多可以抑制 IL-2 的產生，降低樹突細胞的活性，從而抑制機體的免疫功能，促進腫瘤的生長。相關研究[31]也證實，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者，脾切除可以通過減少血循環和腫瘤中的 MSDC 比例來抑制腫瘤的生長和復發。此外，有研究[32]顯示，脾切除可以減少轉化生長因子-β1（TGF-β1）的分泌，而 TGF-β1 被證實可以通過 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路調控 Treg 細胞，使周圍靜脈產生免疫抑制，從而制造有利于肝癌細胞定植和播散的肝組織微環境。部分學者[23, 32]認為，微環境在腫瘤的進展和轉移中起關鍵作用，而脾臟切除可以通過 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路有效減少腫瘤的轉移與復發。
4 肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者手術方式的選擇
絕大多數學者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者行脾切除是安全和有效的[33-35]。然而，在行肝切除術的同時再行脾臟切除無疑會增加手術的復雜性，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者是否應該同期行脾切除術，許多學者進行了研究。一些研究[34-36]顯示，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除組的圍手術期死亡率及術后并發癥發生率與單純行肝切除組比較無明顯差異。同時，Li 等[37]的 meta 分析結果也顯示，對肝癌合并門靜脈高壓癥患者，肝脾聯合切除組的術后并發癥發生率及圍手術期死亡率與單純肝癌切除組比較無明顯差異，且 2 組的輸血量及手術時間比較差異也無統計學意義，而肝脾聯合切除組術后的血小板計數和白細胞計數明顯增加。因此，該學者[37]認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者行肝脾聯合切除并不會增加圍手術期風險，且肝脾聯合切除能改善患者的凝血功能及免疫功能。然而，此項研究[37]也顯示，肝脾聯合切除組患者與單純肝癌切除組相比，其術中出血量明顯增加，一定程度地增加了手術風險；同時，納入研究大多為回顧性分析研究，且肝脾聯合切除組與單純肝癌切除組在腫瘤直徑、位置及數目上的差異均存在統計學意義，因而肝脾聯合切除相對于單純肝癌切除的圍手術期風險仍有待進一步的前瞻性研究予以證實。因此，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進的患者，是否行聯合肝脾切除，需要嚴格地把握手術適應證。大多數學者認為，對于肝癌合并門靜脈高壓癥及脾功能亢進患者行肝脾聯合手術時，應該遵循以下手術指征[38-39]：Child-Pugh 分級為 A 級，或 B 級以上經短期保肝治療可恢復至 A 級，此外吲哚氰綠 15 min 滯留率（ICGR15）最好<20%；腫瘤范圍局限于一葉或幾個肝段，預計肝切除量小于 50%；無肝內多發轉移或肝外轉移；有明確的脾功能亢進表現。對于 Child-Pugh 分級為 B 級以上的患者，或肝臟儲備功能較差的患者，應盡可能簡化手術，此時可以考慮暫時先行結扎脾動脈或行脾動脈栓塞[40]。
5 小結
隨著脾切除技術的發展，對于肝硬變/肝癌合并門靜脈高壓癥患者，脾切除術已被證實是安全可行的，同時脾切除在促進肝功能恢復、改善血小板數量、降低消化道出血風險等方面也是確實有效的。但對于肝癌合并門靜脈高壓癥患者同期行肝脾聯合切除，在一定程度上增加了手術風險，需要嚴格把握手術適應證，并且需加強圍手術期準備及術后護理。同時，門靜脈高壓癥患者行脾切除對于腫瘤生長及轉移的影響仍存在爭議。現階段，大多數學者[9-12, 18-21]認為，對門靜脈高壓癥患者，脾臟切除可以通過改善肝功能，提高機體的免疫力，抑制肝癌的發生及進展，但具體的機制尚未明確，仍有待進一步的實驗研究。