引用本文： 段偉東, 潘穎威, 孟翔飛, 張航宇, 何蕾, 盧實春. 合并門靜脈癌栓肝細胞癌行 ALPPS 的方法及效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1442-1443. doi: 10.7507/1007-9424.201712006 復制
原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是常見的惡性腫瘤之一，其發病率、死亡率位居我國惡性腫瘤的第 2 位[1]。有文獻[2]報道，44.0%～62.2% 的肝癌患者伴有門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），肝癌患者一旦出現 PVTT，病情發展迅速，平均中位生存時間僅為 2.7 個月。歐美的肝癌治療指南以巴塞羅那臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）為標準，將肝癌合并 PVTT 歸入進展期（BCLC C 期），并推薦分子靶向藥物索拉非尼作為此期患者唯一的治療藥物和方法[3]。程樹群等[4]報道，對肝癌伴有 PVTT 患者行手術切除的效果明顯優于非手術切除（P<0.01），結果提示，對于肝癌合并 PVTT 的患者行有效的手術切除可能使其治療效果得到明顯提升。但手術切除后要考慮剩余肝臟體積和功能的有效性問題，因而聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）手術的出現為此類患者提高手術切除率提供了可能。
1 ALPPS 概況
20 世紀 80 年代 Makuuchi 等[5]率先提出了采用門靜脈栓塞的二期手術方法治療剩余肝臟體積不足的肝臟腫瘤患者，后由 Clavien 等[6]繼續衍生出了門靜脈結扎的兩階段手術方法。但經臨床證實，上述兩種手術方案在一期術后剩余肝臟增長緩慢，致使二期手術時間的間隔較長，同時增加腫瘤發生轉移的風險。2012 年由德國的 Schnitzbauer 等[7]首次正式報道的 ALPPS 手術方式，為晚期肝癌患者行二期根治性切除提供了一種新的解決措施，其原理是通過選擇性結扎右側肝臟的門靜脈主干，調整改變肝臟的入肝血流，以促進剩余肝實質的再生，從而提高手術切除機會。根據 ALPPS 的手術原理我們認為，以 ALPPS 手術阻斷患側門靜脈，在控制癌栓進展的同時促進剩余肝臟體積的增加，并且剩余肝臟增生的速度比較快，可以使部分合并 PVTT 的肝癌患者獲得手術切除病灶的機會而從中獲益。目前已知肝癌合并 PVTT 患者的 5 年存活率較無門靜脈癌栓患者更低，對于肝癌合并 PVTT 的此類患者采用 ALPPS 手術是否可行，目前尚無明確大數據的臨床手術研究。
2 ALPPS 手術方法與療效
筆者所在醫院采用改良經典 ALPPS 手術方法即一期手術探查游離肝臟、結扎患側門靜脈，向下腔靜脈方向離斷患側肝臟與預留肝臟，游離肝管、肝動靜脈并標記其位置，于肝斷面間放置少量可吸收防粘連材料及引流管（不用塑料袋包裹擬切除部分的肝臟）；術后第 7 天行增強 CT 檢查計算剩余肝臟體積、吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG R15）、評估剩余肝臟體積≥40% 后行第二期手術。經原入路進入腹腔，切斷并結扎患側肝管、肝動靜脈，切除病肝，留置引流管后關腹。對于 ALPPS 一期手術，隨后還發展有繞肝帶捆扎法、射頻或微波消融改良的 ALPPS[8]、部分劈離肝臟的 ALPPS[9]、全腹腔鏡下或機器人下的 ALPPS[10]等創傷較小的改良術式。這些術式目前均無大宗病例報道，僅為小系列的病例或個案報道，但報道均取得了良好效果。
筆者所在醫院對 7 例合并 PVTT 的肝癌患者采用 ALPPS 的手術方法治療，其中有 4 例行開腹一、二期手術，有 3 例行全腹腔鏡下一、二期手術。有文獻[11]指出，經典的開腹 ALPPS 創傷較大，一期手術中肝臟離斷和門靜脈右支結扎可能導致嚴重的炎性反應和術后粘連，將增加第二期手術的難度和風險。根據筆者的臨床經驗，全腹腔鏡 ALPPS 相比經典的開腹 ALPPS 創傷相對更小，主要是因為腔鏡下游離肝管、門靜脈、肝靜脈對周圍組織破壞較少，所以引起術后組織的炎性反應和粘連也相應較輕，同時輔以抗粘連材料的使用，可有效降低二期手術的難度和風險；同時兩期手術的間隔時間也有了明顯縮短，術后患者肝功能的恢復速率也較之開腹手術明顯增快。
肝癌合并 PVTT 的患者因癌栓累及的門靜脈支配區域存在較高的腫瘤播散轉移的風險，故控制癌栓生長使之不能到達門靜脈分叉部或主干往往決定了患者的治療效果。根據我們的臨床實踐經驗，ALPPS 通過患側門靜脈的結扎可以起到控制癌栓向遠處生長的作用，其對控制癌栓的效果是比較確定的；同時 ALPPS 對于剩余肝臟體積的平均增長率可達 50.3%，患者均完成二期手術切除，極大地提高了 PVTT 患者根治性切除率，其中 1 例程氏分型Ⅱ型患者手術后至今已存活超 15 個月[12]，遠高于文獻[4]報道的 5.7 個月的中位生存期。
ALPPS 手術仍存在一定的安全性問題，其應用于原發性肝癌患者的死亡率可達 12%[13]，Clavein-DindoⅢb 級以上的并發癥（含死亡）發生率可達 27%[14]。但由于目前相關研究數據較少，仍有待進一步大數據研究。
3 合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 的適應證與禁忌證
目前 ALPPS 手術方式尚屬于新型術式，還無明確的手術適應證與禁忌證標準，特別對于合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 可行性的評估尚無直接證據支持。筆者所在團隊總結經驗并建議此類患者的手術適應證與禁忌證如下。
3.1 適應證
① 程氏分型Ⅰ～Ⅲ型的 PVTT 患者。② 需行 3 個肝段及以上的大范圍肝切除術治療而剩余肝臟體積不足者，若為正常肝臟，則剩余肝臟體積<30%；若為異常肝臟體積，如肝炎背景、脂肪肝、肝硬變或化療所致肝臟病理學變化，則剩余肝臟體積<40%。③ICG R15<10% 者。④ 門靜脈栓塞或門靜脈結扎后剩余肝臟體積增長未達到安全切除腫瘤要求者。
3.2 禁忌證
① 剩余肝內有不可切除的腫瘤；② 肝外存在轉移瘤；③ 重度門靜脈高壓癥；④ 腫瘤無法達到 R0 切除；⑤ 其他疾病致無法耐受手術患者；⑥ 麻醉高風險患者。
4 小結
ALPPS 手術作為一種新興的外科治療方法，依然存在高并發癥率及高死亡率的問題，手術的安全性與適用范圍亟待研究。根據筆者的經驗，ALPPS 可迅速增加剩余肝臟體積且結扎門靜脈分支后可控制癌栓進展，從而為肝癌合并 PVTT 的患者提供了一種新的治療方法，極大地提高了腫瘤切除率，從而使患者生存獲益；同時隨著手術方式的微創化發展，會進一步降低圍手術期并發癥發生率和死亡率，ALPPS 手術將不失為一種更加安全、有效的外科干預方法。
原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是常見的惡性腫瘤之一，其發病率、死亡率位居我國惡性腫瘤的第 2 位[1]。有文獻[2]報道，44.0%～62.2% 的肝癌患者伴有門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），肝癌患者一旦出現 PVTT，病情發展迅速，平均中位生存時間僅為 2.7 個月。歐美的肝癌治療指南以巴塞羅那臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）為標準，將肝癌合并 PVTT 歸入進展期（BCLC C 期），并推薦分子靶向藥物索拉非尼作為此期患者唯一的治療藥物和方法[3]。程樹群等[4]報道，對肝癌伴有 PVTT 患者行手術切除的效果明顯優于非手術切除（P<0.01），結果提示，對于肝癌合并 PVTT 的患者行有效的手術切除可能使其治療效果得到明顯提升。但手術切除后要考慮剩余肝臟體積和功能的有效性問題，因而聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）手術的出現為此類患者提高手術切除率提供了可能。
1 ALPPS 概況
20 世紀 80 年代 Makuuchi 等[5]率先提出了采用門靜脈栓塞的二期手術方法治療剩余肝臟體積不足的肝臟腫瘤患者，后由 Clavien 等[6]繼續衍生出了門靜脈結扎的兩階段手術方法。但經臨床證實，上述兩種手術方案在一期術后剩余肝臟增長緩慢，致使二期手術時間的間隔較長，同時增加腫瘤發生轉移的風險。2012 年由德國的 Schnitzbauer 等[7]首次正式報道的 ALPPS 手術方式，為晚期肝癌患者行二期根治性切除提供了一種新的解決措施，其原理是通過選擇性結扎右側肝臟的門靜脈主干，調整改變肝臟的入肝血流，以促進剩余肝實質的再生，從而提高手術切除機會。根據 ALPPS 的手術原理我們認為，以 ALPPS 手術阻斷患側門靜脈，在控制癌栓進展的同時促進剩余肝臟體積的增加，并且剩余肝臟增生的速度比較快，可以使部分合并 PVTT 的肝癌患者獲得手術切除病灶的機會而從中獲益。目前已知肝癌合并 PVTT 患者的 5 年存活率較無門靜脈癌栓患者更低，對于肝癌合并 PVTT 的此類患者采用 ALPPS 手術是否可行，目前尚無明確大數據的臨床手術研究。
2 ALPPS 手術方法與療效
筆者所在醫院采用改良經典 ALPPS 手術方法即一期手術探查游離肝臟、結扎患側門靜脈，向下腔靜脈方向離斷患側肝臟與預留肝臟，游離肝管、肝動靜脈并標記其位置，于肝斷面間放置少量可吸收防粘連材料及引流管（不用塑料袋包裹擬切除部分的肝臟）；術后第 7 天行增強 CT 檢查計算剩余肝臟體積、吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG R15）、評估剩余肝臟體積≥40% 后行第二期手術。經原入路進入腹腔，切斷并結扎患側肝管、肝動靜脈，切除病肝，留置引流管后關腹。對于 ALPPS 一期手術，隨后還發展有繞肝帶捆扎法、射頻或微波消融改良的 ALPPS[8]、部分劈離肝臟的 ALPPS[9]、全腹腔鏡下或機器人下的 ALPPS[10]等創傷較小的改良術式。這些術式目前均無大宗病例報道，僅為小系列的病例或個案報道，但報道均取得了良好效果。
筆者所在醫院對 7 例合并 PVTT 的肝癌患者采用 ALPPS 的手術方法治療，其中有 4 例行開腹一、二期手術，有 3 例行全腹腔鏡下一、二期手術。有文獻[11]指出，經典的開腹 ALPPS 創傷較大，一期手術中肝臟離斷和門靜脈右支結扎可能導致嚴重的炎性反應和術后粘連，將增加第二期手術的難度和風險。根據筆者的臨床經驗，全腹腔鏡 ALPPS 相比經典的開腹 ALPPS 創傷相對更小，主要是因為腔鏡下游離肝管、門靜脈、肝靜脈對周圍組織破壞較少，所以引起術后組織的炎性反應和粘連也相應較輕，同時輔以抗粘連材料的使用，可有效降低二期手術的難度和風險；同時兩期手術的間隔時間也有了明顯縮短，術后患者肝功能的恢復速率也較之開腹手術明顯增快。
肝癌合并 PVTT 的患者因癌栓累及的門靜脈支配區域存在較高的腫瘤播散轉移的風險，故控制癌栓生長使之不能到達門靜脈分叉部或主干往往決定了患者的治療效果。根據我們的臨床實踐經驗，ALPPS 通過患側門靜脈的結扎可以起到控制癌栓向遠處生長的作用，其對控制癌栓的效果是比較確定的；同時 ALPPS 對于剩余肝臟體積的平均增長率可達 50.3%，患者均完成二期手術切除，極大地提高了 PVTT 患者根治性切除率，其中 1 例程氏分型Ⅱ型患者手術后至今已存活超 15 個月[12]，遠高于文獻[4]報道的 5.7 個月的中位生存期。
ALPPS 手術仍存在一定的安全性問題，其應用于原發性肝癌患者的死亡率可達 12%[13]，Clavein-DindoⅢb 級以上的并發癥（含死亡）發生率可達 27%[14]。但由于目前相關研究數據較少，仍有待進一步大數據研究。
3 合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 的適應證與禁忌證
目前 ALPPS 手術方式尚屬于新型術式，還無明確的手術適應證與禁忌證標準，特別對于合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 可行性的評估尚無直接證據支持。筆者所在團隊總結經驗并建議此類患者的手術適應證與禁忌證如下。
3.1 適應證
① 程氏分型Ⅰ～Ⅲ型的 PVTT 患者。② 需行 3 個肝段及以上的大范圍肝切除術治療而剩余肝臟體積不足者，若為正常肝臟，則剩余肝臟體積<30%；若為異常肝臟體積，如肝炎背景、脂肪肝、肝硬變或化療所致肝臟病理學變化，則剩余肝臟體積<40%。③ICG R15<10% 者。④ 門靜脈栓塞或門靜脈結扎后剩余肝臟體積增長未達到安全切除腫瘤要求者。
3.2 禁忌證
① 剩余肝內有不可切除的腫瘤；② 肝外存在轉移瘤；③ 重度門靜脈高壓癥；④ 腫瘤無法達到 R0 切除；⑤ 其他疾病致無法耐受手術患者；⑥ 麻醉高風險患者。
4 小結
ALPPS 手術作為一種新興的外科治療方法，依然存在高并發癥率及高死亡率的問題，手術的安全性與適用范圍亟待研究。根據筆者的經驗，ALPPS 可迅速增加剩余肝臟體積且結扎門靜脈分支后可控制癌栓進展，從而為肝癌合并 PVTT 的患者提供了一種新的治療方法，極大地提高了腫瘤切除率，從而使患者生存獲益；同時隨著手術方式的微創化發展，會進一步降低圍手術期并發癥發生率和死亡率，ALPPS 手術將不失為一種更加安全、有效的外科干預方法。