引用本文： 杜成友, 肖衡. ALPPS 在原發性肝癌治療中的價值和評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1435-1441. doi: 10.7507/1007-9424.201710028 復制
對于原發性肝癌患者，外科手術切除仍然是可以帶來治愈希望的手段，采用外科手術切除通常對剩余肝臟體積有嚴格的評估要求[1-3]：① 若無潛在的任何肝臟疾病風險的患者則要求剩余肝臟體積大于或等于正常肝臟體積的 25%；若有慢性肝臟疾病但無肝硬變患者則要求剩余肝臟體積大于正常肝臟體積的 30%，而對于有肝硬變但不合并門靜脈高壓癥的患者則要求剩余肝臟體積大于正常肝臟體積的 40%。② 或者對于無肝硬變的患者行外科手術切除時要求剩余肝臟體積與患者體質量比≥0.5%，對于有肝硬變的患者行手術切除時要求剩余肝臟體積與患者體質量比≥0.8%。由于我國是乙肝高發國家，多數原發性肝癌患者通常合并有不同程度的肝硬變，而限制這類患者手術切除的主要原因是剩余肝臟體積不足，在這種背景下，聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）目前已成為肝膽外科手術方式聚焦的熱點。筆者現就 ALPPS 應用過程中的一些情況如應用中的爭議、發展方向等作一簡述。
1 ALPPS 的背景與發展
為了預防肝切除術后肝功能衰竭的發生，Makuuchi 等[4]在 1980 年率先將門靜脈栓塞的兩階段手術方法用于肝臟腫瘤的臨床治療；此后，Clavien等[5]又在門靜脈栓塞基礎上提出了門靜脈結扎的兩階段手術方法。
門靜脈栓塞和門靜脈結扎是對于不可一期手術切除的肝臟腫瘤患者增加剩余肝臟體積的傳統方法，盡管這種使剩余肝臟體積的增大能夠使二期肝切除術具有一定的可行性和有效性，但是這兩種方法仍讓至少 14% 的患者未能進行二期手術，并且能夠滿足剩余肝臟體積條件患者的肝臟增生時間都較長，至少大于 4 周[6]。目前有文獻[7]報道，對于初始不可切除的結直腸癌肝轉移患者采用在門靜脈栓塞或門靜脈結扎基礎上的二步切肝法的第二期術后死亡率為 20%～60%，失去第二期手術機會的發生率為 8%～31%。造成這些失敗的最主要原因是在較長等待剩余肝臟增生過程中腫瘤的惡性進展以及剩余肝臟增生的不足。
正是由于門靜脈栓塞和門靜脈結扎術式的這些不足，促使了 ALPPS 的產生。2007 年，德國 Hans Schlitt 教授首次在 1 例肝門部膽管癌患者的手術過程中因為患者的剩余肝臟體積不足，于是臨時決定在術中實施聯合肝臟分隔和門靜脈右支結扎的二步肝切除術，該患者術后預后良好；此后 Hans Schlitt 教授與德國的其他外科醫生進行了交流并對經過仔細挑選的患者繼續實施了此種手術，于 2011 年 Baumgart 等[8]在第九次歐非肝膽外科會議上正式報道了 3 例采用這種手術方法的患者，2012 年 de Santiba?es 等[9]發表文章為該新技術正式命名為“associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS”。ALPPS 主要分為兩步：第一步，聯合擬切除肝臟腫瘤斷面肝實質的分隔和對擬切除肝葉門靜脈分支的結扎；第二步，待 1～2 周后，再對肝臟腫瘤行根治性切除。
隨后有不少研究者對門靜脈栓塞、門靜脈結扎和 ALPPS 的應用情況進行了比較，如 2015 年 Croome 等[10]報道了 ALPPS 與門靜脈栓塞的一期手術后剩余肝臟的增生率分別為 84% 和 36%，并且術后觀察時間分別為 8 d 和 40 d，兩者之間具有明顯的差異。Shindoh 等[11]報道，ALPPS 與門靜脈栓塞的一期手術后剩余肝臟的增生率分別為 74% 和 62%，兩者之間比較差異無統計學意義，但是 ALPPS 的膽汁漏發生率和敗血癥發生率遠高于門靜脈栓塞者，分別為 24% 比 5.8% 及 20% 比 0，雖然 2 組在 90 d 內的死亡率比較差異無統計學意義，但是有 27.8% 行門靜脈栓塞患者未能進行二期手術。Schadde 等[12]在 2015 年對國際 ALPPS 注冊中心注冊的 320 例行 ALPPS 患者術后 90 d 內的數據分析表明，死亡率達到 8.8%（28/320），其中最主要的死亡原因是術后肝功能衰竭，約占死亡患者的75%（21/28），其中 14% 的患者在行第一階段手術后即出現了國際肝臟外科研究小組標準的肝功能衰竭。Linecker 等[13]在 2016 年對國際 ALPPS 注冊中心注冊的 528 例行 ALPPS 患者的風險因素進行分析發現，腫瘤類別、一期手術后并發癥發生率、剩余肝臟增長率、停留 ICU 時間及終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分均影響著 ALPPS 能否成功實施，并且腫瘤類別、年齡、一期手術后并發癥發生率、二期手術前膽紅素及肌酐水平均是 ALPPS 的危險因素。
目前文獻報道的對 ALPPS 綜合分析的患者中 70% 以上為結直腸癌肝轉移患者，然而由于我國是乙肝大國，針對 ALPPS 在原發性肝癌中應用的價值及其作用的綜合分析則顯得尤為重要。
2 ALPPS 在原發性肝癌中的應用現狀
目前關于 ALPPS 在原發性肝癌特別是肝細胞肝癌中的報道比較少，大多數都是個案報道。德國 D’Haese 等[14]在 2016 年對 ALPPS 注冊中心行 ALPPS 的患者進行回顧性分析，將 35 例肝細胞肝癌患者與 225 例結直腸癌肝轉移患者進行比較，發現肝細胞肝癌患者的剩余肝臟增生率明顯低于結直腸癌肝轉移患者（47% 比 76%），肝細胞肝癌患者的肝硬變程度明顯影響著剩余肝臟的增生速度，并且肝細胞肝癌患者行 ALPPS 后的 90 d 內的死亡率是結直腸癌肝轉移患者的近 5 倍（31% 比 7%）。
盡管對于肝硬變背景下的肝細胞肝癌患者在 ALPPS 的圍手術期具有較高的死亡率以及有一部分患者不能完成二期腫瘤切除術，但是 ALPPS 能夠為那些根據巴塞羅那分期原則失去手術機會或者進行肝移植的患者創造了 R0 手術切除機會和較長的生存機會。Lang 等[15]報道，所有行 ALPPS 術的患者（包括轉移性肝癌、原發性肝癌等）3 年總體生存率可以達到 56%，其中原發性肝癌行 ALPPS 后 3 年總體生存率達到 50%。國內中山大學孫逸仙紀念醫院對 25 例原發性肝癌患者行 ALPPS 的結果[16]表明，有 21 例患者成功實施了 ALPPS 二步肝切除術，其中 94% 輕中度肝硬變及 67% 的重度肝硬變患者均成功實施了 ALPPS。盡管以前有文獻[17]報道門靜脈有癌栓的患者不宜進行 ALPPS，原因是有癌栓存在通常伴發門靜脈高壓及剩余肝臟血供增加不明顯，從而增加 ALPPS 的風險。但是中山大學孫逸仙紀念醫院的研究團隊[16]認為，有門靜脈主干以下有癌栓（1、2 級）者可以嘗試進行 ALPPS，該研究中的 21 例患者的 6 個月生存率達到 88%。
盡管 ALPPS 手術成功率增加及圍手術期死亡率明顯下降，但是 ALPPS 的原位劈肝導致的肝臟創面會造成膽汁漏、局部肝臟組織的缺血性壞死及誘發腹腔內感染，這些均會增加 ALPPS 圍手術期的死亡率，并且也違背腫瘤手術的“no-touch”原則。因此，目前國內外專家對關于 ALPPS 手術方式在原發性肝癌中的應用不斷進行改進，變化出不同的手術方法：① 繞肝止血帶法。Robles 等[18]在 2014 年提出了用繞肝止血帶替代肝臟實質橫斷，從而達到阻斷殘肝與腫瘤之間的側支循環，并將其命名為“associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy，ALTPS”。Cai 等[19]在 2014 年也報道了全國首例全腹腔鏡下用 ALTPS 完成的 ALPPS，并且獲得成功。 ② 射頻消融法。Hong 等[20]在 2014 年報道了 1 例晚期原發性肝癌患者采用經皮微波消融法聯合選擇性門靜脈栓塞的 ALPPS，在術后第 10 天獲得的剩余肝臟體積占標準肝體積的 40.8%。2015 年，Gall 等[21]采取了射頻消融法離斷肝臟實質，同時聯合門靜脈結扎法進行 ALPPS，術后剩余肝臟增長率達到 62.3%。③ 微波固化法。Gringeri 等[22]在 2015 年對肝Ⅳ段進行微波固化和聯合門靜脈右支結扎的 ALPPS 方法，并且在微波固化的缺血區域進行第二階段的切肝手術。以上這些方法的共同優點是既起到了分隔兩側肝組織的目的，又不形成兩個巨大創面，從而有效預防了膽汁漏和術后粘連這兩大并發癥。
由于 ALPPS 手術復雜、時間長及創面大，患者短期內需經歷兩次手術打擊，這對患者特別是合并有肝硬化的患者的身體狀態是很大的考驗。因此，現在很多中心[23]提倡采用腹腔鏡或機器人 ALPPS 一期手術，以保證能夠在進行安全有效的肝實質分隔、減少術中出血量、降低術后膽汁漏和術后局部肝段缺血發生率的同時，還符合腫瘤手術“no-touch”理念，降低術中腫瘤細胞擴散的風險。
3 ALPPS 在原發性肝癌中應用的爭議
ALPPS 存在較高的手術并發癥發病率（64%～86%）和死亡率（12%～29%）[24-25]。雖然隨著現在肝膽外科技術的發展，ALPPS 二步肝切除的成功率已經達到 98.4%，死亡率下降到 8.8%[12]，但是這些文獻中大約 70% 都是結直腸癌肝轉移患者。然而我國的原發性肝癌大多合并有肝硬變，肝硬變肝臟的肝細胞增殖能力相對較差，同正常肝臟相比，對肝硬變患者實施 ALPPS 術后剩余肝臟的增殖速度通常都會明顯減慢，影響 ALPPS 二期手術的實施率。雖然目前有很多中心報道了 ALPPS 在原發性肝癌中成功實施的案例，但是仍然沒有足夠的循證醫學證據能夠支持 ALPPS 或者其變異的 ALPPS 術式能在原發性肝癌患者中實施，因此，ALPPS 在原發性肝癌中的實施面臨著很多爭議和挑戰。
3.1 肝硬變對 ALPPS 的影響
隨著一期肝臟組織斷離技術的改進以及微創技術在 ALPPS 整個過程中的使用，膽汁漏及其繼發的腹腔內感染發生率都有了明顯的下降，但是一期手術后剩余肝臟增長率卻仍是影響 ALPPS 在原發性肝癌中能否成功實施的關鍵因素。
由于肝硬變與剩余肝臟增長密切相關，對肝硬變患者要求剩余肝臟體積>40%；并且肝硬變患者肝臟儲備功能一般較差，圍手術期出現肝功能衰竭的可能性較大。因此，有國外學者[26-27]認為，對于伴有肝硬變的原發性肝癌患者不適合行 ALPPS。我國學者 Cai 等[28]發現，伴肝硬變的原發性肝癌患者剩余肝臟體積能夠增加 28.1%，但是增長到滿足二期肝切除的體積卻需要更長的時間，由于肝硬變肝細胞增殖功能較差及速度較慢的影響，肝硬變患者的殘肝增長中位時間為 10.5 d，長于正常肝臟的增長時間（7～8 d），并且就算滿足二期肝切除的肝硬變患者在行 ALPPS 后的死亡率也很高，有 50% 的患者因術后肝功能衰竭或其他并發癥而死亡。這意味著對擬行 ALPPS 者必須要通過嚴格篩選，選擇合適的原發性肝癌患者，以降低死亡率，特別是篩選出有很好的潛在剩余肝臟增長速度的患者。但遺憾的是，目前并無篩選行 ALPPS 的原發性肝癌患者的統一標準和篩選指南。
3.2 R0 手術切除與長期預后
隨著肝膽外科技術的發展，ALPPS 對于不可切除的肝臟腫瘤的可行性很強，ALPPS 二步肝切除的成功率已能達到 98.4%[12]，并且 ALPPS 后腫瘤的 R0 切除率也明顯提高。目前有文獻[29]報道，ALPPS 的 R0 切除率可以達到 83%～100%，但 R0 切除意味著更大的手術切除范圍。Schadde 等[30]報道了 12 例結直腸癌肝轉移患者行單節段 ALPPS，其 R0 切除率達到 83.3%，這獲益于 ALPPS 一期術后剩余肝臟的快速增長。
關于 ALPPS 在原發性肝癌中 R0 切除情況目前并沒有相關的分析和報道。但是對于膽管細胞癌特別是肝門部膽管癌，目前有文獻[31]報道，對采用 ALPPS 二期術后行肝門部膽管癌的 R0 切除的患者以及常規手術情況下一期就行肝門部膽管癌 R0 切除患者的預后進行分析，發現行 ALPPS 的肝門部膽管癌患者的 90 d 死亡率達到 48%，中位生存時間只有 6 個月；而常規行 R0 切除患者的 90 d 死亡率只有 13%，中位生存時間為 27 個月。此結果提示，對于原發性肝癌行 ALPPS，若為了追求 R0 手術切除率不斷擴大手術切除范圍甚至行單節段的 ALPPS，可能會增加術后肝功能衰竭的發生率及圍手術期的死亡風險。
3.3 ALPPS 一期術后剩余肝臟的快速增長與肝臟功能
由于在 ALPPS 一期術后剩余肝臟增長速度明顯變快，即使對于有肝硬變的患者剩余肝臟增長的中位時間也只有 10.5 d。目前有學者[32-33]提出疑問，剩余肝臟在手術短時間內急劇增長有三種可能性，即充血水腫、脂肪變性及肝細胞增生，并且這種快速增長的剩余肝臟是否就代表著相應的肝臟功能正常呢？Matsuo 等[34]通過對增生肝臟組織進行病理研究發現，相比于經典二步肝切除術如門靜脈栓塞和門靜脈結扎術后肝臟組織的增生，ALPPS 后患者剩余肝臟組織的膽管細胞發育大多不成熟，膽汁的分泌功能與正常細胞相比明顯降低。目前有研究者[35]建議，在 ALPPS 一期術后，最好常規行吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG R15）肝臟功能儲備試驗，同時結合患者的生化檢查及 Child 評分來評估肝臟的功能，若肝臟功能不能滿足手術要求，即使剩余肝臟體積>40%，ALPPS 二期術后發生肝功能衰竭的風險也會增加。
3.4 ALPPS 術后腫瘤復發的風險
雖然 ALPPS 的實施增加了肝臟腫瘤的手術切除率，但是目前有文獻[18, 24]報道，ALPPS 也可能會促進腫瘤的復發（5%～86%）。Oldhafer 等[24]在 7 例實施 ALPPS 的結直腸癌肝轉移患者中發現，其中 6 例患者在 8 個月內發生了復發，并且認為 ALPPS 與門靜脈栓塞存在相同的腫瘤進展過程。
目前關于 ALPPS 可能會促進腫瘤復發的因素及其機制沒有相關的報道。但是我們根據 ALPPS 在手術過程中的作用以及實施方案推測其可能有兩大因素：一個因素是 ALPPS 一期手術后，由于肝臟斷面的創傷反應，肝臟組織分泌相關炎癥因子、腫瘤壞死因子、白介素等，均能有效地促進剩余肝臟的再生[36-38]，但是這些細胞因子同時也參與了腫瘤的發生及發展過程，特別是原發性肝癌的發展[39-40]；另一個因素可能與需要保留的殘肝組織中含有腫瘤病灶相關，如對于某些行 ALPPS 的多發原發性肝癌患者，在需要保留的殘肝組織中有 1～2 個小的腫瘤病灶，盡管在 ALPPS 一期手術中已將殘肝組織中的腫瘤病灶行楔形切除[41-42]，但是由于保留的剩余肝臟在 ALPPS 后血液重新分布，促進肝臟再生細胞因子的分泌，有可能激活殘肝組織中的腫瘤干細胞或者殘余的腫瘤細胞，從而促進腫瘤的復發。
由于目前還沒有關于 ALPPS 與腫瘤復發相關的基礎研究，因此，需要更多的隨機對照研究及多中心的合作，這將有利于闡明 ALPPS 與腫瘤復發的關系。
4 ALPPS 在原發性肝癌中的發展方向
ALPPS 在轉移性肝癌中成功實施并在國際范圍得到認可與推廣，但是其在原發性肝癌的具體實施過程中面臨著許多爭議和挑戰。雖然在國際范圍內已經有較多中心在原發性肝癌中成功實施了 ALPPS，但是目前并沒有大樣本多中心的循證醫學研究證明 ALPPS 在原發性肝癌中的應用是值得推廣的。結合我國是乙肝高發國的國情，我們認為，只要嚴格地篩選患者、術前仔細評估、制定標準的 ALPPS 圍手術期管理流程等（表 1、2），ALPPS 在原發性肝癌中仍具有很廣的應用前景。
表1
ALPPS 實施第一階段的納入標準
表2
ALPPS 實施第二階段的納入標準
4.1 嚴格的肝臟質量評估
對于有肝硬變患者但不合并門靜脈高壓或重度脂肪肝患者，剩余肝臟增生至少要大于 40% 才能夠安全地實施 ALPPS 二期肝臟切除手術。
由于肝硬變的程度與剩余肝臟增生速度呈線性負相關，因此我們建議，對原發性肝癌患者行 ALPPS 前對殘肝組織行常規活檢，以判斷肝臟組織的肝硬變程度及脂肪肝程度，對于輕、中度肝硬變患者可以行 ALPPS，對于重度肝硬變患者不建議行 ALPPS；對于脂肪肝患者，雖然目前沒有脂肪肝與剩余肝臟增長速度之間關系及脂肪肝與 ALPPS 之間關系的相關報道，但是我們認為，對肝臟組織的脂肪肝程度進行常規活檢也是必須的，對于重度脂肪肝患者也建議慎行 ALPPS。
4.2 全方位的肝臟功能評估
充分了解肝臟功能，可以為篩選行 ALPPS 的患者設立第一道防線，因為肝臟儲備功能可以有效地評估肝臟修復和再生功能，可以有效地預防術后肝功能衰竭的發生。
ALPPS 前綜合評估 Child 分級、MELD 評分及 ICG R15。我們認為，當同時滿足肝功能 Child A 級、MELD 評分<9 分及 ICG R15<40% 這 3 個條件時，可以實施 ALPPS。但是 ALPPS 一期術后，在等待剩余肝臟增長的過程中需要嚴格監測肝功能的變化，尤其是 ICG R15 的動態變化，因為肝硬變患者的剩余肝臟增長速度與肝臟儲備功能不一定呈正相關，也就是說，即使當剩余肝臟滿足手術標準，肝臟儲備功能也可能不能耐受手術。因此我們建議，ALPPS 一期術后，當 ICG R15<10% 并且在滿足 Child A 級肝功、MELD 評分<9 分的情況下，也是可以行 ALPPS 二期肝臟切除術的。
4.3 肝臟再生機制的深入研究
目前關于 ALPPS 能夠快速促進殘肝再生的機制主要集中在肝臟血流動力學的改變及促進肝臟再生相關生長因子的分泌兩個方面，但是目前關于這兩個方面的研究均沒有深入的作用機制。
ALPPS 后，門靜脈血液重新分配，血流壓力增加，使得大部分門靜脈血液快速進入殘肝組織，從而促進肝細胞生長，但是多數晚期原發性肝癌患者通常伴有不同程度的肝硬變，而門靜脈高壓是肝硬變最常見的并發癥，而在肝硬變門靜脈高壓的過程中，通常伴隨著肝竇血管重塑。我們認為，門靜脈高壓與肝竇血管重塑能夠顯著制約殘肝的再生，因為門靜脈高壓條件下，門靜脈入肝血流顯著少于正常肝臟，并且 ALPPS 后，門靜脈血流動力學的改變，可能會進一步加重肝硬變的程度，反而抑制肝臟的入肝血流；同時對于門靜脈高壓的患者，ALPPS 后殘肝體積增加常常伴隨著肝臟組織的充血、水腫；而肝竇血管的重塑，意味著肝竇內皮細胞和肝星狀細胞受損，這兩種細胞在肝臟組織的修復、增生以及對營養物質的吸收方面常常發揮著積極的作用[43-44]。因此，對于有嚴重門靜脈高壓的肝硬變原發性肝癌患者，我們不推薦施行 ALPPS。
ALPPS 一期術后，由于肝臟創面的形成，促使大量炎癥細胞因子聚集，肝細胞生長因子、腫瘤壞死因子、白介素-6、Ki-67 等因子分泌，可以通過不同的信號通路促進肝臟組織的增生[45]，但是這些細胞因子又能夠促進原發性肝癌的發生及發展，并且與原發性肝癌的復發及轉移也密切相關[46-47]。因此我們認為，在 ALPPS 實施前，可以對原發性肝癌組織做免疫組織化學分析，如果上述細胞因子在腫瘤組織中高表達，則將這類患者歸為 ALPPS 術后復發風險較高的人群，對于這類人群，我們不建議行 ALPPS。
4.4 殘肝組織有腫瘤病灶者行 ALPPS 后的遠期效益評估
決定 ALPPS 在原發性肝癌中是否具有推廣意義的關鍵就是它能否提高患者的長期生存率和降低腫瘤復發率。
隨著 ALPPS 在多中心的開展，目前 ALPPS 的手術適應范圍也在不斷擴大，包括對肝臟多發腫瘤，所需保留的殘余肝臟仍然含有 1～2 個小的可切除腫瘤的患者也可以實施 ALPPS，并且在 ALPPS 一期手術中將殘余肝臟中的腫瘤病灶切除。雖然 ALPPS 增加了這部分患者的腫瘤切除率，但是其術后腫瘤復發是不可忽略的事實。根據原發性肝癌的相關指南[41]中提出的對于含有腫瘤組織的殘肝若需要進行局部放化療時則通常被認為是不可切除的。但是目前有專家對結直腸癌肝轉移患者行 ALPPS 或者傳統二步肝切除術時，均在一期將殘肝組織中的腫瘤行楔形切除，并且認為這類患者選擇這兩種手術后的 1 年腫瘤復發率沒有差異。也有部分學者[29]對結直腸癌肝轉移患者行 ALPPS 或者傳統二步肝切除術時檢測了腫瘤組織中 Ki-67 的表達，認為 Ki-67 低表達者可以降低腫瘤的復發風險。
雖然目前沒有多中心的研究數據表明含有腫瘤組織的殘肝與 ALPPS 后的腫瘤復發有明確的關系，但是我們認為，在對殘肝組織含有腫瘤的患者行 ALPPS 時，需要制定更加嚴格的篩選標準：如對術前肝硬變程度的分析，因為對保留的肝臟含有腫瘤組織者行 ALPPS 時則通常意味著患者所保留的有效肝臟通常較少，所以必須要保證殘肝的質量；在ALPPS一期術前對肝癌組織行組織學病理分析，如果腫瘤的分化程度低、惡性程度高，我們不建議實施 ALPPS；術前對肝癌組織的腫瘤干細胞特性、增殖特性及明確有轉移風險相關的特異性分子行免疫組織化學檢測，如果這些分子的表達較高，我們不建議行 ALPPS。
4.5 建立符合我國國情的 ALPPS 注冊登記系統
目前國際上有專門的 ALPPS 注冊登記系統，雖然它具有最大的病例報道和最高級別的循證醫學證據這兩大特點，但是該系統的人群主要是來自西方國家，約有 70% 的患者均是轉移性肝癌。而在我國，以乙肝為首要病因的原發性肝癌是最主要的患者，并且大多數患者具有不同程度的肝硬變，目前沒有多中心數據和循證醫學證據支持原發性肝癌可以行 ALPPS。因此，建立符合我國國情的 ALPPS 注冊登記系統將有利于我國 ALPPS 的發展，特別是 ALPPS 在原發性肝癌中應用的發展。
目前國內由復旦大學附屬中山醫院的周儉教授團隊倡導的我國的 ALPPS 網站（http://ALPPS.ZS-hospital.sh.cn: 8766）已初步建成，相信根據該網站的建議會得出符合我國國情的 ALPPS 高級別循證醫學證據。
5 小結與展望
ALPPS 是一項全新的肝臟外科技術，其臨床應用時間短且技術復雜。雖然 ALPPS 在晚期原發性肝癌治療中顯著增加了剩余肝臟體積并且為這類患者提供了根治性切除腫瘤的機會，但是由于缺乏多中心協作及大樣本隨機對照研究的證實，它也伴隨著巨大的分歧和爭議。
隨著符合我國國情的 ALPPS 注冊登記網站的建立，嚴格的 ALPPS 患者納入標準、全面細致的術前評估、手術方式的統一等，以及原發性肝癌肝硬變背景下的肝細胞再生機制的深入研究，這些將有利于提高行 ALPPS 患者的安全性，降低其腫瘤復發率，促進 ALPPS 在原發性肝癌中的應用與發展。
對于原發性肝癌患者，外科手術切除仍然是可以帶來治愈希望的手段，采用外科手術切除通常對剩余肝臟體積有嚴格的評估要求[1-3]：① 若無潛在的任何肝臟疾病風險的患者則要求剩余肝臟體積大于或等于正常肝臟體積的 25%；若有慢性肝臟疾病但無肝硬變患者則要求剩余肝臟體積大于正常肝臟體積的 30%，而對于有肝硬變但不合并門靜脈高壓癥的患者則要求剩余肝臟體積大于正常肝臟體積的 40%。② 或者對于無肝硬變的患者行外科手術切除時要求剩余肝臟體積與患者體質量比≥0.5%，對于有肝硬變的患者行手術切除時要求剩余肝臟體積與患者體質量比≥0.8%。由于我國是乙肝高發國家，多數原發性肝癌患者通常合并有不同程度的肝硬變，而限制這類患者手術切除的主要原因是剩余肝臟體積不足，在這種背景下，聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）目前已成為肝膽外科手術方式聚焦的熱點。筆者現就 ALPPS 應用過程中的一些情況如應用中的爭議、發展方向等作一簡述。
1 ALPPS 的背景與發展
為了預防肝切除術后肝功能衰竭的發生，Makuuchi 等[4]在 1980 年率先將門靜脈栓塞的兩階段手術方法用于肝臟腫瘤的臨床治療；此后，Clavien等[5]又在門靜脈栓塞基礎上提出了門靜脈結扎的兩階段手術方法。
門靜脈栓塞和門靜脈結扎是對于不可一期手術切除的肝臟腫瘤患者增加剩余肝臟體積的傳統方法，盡管這種使剩余肝臟體積的增大能夠使二期肝切除術具有一定的可行性和有效性，但是這兩種方法仍讓至少 14% 的患者未能進行二期手術，并且能夠滿足剩余肝臟體積條件患者的肝臟增生時間都較長，至少大于 4 周[6]。目前有文獻[7]報道，對于初始不可切除的結直腸癌肝轉移患者采用在門靜脈栓塞或門靜脈結扎基礎上的二步切肝法的第二期術后死亡率為 20%～60%，失去第二期手術機會的發生率為 8%～31%。造成這些失敗的最主要原因是在較長等待剩余肝臟增生過程中腫瘤的惡性進展以及剩余肝臟增生的不足。
正是由于門靜脈栓塞和門靜脈結扎術式的這些不足，促使了 ALPPS 的產生。2007 年，德國 Hans Schlitt 教授首次在 1 例肝門部膽管癌患者的手術過程中因為患者的剩余肝臟體積不足，于是臨時決定在術中實施聯合肝臟分隔和門靜脈右支結扎的二步肝切除術，該患者術后預后良好；此后 Hans Schlitt 教授與德國的其他外科醫生進行了交流并對經過仔細挑選的患者繼續實施了此種手術，于 2011 年 Baumgart 等[8]在第九次歐非肝膽外科會議上正式報道了 3 例采用這種手術方法的患者，2012 年 de Santiba?es 等[9]發表文章為該新技術正式命名為“associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS”。ALPPS 主要分為兩步：第一步，聯合擬切除肝臟腫瘤斷面肝實質的分隔和對擬切除肝葉門靜脈分支的結扎；第二步，待 1～2 周后，再對肝臟腫瘤行根治性切除。
隨后有不少研究者對門靜脈栓塞、門靜脈結扎和 ALPPS 的應用情況進行了比較，如 2015 年 Croome 等[10]報道了 ALPPS 與門靜脈栓塞的一期手術后剩余肝臟的增生率分別為 84% 和 36%，并且術后觀察時間分別為 8 d 和 40 d，兩者之間具有明顯的差異。Shindoh 等[11]報道，ALPPS 與門靜脈栓塞的一期手術后剩余肝臟的增生率分別為 74% 和 62%，兩者之間比較差異無統計學意義，但是 ALPPS 的膽汁漏發生率和敗血癥發生率遠高于門靜脈栓塞者，分別為 24% 比 5.8% 及 20% 比 0，雖然 2 組在 90 d 內的死亡率比較差異無統計學意義，但是有 27.8% 行門靜脈栓塞患者未能進行二期手術。Schadde 等[12]在 2015 年對國際 ALPPS 注冊中心注冊的 320 例行 ALPPS 患者術后 90 d 內的數據分析表明，死亡率達到 8.8%（28/320），其中最主要的死亡原因是術后肝功能衰竭，約占死亡患者的75%（21/28），其中 14% 的患者在行第一階段手術后即出現了國際肝臟外科研究小組標準的肝功能衰竭。Linecker 等[13]在 2016 年對國際 ALPPS 注冊中心注冊的 528 例行 ALPPS 患者的風險因素進行分析發現，腫瘤類別、一期手術后并發癥發生率、剩余肝臟增長率、停留 ICU 時間及終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分均影響著 ALPPS 能否成功實施，并且腫瘤類別、年齡、一期手術后并發癥發生率、二期手術前膽紅素及肌酐水平均是 ALPPS 的危險因素。
目前文獻報道的對 ALPPS 綜合分析的患者中 70% 以上為結直腸癌肝轉移患者，然而由于我國是乙肝大國，針對 ALPPS 在原發性肝癌中應用的價值及其作用的綜合分析則顯得尤為重要。
2 ALPPS 在原發性肝癌中的應用現狀
目前關于 ALPPS 在原發性肝癌特別是肝細胞肝癌中的報道比較少，大多數都是個案報道。德國 D’Haese 等[14]在 2016 年對 ALPPS 注冊中心行 ALPPS 的患者進行回顧性分析，將 35 例肝細胞肝癌患者與 225 例結直腸癌肝轉移患者進行比較，發現肝細胞肝癌患者的剩余肝臟增生率明顯低于結直腸癌肝轉移患者（47% 比 76%），肝細胞肝癌患者的肝硬變程度明顯影響著剩余肝臟的增生速度，并且肝細胞肝癌患者行 ALPPS 后的 90 d 內的死亡率是結直腸癌肝轉移患者的近 5 倍（31% 比 7%）。
盡管對于肝硬變背景下的肝細胞肝癌患者在 ALPPS 的圍手術期具有較高的死亡率以及有一部分患者不能完成二期腫瘤切除術，但是 ALPPS 能夠為那些根據巴塞羅那分期原則失去手術機會或者進行肝移植的患者創造了 R0 手術切除機會和較長的生存機會。Lang 等[15]報道，所有行 ALPPS 術的患者（包括轉移性肝癌、原發性肝癌等）3 年總體生存率可以達到 56%，其中原發性肝癌行 ALPPS 后 3 年總體生存率達到 50%。國內中山大學孫逸仙紀念醫院對 25 例原發性肝癌患者行 ALPPS 的結果[16]表明，有 21 例患者成功實施了 ALPPS 二步肝切除術，其中 94% 輕中度肝硬變及 67% 的重度肝硬變患者均成功實施了 ALPPS。盡管以前有文獻[17]報道門靜脈有癌栓的患者不宜進行 ALPPS，原因是有癌栓存在通常伴發門靜脈高壓及剩余肝臟血供增加不明顯，從而增加 ALPPS 的風險。但是中山大學孫逸仙紀念醫院的研究團隊[16]認為，有門靜脈主干以下有癌栓（1、2 級）者可以嘗試進行 ALPPS，該研究中的 21 例患者的 6 個月生存率達到 88%。
盡管 ALPPS 手術成功率增加及圍手術期死亡率明顯下降，但是 ALPPS 的原位劈肝導致的肝臟創面會造成膽汁漏、局部肝臟組織的缺血性壞死及誘發腹腔內感染，這些均會增加 ALPPS 圍手術期的死亡率，并且也違背腫瘤手術的“no-touch”原則。因此，目前國內外專家對關于 ALPPS 手術方式在原發性肝癌中的應用不斷進行改進，變化出不同的手術方法：① 繞肝止血帶法。Robles 等[18]在 2014 年提出了用繞肝止血帶替代肝臟實質橫斷，從而達到阻斷殘肝與腫瘤之間的側支循環，并將其命名為“associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy，ALTPS”。Cai 等[19]在 2014 年也報道了全國首例全腹腔鏡下用 ALTPS 完成的 ALPPS，并且獲得成功。 ② 射頻消融法。Hong 等[20]在 2014 年報道了 1 例晚期原發性肝癌患者采用經皮微波消融法聯合選擇性門靜脈栓塞的 ALPPS，在術后第 10 天獲得的剩余肝臟體積占標準肝體積的 40.8%。2015 年，Gall 等[21]采取了射頻消融法離斷肝臟實質，同時聯合門靜脈結扎法進行 ALPPS，術后剩余肝臟增長率達到 62.3%。③ 微波固化法。Gringeri 等[22]在 2015 年對肝Ⅳ段進行微波固化和聯合門靜脈右支結扎的 ALPPS 方法，并且在微波固化的缺血區域進行第二階段的切肝手術。以上這些方法的共同優點是既起到了分隔兩側肝組織的目的，又不形成兩個巨大創面，從而有效預防了膽汁漏和術后粘連這兩大并發癥。
由于 ALPPS 手術復雜、時間長及創面大，患者短期內需經歷兩次手術打擊，這對患者特別是合并有肝硬化的患者的身體狀態是很大的考驗。因此，現在很多中心[23]提倡采用腹腔鏡或機器人 ALPPS 一期手術，以保證能夠在進行安全有效的肝實質分隔、減少術中出血量、降低術后膽汁漏和術后局部肝段缺血發生率的同時，還符合腫瘤手術“no-touch”理念，降低術中腫瘤細胞擴散的風險。
3 ALPPS 在原發性肝癌中應用的爭議
ALPPS 存在較高的手術并發癥發病率（64%～86%）和死亡率（12%～29%）[24-25]。雖然隨著現在肝膽外科技術的發展，ALPPS 二步肝切除的成功率已經達到 98.4%，死亡率下降到 8.8%[12]，但是這些文獻中大約 70% 都是結直腸癌肝轉移患者。然而我國的原發性肝癌大多合并有肝硬變，肝硬變肝臟的肝細胞增殖能力相對較差，同正常肝臟相比，對肝硬變患者實施 ALPPS 術后剩余肝臟的增殖速度通常都會明顯減慢，影響 ALPPS 二期手術的實施率。雖然目前有很多中心報道了 ALPPS 在原發性肝癌中成功實施的案例，但是仍然沒有足夠的循證醫學證據能夠支持 ALPPS 或者其變異的 ALPPS 術式能在原發性肝癌患者中實施，因此，ALPPS 在原發性肝癌中的實施面臨著很多爭議和挑戰。
3.1 肝硬變對 ALPPS 的影響
隨著一期肝臟組織斷離技術的改進以及微創技術在 ALPPS 整個過程中的使用，膽汁漏及其繼發的腹腔內感染發生率都有了明顯的下降，但是一期手術后剩余肝臟增長率卻仍是影響 ALPPS 在原發性肝癌中能否成功實施的關鍵因素。
由于肝硬變與剩余肝臟增長密切相關，對肝硬變患者要求剩余肝臟體積>40%；并且肝硬變患者肝臟儲備功能一般較差，圍手術期出現肝功能衰竭的可能性較大。因此，有國外學者[26-27]認為，對于伴有肝硬變的原發性肝癌患者不適合行 ALPPS。我國學者 Cai 等[28]發現，伴肝硬變的原發性肝癌患者剩余肝臟體積能夠增加 28.1%，但是增長到滿足二期肝切除的體積卻需要更長的時間，由于肝硬變肝細胞增殖功能較差及速度較慢的影響，肝硬變患者的殘肝增長中位時間為 10.5 d，長于正常肝臟的增長時間（7～8 d），并且就算滿足二期肝切除的肝硬變患者在行 ALPPS 后的死亡率也很高，有 50% 的患者因術后肝功能衰竭或其他并發癥而死亡。這意味著對擬行 ALPPS 者必須要通過嚴格篩選，選擇合適的原發性肝癌患者，以降低死亡率，特別是篩選出有很好的潛在剩余肝臟增長速度的患者。但遺憾的是，目前并無篩選行 ALPPS 的原發性肝癌患者的統一標準和篩選指南。
3.2 R0 手術切除與長期預后
隨著肝膽外科技術的發展，ALPPS 對于不可切除的肝臟腫瘤的可行性很強，ALPPS 二步肝切除的成功率已能達到 98.4%[12]，并且 ALPPS 后腫瘤的 R0 切除率也明顯提高。目前有文獻[29]報道，ALPPS 的 R0 切除率可以達到 83%～100%，但 R0 切除意味著更大的手術切除范圍。Schadde 等[30]報道了 12 例結直腸癌肝轉移患者行單節段 ALPPS，其 R0 切除率達到 83.3%，這獲益于 ALPPS 一期術后剩余肝臟的快速增長。
關于 ALPPS 在原發性肝癌中 R0 切除情況目前并沒有相關的分析和報道。但是對于膽管細胞癌特別是肝門部膽管癌，目前有文獻[31]報道，對采用 ALPPS 二期術后行肝門部膽管癌的 R0 切除的患者以及常規手術情況下一期就行肝門部膽管癌 R0 切除患者的預后進行分析，發現行 ALPPS 的肝門部膽管癌患者的 90 d 死亡率達到 48%，中位生存時間只有 6 個月；而常規行 R0 切除患者的 90 d 死亡率只有 13%，中位生存時間為 27 個月。此結果提示，對于原發性肝癌行 ALPPS，若為了追求 R0 手術切除率不斷擴大手術切除范圍甚至行單節段的 ALPPS，可能會增加術后肝功能衰竭的發生率及圍手術期的死亡風險。
3.3 ALPPS 一期術后剩余肝臟的快速增長與肝臟功能
由于在 ALPPS 一期術后剩余肝臟增長速度明顯變快，即使對于有肝硬變的患者剩余肝臟增長的中位時間也只有 10.5 d。目前有學者[32-33]提出疑問，剩余肝臟在手術短時間內急劇增長有三種可能性，即充血水腫、脂肪變性及肝細胞增生，并且這種快速增長的剩余肝臟是否就代表著相應的肝臟功能正常呢？Matsuo 等[34]通過對增生肝臟組織進行病理研究發現，相比于經典二步肝切除術如門靜脈栓塞和門靜脈結扎術后肝臟組織的增生，ALPPS 后患者剩余肝臟組織的膽管細胞發育大多不成熟，膽汁的分泌功能與正常細胞相比明顯降低。目前有研究者[35]建議，在 ALPPS 一期術后，最好常規行吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG R15）肝臟功能儲備試驗，同時結合患者的生化檢查及 Child 評分來評估肝臟的功能，若肝臟功能不能滿足手術要求，即使剩余肝臟體積>40%，ALPPS 二期術后發生肝功能衰竭的風險也會增加。
3.4 ALPPS 術后腫瘤復發的風險
雖然 ALPPS 的實施增加了肝臟腫瘤的手術切除率，但是目前有文獻[18, 24]報道，ALPPS 也可能會促進腫瘤的復發（5%～86%）。Oldhafer 等[24]在 7 例實施 ALPPS 的結直腸癌肝轉移患者中發現，其中 6 例患者在 8 個月內發生了復發，并且認為 ALPPS 與門靜脈栓塞存在相同的腫瘤進展過程。
目前關于 ALPPS 可能會促進腫瘤復發的因素及其機制沒有相關的報道。但是我們根據 ALPPS 在手術過程中的作用以及實施方案推測其可能有兩大因素：一個因素是 ALPPS 一期手術后，由于肝臟斷面的創傷反應，肝臟組織分泌相關炎癥因子、腫瘤壞死因子、白介素等，均能有效地促進剩余肝臟的再生[36-38]，但是這些細胞因子同時也參與了腫瘤的發生及發展過程，特別是原發性肝癌的發展[39-40]；另一個因素可能與需要保留的殘肝組織中含有腫瘤病灶相關，如對于某些行 ALPPS 的多發原發性肝癌患者，在需要保留的殘肝組織中有 1～2 個小的腫瘤病灶，盡管在 ALPPS 一期手術中已將殘肝組織中的腫瘤病灶行楔形切除[41-42]，但是由于保留的剩余肝臟在 ALPPS 后血液重新分布，促進肝臟再生細胞因子的分泌，有可能激活殘肝組織中的腫瘤干細胞或者殘余的腫瘤細胞，從而促進腫瘤的復發。
由于目前還沒有關于 ALPPS 與腫瘤復發相關的基礎研究，因此，需要更多的隨機對照研究及多中心的合作，這將有利于闡明 ALPPS 與腫瘤復發的關系。
4 ALPPS 在原發性肝癌中的發展方向
ALPPS 在轉移性肝癌中成功實施并在國際范圍得到認可與推廣，但是其在原發性肝癌的具體實施過程中面臨著許多爭議和挑戰。雖然在國際范圍內已經有較多中心在原發性肝癌中成功實施了 ALPPS，但是目前并沒有大樣本多中心的循證醫學研究證明 ALPPS 在原發性肝癌中的應用是值得推廣的。結合我國是乙肝高發國的國情，我們認為，只要嚴格地篩選患者、術前仔細評估、制定標準的 ALPPS 圍手術期管理流程等（表 1、2），ALPPS 在原發性肝癌中仍具有很廣的應用前景。
表1
ALPPS 實施第一階段的納入標準
表2
ALPPS 實施第二階段的納入標準
4.1 嚴格的肝臟質量評估
對于有肝硬變患者但不合并門靜脈高壓或重度脂肪肝患者，剩余肝臟增生至少要大于 40% 才能夠安全地實施 ALPPS 二期肝臟切除手術。
由于肝硬變的程度與剩余肝臟增生速度呈線性負相關，因此我們建議，對原發性肝癌患者行 ALPPS 前對殘肝組織行常規活檢，以判斷肝臟組織的肝硬變程度及脂肪肝程度，對于輕、中度肝硬變患者可以行 ALPPS，對于重度肝硬變患者不建議行 ALPPS；對于脂肪肝患者，雖然目前沒有脂肪肝與剩余肝臟增長速度之間關系及脂肪肝與 ALPPS 之間關系的相關報道，但是我們認為，對肝臟組織的脂肪肝程度進行常規活檢也是必須的，對于重度脂肪肝患者也建議慎行 ALPPS。
4.2 全方位的肝臟功能評估
充分了解肝臟功能，可以為篩選行 ALPPS 的患者設立第一道防線，因為肝臟儲備功能可以有效地評估肝臟修復和再生功能，可以有效地預防術后肝功能衰竭的發生。
ALPPS 前綜合評估 Child 分級、MELD 評分及 ICG R15。我們認為，當同時滿足肝功能 Child A 級、MELD 評分<9 分及 ICG R15<40% 這 3 個條件時，可以實施 ALPPS。但是 ALPPS 一期術后，在等待剩余肝臟增長的過程中需要嚴格監測肝功能的變化，尤其是 ICG R15 的動態變化，因為肝硬變患者的剩余肝臟增長速度與肝臟儲備功能不一定呈正相關，也就是說，即使當剩余肝臟滿足手術標準，肝臟儲備功能也可能不能耐受手術。因此我們建議，ALPPS 一期術后，當 ICG R15<10% 并且在滿足 Child A 級肝功、MELD 評分<9 分的情況下，也是可以行 ALPPS 二期肝臟切除術的。
4.3 肝臟再生機制的深入研究
目前關于 ALPPS 能夠快速促進殘肝再生的機制主要集中在肝臟血流動力學的改變及促進肝臟再生相關生長因子的分泌兩個方面，但是目前關于這兩個方面的研究均沒有深入的作用機制。
ALPPS 后，門靜脈血液重新分配，血流壓力增加，使得大部分門靜脈血液快速進入殘肝組織，從而促進肝細胞生長，但是多數晚期原發性肝癌患者通常伴有不同程度的肝硬變，而門靜脈高壓是肝硬變最常見的并發癥，而在肝硬變門靜脈高壓的過程中，通常伴隨著肝竇血管重塑。我們認為，門靜脈高壓與肝竇血管重塑能夠顯著制約殘肝的再生，因為門靜脈高壓條件下，門靜脈入肝血流顯著少于正常肝臟，并且 ALPPS 后，門靜脈血流動力學的改變，可能會進一步加重肝硬變的程度，反而抑制肝臟的入肝血流；同時對于門靜脈高壓的患者，ALPPS 后殘肝體積增加常常伴隨著肝臟組織的充血、水腫；而肝竇血管的重塑，意味著肝竇內皮細胞和肝星狀細胞受損，這兩種細胞在肝臟組織的修復、增生以及對營養物質的吸收方面常常發揮著積極的作用[43-44]。因此，對于有嚴重門靜脈高壓的肝硬變原發性肝癌患者，我們不推薦施行 ALPPS。
ALPPS 一期術后，由于肝臟創面的形成，促使大量炎癥細胞因子聚集，肝細胞生長因子、腫瘤壞死因子、白介素-6、Ki-67 等因子分泌，可以通過不同的信號通路促進肝臟組織的增生[45]，但是這些細胞因子又能夠促進原發性肝癌的發生及發展，并且與原發性肝癌的復發及轉移也密切相關[46-47]。因此我們認為，在 ALPPS 實施前，可以對原發性肝癌組織做免疫組織化學分析，如果上述細胞因子在腫瘤組織中高表達，則將這類患者歸為 ALPPS 術后復發風險較高的人群，對于這類人群，我們不建議行 ALPPS。
4.4 殘肝組織有腫瘤病灶者行 ALPPS 后的遠期效益評估
決定 ALPPS 在原發性肝癌中是否具有推廣意義的關鍵就是它能否提高患者的長期生存率和降低腫瘤復發率。
隨著 ALPPS 在多中心的開展，目前 ALPPS 的手術適應范圍也在不斷擴大，包括對肝臟多發腫瘤，所需保留的殘余肝臟仍然含有 1～2 個小的可切除腫瘤的患者也可以實施 ALPPS，并且在 ALPPS 一期手術中將殘余肝臟中的腫瘤病灶切除。雖然 ALPPS 增加了這部分患者的腫瘤切除率，但是其術后腫瘤復發是不可忽略的事實。根據原發性肝癌的相關指南[41]中提出的對于含有腫瘤組織的殘肝若需要進行局部放化療時則通常被認為是不可切除的。但是目前有專家對結直腸癌肝轉移患者行 ALPPS 或者傳統二步肝切除術時，均在一期將殘肝組織中的腫瘤行楔形切除，并且認為這類患者選擇這兩種手術后的 1 年腫瘤復發率沒有差異。也有部分學者[29]對結直腸癌肝轉移患者行 ALPPS 或者傳統二步肝切除術時檢測了腫瘤組織中 Ki-67 的表達，認為 Ki-67 低表達者可以降低腫瘤的復發風險。
雖然目前沒有多中心的研究數據表明含有腫瘤組織的殘肝與 ALPPS 后的腫瘤復發有明確的關系，但是我們認為，在對殘肝組織含有腫瘤的患者行 ALPPS 時，需要制定更加嚴格的篩選標準：如對術前肝硬變程度的分析，因為對保留的肝臟含有腫瘤組織者行 ALPPS 時則通常意味著患者所保留的有效肝臟通常較少，所以必須要保證殘肝的質量；在ALPPS一期術前對肝癌組織行組織學病理分析，如果腫瘤的分化程度低、惡性程度高，我們不建議實施 ALPPS；術前對肝癌組織的腫瘤干細胞特性、增殖特性及明確有轉移風險相關的特異性分子行免疫組織化學檢測，如果這些分子的表達較高，我們不建議行 ALPPS。
4.5 建立符合我國國情的 ALPPS 注冊登記系統
目前國際上有專門的 ALPPS 注冊登記系統，雖然它具有最大的病例報道和最高級別的循證醫學證據這兩大特點，但是該系統的人群主要是來自西方國家，約有 70% 的患者均是轉移性肝癌。而在我國，以乙肝為首要病因的原發性肝癌是最主要的患者，并且大多數患者具有不同程度的肝硬變，目前沒有多中心數據和循證醫學證據支持原發性肝癌可以行 ALPPS。因此，建立符合我國國情的 ALPPS 注冊登記系統將有利于我國 ALPPS 的發展，特別是 ALPPS 在原發性肝癌中應用的發展。
目前國內由復旦大學附屬中山醫院的周儉教授團隊倡導的我國的 ALPPS 網站（http://ALPPS.ZS-hospital.sh.cn: 8766）已初步建成，相信根據該網站的建議會得出符合我國國情的 ALPPS 高級別循證醫學證據。
5 小結與展望
ALPPS 是一項全新的肝臟外科技術，其臨床應用時間短且技術復雜。雖然 ALPPS 在晚期原發性肝癌治療中顯著增加了剩余肝臟體積并且為這類患者提供了根治性切除腫瘤的機會，但是由于缺乏多中心協作及大樣本隨機對照研究的證實，它也伴隨著巨大的分歧和爭議。
隨著符合我國國情的 ALPPS 注冊登記網站的建立，嚴格的 ALPPS 患者納入標準、全面細致的術前評估、手術方式的統一等，以及原發性肝癌肝硬變背景下的肝細胞再生機制的深入研究，這些將有利于提高行 ALPPS 患者的安全性，降低其腫瘤復發率，促進 ALPPS 在原發性肝癌中的應用與發展。
