引用本文： 鄭樹國, 肖樂. 腹腔鏡 ALPPS 的優勢與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1432-1434. doi: 10.7507/1007-9424.201711060 復制
肝癌根治性治療的最主要方式是肝切除術，實現 R0 切除并確保剩余肝臟體積足夠及其功能正常是取得良好療效的前提。我國 80% 以上的肝癌患者合并慢性乙型肝炎肝硬變，且發現時 70% 為大肝癌，故目前國內肝癌的 R0 根治性切除率不足 30%。對于不能行 R0 根治性切除患者可采用分期手術治療，但是采用傳統分期治療方法的剩余肝臟再生速度慢、增生率低，使部分患者因剩余肝臟再生不足或等待間期腫瘤進展而無法進行第二期根治性手術[1]，因而剩余肝臟體積不足仍然是目前亟待解決的難題。
目前新興的聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可在第一期手術后剩余肝臟體積快速增生，從而達到能滿足安全切除腫瘤的要求[2]。ALPPS 為既往失去手術機會的肝癌患者提供了在 1 次住院期間獲得根治性切除的機會。
腹腔鏡肝切除術具有術中失血量少、圍手術期輸血率低、并發癥輕微且有與開腹肝切除術類似的腫瘤學結果的優勢[3-4]。為了更好地發揮 ALPPS 和腹腔鏡肝切除術的優勢，筆者所在中心于 2014 年全球首次報道了在腹腔鏡下實施 ALPPS 治療肝硬化肝癌病例[5]，隨后繼續進一步對比研究腹腔鏡 ALPPS 與開腹 ALPPS 圍手術期的結果（待發表），初步顯示了腹腔鏡 ALPPS 仍然具有微創優勢。筆者將基于近期國內外的相關研究文獻并結合筆者所在中心的經驗對腹腔鏡 ALPPS 應用的優勢、適應證等做一概述。
1 腹腔鏡 ALPPS 的優勢
最初報道 ALPPS 主要應用于結直腸轉移性肝癌，但其術后并發癥發生率及死亡率較高，分別高達 16%～64% 和 12%～23%，其中圍手術期死亡的重要原因是膽汁漏合并腹腔感染[6]，并且由于缺乏遠期腫瘤學結果，ALPPS 的安全性及有效性頗具爭議。
隨著 ALPPS 手術方式的不斷改良，圍手術期結果得到明顯改善，其治療結直腸轉移性肝癌術后 2 年無瘤存活率為 41%[7]，而采用傳統門靜脈栓塞后行二期肝切除治療結直腸轉移性肝癌患者的 2 年無瘤存活率僅為 25%[8]，結果提示，ALPPS 治療結直腸轉移性肝癌患者可能較傳統分期肝切除效果更好。
由于初期 ALPPS 圍手術期并發癥發生率較高的主要因素為肝斷面膽汁漏，ALPPS 術中肝臟分隔相關技術一直是學者們討論的焦點。Cai 等[9]通過在腹腔鏡下放置繞肝帶捆綁預切除平面，然后術中超聲確認預切除側肝臟與保留側肝臟之間的血流后再實現肝臟分隔；Gall 等[10]采用腔鏡下射頻、微波消融等方法來完成肝實質分隔，獲得了較為滿意的剩余肝臟增生率；Petrowsky 等[11]提出在第一步手術中部分離斷肝實質，以此規避斷面膽汁漏與出血的風險，但如此可能會增加第二步手術完全離斷肝臟的操作風險。
筆者所在中心實施了大量腹腔鏡肝切除手術，結果發現，腹腔鏡肝切除圍手術期并發癥發生率低，其主要原因之一是在腹腔鏡下肝實質離斷過程中的視覺放大作用有利于肝內管道結構的妥善處理[4]。因此，將腹腔鏡肝切除術中的相關斷肝技巧應用于 ALPPS 術中，能充分體現其術后微創優勢。我們在前期應用腹腔鏡 ALPPS 治療術前評估剩余肝臟體積不足的肝癌 14 例，其中 5 例采用全腹腔鏡 ALPPS（即第一、二期手術均在腹腔鏡下完成），8 例采用腹腔鏡輔助 ALPPS（即第一期手術在腹腔鏡下實施，第二期手術開腹完成），另 1 例第一期手術后 3 個月因剩余肝臟仍增生不足并出現骨轉移而失去二期手術機會，于第一期手術后 7 個月因腫瘤擴散、衰竭而死亡；13 例成功實施第二期手術患者，第一、二期手術間隔時間為 9～31 d，均未出現嚴重并發癥；隨訪結果發現，1 例患者出現剩余肝臟復發并出現肺部轉移，其余患者均無瘤存活，最長者已無瘤生存 3 年。還發現，即使是在合并肝硬變情況下，腹腔鏡 ALPPS 也是安全、可行的。在腹腔鏡下完成第一期手術后腹腔炎癥、粘連明顯輕于開腹手術，并且腹腔鏡的高清放大視野和轉角功能可在術中發現部分肉眼難以發現的微小脈管滲血和膽汁漏，降低了出血和膽汁漏發生率，為第二期手術前的快速康復提供了良好的技術保證。我們通過與同期相同病情、接受傳統非手術治療的肝癌患者比較腫瘤學結果，并與國外報道的開腹 ALPPS 比較圍術期手術結果發現，腹腔鏡 ALPPS 具有術中出血量少、疼痛輕、并發癥發生率低的微創優勢，其腫瘤學結果優于傳統非手術治療。即使是因腫瘤進展或身體條件差不能接受第二期手術的患者仍可獲益于第一期的腹腔鏡微創手術。
2 腹腔鏡 ALPPS 的適應證
嚴格選擇 ALPPS 的適應證是提高其手術成功率、降低并發癥發生率和死亡率的重要措施之一。
國外學者應用 ALPPS 主要治療結直腸轉移性肝癌、膽管癌、神經內分泌腫瘤以及其他轉移性肝癌。國內學者針對我國肝臟腫瘤治療的現狀，將 ALPPS 應用于治療原發性肝癌并獲得了良好的療效[12]，同時提出 ALPPS 在部分良性腫瘤如肝包蟲病、巨大血管瘤伴卡梅綜合征等也具有潛在的應用價值。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡 ALPPS 應用于肝臟腫瘤的治療已經陸續在一些比較大的中心被報道。
筆者所在中心認為，腹腔鏡 ALPPS 可應用于傳統手術無法根治的肝臟良、惡性腫瘤，最佳適應證為結直腸轉移性肝癌，腹腔鏡 ALPPS 的手術指征應限定為：① 全身情況良好，其他重要臟器無器質性病變，能耐受 CO2 氣腹，符合開腹及腹腔鏡肝臟手術的條件；② 年齡≤60 歲，男女性別不限[7]；③ 傳統方法不能根治切除、無腫瘤破裂出血、無肝外轉移、門靜脈主干及膽總管無癌栓、無腔靜脈侵犯；④ 巨大或多發肝臟腫瘤，或腫瘤位置特殊而需行大范圍肝切除（半肝切除、超半肝切除或三肝切除）才能達到 R0 切除，且術前評估肝切除后剩余肝臟體積與標準肝臟體積之比<25% 的患者（如肝硬變或其他肝病背景應<35%）；⑤ 肝功能 Child-Pugh B 級以上、吲哚菁綠試驗 15 min 滯留率≤20%、無活動性肝炎、失代償期肝硬變及嚴重門靜脈高壓癥；⑥ 術前 6 周內未進行包括相關外科手術、射頻消融、經肝動脈栓塞化療等的治療，無確定性放化療抗癌處理。
除了以上適應證問題，還考慮到腫瘤大小及位置對腹腔鏡 ALPPS 手術方式的影響。筆者認為，對巨塊型肝癌或巨大的肝臟良性腫瘤，由于腫瘤本身、增大的左肝以及可能合并脾臟腫大共同產生的占位效應導致第二期手術應用腹腔鏡技術存在腹腔空間較小、游離肝臟與標本安全移除腹腔困難，我們建議采用腹腔鏡輔助 ALPPS（第一期手術在腹腔鏡下實施，第二期手術開腹完成）；對于肝臟中央型惡性腫瘤，體積雖不大，但位于重要管道分叉處或多發性肝腫瘤患者，為了達到 R0 切除必須擴大肝切除范圍可行 ALPPS，若腹腔空間充足的患者，則推薦采用全腹腔鏡 ALPPS，通過恥骨聯合上方切口移除標本，更利于體現腹腔鏡微創治療優勢。
3 腹腔鏡 ALPPS 的經驗總結
腹腔鏡 ALPPS 尚處于起步和探索階段，目前相關文獻主要為個案報道。筆者所在中心在實踐過程中發現：① 對于肝硬變肝臟，在 ALPPS 一期手術后短期內仍具有快速增生能力，但增生速率較健康肝臟稍延長，其增生時間為 2 周以內，之后通常再無明顯增生；② 對于右半肝巨大腫瘤及巨大脾臟占據右季肋區及左季肋區空間而導致腹腔空間不足時，ALPPS 一期手術后可能會限制左半肝再生，待 ALPPS 二期手術右肝切除后，剩余肝臟可再次快速增生；③ ALPPS 二期手術中，由于組織炎癥、水腫、質地較脆，采用直線切割閉合器處理肝蒂和肝靜脈根部時可能會出現局部組織碎裂、釘合口裂開、大出血等并發癥。但由于完成的初步研究受限于病例數較少，相關結果尚需多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。
4 腹腔鏡 ALPPS 展望
隨著近年來國內腹腔鏡肝切除技術的飛速發展與廣泛應用，肝臟外科微創治療的理念得到廣泛認可，腹腔鏡 ALPPS 具有進一步推廣應用的技術基礎。
在我國，由于肝癌根治性切除率低、肝移植開展受限于供體嚴重不足，ALPPS 治療肝臟惡性腫瘤值得進一步深入探索。特別是肝硬化肝癌，如研究肝硬化程度及其他全身因素與剩余肝臟增長時間的關系以及第一期術中肝癌病理分期與腫瘤學結果的關系，將有助于優化治療方案，進一步使患者獲益。對于肝臟其他良、惡性腫瘤，采用傳統手術會受限于剩余肝臟體積而僅完成 R1 切除或減瘤手術，若開腹 ALPPS 需要患者短期內經歷 2 次巨創高危手術，因而，抉擇最優的手術方式對于外科醫生和患者都是極大的考驗，而腹腔鏡 ALPPS 的出現可能為此提供新的治療策略：借助于 ALPPS 能快速刺激剩余肝臟增生的特點，可以擴大傳統肝臟外科切除范圍而得到更充分的切緣，以期獲得更佳的療效；應用微創技術，減少了術后并發癥發生，同時使無法接受第二期手術的患者避免了開腹手術。另外，對于良性肝臟疾病如肝包蟲病等，能否應用腹腔鏡 ALPPS 尚需進一步探索論證。
由于目前腹腔鏡 ALPPS 手術仍屬于復雜手術，剩余肝臟快速增生的機制尚未闡明，遠期隨訪結果需進一步前瞻性、多中心臨床研究證實，腹腔鏡 ALPPS 技術的要點和并發癥防治措施尚無統一規范，適應證和禁忌證也需要進一步研究論證并制定實施規范。
肝癌根治性治療的最主要方式是肝切除術，實現 R0 切除并確保剩余肝臟體積足夠及其功能正常是取得良好療效的前提。我國 80% 以上的肝癌患者合并慢性乙型肝炎肝硬變，且發現時 70% 為大肝癌，故目前國內肝癌的 R0 根治性切除率不足 30%。對于不能行 R0 根治性切除患者可采用分期手術治療，但是采用傳統分期治療方法的剩余肝臟再生速度慢、增生率低，使部分患者因剩余肝臟再生不足或等待間期腫瘤進展而無法進行第二期根治性手術[1]，因而剩余肝臟體積不足仍然是目前亟待解決的難題。
目前新興的聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可在第一期手術后剩余肝臟體積快速增生，從而達到能滿足安全切除腫瘤的要求[2]。ALPPS 為既往失去手術機會的肝癌患者提供了在 1 次住院期間獲得根治性切除的機會。
腹腔鏡肝切除術具有術中失血量少、圍手術期輸血率低、并發癥輕微且有與開腹肝切除術類似的腫瘤學結果的優勢[3-4]。為了更好地發揮 ALPPS 和腹腔鏡肝切除術的優勢，筆者所在中心于 2014 年全球首次報道了在腹腔鏡下實施 ALPPS 治療肝硬化肝癌病例[5]，隨后繼續進一步對比研究腹腔鏡 ALPPS 與開腹 ALPPS 圍手術期的結果（待發表），初步顯示了腹腔鏡 ALPPS 仍然具有微創優勢。筆者將基于近期國內外的相關研究文獻并結合筆者所在中心的經驗對腹腔鏡 ALPPS 應用的優勢、適應證等做一概述。
1 腹腔鏡 ALPPS 的優勢
最初報道 ALPPS 主要應用于結直腸轉移性肝癌，但其術后并發癥發生率及死亡率較高，分別高達 16%～64% 和 12%～23%，其中圍手術期死亡的重要原因是膽汁漏合并腹腔感染[6]，并且由于缺乏遠期腫瘤學結果，ALPPS 的安全性及有效性頗具爭議。
隨著 ALPPS 手術方式的不斷改良，圍手術期結果得到明顯改善，其治療結直腸轉移性肝癌術后 2 年無瘤存活率為 41%[7]，而采用傳統門靜脈栓塞后行二期肝切除治療結直腸轉移性肝癌患者的 2 年無瘤存活率僅為 25%[8]，結果提示，ALPPS 治療結直腸轉移性肝癌患者可能較傳統分期肝切除效果更好。
由于初期 ALPPS 圍手術期并發癥發生率較高的主要因素為肝斷面膽汁漏，ALPPS 術中肝臟分隔相關技術一直是學者們討論的焦點。Cai 等[9]通過在腹腔鏡下放置繞肝帶捆綁預切除平面，然后術中超聲確認預切除側肝臟與保留側肝臟之間的血流后再實現肝臟分隔；Gall 等[10]采用腔鏡下射頻、微波消融等方法來完成肝實質分隔，獲得了較為滿意的剩余肝臟增生率；Petrowsky 等[11]提出在第一步手術中部分離斷肝實質，以此規避斷面膽汁漏與出血的風險，但如此可能會增加第二步手術完全離斷肝臟的操作風險。
筆者所在中心實施了大量腹腔鏡肝切除手術，結果發現，腹腔鏡肝切除圍手術期并發癥發生率低，其主要原因之一是在腹腔鏡下肝實質離斷過程中的視覺放大作用有利于肝內管道結構的妥善處理[4]。因此，將腹腔鏡肝切除術中的相關斷肝技巧應用于 ALPPS 術中，能充分體現其術后微創優勢。我們在前期應用腹腔鏡 ALPPS 治療術前評估剩余肝臟體積不足的肝癌 14 例，其中 5 例采用全腹腔鏡 ALPPS（即第一、二期手術均在腹腔鏡下完成），8 例采用腹腔鏡輔助 ALPPS（即第一期手術在腹腔鏡下實施，第二期手術開腹完成），另 1 例第一期手術后 3 個月因剩余肝臟仍增生不足并出現骨轉移而失去二期手術機會，于第一期手術后 7 個月因腫瘤擴散、衰竭而死亡；13 例成功實施第二期手術患者，第一、二期手術間隔時間為 9～31 d，均未出現嚴重并發癥；隨訪結果發現，1 例患者出現剩余肝臟復發并出現肺部轉移，其余患者均無瘤存活，最長者已無瘤生存 3 年。還發現，即使是在合并肝硬變情況下，腹腔鏡 ALPPS 也是安全、可行的。在腹腔鏡下完成第一期手術后腹腔炎癥、粘連明顯輕于開腹手術，并且腹腔鏡的高清放大視野和轉角功能可在術中發現部分肉眼難以發現的微小脈管滲血和膽汁漏，降低了出血和膽汁漏發生率，為第二期手術前的快速康復提供了良好的技術保證。我們通過與同期相同病情、接受傳統非手術治療的肝癌患者比較腫瘤學結果，并與國外報道的開腹 ALPPS 比較圍術期手術結果發現，腹腔鏡 ALPPS 具有術中出血量少、疼痛輕、并發癥發生率低的微創優勢，其腫瘤學結果優于傳統非手術治療。即使是因腫瘤進展或身體條件差不能接受第二期手術的患者仍可獲益于第一期的腹腔鏡微創手術。
2 腹腔鏡 ALPPS 的適應證
嚴格選擇 ALPPS 的適應證是提高其手術成功率、降低并發癥發生率和死亡率的重要措施之一。
國外學者應用 ALPPS 主要治療結直腸轉移性肝癌、膽管癌、神經內分泌腫瘤以及其他轉移性肝癌。國內學者針對我國肝臟腫瘤治療的現狀，將 ALPPS 應用于治療原發性肝癌并獲得了良好的療效[12]，同時提出 ALPPS 在部分良性腫瘤如肝包蟲病、巨大血管瘤伴卡梅綜合征等也具有潛在的應用價值。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡 ALPPS 應用于肝臟腫瘤的治療已經陸續在一些比較大的中心被報道。
筆者所在中心認為，腹腔鏡 ALPPS 可應用于傳統手術無法根治的肝臟良、惡性腫瘤，最佳適應證為結直腸轉移性肝癌，腹腔鏡 ALPPS 的手術指征應限定為：① 全身情況良好，其他重要臟器無器質性病變，能耐受 CO2 氣腹，符合開腹及腹腔鏡肝臟手術的條件；② 年齡≤60 歲，男女性別不限[7]；③ 傳統方法不能根治切除、無腫瘤破裂出血、無肝外轉移、門靜脈主干及膽總管無癌栓、無腔靜脈侵犯；④ 巨大或多發肝臟腫瘤，或腫瘤位置特殊而需行大范圍肝切除（半肝切除、超半肝切除或三肝切除）才能達到 R0 切除，且術前評估肝切除后剩余肝臟體積與標準肝臟體積之比<25% 的患者（如肝硬變或其他肝病背景應<35%）；⑤ 肝功能 Child-Pugh B 級以上、吲哚菁綠試驗 15 min 滯留率≤20%、無活動性肝炎、失代償期肝硬變及嚴重門靜脈高壓癥；⑥ 術前 6 周內未進行包括相關外科手術、射頻消融、經肝動脈栓塞化療等的治療，無確定性放化療抗癌處理。
除了以上適應證問題，還考慮到腫瘤大小及位置對腹腔鏡 ALPPS 手術方式的影響。筆者認為，對巨塊型肝癌或巨大的肝臟良性腫瘤，由于腫瘤本身、增大的左肝以及可能合并脾臟腫大共同產生的占位效應導致第二期手術應用腹腔鏡技術存在腹腔空間較小、游離肝臟與標本安全移除腹腔困難，我們建議采用腹腔鏡輔助 ALPPS（第一期手術在腹腔鏡下實施，第二期手術開腹完成）；對于肝臟中央型惡性腫瘤，體積雖不大，但位于重要管道分叉處或多發性肝腫瘤患者，為了達到 R0 切除必須擴大肝切除范圍可行 ALPPS，若腹腔空間充足的患者，則推薦采用全腹腔鏡 ALPPS，通過恥骨聯合上方切口移除標本，更利于體現腹腔鏡微創治療優勢。
3 腹腔鏡 ALPPS 的經驗總結
腹腔鏡 ALPPS 尚處于起步和探索階段，目前相關文獻主要為個案報道。筆者所在中心在實踐過程中發現：① 對于肝硬變肝臟，在 ALPPS 一期手術后短期內仍具有快速增生能力，但增生速率較健康肝臟稍延長，其增生時間為 2 周以內，之后通常再無明顯增生；② 對于右半肝巨大腫瘤及巨大脾臟占據右季肋區及左季肋區空間而導致腹腔空間不足時，ALPPS 一期手術后可能會限制左半肝再生，待 ALPPS 二期手術右肝切除后，剩余肝臟可再次快速增生；③ ALPPS 二期手術中，由于組織炎癥、水腫、質地較脆，采用直線切割閉合器處理肝蒂和肝靜脈根部時可能會出現局部組織碎裂、釘合口裂開、大出血等并發癥。但由于完成的初步研究受限于病例數較少，相關結果尚需多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。
4 腹腔鏡 ALPPS 展望
隨著近年來國內腹腔鏡肝切除技術的飛速發展與廣泛應用，肝臟外科微創治療的理念得到廣泛認可，腹腔鏡 ALPPS 具有進一步推廣應用的技術基礎。
在我國，由于肝癌根治性切除率低、肝移植開展受限于供體嚴重不足，ALPPS 治療肝臟惡性腫瘤值得進一步深入探索。特別是肝硬化肝癌，如研究肝硬化程度及其他全身因素與剩余肝臟增長時間的關系以及第一期術中肝癌病理分期與腫瘤學結果的關系，將有助于優化治療方案，進一步使患者獲益。對于肝臟其他良、惡性腫瘤，采用傳統手術會受限于剩余肝臟體積而僅完成 R1 切除或減瘤手術，若開腹 ALPPS 需要患者短期內經歷 2 次巨創高危手術，因而，抉擇最優的手術方式對于外科醫生和患者都是極大的考驗，而腹腔鏡 ALPPS 的出現可能為此提供新的治療策略：借助于 ALPPS 能快速刺激剩余肝臟增生的特點，可以擴大傳統肝臟外科切除范圍而得到更充分的切緣，以期獲得更佳的療效；應用微創技術，減少了術后并發癥發生，同時使無法接受第二期手術的患者避免了開腹手術。另外，對于良性肝臟疾病如肝包蟲病等，能否應用腹腔鏡 ALPPS 尚需進一步探索論證。
由于目前腹腔鏡 ALPPS 手術仍屬于復雜手術，剩余肝臟快速增生的機制尚未闡明，遠期隨訪結果需進一步前瞻性、多中心臨床研究證實，腹腔鏡 ALPPS 技術的要點和并發癥防治措施尚無統一規范，適應證和禁忌證也需要進一步研究論證并制定實施規范。