引用本文： 王帥, 邱遠, 江恩來, 楊樺, 肖衛東. 從手術應激的角度看加速康復外科. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 878-882. doi: 10.7507/1007-9424.201711094 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）自 1997 年被提出以來，經過臨床的不斷驗證，現已逐漸成為成熟的外科治療理念之一，其安全性和有效性已在胃癌及結直腸癌外科治療中逐漸被證實。目前已有較多的臨床研究證實了 ERAS 可促進胃腸道手術患者術后腸道功能的恢復、加快患者術后康復、縮短住院時間和降低醫療費用。ERAS 加快患者術后康復的機制較為復雜，目前的研究多認為其是通過降低圍手術期患者的應激水平來減輕患者的生理和心理的應激反應，從而促進手術患者盡快從外科手術的創傷中恢復。筆者現從 ERAS 降低圍手術期患者應激水平這一角度對其進行綜述。
1 應激的概念及患者對外科手術的應激反應
1.1 應激的概念
應激的概念最早由物理學家在研究力學時引入，其原意是描述一個系統在外力的作用下進行相互對抗時所處的一種超負荷狀態。加拿大生物學家塞里（Hans Selye）于 1936 年最早將“應激”這個詞引入了生物醫學領域，并由此提出了生物應激學說，其本質是機體對外界刺激的一種非特異性、防御性及保護性的反應。
由于各個觀察者的研究側重點不同，研究對象也不同，因此，在不同時期對應激概念的理解也不盡相同。目前對應激的研究已由宏觀世界進入了分子生物學水平[1-2]。生物學家在研究生物與環境之間的關系時把應激看作是機體與環境之間的不適應狀態，也就是說當個體感知到外界的環境刺激后，其生理和心理會產生一種主要是以神經內分泌反應為主、多個系統參與的一系列生理功能變化的自我保護反應，以對抗外界各種強烈刺激的損傷性作用，并對各種應激反應加以調節，進而對人體起到保護作用。
在機體多個系統的調節參與下，適度的應激反應對人體是有利的，對促進機體新陳代謝及增強機體免疫功能都有重要意義。然而在某些情況下，比如外界刺激源過強及機體的調節功能減弱，均會導致機體產生過度的應激反應，并進一步影響機體的生理功能，包括抑制胃腸道功能、導致血流動力學改變、促進血栓形成、降低機體的免疫功能、加重心腦血管和呼吸系統的負擔，甚至誘發多器官功能不全等[3]。
應激反應受多種因素影響，包括患者個體的易感性、應激源的強度、個體對應激的認知評價及承受能力、社會支持的力度等[4]。通過降低應激的強度或加強個體對應激的認知評價及承受能力均能在一定程度上降低患者的應激反應。
1.2 患者對外科手術的應激反應
外科手術作為一項重大的應激事件，是引發患者過度應激反應的最常見的因素。適當降低患者圍手術期的心理和身體的應激反應，對患者術后康復具有積極的臨床意義[5]。
圍手術期一系列的處理措施如灌腸、留置胃管、術前口服瀉藥、圍手術期焦慮、睡眠狀況不佳、術后疼痛等都會對患者的生理和心理產生強烈的刺激，加重患者的應激反應，進而有可能影響到患者對各項治療措施的配合力度，并最終影響到患者的康復效果[6-7]，甚至會增加手術風險；同時，若患者心理應激過大，有可能加重身體應激，造成一系列連鎖反應，包括多個器官、多個系統的功能障礙，影響患者的術后康復，因而需要良好的醫療環境和心理疏導加以調節，否則會使患者產生焦慮、孤獨、抵抗等各種負面情緒。因而，良好的醫療環境和積極的心理疏導可增強患者的信心，調動患者的積極性。
近年來，隨著人們對機體應激反應研究的逐漸深入，有關應激反應在患者術后康復中的作用的認識也逐漸加深。現在的觀點普遍認為，應激反應在患者術后的不良反應以及重大并發癥的發生中起重要作用，減少手術應激是患者術后康復加速的基礎[8]。通過圍手術期一系列的優化措施可以降低患者的應激反應，減少手術并發癥，加快患者的康復。
2 機體應激反應的臨床檢測指標
激發圍手術期應激反應的其中一個重要因素就是手術創傷所引起機體的局部炎性反應及細胞因子的釋放[9-14]。
手術應激可導致組織細胞損傷，機體對這一損傷迅速產生反應，刺激單核-巨噬細胞系統增生，進而造成機體中性粒細胞及內皮細胞迅速增加，白細胞（WBC）升高，通過檢測和分析血液中 WBC 的升高程度可判斷手術應激程度的高低。C 反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，在誘導術后全身炎癥反應及免疫反應中起重要作用，血清 CRP 濃度與創傷大小呈正相關，其可作為體現機體總體創傷程度的指標。因此，WBC 和 CRP 水平可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。
炎癥反應的核心是細胞因子的釋放，通過檢測機體細胞因子可大致評估患者的應激反應程度。細胞因子可分為前炎細胞因子和抗炎細胞因子，前炎細胞因子主要有腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、IL-8 等，其中的 TNF-α 能促進多種細胞因子的釋放，是一種廣譜炎性介質[14]，而外科手術是刺激其產生的主要原因，因此，TNF-α 也是臨床觀察創傷應激程度常用的理想指標。IL-6 和 IL-8 是評價急性期機體應激水平的重要細胞因子，正常情況下 IL-6 和 IL-8 在人體內保持在較低水平，但是手術可引起其升高，且升高的程度與手術對機體組織損傷強度、刺激程度及術后機體并發癥的發生有著密切的相關性[15-16]。有研究[17-19]結果證實，手術對機體損傷的程度與血清 IL-6 和 IL-8 水平呈正比；一般情況下，IL-6 和 IL-8 水平在術后第 1 天達到高峰，且其濃度主要與手術操作方式、手術時間長短、術后感染性并發癥等因素密切相關。因此，監測手術前、后血清 IL-6 和 IL-8 水平有助于評估機體的應激程度，可以作為應激反應的敏感指標。
有研究[20]證實，皮質醇激素濃度的變化與手術應激、自身激素水平、晝夜節律等因素密切相關，通過檢測皮質醇激素濃度的變化水平也能夠在一定程度上反映感染性和非感染性炎癥反應水平，是機體應激反應中的一個靈敏指標。當機體受到嚴重創傷后，可通過一系列的信號轉導通路分泌大量糖皮質激素，使血中皮質醇濃度迅速升高，且皮質醇濃度升高水平與應激程度的強弱密切相關，是一種非常重要的應激介質。血中皮質醇濃度與手術進程呈現良好的時間相關性，即麻醉手術開始后血漿皮質醇水平升高，至術后第 1 天血漿濃度達高峰，在無其他并發癥的情況下，一般在術后 2～3 d 下降并接近術前水平。因此，皮質醇激素的水平與患者的應激程度密切相關，也可以作為機體應激反應的敏感指標。
3 ERAS 的核心理念與應激
ERAS 是通過多學科團隊協作，將營養支持、麻醉學、疼痛控制、外科手術等方面的新方案與傳統術后護理方法的改進有機結合，主要包括快速康復麻醉技術、快速康復微創技術、最佳鎮痛技術、快速康復護理技術如術后早期進食和運動等，通過優化圍手術期管理方案，以達到減少或減輕圍手術期的創傷應激反應、促進患者術后腸道功能恢復、加快術后康復、縮短住院時間和降低醫療費的目的[21-24]。
ERAS 的核心內容包括 5 個措施：① 圍手術期多模式鎮痛；② 術后早期下床活動；③ 術后早期進食水；④ 避免或減少使用胃管、腹腔引流管等；⑤ 控制性輸液，避免過多或過少的液體輸注[25-27]。
ERAS 方案建議主動采用鎮痛方法來減輕患者的術后不適，促使患者術后早期下床活動，可在一定程度上降低患者的術后應激程度，對患者的心理和生理刺激程度較小，可明顯減輕患者的應激反應，加快患者身體各個器官功能的恢復，從而達到加快患者術后恢復的目的。促進術后康復的麻醉管理專家共識[28] 強調了麻醉在圍手術期所起的作用，術前由固定的麻醉醫師對患者進行健康宣教，進行個體化評估和 ERAS 理念介紹，能夠有效減輕患者焦慮的情緒，更好地配合醫護人員共同治療。麻醉科醫生通過采用各種已證實的有效的方法來減輕患者疼痛，并優化術前、術中及術后患者的一系列管理策略，降低手術傷害性刺激反應，在圍手術期降低患者的應激反應如內分泌、代謝、免疫反應等，將各種不良反應如疼痛、惡心、嘔吐等降至最低水平，以此達到降低患者的手術應激反應，減少手術并發癥，提高患者康復質量，加速患者術后康復的目的[29]。
患者術后早期下床活動可促進胃腸道功能恢復，改善營養狀況，進而提前進食水，降低手術對胃腸道功能的應激反應。但是，傳統觀點不建議患者術后早期下床活動，認為一方面患者術后身體虛弱，可能有跌倒、摔傷的風險；另一方面是考慮到術后過早下床活動引起傷口裂開、有造成術后吻合口漏的風險，且患者因術后疼痛、術后攜帶引流管不便等原因，不愿意主動下床活動[30]。而 ERAS 理念則鼓勵患者術后早期下床活動，通過強有效的鎮痛、醫護人員充分的溝通講解，使患者克服術后的恐懼心理，早日下床活動，促進各器官功能的恢復，減輕手術應激，從而促進患者早日康復，這與傳統的觀點大相徑庭。盡管臨床醫生就患者術后能否早期下床活動目前尚未達成一致共識，但目前尚未有證據顯示術后早期下床活動增加患者傷口裂開、感染、愈合不良的風險，也沒有研究表明術后早期下床活動增加了患者吻合口漏的風險。
ERAS 策略建議患者術后早期進食飲水、盡早拔管、避免或減少使用鼻胃管、控制性輸液等一系列措施，可盡早恢復患者的腸內營養，對腸內黏膜起到一定程度的保護作用，維持正常的腸黏膜屏障功能及腸道菌群比例，避免由于腸道菌群失調引起二重感染，使患者的身體器官功能盡快恢復正常，減輕患者術后的應激反應[31]。
傳統的觀點建議患者術后按體質量補充充足的液體，在胃腸道手術后早期以腸外營養支持治療為主，以達到促進傷口愈合的目的。但大量補液增加了患者心功能衰竭、水腫的風險，尤其對患有心臟病的患者更應注意限制補液量，并控制補液速度。ERAS 策略建議患者在術后行控制性輸液，即術后僅補充基礎能量需求，避免過多或過少的液體輸注，并控制輸液速度，這與傳統觀點相比無疑是一個巨大的轉變。由于患者在術后早期即開始進食水，因此控制性輸液不會存在補液量不足的問題。需要指出的是，目前的研究尚未發現控制性輸液影響患者的傷口愈合。因此，ERAS 策略建議患者在術后行控制性輸液、避免過多或過少的液體輸注對加快患者術后康復具有重要意義。
4 ERAS 減輕外科手術患者應激反應的臨床研究現狀
外科手術本身會對患者心理產生強烈的刺激，而腹腔鏡微創手術已成為目前的主流術式，腹腔鏡手術與傳統手術相比，可顯著減輕患者的疼痛不適反應，減輕患者的應激反應，越來越多的臨床研究[18, 30]數據表明，腹腔鏡手術聯合 ERAS 可以進一步加速患者康復并縮短住院時間。
隨著 ERAS 理念在醫護人員中的普及逐步加深，對于 ERAS 與患者應激反應之間關系的研究也逐漸增多。蘆霞等[32]通過比較 ERAS 組與傳統治療組患者的應激指標包括 CRP、WBC 及 IL-6，研究了快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者的應激指標的影響，結果顯示，ERAS 組患者的應激指標 CRP、WBC 及 IL-6 的水平顯著低于傳統治療組，并證實 ERAS 有助于降低患者的應激反應，縮短住院時間，促進患者康復。廖信芳等[33]研究了 ERAS 聯合腹腔鏡應用于遠端胃癌根治術對患者手術應激的影響，結果顯示，ERAS 組術后下床活動時間、術后住院時間及術后首次排氣時間均短于對照組，住院總費用低于對照組，且 ERAS 組術后第 1、4、7 天 CRP 和 IL-6 水平均明顯低于對照組，表明 ERAS 聯合腹腔鏡應用于遠端胃癌根治術是安全、可行的，能減輕患者術后手術應激、改善患者術后的營養狀態，促進患者術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，加快患者康復。Ren 等[34]研究了結直腸癌根治術后 ERAS 組與非 ERAS（對照組）患者之間應激指標的影響，結果顯示，ERAS 組患者術后 TNF-α、IL-1β、IL-6 和干擾素-γ 水平顯著低于非 ERAS（對照組），從而得出 ERAS 可降低結直腸癌根治術后患者的應激反應從而促進患者康復的結論，其與我們前期的研究[35]結果相一致，即采用 ERAS 方案進行干預后，ERAS 組患者術后 24 h、48 h 及 72 h 的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平明顯低于傳統治療組，提示應用 ERAS 策略能夠明顯降低患者的應激反應。
由此可見，盡管目前關于 ERAS 對外科手術患者應激反應的影響研究相對仍較少，但已有的研究結果表明，ERAS 可降低外科手術患者的應激反應，促進患者術后胃腸功能恢復，加速患者康復。
5 小結與展望
ERAS 方案對當前的外科圍手術期的處理提出了巨大的挑戰，但是 ERAS 畢竟作為一個全新的治療理念還在不斷地豐富與發展中。需要指出的是，ERAS 并不是一套墨守成規的指導意見，凡是能夠減輕患者的應激狀態、加速患者術后康復的措施都可以應用于 ERAS。ERAS 促進患者術后恢復的機制較復雜，仍有待于進一步加以研究。
目前阻礙 ERAS 觀念普及的主要原因在于醫護人員、患者及家屬的傳統理念尚未得到根本改變，因此，制定特定疾病的 ERAS 臨床路徑，需要加強學術交流與宣傳，改變醫、患的傳統理念，將充分止痛、術后早期下床、早期恢復飲食的理念不斷推廣，并加強外科、麻醉、護理等團隊的多學科合作即外科系統的多學科協作診療模式，將現代的外科技術及理論進行集成創新，實現多學科的跨界發展，由此方有可能使患者獲益，提高患者的治療效果，減輕手術應激反應，加速患者的術后康復。可以預見的是，隨著目前對 ERAS 研究的不斷深入，對 ERAS 與手術應激的關系研究也將越來越多，能夠降低患者圍手術期應激反應的措施都有可能被納入到 ERAS 中。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）自 1997 年被提出以來，經過臨床的不斷驗證，現已逐漸成為成熟的外科治療理念之一，其安全性和有效性已在胃癌及結直腸癌外科治療中逐漸被證實。目前已有較多的臨床研究證實了 ERAS 可促進胃腸道手術患者術后腸道功能的恢復、加快患者術后康復、縮短住院時間和降低醫療費用。ERAS 加快患者術后康復的機制較為復雜，目前的研究多認為其是通過降低圍手術期患者的應激水平來減輕患者的生理和心理的應激反應，從而促進手術患者盡快從外科手術的創傷中恢復。筆者現從 ERAS 降低圍手術期患者應激水平這一角度對其進行綜述。
1 應激的概念及患者對外科手術的應激反應
1.1 應激的概念
應激的概念最早由物理學家在研究力學時引入，其原意是描述一個系統在外力的作用下進行相互對抗時所處的一種超負荷狀態。加拿大生物學家塞里（Hans Selye）于 1936 年最早將“應激”這個詞引入了生物醫學領域，并由此提出了生物應激學說，其本質是機體對外界刺激的一種非特異性、防御性及保護性的反應。
由于各個觀察者的研究側重點不同，研究對象也不同，因此，在不同時期對應激概念的理解也不盡相同。目前對應激的研究已由宏觀世界進入了分子生物學水平[1-2]。生物學家在研究生物與環境之間的關系時把應激看作是機體與環境之間的不適應狀態，也就是說當個體感知到外界的環境刺激后，其生理和心理會產生一種主要是以神經內分泌反應為主、多個系統參與的一系列生理功能變化的自我保護反應，以對抗外界各種強烈刺激的損傷性作用，并對各種應激反應加以調節，進而對人體起到保護作用。
在機體多個系統的調節參與下，適度的應激反應對人體是有利的，對促進機體新陳代謝及增強機體免疫功能都有重要意義。然而在某些情況下，比如外界刺激源過強及機體的調節功能減弱，均會導致機體產生過度的應激反應，并進一步影響機體的生理功能，包括抑制胃腸道功能、導致血流動力學改變、促進血栓形成、降低機體的免疫功能、加重心腦血管和呼吸系統的負擔，甚至誘發多器官功能不全等[3]。
應激反應受多種因素影響，包括患者個體的易感性、應激源的強度、個體對應激的認知評價及承受能力、社會支持的力度等[4]。通過降低應激的強度或加強個體對應激的認知評價及承受能力均能在一定程度上降低患者的應激反應。
1.2 患者對外科手術的應激反應
外科手術作為一項重大的應激事件，是引發患者過度應激反應的最常見的因素。適當降低患者圍手術期的心理和身體的應激反應，對患者術后康復具有積極的臨床意義[5]。
圍手術期一系列的處理措施如灌腸、留置胃管、術前口服瀉藥、圍手術期焦慮、睡眠狀況不佳、術后疼痛等都會對患者的生理和心理產生強烈的刺激，加重患者的應激反應，進而有可能影響到患者對各項治療措施的配合力度，并最終影響到患者的康復效果[6-7]，甚至會增加手術風險；同時，若患者心理應激過大，有可能加重身體應激，造成一系列連鎖反應，包括多個器官、多個系統的功能障礙，影響患者的術后康復，因而需要良好的醫療環境和心理疏導加以調節，否則會使患者產生焦慮、孤獨、抵抗等各種負面情緒。因而，良好的醫療環境和積極的心理疏導可增強患者的信心，調動患者的積極性。
近年來，隨著人們對機體應激反應研究的逐漸深入，有關應激反應在患者術后康復中的作用的認識也逐漸加深。現在的觀點普遍認為，應激反應在患者術后的不良反應以及重大并發癥的發生中起重要作用，減少手術應激是患者術后康復加速的基礎[8]。通過圍手術期一系列的優化措施可以降低患者的應激反應，減少手術并發癥，加快患者的康復。
2 機體應激反應的臨床檢測指標
激發圍手術期應激反應的其中一個重要因素就是手術創傷所引起機體的局部炎性反應及細胞因子的釋放[9-14]。
手術應激可導致組織細胞損傷，機體對這一損傷迅速產生反應，刺激單核-巨噬細胞系統增生，進而造成機體中性粒細胞及內皮細胞迅速增加，白細胞（WBC）升高，通過檢測和分析血液中 WBC 的升高程度可判斷手術應激程度的高低。C 反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，在誘導術后全身炎癥反應及免疫反應中起重要作用，血清 CRP 濃度與創傷大小呈正相關，其可作為體現機體總體創傷程度的指標。因此，WBC 和 CRP 水平可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。
炎癥反應的核心是細胞因子的釋放，通過檢測機體細胞因子可大致評估患者的應激反應程度。細胞因子可分為前炎細胞因子和抗炎細胞因子，前炎細胞因子主要有腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、IL-8 等，其中的 TNF-α 能促進多種細胞因子的釋放，是一種廣譜炎性介質[14]，而外科手術是刺激其產生的主要原因，因此，TNF-α 也是臨床觀察創傷應激程度常用的理想指標。IL-6 和 IL-8 是評價急性期機體應激水平的重要細胞因子，正常情況下 IL-6 和 IL-8 在人體內保持在較低水平，但是手術可引起其升高，且升高的程度與手術對機體組織損傷強度、刺激程度及術后機體并發癥的發生有著密切的相關性[15-16]。有研究[17-19]結果證實，手術對機體損傷的程度與血清 IL-6 和 IL-8 水平呈正比；一般情況下，IL-6 和 IL-8 水平在術后第 1 天達到高峰，且其濃度主要與手術操作方式、手術時間長短、術后感染性并發癥等因素密切相關。因此，監測手術前、后血清 IL-6 和 IL-8 水平有助于評估機體的應激程度，可以作為應激反應的敏感指標。
有研究[20]證實，皮質醇激素濃度的變化與手術應激、自身激素水平、晝夜節律等因素密切相關，通過檢測皮質醇激素濃度的變化水平也能夠在一定程度上反映感染性和非感染性炎癥反應水平，是機體應激反應中的一個靈敏指標。當機體受到嚴重創傷后，可通過一系列的信號轉導通路分泌大量糖皮質激素，使血中皮質醇濃度迅速升高，且皮質醇濃度升高水平與應激程度的強弱密切相關，是一種非常重要的應激介質。血中皮質醇濃度與手術進程呈現良好的時間相關性，即麻醉手術開始后血漿皮質醇水平升高，至術后第 1 天血漿濃度達高峰，在無其他并發癥的情況下，一般在術后 2～3 d 下降并接近術前水平。因此，皮質醇激素的水平與患者的應激程度密切相關，也可以作為機體應激反應的敏感指標。
3 ERAS 的核心理念與應激
ERAS 是通過多學科團隊協作，將營養支持、麻醉學、疼痛控制、外科手術等方面的新方案與傳統術后護理方法的改進有機結合，主要包括快速康復麻醉技術、快速康復微創技術、最佳鎮痛技術、快速康復護理技術如術后早期進食和運動等，通過優化圍手術期管理方案，以達到減少或減輕圍手術期的創傷應激反應、促進患者術后腸道功能恢復、加快術后康復、縮短住院時間和降低醫療費的目的[21-24]。
ERAS 的核心內容包括 5 個措施：① 圍手術期多模式鎮痛；② 術后早期下床活動；③ 術后早期進食水；④ 避免或減少使用胃管、腹腔引流管等；⑤ 控制性輸液，避免過多或過少的液體輸注[25-27]。
ERAS 方案建議主動采用鎮痛方法來減輕患者的術后不適，促使患者術后早期下床活動，可在一定程度上降低患者的術后應激程度，對患者的心理和生理刺激程度較小，可明顯減輕患者的應激反應，加快患者身體各個器官功能的恢復，從而達到加快患者術后恢復的目的。促進術后康復的麻醉管理專家共識[28] 強調了麻醉在圍手術期所起的作用，術前由固定的麻醉醫師對患者進行健康宣教，進行個體化評估和 ERAS 理念介紹，能夠有效減輕患者焦慮的情緒，更好地配合醫護人員共同治療。麻醉科醫生通過采用各種已證實的有效的方法來減輕患者疼痛，并優化術前、術中及術后患者的一系列管理策略，降低手術傷害性刺激反應，在圍手術期降低患者的應激反應如內分泌、代謝、免疫反應等，將各種不良反應如疼痛、惡心、嘔吐等降至最低水平，以此達到降低患者的手術應激反應，減少手術并發癥，提高患者康復質量，加速患者術后康復的目的[29]。
患者術后早期下床活動可促進胃腸道功能恢復，改善營養狀況，進而提前進食水，降低手術對胃腸道功能的應激反應。但是，傳統觀點不建議患者術后早期下床活動，認為一方面患者術后身體虛弱，可能有跌倒、摔傷的風險；另一方面是考慮到術后過早下床活動引起傷口裂開、有造成術后吻合口漏的風險，且患者因術后疼痛、術后攜帶引流管不便等原因，不愿意主動下床活動[30]。而 ERAS 理念則鼓勵患者術后早期下床活動，通過強有效的鎮痛、醫護人員充分的溝通講解，使患者克服術后的恐懼心理，早日下床活動，促進各器官功能的恢復，減輕手術應激，從而促進患者早日康復，這與傳統的觀點大相徑庭。盡管臨床醫生就患者術后能否早期下床活動目前尚未達成一致共識，但目前尚未有證據顯示術后早期下床活動增加患者傷口裂開、感染、愈合不良的風險，也沒有研究表明術后早期下床活動增加了患者吻合口漏的風險。
ERAS 策略建議患者術后早期進食飲水、盡早拔管、避免或減少使用鼻胃管、控制性輸液等一系列措施，可盡早恢復患者的腸內營養，對腸內黏膜起到一定程度的保護作用，維持正常的腸黏膜屏障功能及腸道菌群比例，避免由于腸道菌群失調引起二重感染，使患者的身體器官功能盡快恢復正常，減輕患者術后的應激反應[31]。
傳統的觀點建議患者術后按體質量補充充足的液體，在胃腸道手術后早期以腸外營養支持治療為主，以達到促進傷口愈合的目的。但大量補液增加了患者心功能衰竭、水腫的風險，尤其對患有心臟病的患者更應注意限制補液量，并控制補液速度。ERAS 策略建議患者在術后行控制性輸液，即術后僅補充基礎能量需求，避免過多或過少的液體輸注，并控制輸液速度，這與傳統觀點相比無疑是一個巨大的轉變。由于患者在術后早期即開始進食水，因此控制性輸液不會存在補液量不足的問題。需要指出的是，目前的研究尚未發現控制性輸液影響患者的傷口愈合。因此，ERAS 策略建議患者在術后行控制性輸液、避免過多或過少的液體輸注對加快患者術后康復具有重要意義。
4 ERAS 減輕外科手術患者應激反應的臨床研究現狀
外科手術本身會對患者心理產生強烈的刺激，而腹腔鏡微創手術已成為目前的主流術式，腹腔鏡手術與傳統手術相比，可顯著減輕患者的疼痛不適反應，減輕患者的應激反應，越來越多的臨床研究[18, 30]數據表明，腹腔鏡手術聯合 ERAS 可以進一步加速患者康復并縮短住院時間。
隨著 ERAS 理念在醫護人員中的普及逐步加深，對于 ERAS 與患者應激反應之間關系的研究也逐漸增多。蘆霞等[32]通過比較 ERAS 組與傳統治療組患者的應激指標包括 CRP、WBC 及 IL-6，研究了快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者的應激指標的影響，結果顯示，ERAS 組患者的應激指標 CRP、WBC 及 IL-6 的水平顯著低于傳統治療組，并證實 ERAS 有助于降低患者的應激反應，縮短住院時間，促進患者康復。廖信芳等[33]研究了 ERAS 聯合腹腔鏡應用于遠端胃癌根治術對患者手術應激的影響，結果顯示，ERAS 組術后下床活動時間、術后住院時間及術后首次排氣時間均短于對照組，住院總費用低于對照組，且 ERAS 組術后第 1、4、7 天 CRP 和 IL-6 水平均明顯低于對照組，表明 ERAS 聯合腹腔鏡應用于遠端胃癌根治術是安全、可行的，能減輕患者術后手術應激、改善患者術后的營養狀態，促進患者術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，加快患者康復。Ren 等[34]研究了結直腸癌根治術后 ERAS 組與非 ERAS（對照組）患者之間應激指標的影響，結果顯示，ERAS 組患者術后 TNF-α、IL-1β、IL-6 和干擾素-γ 水平顯著低于非 ERAS（對照組），從而得出 ERAS 可降低結直腸癌根治術后患者的應激反應從而促進患者康復的結論，其與我們前期的研究[35]結果相一致，即采用 ERAS 方案進行干預后，ERAS 組患者術后 24 h、48 h 及 72 h 的應激指標 WBC、CRP 及 IL-6 水平明顯低于傳統治療組，提示應用 ERAS 策略能夠明顯降低患者的應激反應。
由此可見，盡管目前關于 ERAS 對外科手術患者應激反應的影響研究相對仍較少，但已有的研究結果表明，ERAS 可降低外科手術患者的應激反應，促進患者術后胃腸功能恢復，加速患者康復。
5 小結與展望
ERAS 方案對當前的外科圍手術期的處理提出了巨大的挑戰，但是 ERAS 畢竟作為一個全新的治療理念還在不斷地豐富與發展中。需要指出的是，ERAS 并不是一套墨守成規的指導意見，凡是能夠減輕患者的應激狀態、加速患者術后康復的措施都可以應用于 ERAS。ERAS 促進患者術后恢復的機制較復雜，仍有待于進一步加以研究。
目前阻礙 ERAS 觀念普及的主要原因在于醫護人員、患者及家屬的傳統理念尚未得到根本改變，因此，制定特定疾病的 ERAS 臨床路徑，需要加強學術交流與宣傳，改變醫、患的傳統理念，將充分止痛、術后早期下床、早期恢復飲食的理念不斷推廣，并加強外科、麻醉、護理等團隊的多學科合作即外科系統的多學科協作診療模式，將現代的外科技術及理論進行集成創新，實現多學科的跨界發展，由此方有可能使患者獲益，提高患者的治療效果，減輕手術應激反應，加速患者的術后康復。可以預見的是，隨著目前對 ERAS 研究的不斷深入，對 ERAS 與手術應激的關系研究也將越來越多，能夠降低患者圍手術期應激反應的措施都有可能被納入到 ERAS 中。