引用本文： 楊聯, 張超超, 李德衛, 毛蕓. 肝細胞肝癌在釓塞酸二鈉增強 MRI 中肝膽期信號表現與預后的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 708-713. doi: 10.7507/1007-9424.201711069 復制
原發性肝細胞肝癌（以下簡稱肝癌）是世界上最常見且惡性程度較高的腫瘤之一，發病率在惡性腫瘤中位居第 6 位，死亡率位居第 2 位[1-2] 。在高風險人群中準確地檢測出早期肝癌患者是改善其預后的重要方法[3-5]。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）作為一種肝膽特異性對比劑，被正常功能的肝細胞選擇性攝取后利用病灶和肝臟之間良好的對比度能更好地檢測肝癌。缺乏攝取功能的病變如肝癌等在肝膽期即注射對比劑約 20 min 后呈相對低信號，其中 10%～30% 可呈等信號或高信號[6]，利用這一新型的肝膽特異性對比劑，不僅能對肝細胞功能進行評估，而且能通過肝膽期的信號表現獲得疾病預后相關的信息[7-10]。本研究回顧性收集行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查的肝癌患者的肝膽期信號并分析其與肝癌患者的病理分化程度、腫瘤分期、無瘤生存時間等的關系。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 2014 年 1 月至 2017 年 1 月期間行手術切除并經病理診斷明確的肝癌患者；② 術前患者 Child 分級為 A 級或 B 級；③ 無門靜脈侵犯、腫瘤破裂或遠處轉移；④ 術前 2 周內行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查；⑤ 年齡 20～80 歲；⑥ 不合并其他嚴重系統性疾病。
1.1.2 排除標準
① 患者未選擇行手術治療或術后病理檢查結果為肝癌以外的其他病變；② 術前患者 Child 分級為 C 級；③ 年齡>80 歲或<20 歲；④ 資料不全的患者。
1.2 MRI 檢查
采用西門子 Trio 3.0 T I-class MR 掃描儀完成 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查，造影劑為德國拜耳先靈醫藥公司生產的 Gd-EOB-DTPA 注射液（商品名為 primovist?，普美顯）。采用高壓注射器將造影劑經肘前靜脈以 25 μmol/kg 及流率 1 mL/s 注射，然后以相同流率注射 20 mL 生理鹽水沖洗導管。平掃序列包括 T1WI、T2WI、彌散加權成像及用于與強化后序列比較的橫軸面及冠狀面的容積式內插值法屏氣檢查序列。動態期包括動脈早期、動脈晚期、門靜脈期及平衡期，掃描時間分別為注射對比劑后 15 s、30 s、60 s 及 120 s。注射對比劑 20 min 后采集 1 次肝膽期圖像。掃描參數如下：TR/TE 為 4.0 ms/1.4 ms，翻轉角為 10°，矩陣為 320×224，成像視野為 300～420 mm，層厚為 1.5 mm。
1.3 影像學分析
所有的圖像均由 1 位具有多年放射科工作經驗的醫師進行數據分析，放射科醫師不知曉患者的臨床和病理信息。影像學評價項目：病灶的數目、大小及邊界，其中選取病灶的最大直徑作為病灶大小，邊界是根據病灶是否與周圍肝組織分界清楚分為清楚和模糊。不均勻高信號的定義是在肝膽期可見對比劑攝取且信號不均勻，在病灶局部內呈相對高信號；均勻低信號的定義則是肝膽期未見對比劑攝取且呈完全低信號[11]。對于多病灶的病例，若有 1 個病灶在肝膽期表現為不均勻高信號即納入不均勻高信號組。
1.4 臨床病理觀察指標
患者的臨床信息均在重慶醫科大學附屬第一醫院病歷管理系統中獲得，其中包括年齡、性別、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TB）、白蛋白（Alb）、凝血酶原時間（PT）、甲胎蛋白（AFP）、肝硬變、腹水、分化程度、Child 分級及 BCLC 分期。
1.5 術后隨訪
隨訪起始時間為患者的手術日期，隨訪至腫瘤復發或研究截止時間（2017 年 6 月 1 日）。患者出院后每 3 個月復查上腹部增強 CT 或 MRI。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。分類變量采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗，連續變量采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用 Mann-Whitney U 檢驗。無瘤生存曲線采用 Kaplan-Meier 生存曲線的 log-rank 檢驗。對影響肝癌患者無瘤生存時間的因素進行單因素分析，將單因素分析結果中有統計學意義或臨床上考慮與患者的無瘤生存時間有關的變量納入 Cox 比例風險回歸模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本資料
2014 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 1 日期間在重慶醫科大學附屬第一醫院行手術根治性切除并經病理檢查證實為肝癌患者共 315 例，其中術前行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查共 91 例，其中有 12 例含門靜脈侵犯、1 例合并乳腺惡性腫瘤及 1 例年齡>80 歲的患者被排除，最終納入 77 例患者。根據肝膽期信號表現（圖 1 和圖 2）分為均勻低信號組（45 例）和不均勻高信號組（32 例），2 組間患者的臨床和病理特征比較見表 1。2 組間患者的年齡、性別、病因、ALT、TB、Alb、PT、AFP、伴肝硬化、伴腹水、分化程度、Child 分級、病灶直徑、病灶邊界及病灶數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但不均勻高信號組分期更晚，二者間比較差異有統計學意義（P=0.001）。
圖1
示一例 60 歲男性患者，病理診斷為中分化肝癌，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 平掃期表現為相對低信號（a）；肝膽期仍可見對比劑攝取，表現為不均勻高信號（b）
圖2
示一例 26 歲女性患者，病理診斷為中分化肝癌，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 平掃期表現為相對低信號（a）；肝膽期未見對比劑攝取，表現為均勻低信號（b）
表1
2 組患者的臨床病理特征比較
2.2 2 組患者的復發或死亡情況
均勻低信號組的 45 例患者中，有 9 例患者隨訪至腫瘤復發，1 例患者隨訪至 4 個月時因腫瘤復發而死亡，2 例患者隨訪至 3 個月時失訪，1 例患者隨訪至 15 個月時失訪，余 32 例患者均隨訪至研究截止時間（其中有 4 例患者隨訪時間不足 1 年，分別為 6、6、7 及 7 個月）。
不均勻高信號組的 32 例患者中有 14 例隨訪至腫瘤復發，1 例隨訪至 9 個月時失訪，余 17 例均隨訪至研究截止時間（其中有 6 例患者隨訪時間不足 1 年，分別為 8、8、9、9、9 及 9 個月）。
2.3 2 組患者的生存情況
均勻低信號組和不均勻高信號組患者的無瘤生存時間分別為（17.0±9.8）個月和（12.4±10.4）個月。Kaplan-Meier 生存曲線的 log-rank 分析結果顯示，均勻低信號組的無瘤生存時間明顯優于不均勻高信號組（P=0.020），見圖 3。
圖3
2 組患者的無瘤生存曲線比較
2.4 肝癌患者無瘤生存時間的影響因素分析結果
將影響肝癌患者無瘤生存時間的各項因素進行單因素分析后發現，除肝膽期信號外，其他因素如AFP、病因、肝硬化、腹水、分化程度、BCLC分期及病灶邊界對無瘤生存時間均無影響（P>0.05），見表 2。進一步將臨床上認為可能影響患者無瘤生存時間的肝膽期信號、BCLC 分期及分化程度納入 Cox 比例風險回歸模型后發現，不均勻高信號仍是影響患者無瘤生存時間的危險因素（P=0.047），見表 3。
表2
影響肝癌患者無瘤生存時間的單因素分析結果
表3
影響肝癌患者無瘤生存時間的多因素分析結果
3 討論
Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 作為近年來臨床上廣泛應用于肝癌的影像學檢查方法[12]，特別是在診斷<2 cm 的肝癌方面較常規增強 CT 檢查具有更高的準確度[13-14]；且有文獻[15-16]報道，術前經 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 評估更有利于為患者選擇最佳的治療策略及改善預后。
本研究中，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 肝膽期中呈不均勻高信號的肝癌患者表現出更短的無瘤生存時間，這與 Kitao 等[8]分析的肝癌在肝膽期的信號強化情況與臨床預后的關系所得出的結論不同，他們認為肝膽期的均勻低信號是影響其無瘤生存時間的危險因素，分析其原因可能與肝膽期信號強度的選擇和判斷標準有關[7-8, 17]。本研究中是利用視覺對肝膽期信號進行評估分類，雖存在不客觀性，但也能在一定程度上反映問題，且既往的文獻報道中也不乏有支持的觀點，如 Fujita 等[18]分析 55 例肝癌患者的無瘤生存時間與肝膽期信號強度的關系，得出不均勻高信號是影響其無瘤生存時間的獨立危險因素，分析其原因可能為腫瘤病灶進展可能是自均勻性向異質性發展的過程，而肝癌的異質性是影響患者預后的因素[19]。肝癌患者在行根治性手術切除術后的早期復發是與被切除病灶的生物學特征密切相關的，而晚期復發則是與肝硬化背景密切相關[20-21]。本研究中也證實肝癌肝膽期信號的異質性作為病灶的生物學特征之一，與患者的復發密切相關。
目前廣泛用于肝癌分期的標準主要包括 BCLC 分期、Okuda 分期等，BCLC 分期被推薦用于肝癌，指導早期肝癌的治療[22]。在本研究中，不均勻高信號組患者的 BCLC 分期較均勻低信號組更晚（P<0.05），這可能直接影響了 2 組患者的無瘤生存時間。
近年來關于肝癌肝膽期信號表現與腫瘤分化程度之間的關系是具有爭議性的，并未得出一致的結論[17, 23]。本研究中均勻低信號組和不均勻高信號組間患者的腫瘤分化程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。既往也有文獻報道如劉曦嬌等[24]通過分析 48 例肝癌患者的 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 肝膽期強化情況與術后腫瘤分化程度的關系，發現肝膽期強化情況與病理學分化程度均不存在統計學意義。另外，本研究中均勻低信號組和不均勻高信號組間患者的 AFP 水平、腫瘤大小與預后之間的關系不具有統計學意義，但是結合之前的文獻[25-26]報道，仍不能否定它們是影響預后的因素，因此，還需要更大樣本的試驗來進一步證實。
本回顧性研究有一定局限性：① 樣本量少，隨訪時間相對較短，未進行總體生存率的分析比較。② 通過視覺評估簡單地將肝膽期信號進行分類，缺乏客觀的可重復測量指標，結果可能并不精確，詳細的分類可能會有利于得出更準確的結論。③ 文中并未對肝膽期信號的表現及分類進行多次重復性評估，存在一定偏倚。
總體而言，肝癌在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 的肝膽期表現為不均勻高信號可能是肝癌復發的危險因素。利用 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 能夠為肝癌的患者提供更多的臨床相關信息，指導患者隨訪計劃，預防或減少復發。
原發性肝細胞肝癌（以下簡稱肝癌）是世界上最常見且惡性程度較高的腫瘤之一，發病率在惡性腫瘤中位居第 6 位，死亡率位居第 2 位[1-2] 。在高風險人群中準確地檢測出早期肝癌患者是改善其預后的重要方法[3-5]。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）作為一種肝膽特異性對比劑，被正常功能的肝細胞選擇性攝取后利用病灶和肝臟之間良好的對比度能更好地檢測肝癌。缺乏攝取功能的病變如肝癌等在肝膽期即注射對比劑約 20 min 后呈相對低信號，其中 10%～30% 可呈等信號或高信號[6]，利用這一新型的肝膽特異性對比劑，不僅能對肝細胞功能進行評估，而且能通過肝膽期的信號表現獲得疾病預后相關的信息[7-10]。本研究回顧性收集行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查的肝癌患者的肝膽期信號并分析其與肝癌患者的病理分化程度、腫瘤分期、無瘤生存時間等的關系。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 2014 年 1 月至 2017 年 1 月期間行手術切除并經病理診斷明確的肝癌患者；② 術前患者 Child 分級為 A 級或 B 級；③ 無門靜脈侵犯、腫瘤破裂或遠處轉移；④ 術前 2 周內行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查；⑤ 年齡 20～80 歲；⑥ 不合并其他嚴重系統性疾病。
1.1.2 排除標準
① 患者未選擇行手術治療或術后病理檢查結果為肝癌以外的其他病變；② 術前患者 Child 分級為 C 級；③ 年齡>80 歲或<20 歲；④ 資料不全的患者。
1.2 MRI 檢查
采用西門子 Trio 3.0 T I-class MR 掃描儀完成 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查，造影劑為德國拜耳先靈醫藥公司生產的 Gd-EOB-DTPA 注射液（商品名為 primovist?，普美顯）。采用高壓注射器將造影劑經肘前靜脈以 25 μmol/kg 及流率 1 mL/s 注射，然后以相同流率注射 20 mL 生理鹽水沖洗導管。平掃序列包括 T1WI、T2WI、彌散加權成像及用于與強化后序列比較的橫軸面及冠狀面的容積式內插值法屏氣檢查序列。動態期包括動脈早期、動脈晚期、門靜脈期及平衡期，掃描時間分別為注射對比劑后 15 s、30 s、60 s 及 120 s。注射對比劑 20 min 后采集 1 次肝膽期圖像。掃描參數如下：TR/TE 為 4.0 ms/1.4 ms，翻轉角為 10°，矩陣為 320×224，成像視野為 300～420 mm，層厚為 1.5 mm。
1.3 影像學分析
所有的圖像均由 1 位具有多年放射科工作經驗的醫師進行數據分析，放射科醫師不知曉患者的臨床和病理信息。影像學評價項目：病灶的數目、大小及邊界，其中選取病灶的最大直徑作為病灶大小，邊界是根據病灶是否與周圍肝組織分界清楚分為清楚和模糊。不均勻高信號的定義是在肝膽期可見對比劑攝取且信號不均勻，在病灶局部內呈相對高信號；均勻低信號的定義則是肝膽期未見對比劑攝取且呈完全低信號[11]。對于多病灶的病例，若有 1 個病灶在肝膽期表現為不均勻高信號即納入不均勻高信號組。
1.4 臨床病理觀察指標
患者的臨床信息均在重慶醫科大學附屬第一醫院病歷管理系統中獲得，其中包括年齡、性別、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TB）、白蛋白（Alb）、凝血酶原時間（PT）、甲胎蛋白（AFP）、肝硬變、腹水、分化程度、Child 分級及 BCLC 分期。
1.5 術后隨訪
隨訪起始時間為患者的手術日期，隨訪至腫瘤復發或研究截止時間（2017 年 6 月 1 日）。患者出院后每 3 個月復查上腹部增強 CT 或 MRI。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。分類變量采用卡方檢驗或 Fisher 檢驗，連續變量采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用 Mann-Whitney U 檢驗。無瘤生存曲線采用 Kaplan-Meier 生存曲線的 log-rank 檢驗。對影響肝癌患者無瘤生存時間的因素進行單因素分析，將單因素分析結果中有統計學意義或臨床上考慮與患者的無瘤生存時間有關的變量納入 Cox 比例風險回歸模型進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基本資料
2014 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 1 日期間在重慶醫科大學附屬第一醫院行手術根治性切除并經病理檢查證實為肝癌患者共 315 例，其中術前行 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查共 91 例，其中有 12 例含門靜脈侵犯、1 例合并乳腺惡性腫瘤及 1 例年齡>80 歲的患者被排除，最終納入 77 例患者。根據肝膽期信號表現（圖 1 和圖 2）分為均勻低信號組（45 例）和不均勻高信號組（32 例），2 組間患者的臨床和病理特征比較見表 1。2 組間患者的年齡、性別、病因、ALT、TB、Alb、PT、AFP、伴肝硬化、伴腹水、分化程度、Child 分級、病灶直徑、病灶邊界及病灶數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但不均勻高信號組分期更晚，二者間比較差異有統計學意義（P=0.001）。
圖1
示一例 60 歲男性患者，病理診斷為中分化肝癌，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 平掃期表現為相對低信號（a）；肝膽期仍可見對比劑攝取，表現為不均勻高信號（b）
圖2
示一例 26 歲女性患者，病理診斷為中分化肝癌，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 平掃期表現為相對低信號（a）；肝膽期未見對比劑攝取，表現為均勻低信號（b）
表1
2 組患者的臨床病理特征比較
2.2 2 組患者的復發或死亡情況
均勻低信號組的 45 例患者中，有 9 例患者隨訪至腫瘤復發，1 例患者隨訪至 4 個月時因腫瘤復發而死亡，2 例患者隨訪至 3 個月時失訪，1 例患者隨訪至 15 個月時失訪，余 32 例患者均隨訪至研究截止時間（其中有 4 例患者隨訪時間不足 1 年，分別為 6、6、7 及 7 個月）。
不均勻高信號組的 32 例患者中有 14 例隨訪至腫瘤復發，1 例隨訪至 9 個月時失訪，余 17 例均隨訪至研究截止時間（其中有 6 例患者隨訪時間不足 1 年，分別為 8、8、9、9、9 及 9 個月）。
2.3 2 組患者的生存情況
均勻低信號組和不均勻高信號組患者的無瘤生存時間分別為（17.0±9.8）個月和（12.4±10.4）個月。Kaplan-Meier 生存曲線的 log-rank 分析結果顯示，均勻低信號組的無瘤生存時間明顯優于不均勻高信號組（P=0.020），見圖 3。
圖3
2 組患者的無瘤生存曲線比較
2.4 肝癌患者無瘤生存時間的影響因素分析結果
將影響肝癌患者無瘤生存時間的各項因素進行單因素分析后發現，除肝膽期信號外，其他因素如AFP、病因、肝硬化、腹水、分化程度、BCLC分期及病灶邊界對無瘤生存時間均無影響（P>0.05），見表 2。進一步將臨床上認為可能影響患者無瘤生存時間的肝膽期信號、BCLC 分期及分化程度納入 Cox 比例風險回歸模型后發現，不均勻高信號仍是影響患者無瘤生存時間的危險因素（P=0.047），見表 3。
表2
影響肝癌患者無瘤生存時間的單因素分析結果
表3
影響肝癌患者無瘤生存時間的多因素分析結果
3 討論
Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 作為近年來臨床上廣泛應用于肝癌的影像學檢查方法[12]，特別是在診斷<2 cm 的肝癌方面較常規增強 CT 檢查具有更高的準確度[13-14]；且有文獻[15-16]報道，術前經 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 評估更有利于為患者選擇最佳的治療策略及改善預后。
本研究中，在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 肝膽期中呈不均勻高信號的肝癌患者表現出更短的無瘤生存時間，這與 Kitao 等[8]分析的肝癌在肝膽期的信號強化情況與臨床預后的關系所得出的結論不同，他們認為肝膽期的均勻低信號是影響其無瘤生存時間的危險因素，分析其原因可能與肝膽期信號強度的選擇和判斷標準有關[7-8, 17]。本研究中是利用視覺對肝膽期信號進行評估分類，雖存在不客觀性，但也能在一定程度上反映問題，且既往的文獻報道中也不乏有支持的觀點，如 Fujita 等[18]分析 55 例肝癌患者的無瘤生存時間與肝膽期信號強度的關系，得出不均勻高信號是影響其無瘤生存時間的獨立危險因素，分析其原因可能為腫瘤病灶進展可能是自均勻性向異質性發展的過程，而肝癌的異質性是影響患者預后的因素[19]。肝癌患者在行根治性手術切除術后的早期復發是與被切除病灶的生物學特征密切相關的，而晚期復發則是與肝硬化背景密切相關[20-21]。本研究中也證實肝癌肝膽期信號的異質性作為病灶的生物學特征之一，與患者的復發密切相關。
目前廣泛用于肝癌分期的標準主要包括 BCLC 分期、Okuda 分期等，BCLC 分期被推薦用于肝癌，指導早期肝癌的治療[22]。在本研究中，不均勻高信號組患者的 BCLC 分期較均勻低信號組更晚（P<0.05），這可能直接影響了 2 組患者的無瘤生存時間。
近年來關于肝癌肝膽期信號表現與腫瘤分化程度之間的關系是具有爭議性的，并未得出一致的結論[17, 23]。本研究中均勻低信號組和不均勻高信號組間患者的腫瘤分化程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。既往也有文獻報道如劉曦嬌等[24]通過分析 48 例肝癌患者的 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 肝膽期強化情況與術后腫瘤分化程度的關系，發現肝膽期強化情況與病理學分化程度均不存在統計學意義。另外，本研究中均勻低信號組和不均勻高信號組間患者的 AFP 水平、腫瘤大小與預后之間的關系不具有統計學意義，但是結合之前的文獻[25-26]報道，仍不能否定它們是影響預后的因素，因此，還需要更大樣本的試驗來進一步證實。
本回顧性研究有一定局限性：① 樣本量少，隨訪時間相對較短，未進行總體生存率的分析比較。② 通過視覺評估簡單地將肝膽期信號進行分類，缺乏客觀的可重復測量指標，結果可能并不精確，詳細的分類可能會有利于得出更準確的結論。③ 文中并未對肝膽期信號的表現及分類進行多次重復性評估，存在一定偏倚。
總體而言，肝癌在 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 的肝膽期表現為不均勻高信號可能是肝癌復發的危險因素。利用 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 能夠為肝癌的患者提供更多的臨床相關信息，指導患者隨訪計劃，預防或減少復發。
