引用本文： 安祥, 胡偉明, 陸慧敏. 胰十二指腸切除術中胰管-空腸黏膜對黏膜 三層吻合與胰腺-空腸端端套入式吻合后 吻合口瘺的比較研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 428-432. doi: 10.7507/1007-9424.201711008 復制
胰十二指腸切除術（PD）自 1935 年 Whipple 等[1]首次報道至今已歷經了近一個世紀的發展。現階段，PD 成敗的關鍵已由病灶的完整切除轉為消化道重建[2-3]，其中胰腺與空腸的吻合最為常見[4]，應用最廣泛者為胰腺-空腸端端套入式吻合（以下簡稱套入式吻合）和胰管-空腸黏膜對黏膜三層吻合（以下簡稱三層吻合）兩種，各自的優缺點至今尚有爭議。2016 年國際胰腺外科學研究組（ISGPS）對術后胰瘺的定義及分級進行了更新和修訂[5]。本研究收集了四川大學華西醫院 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間收治的 147 例 PD 患者的臨床資料，旨在分析在新的診斷及分級標準下三層吻合和套入式吻合的術中及術后情況尤其是吻合口瘺的差異。
1 資料與方法
1.1 病例納入、排除標準及分組
1.1.1 納入標準
① 術前影像學明確診斷為胰頭或壺腹周圍腫瘤且無遠處轉移跡象；② 所有入組病例均行 PD 并有病理檢查結果；③ 腫瘤未侵犯門靜脈、腸系膜上動靜脈等周圍血管且無需聯合血管和（或）器官切除；④ 無嚴重的心、肺、腎、腦等多器官功能不全。⑤ 均由同一專業組從事本專業 20 年以上專家主刀完成手術。
1.1.2 排除標準
① 依從性較差難以嚴格遵醫囑者；② 存在嚴重合并癥并經積極調整后仍無法耐受手術者；③ 胰腺腫瘤侵犯重要血管或遠處轉移者；④ 術后放棄治療、中途轉院或出院致圍手術期資料不全者。
1.1.3 病例分組
將納入本研究的患者根據術中采用的吻合方式分為三層吻合組和套入式吻合組 2 組。
1.2 手術方法
所有患者均接受標準 PD 術，消化道重建方式按胰腸、膽腸、胃空腸順序行 Roux-en-Y 吻合，胰腸吻合采用如下兩種方式。
1.2.1 三層吻合
首先，在空腸對系膜緣去除相應大小的漿膜層。第 1 層在距胰腺斷端后方 1 cm 處用 4-0 PDS 線縫合胰腺被膜與空腸漿膜 3～5 針。第 2 層用 4-0 PDS 線縫合胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層 4～6 針。第 3 層時，先在空腸黏膜與主胰管相對應的位置打孔，用 5-0 PDS 線縫合主胰管與空腸黏膜后層，將支撐管放入吻合口內，至此，后壁縫合完畢，前壁吻合方式與后壁相同。第 4 層繼續縫合主胰管與空腸黏膜前層（圖 1）。第 5 層用 4-0 PDS 線間斷縫合胰腺斷端前緣實質與空腸漿肌層（圖 2）。第 6 層為前方胰腺被膜與空腸漿膜層的縫合（圖 3）。最終，吻合口形成前后對稱的三層結構（圖 4）。
圖1
示縫合主胰管與空腸黏膜層
圖2
示縫合胰腺前緣實質與空腸漿肌層
圖3
示縫合胰腺前緣被膜與空腸漿膜層
圖4
示三層吻合縫合完成后的效果圖
1.2.2 套入式吻合
距胰腺斷端 1.5 cm 處將胰腺后壁被膜與空腸后壁漿肌層縫合，再將空腸后壁與胰腺斷端后方實質進行全層間斷縫合。同樣在主胰管內置入支撐管并妥善固定，前壁吻合方式與后壁相同，最終將胰腺套入空腸內。
1.3 觀察指標
記錄 2 組患者的術中出血量、術中吻合時間、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后再手術率、術后死亡率以及術后并發癥包括胰瘺、膽瘺、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔感染及腹腹腔出血。胰瘺的診斷標準參照 2016 年 ISGPS 對術后胰瘺的定義及分級[5]，膽瘺、腹腔出血、腹腔感染及胃排空障礙的診斷標準參照文獻[6-8]。
1.4 統計學方法
使用統計軟件 SPSS 19.0 對數據進行分析，計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，計量資料的比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較結果
本研究搜集了四川大學華西醫院 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間收治的 147 例行標準 PD 患者，男 88 例，女 59 例；年齡（57.32±11.84）歲。所有病例均經術后病理診斷，胰頭癌 59 例，膽總管下端癌 21 例，壺腹周圍癌 32 例，良性疾病 35 例。其中三層吻合組 101 例，套入式吻合組 46 例，其具體基線資料見表 1，2 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術情況及術后并發癥情況
2 組患者的手術相關情況及術后相關情況見表 2。從表 2 可見，除了三層吻合組的胰腸吻合時間明顯長于套入式吻合組（t=3.016，P=0.005）外，2 組患者的術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后再手術率、術后死亡率以及并發癥如胰瘺、膽瘺、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔感染及腹腔出血率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者手術情況及術后并發癥情況
3 討論
隨著科學技術的發展，針對胰頭及壺腹周圍癌出現了高強度聚焦超聲刀、伽馬刀、生物靶向治療等諸多治療手段，但是 PD 作為唯一可能治愈的手術方式仍然是早中期胰腺腫瘤患者的首選，只是其在腹部外科中以操作繁瑣、創傷大、并發癥嚴重而著稱[4]。目前，雖然 PD 術后病死率已降至 5%～10%，但是其并發癥發生率仍高達 30%～50%[9-11]。盡管 2016 年 ISGPS 對胰瘺的診斷標準進行了修訂，不再將生化瘺（A 級胰瘺）作為真正的胰瘺，導致胰瘺發生率有所下降，但從本研究的結果來看，胰瘺仍然是 PD 術后并發癥中發生率最高的并發癥（9.52%）。
胰腺因其特殊的組織結構，術后胰腸吻合口瘺發生率遠遠高于膽腸及胃腸吻合口瘺發生率，由此引發的相關并發癥可能給患者帶來災難性后果[12]，如增加再手術率和術后死亡率，本研究中發生再手術 5 例，死亡 2 例，這些患者術后均有胰瘺的發生。
發生的胰瘺按部位分為單純性瘺和胰腸吻合口瘺，前者為殘余鉤突滲漏或縫線的針孔滲漏，后者為腸內消化液突破吻合口薄弱處進入腹腔導致胰漏，這兩種類型均與吻合方式密切相關。目前常用的吻合方式有胰胃吻合和胰腸吻合。
胰胃吻合以其位置毗鄰、吻合后張力小、胰蛋白酶原在胃內無法激活、吻合口不受胰腺斷端大小的限制等優勢獲得眾多學者支持[13]。如 Topal 等[3]進行的多中心隨機對照研究表明，胰胃吻合不僅術后胰瘺發生率低，且不增加其他并發癥的發生。但胰胃吻合也存在胰酶在胃酸中失活，導致胰腺外分泌減少、胰腺萎縮、增加術后胃排空障礙等缺點。因而，目前中華醫學會外科學分會已將胰腸吻合列為首選吻合方式，而將胰胃吻合列為備選方案[14]。
胰腸吻合方式主要有套入式吻合法和胰管對黏膜吻合法兩種。胰腸套入式吻合法以其操作簡單、避免吻合主胰管、利于推廣等優勢成為了目前應用最為廣泛的吻合方式[15]，但其同時也存在吻合時受胰腺殘端大小限制及術后腸液腐蝕胰腺斷面等不可回避的缺點。胰管對黏膜吻合因其解剖結構更符合生理，可避免術后胰管瘢痕性狹窄，獲得了眾多學者的支持。然而，對于這兩種胰腸吻合方式何者更優，學界尚無統一標準。有學者[16-17]認為，三層吻合法因吻合層數增加，胰腺斷面與空腸貼合更緊密，每一層縫線的張力相對降低，減少了對胰腺腺泡組織的切割，可有效降低術后胰瘺的發生率，推薦在技術條件允許的情況下盡量使用三層吻合法。但本研究結果顯示，三層吻合法的胰瘺發生率為 5.94%，雖然低于套入式吻合法的 15.22%，但經統計學比較二者并未顯示其差異有統計學意義（P>0.05），在膽瘺、腹腔出血等其他并發癥方面，三層吻合法也沒有顯示出明顯的優勢（P>0.05），且因其需要對胰管進行精細縫合并置入支撐管，同時需縫合胰腺實質層及被膜層，故三層吻合法比套入式吻合法的吻合時間更長（P=0.005）。根據本研究結果筆者認為，就目前的外科技術而言，單純增加胰腸吻合縫合的層數并不能顯著降低胰瘺的發生率，嚴密的機械連接也不意味著吻合口的生物愈合。苗毅等[18]的研究也認為縫合層次過多將導致胰腺包膜下或腸壁間形成小血腫的風險增加，同時多層縫合將導致腸壁血供變差并增加針孔漏的概率。
有研究[19]表明，胰管直徑是選擇胰腸吻合方式的因素之一，直徑小于 3 mm 并采用胰管-空腸對黏膜吻合方式的病例，術后胰瘺發生率較高，建議采用套入或捆綁式吻合。但本研究中三層吻合法和套入式吻合法在胰管直徑及術后胰瘺發生率方面的差異并無統計學意義，故筆者認為在技術熟練的情況下三層吻合法并不受胰管直徑的限制，此觀點與徐松等[16]的觀點一致。
除吻合方式外，患者的營養狀況、胰腺質地、術中是否放置胰管支撐管等也可影響術后胰瘺的發生[20-23]。依據目前資料我們認為，三層吻合法和套入式吻合法術后胰瘺發生率均較低，二者各有優缺點，任何一種吻合法均無法完全取代另一種吻合法。在臨床實際工作中，不宜追求某一種標準術式，而應按照術者熟練程度及患者具體情況靈活選擇，進行個體化消化道重建[24-25]。
胰十二指腸切除術（PD）自 1935 年 Whipple 等[1]首次報道至今已歷經了近一個世紀的發展。現階段，PD 成敗的關鍵已由病灶的完整切除轉為消化道重建[2-3]，其中胰腺與空腸的吻合最為常見[4]，應用最廣泛者為胰腺-空腸端端套入式吻合（以下簡稱套入式吻合）和胰管-空腸黏膜對黏膜三層吻合（以下簡稱三層吻合）兩種，各自的優缺點至今尚有爭議。2016 年國際胰腺外科學研究組（ISGPS）對術后胰瘺的定義及分級進行了更新和修訂[5]。本研究收集了四川大學華西醫院 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間收治的 147 例 PD 患者的臨床資料，旨在分析在新的診斷及分級標準下三層吻合和套入式吻合的術中及術后情況尤其是吻合口瘺的差異。
1 資料與方法
1.1 病例納入、排除標準及分組
1.1.1 納入標準
① 術前影像學明確診斷為胰頭或壺腹周圍腫瘤且無遠處轉移跡象；② 所有入組病例均行 PD 并有病理檢查結果；③ 腫瘤未侵犯門靜脈、腸系膜上動靜脈等周圍血管且無需聯合血管和（或）器官切除；④ 無嚴重的心、肺、腎、腦等多器官功能不全。⑤ 均由同一專業組從事本專業 20 年以上專家主刀完成手術。
1.1.2 排除標準
① 依從性較差難以嚴格遵醫囑者；② 存在嚴重合并癥并經積極調整后仍無法耐受手術者；③ 胰腺腫瘤侵犯重要血管或遠處轉移者；④ 術后放棄治療、中途轉院或出院致圍手術期資料不全者。
1.1.3 病例分組
將納入本研究的患者根據術中采用的吻合方式分為三層吻合組和套入式吻合組 2 組。
1.2 手術方法
所有患者均接受標準 PD 術，消化道重建方式按胰腸、膽腸、胃空腸順序行 Roux-en-Y 吻合，胰腸吻合采用如下兩種方式。
1.2.1 三層吻合
首先，在空腸對系膜緣去除相應大小的漿膜層。第 1 層在距胰腺斷端后方 1 cm 處用 4-0 PDS 線縫合胰腺被膜與空腸漿膜 3～5 針。第 2 層用 4-0 PDS 線縫合胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層 4～6 針。第 3 層時，先在空腸黏膜與主胰管相對應的位置打孔，用 5-0 PDS 線縫合主胰管與空腸黏膜后層，將支撐管放入吻合口內，至此，后壁縫合完畢，前壁吻合方式與后壁相同。第 4 層繼續縫合主胰管與空腸黏膜前層（圖 1）。第 5 層用 4-0 PDS 線間斷縫合胰腺斷端前緣實質與空腸漿肌層（圖 2）。第 6 層為前方胰腺被膜與空腸漿膜層的縫合（圖 3）。最終，吻合口形成前后對稱的三層結構（圖 4）。
圖1
示縫合主胰管與空腸黏膜層
圖2
示縫合胰腺前緣實質與空腸漿肌層
圖3
示縫合胰腺前緣被膜與空腸漿膜層
圖4
示三層吻合縫合完成后的效果圖
1.2.2 套入式吻合
距胰腺斷端 1.5 cm 處將胰腺后壁被膜與空腸后壁漿肌層縫合，再將空腸后壁與胰腺斷端后方實質進行全層間斷縫合。同樣在主胰管內置入支撐管并妥善固定，前壁吻合方式與后壁相同，最終將胰腺套入空腸內。
1.3 觀察指標
記錄 2 組患者的術中出血量、術中吻合時間、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后再手術率、術后死亡率以及術后并發癥包括胰瘺、膽瘺、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔感染及腹腹腔出血。胰瘺的診斷標準參照 2016 年 ISGPS 對術后胰瘺的定義及分級[5]，膽瘺、腹腔出血、腹腔感染及胃排空障礙的診斷標準參照文獻[6-8]。
1.4 統計學方法
使用統計軟件 SPSS 19.0 對數據進行分析，計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，計量資料的比較采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較結果
本研究搜集了四川大學華西醫院 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間收治的 147 例行標準 PD 患者，男 88 例，女 59 例；年齡（57.32±11.84）歲。所有病例均經術后病理診斷，胰頭癌 59 例，膽總管下端癌 21 例，壺腹周圍癌 32 例，良性疾病 35 例。其中三層吻合組 101 例，套入式吻合組 46 例，其具體基線資料見表 1，2 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術情況及術后并發癥情況
2 組患者的手術相關情況及術后相關情況見表 2。從表 2 可見，除了三層吻合組的胰腸吻合時間明顯長于套入式吻合組（t=3.016，P=0.005）外，2 組患者的術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后再手術率、術后死亡率以及并發癥如胰瘺、膽瘺、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔感染及腹腔出血率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者手術情況及術后并發癥情況
3 討論
隨著科學技術的發展，針對胰頭及壺腹周圍癌出現了高強度聚焦超聲刀、伽馬刀、生物靶向治療等諸多治療手段，但是 PD 作為唯一可能治愈的手術方式仍然是早中期胰腺腫瘤患者的首選，只是其在腹部外科中以操作繁瑣、創傷大、并發癥嚴重而著稱[4]。目前，雖然 PD 術后病死率已降至 5%～10%，但是其并發癥發生率仍高達 30%～50%[9-11]。盡管 2016 年 ISGPS 對胰瘺的診斷標準進行了修訂，不再將生化瘺（A 級胰瘺）作為真正的胰瘺，導致胰瘺發生率有所下降，但從本研究的結果來看，胰瘺仍然是 PD 術后并發癥中發生率最高的并發癥（9.52%）。
胰腺因其特殊的組織結構，術后胰腸吻合口瘺發生率遠遠高于膽腸及胃腸吻合口瘺發生率，由此引發的相關并發癥可能給患者帶來災難性后果[12]，如增加再手術率和術后死亡率，本研究中發生再手術 5 例，死亡 2 例，這些患者術后均有胰瘺的發生。
發生的胰瘺按部位分為單純性瘺和胰腸吻合口瘺，前者為殘余鉤突滲漏或縫線的針孔滲漏，后者為腸內消化液突破吻合口薄弱處進入腹腔導致胰漏，這兩種類型均與吻合方式密切相關。目前常用的吻合方式有胰胃吻合和胰腸吻合。
胰胃吻合以其位置毗鄰、吻合后張力小、胰蛋白酶原在胃內無法激活、吻合口不受胰腺斷端大小的限制等優勢獲得眾多學者支持[13]。如 Topal 等[3]進行的多中心隨機對照研究表明，胰胃吻合不僅術后胰瘺發生率低，且不增加其他并發癥的發生。但胰胃吻合也存在胰酶在胃酸中失活，導致胰腺外分泌減少、胰腺萎縮、增加術后胃排空障礙等缺點。因而，目前中華醫學會外科學分會已將胰腸吻合列為首選吻合方式，而將胰胃吻合列為備選方案[14]。
胰腸吻合方式主要有套入式吻合法和胰管對黏膜吻合法兩種。胰腸套入式吻合法以其操作簡單、避免吻合主胰管、利于推廣等優勢成為了目前應用最為廣泛的吻合方式[15]，但其同時也存在吻合時受胰腺殘端大小限制及術后腸液腐蝕胰腺斷面等不可回避的缺點。胰管對黏膜吻合因其解剖結構更符合生理，可避免術后胰管瘢痕性狹窄，獲得了眾多學者的支持。然而，對于這兩種胰腸吻合方式何者更優，學界尚無統一標準。有學者[16-17]認為，三層吻合法因吻合層數增加，胰腺斷面與空腸貼合更緊密，每一層縫線的張力相對降低，減少了對胰腺腺泡組織的切割，可有效降低術后胰瘺的發生率，推薦在技術條件允許的情況下盡量使用三層吻合法。但本研究結果顯示，三層吻合法的胰瘺發生率為 5.94%，雖然低于套入式吻合法的 15.22%，但經統計學比較二者并未顯示其差異有統計學意義（P>0.05），在膽瘺、腹腔出血等其他并發癥方面，三層吻合法也沒有顯示出明顯的優勢（P>0.05），且因其需要對胰管進行精細縫合并置入支撐管，同時需縫合胰腺實質層及被膜層，故三層吻合法比套入式吻合法的吻合時間更長（P=0.005）。根據本研究結果筆者認為，就目前的外科技術而言，單純增加胰腸吻合縫合的層數并不能顯著降低胰瘺的發生率，嚴密的機械連接也不意味著吻合口的生物愈合。苗毅等[18]的研究也認為縫合層次過多將導致胰腺包膜下或腸壁間形成小血腫的風險增加，同時多層縫合將導致腸壁血供變差并增加針孔漏的概率。
有研究[19]表明，胰管直徑是選擇胰腸吻合方式的因素之一，直徑小于 3 mm 并采用胰管-空腸對黏膜吻合方式的病例，術后胰瘺發生率較高，建議采用套入或捆綁式吻合。但本研究中三層吻合法和套入式吻合法在胰管直徑及術后胰瘺發生率方面的差異并無統計學意義，故筆者認為在技術熟練的情況下三層吻合法并不受胰管直徑的限制，此觀點與徐松等[16]的觀點一致。
除吻合方式外，患者的營養狀況、胰腺質地、術中是否放置胰管支撐管等也可影響術后胰瘺的發生[20-23]。依據目前資料我們認為，三層吻合法和套入式吻合法術后胰瘺發生率均較低，二者各有優缺點，任何一種吻合法均無法完全取代另一種吻合法。在臨床實際工作中，不宜追求某一種標準術式，而應按照術者熟練程度及患者具體情況靈活選擇，進行個體化消化道重建[24-25]。
